multiple myeloma

MULTIPLE MYELOMA

PENDAHULUAN

Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang

abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah

besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple

myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel

plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi

paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui

mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel

darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan

traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati, perkembangan terapi yang

terbaru, termasuk penggunaan thalidomide dan obat-obatan lain seperti bortezomib dan CC-

5013 cukup menjanjikan.1,2,3,4

referat lengkap dapat didownload di sini

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada

tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat.

Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun

penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah

62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan

setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.5,6


ETIOLOGI

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik

lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah

dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7

Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14,

delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.8


ANATOMI

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga,

tengkorak, pelvis, dan femur. 9

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut

pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya

yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. 10

Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:

1. Diafisis

Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer,

dan merupakan korpus dari tulang.

2. Metafisis

Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).

3. Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan

menghilang pada tulang dewasa.

4. Epifisis

Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga)

dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi

selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum

& meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.

Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi :

1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os

humerus dan os femur.

2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.

3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.

4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.

5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.


DIAGNOSIS

Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.

a. Gejala klinis

Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan infeksi yang

berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada tulang

merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan persentasi sekitar 70%.

Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis. 13

Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma. Kompresi tulang belakang terjadi

pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi tulang belakang

berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas.

Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh

trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi,

nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien.

Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang

melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus11

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :14

Pucat yang disebabkan oleh anemia

Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel syndrome.

Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.

b. Laboratorium

Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah leukosit

umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis.

Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%,

kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60%

pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat

hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien

menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan

imunoelektroforesis atau imunofiksasi.6,8

c. Gambaran radiologi

1) Foto polos x-ray

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik, punch

out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang

hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang

cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang

pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada

beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan

radiologi.6,8,11,15,16

Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos

memperlihatkan :

Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang

yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas

tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada myeloma multiple.

Fraktur patologis sering dijumpai.11

Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.

Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat

korteks menghasilkan internal scalloping.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian

yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul

28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.15

Gambar 1. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada

myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 2. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat

plasmacytoma.(dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 3. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi

myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi

lebih kecil tampak pada trocanter mayor.(dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan

CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma. Namun, kegunaan modalitas ini

belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada

foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.9

Gambar 4. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran

khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak.(dikutip dari kepustakaan 9)

3) MRI

MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi

jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu intensitas

bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada

sekuensi T2.8,9,15

Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai

myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik.

Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma

globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien

dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan

untuk mengevaluasi kompresi tulang.9

Gambar 5. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus.

Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi

intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam.(dikutip dari kepustakaan 9)

4) Radiologi Nuklir9

Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang

radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan

belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple

myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain

untuk konfirmasi.

5) Angiografi9

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan

vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multiple

myeloma.

d. Patologi Anatomi14,15

Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. Sel-sel

plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik

licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma bersifat

basofilik.

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang memiliki

gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis kanker,

limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10%

sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :6

- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

- Protein monoclonal urine

- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma6-8,14

Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie system yang

telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang dikembangkan oleh

the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.

Salmon Durie staging :

a) Stadium I

Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL

Level kalsium kurang dari 12 mg/dL

Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter

Protein M rendah (mis. IgG <>7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)

d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL

e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

a) Stadium I

β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL

CRP ≥ 4,0 mg/dL

Plasma cell labeling index <>3.5 hingga <5.5>5.5 g/dL


DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan

gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut :6

- Protein M serum atau urin (99% kasus)

- Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang

- Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.

Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa MGUS,

smoldering myeloma, amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.6

Perbedaan pasien MGUS (benign monoclonal gammanophaty) dengan pasien yang

mengalami MM sulit bila pada awalnya ditemukan protein M. pada pasien asimtomatik,

protein M < asct =" autologous" cr =" complete" dex =" dexamethasone;" mp =" melphalan"

mpt =" MP" dex =" lenalidomide" dex =" thalidomide" vgpr =" very"> 60 bulan

Stadium II , 41 bulan

Stadium III , 23 bulan

Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka rerata

angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :6

stadium I , 62 bulan

stadium II, 44 bulan

Stadium III, 29 bulan.

multiple myeloma

Documents