MORNING REPORTRabu, 9 September 2015

Pembimbing :Dr. Theresia F, SpRad

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI OSNama: An. DUmur: 12 TahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamTanggal masuk: 19-08-2015Jam masuk: 10.10 WITABB: 24 kg**

Keluhan: DemamRPS : Os dibawa ke IGD RS ABADI Samboja dengan keluhan demam 1 minggu ini. Demam naik turun, naik terutama pada sore hari. Nyeri perut (+), mual muntah (-). Nyeri menelan (+). Lidah kotor (+). Nafsu makan menurun 1 minggu ini. Lemas (+). Os merasa lehernya agak kaku. Orang tua os mengaku os agak kesulitan berbicara beberapa hari ini. Os BAK dan BAB (+) N.RPO: obat penurun panasRiwayat Penyakit: -*ANAMNESE PENYAKIT

PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKU: Tampak lemahSensorium: Compos Mentis, GCS : E4V5M6TD: 110/80 mmHgHR:119 x/menitRR: 20x/menitTemperature: 37,8oCSpO2: 98 %

*

Status LokalisataKepalaMata: Pupil isokor ka=ki, Refleks cahaya (+/+), Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-)Mulut: pucat (-), lidah coated, T1-T1 tenangTelinga : Tidak didapatkan kelainanLeher: Tidak didapatkan kelainan

**

ThoraxCor : BJ I BJ II reg,gallop (-) murmur(-)PulmoInspeksi: SimetrisPalpasi : Stem fremitus ka = kiPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Suara pernafasan: vesikuler Suara tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)**

AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Peristaltic (+) NPerkusi: TimpaniPalpasi: NTE (+) , Hepar/lien tidak teraba

Ektremitas Atas: Tidak dijumpai kelainanBawah: Tidak dijumpai kelainanAkral: Hangat ,CRT

STATUS NEUROLOGIS

Refleks fisiologis :R. Biceps: + meningkatR. Triceps: + meningkatAPR: + meningkatKPR: + meningkat

Refleks patologisBabinsky : +/+Clonus: +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Rutin ( 19 Agustus 2015)**

HASILNORMALWBC12.700/mm34,0-12,0 x10^3/ULHGB10,1 g/dL12,0-16,0 g/dLHCT34,7 %35,0-49,0 %

PLTMCVMCHMCHC510.00069,620,229,1150.000-450.00080,0-97,029,131,5-35,0

**

HASILNORMALKGD sewaktu 97 mg/dl75-180

SGOT20 U/L1-29SGPT

Tubex20 U/L

Positif 61-35Negatif

Diagnosa SementaraSusp. ME Bakterialis dd/ viralSusp. Encephalopathy TifosaTyphoi FeverAnemia Mikrositik Hipokromik

Plan(dr. Trisia, SpA)IVFD D5 NS 60cc/jam (infus pump)Inj. Dexametason 4mg/6 jam/iv diberikan 15 menit sebelum AB masukInj. Ampicillin 1200mg/6 jam/ivChloramphenicol 600mg/6 jam PCT 250 mg tiap 6 jam jika T38 CRawat ICUBesok cek DR ulangCek malaria, Ur/Cr, albumin, morfologi darah tepi, urine rutin hari ini.

12.30 WITA ( pasien somnolen)Pasang NGTDiet bubur saring 1000 kal/8 jamPadang DCMonitor : balance cairanR/ kultur darah belum dapat dilakukanPasang DC urine (-) 12.45 WITA.Loading RL 250 cc selanjutnya kembali ke D5 NS 60 cc/jam = 18 tpm makro

Follow Up Hari ke-1 (20 Agustus 2015)S : lemas (+), kaku di tangan dan kaki (+), demam menurunO : Kes : Somnolen, KU : Lemah, GCS : E4, Vx, M4. Vital Sign, TD : 116/60mmHg-, HR : 80x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 35C, SpO2 : 99 %.Kepala: Mata : CA (-/-), SI (-/-)pupil midriasis 3 cm/3 cm, isokor.RC +/+ lambatkaku kuduk (+)Eks. Atas/Bawah: akral dinginRefleks fisiologis :R. Biceps: + meningkatR. Triceps: + meningkatAPR: + meningkatKPR: + meningkat

Refleks patologisBabinsky : +/+, chaddock (+/+), gordon (+/+)Clonus: +/+, Brudzinksy I (+/+), brudzinsky II (+/+), laseque (+/+)

Ass :ME Bakterialis Non spesifik dd/ Spesifik (TB ME? Typhosa?dd/ Viral ME- Typhoid Fever

Plan :Raber SpSTh/ teruskanCT Scan Otak dengan kontrasRo Thorax APCek urine Lengkap, elektrolit, malaria, MDT (Morfologi Darah Tepi), RetikulositMantoux TestMonitor KU/VS/kesadaran

Konsul dr. Theodira, SpS, advice :inj. Citicolin 125mg/12 jamInj. Neurosanbe amp/24 jam/i.m

*