BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi paraprotein. Multiple myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple multiple myeloma di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan lebih dari 20.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun, dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.Penyebab multiple myeloma belum jelas. Multiple multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala, perdarahan, penurunan tinggi badan, nyeri tulang yang hebat dan konstan, splenomegali, patah tulang, hepatomegali, deformasi otot rangka, tulang rusuk, tulang dada, dan batu ginjal. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumorPada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Pengobatan multiple myeloma telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir dengan pengenalan obat baru dan terapi kombinasi obat, meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetap Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Oleh karena itu, perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi

Multiple myeloma adalah kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah, sel darah putih dan sel stem. Multiple myeloma merupakan suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Ia adalah kanker darah terbesar kedua yang menjangkiti sekitar 750,000 orang di seluruh dunia, di negara maju ia berkembang pesat dan semakin menjangkiti orang muda.

2.2 Anatomi

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:1. Diafisis, merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.2. Metafisis, merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).3. Lempeng epifisis, adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.4. Epifisis, dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi :1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.5. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.6. Ossa sesamoid, contoh: os patella.Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma1. Sel-sel Darah NormalKebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus:1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.3. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan.4. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.2. Sel-sel Multiple MyelomaPada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor.Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Pada waktunya, sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut multiple myeloma. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal.Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.

2.3 Etiologi

Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya :1. Umur diatas 65 tahun: Tubuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan berkembangnya multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.2. Ras (Bangsa): Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.3. Jenis Kelamin: Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.5. Sejarah multiple myeloma keluarga: Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus), yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makanan-makanan tertentu, atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.

2.4 GejalaMultiple myeloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami: - Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang - Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi - Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal. Kadang multiple myeloma mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala.Gejala yang muncul dari tindakan meliputi sakit kepala, perdarahan, penurunan tinggi badan, nyeri tulang yang hebat dan konstan, splenomegali, patah tulang, hepatomegali, deformasi otot rangka, tulang rusuk, tulang dada, dan batu ginjal. Beberapa infeksi juga sering muncul dari tumor.

2.5 PatofisiologiLimfositB berawal di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saatlimfosit B dewasa, limfosit B menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketikalimfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma.Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan selMultiple myelomadan umumnya dianggap baik sebagai sel memori yang diaktifkan oleh sel B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, gen promotor (atau translocates) bekerja untuk kromosomyang merangsang gen antibodi terhadap over produksi.Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

2.6 Diagnosa

Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini:1. Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anemia dan sel darah merah yang abnormal 2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi 3. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah.Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita.Jika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang, pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan; sel-sel juga tampak abnormal. dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi.

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Pasien dengan multipel mieloma tingkat I atau asimtomatik tidak diperlukan penatalaksanaan segera. Mereka hanya perlu dimonitoring setiap 3 6 bulan secara berurutan. Kelompok pasien ini dapat bertahan untuk waktu selama itu. Klinisi dapat mencari kemungkinan uji klinis untuk manajemen penyakit awal; bagaimanapun, tatalaksana diluar uji klinis tidak diindikasikan. Jika pasien berlanjut ke tingkat II atau lebih, penatalaksanaan sistemik diindikasikan.(1,4) Pengobatan ditujukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas dan immunoglobulin), mencegah dan mengontrol komplikasi (misal, infeksi, anemia, hierkalsemia, fraktur patologi), serta menangani nyeri. Tujuan pengobatan mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin.(8) Terapi mieloma secara umum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu : Terapi definitif, yang terdiri dari dua pilihan mayor, yakni ; 1. Kemoterapi, yang bertujuan untuk pencapaian respon stabil (plateu), namun tanpa mengeradikasi penyakit. Obat tunggal; melphalan atau siklofosfamid (dengan atau tanpa prednisolon). Kombinasi kemoterapi 2. Terapi alternatif, pada pasien yang lebih muda atau kondisi lebih fit. Mungkin direncanakan kemoterapi yang lebih intensif dan transplantasi sumsum tulang. Pada mieloma, transplantasi yang dilakukan adalah menggunakan stem sel dari pasien sendiri yang disebut autologus transplantasi. Dihindari pemberian kemoterapi yang merusak stem sel, pasien dengan transplantasi mendapat terapi inisial : kombinasi terapi dan Dexametason dosis tinggi.(7) Beberapa obat kanker yang digunakan untuk terapi multipel mieloma : Thalidomide : Obat thalidomide (Thalomid) merupakan revolusioner dari pengobatan multipel mieloma. Thalidomide termasuk kelas obat yang dinamakan obat immunomodulatory. Thalidomide bekerja dengan sistem imun tubuh untuk melawan kanker. Dia menghambat sel mieloma untuk berikatan dengan tulang dan membentuk tumor. Dia juga memblok pertumbuhan dari pembuluh darah yang dibutuhkan tumor untuk berkembang. Thalidomide adalah yang pertama diperkenalkan untuk terapi pasien kanker lanjutan. Dalam kombinasi obat dexametason, ini harus ditingkatkan untuk efektivitas obat pertama untuk pasien multipel mieloma. (Dexametason termasuk kelas obat yang disebut SAIDs). Beberapa efek samping thalidomide meliputi blood clots, bisa diatasi dengan pemberian aspirin atau warfarin (Coumadin dan lainnya); konstipasi dan fatik. Thalidomide juga mudah terkena neuropati periferal, yang menyebabkan sensasi gatal, kelemahan dan mati rasa. Neuropati dapat diobati dengan gabapentin (Neurontin), duloxetine (Cymbalta) dan pragabalin (Lyrica). Lenalidomide : Merupakan obat terbaru, obat imunomodulatori yang paling kuat untuk mengobati multipel mieloma yang disebut lenalidomide (Revlimid). Ini diakui secara original, dalam kombinasi dengan dexametason, untuk orang yang mieloma kembali setelah satu kali terapi. Dokter juga menemukan bahwa kombinasi ini kelihatannya efektif digunakan pada terapi awal untuk kaum muda yang baru didiagnosis multipel mieloma berpotensi dilakukan transplantasi stem sel. Seperti talidomide, lenalidomide juga efektof ketika dikombinasikan dengan melphalan dan prednison untuk orang tua yang baru didiagnosis multipel mieloma. Efek samping lenalidomide mungkin termasuk berkurangnya jumlah sel darah, yang dapat diterapi dengan menyesuaikan dosis lenalidomidenya dan juga bisa menyebabkan blood clots. Bortezomib : Obat lain, bortezomib (Velcade), diakui oleh orang-orang yang baru didiagnosis multipel mieloma. Kelas pertama yang terbaru dinamakan preteasom inhibitor, bortezomib blocks, yang bekerja pada sebagian besar protein mieloma disebut proteasomes. Bortezomib juga diakui dan khusus efektif untuk mengobati multipel mieloma yang kambuh atau tidak ada respon dari medikasi lain. Untuk tumor jenis ini, bortezomib bahkan lebih efektif ketika dikombinasikan dengan long-acting dari doxorubicin (Doxil), obat yang digunakan pada kanker jenis lain. Penelitian menunjukan bahwa kombinasi obat ini efektif untuk yang baru didiagnosis multipel mieloma. Sebagai tambahan, kombinasi bortezomib dengan dexametason untuk menjadi kemoterapi tradisional dalam mempersiapkan orang untuk transplantasi stem sel.(4,7) Terapi suportif Bertujuan untuk memelihara kualitas hidup pasien multipel mieloma : Fungsi ginjal : ditimbulkan karena paraprotein yang abnormal tertimbun dalam ginjal, dapat menyebabkan gagal ginjal, dehidrasi, hiperkalsemia, dan urea yang tinggi. Semua pasien mieloma harus minum sedikitnya 3 liter cairan perhari.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma , antara lain :1. LaboratoriumAnemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.2. Radiologi1. Foto Polos X-RayGambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. 2. CT-ScanCT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.

3. MRIMRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit multiple myeloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.4. Radiologi NuklirMultiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulana. Definisi dari multiple myeloma yaitu kanker tulang sumsum yang mempengaruhi produksi sel darah merah, sel darah putih dan sel stem.b. Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. Pada waktunya, sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang.c. Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya : Jenis Kelamin, ras (Bangsa), umur diatas 65 tahun, sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), sejarah multiple myeloma keluarga.d. Gejala dari multiple myeloma antara lain : nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah, terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas), anemia, gagal ginjal, terjadi infeksi berulang.e. Cara mendiagnosis multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum, imunoelektroforesis, pemeriksaan darah, dan biopsi sumsum tulangf. Penatalaksanaan dari multiple myeloma dengan Obat pereda nyeri (analgetik), bayak minum, penderita harus tetap aktif namun tidak banyak bergerak bebas, diberikan antibiotic, transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin, allopurinol, prednisone, difosfonat, kemoterapig. Pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma dengan uji laboratorium dan pemeriksaan radiologi seperti foto polos X-Ray, CT-Scan, MRI, dan radiologi nuklir.

3.2 Saran

a. Jika pasien didiagnosis menderita multiple myeloma, dianjurkan untuk menghindari mengangkat benda yang berat. Mengangkat benda yang berat dapat menyebabkan sembelit. Sebagai tambahan, pasien juga harus menghindari pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan munculnya gejala yang bervariasi. b. Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengobatan yang efektif untuk multiple myelomac. Untuk mencegah terjadinya penyakit yang berhubungan dengan imunitas perlu dilakukan beberapa hal seperti : mempertahankan gizi yang baik, menghindari makanan yang kurang matang, menghindari kontak dengan penderita sakit, menjaga hygiene perorangan, dan memberikan vaksin pada penderita yang mampu membentuk antibody

DAFTAR PUSTAKA Multiple Myeloma : treatment options for refractory or relapsed disease. PCE Oncologye-Rounds. (cited : 20 April 2011). Available from : URL :http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf US Departement of Health and Human Services. What you need to know about multiplemyeloma. USA. National Care Institute. Sept 2004 : 3-9. Dwitya KP. Makalah patologi sistem imun multiple myeloma. Jurusan ilmu kesehatan masyarakat. Semarang: Universitas Negeri Semarang; 2011 : 1-3. Anderson KC, Raje N; Peterson DE., et al. Advances in the treatment of multiplemyeloma. Cancer Care. New York. Elsevier Oncology; 2011 : 2-5. Diagnosis mieloma multipel (multiple myeloma). (cited : 20 April 2011). Available from: URL :http://www.spesialis.info Jenny B, Roger O et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiplemyeloma. British Committee for Standards in Haematology in conjunction with the UKMyeloma Forum (UKMF). London. 2010 : 4-7. Lestarini AL. Multipel mieloma. Bagian Patologi Klinik FK UNRAM/ RSU PropinsiNTB. Jurnal kedokteran. Mataram. 2010 (6): 7-11.

24