Laporan PagiSelasa, 20 Oktober 2015

Dokter Onsite :dr. Eka Destianti Sp.A

Dokter Muda : Yudhi Aulia/Dara Miranda/Winda Novellia

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh2015

1. Fathia Billatul, 8 thn 7 bln , CM : 0986901

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (17.08 WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 17.50WIB)

Diagnosis:Sangkaan demam tifoid

Ruang Rawat IGD

2. Riska Sintia, 16 th 7 bulan, CM: 1068001

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (17.44WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 18.05WIB)

Diagnosis:Massa di mediastinum + bronkopneumonia

Ruang Rawat IW

3. M. Fattih Rayyan, 1 thn 6 bln , CM : 1068023

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (21.28 WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 22.00WIB)

Diagnosis:Post GE

Ruang Rawat IGD

4. Helmi, 5 thn 7 bln , CM : 1068034

Tanggal masuk : 20 Oktober 2015 (00.13 WIB)Tanggal konsul IKA : 20 Oktober 2015

( 01.40WIB)

Diagnosis:Sangkaan Hemofilia

Ruang Rawat IGD

5. Reisul Syibran, 2 thn 4 bln , CM : 1068044

Tanggal masuk : 20 Oktober 2015 (04.22 WIB)Tanggal konsul IKA : 20 Oktober 2015

( 04.30WIB)

Diagnosis:Gizi buruk + dehidrasi + bronkopneumonia+PDA

Ruang Rawat IGD

IDENTITAS

Nama : Rizka ShintiaJenis kelamin : PerempuanUmur : 16 tahun Alamat : Aceh BaratNo. CM : 1-06-80-01

ANAMNESISKeluhan Utama :Benjolan dileher

Keluhan Tambahan :Sesak , batuk dan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher sebelah kanan. Benjolan sudah ada sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar kelereng, yang makin lama makin besar dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri yang menjalar dari leher ke punggung belakang. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang sesekali dan sudah dikeluhkan selama 3 hari yang tidak berkurang jika ada perubahan posisi.

ANAMNESISDemam hilang timbul dalam 1 bulan terakhir juga dikeluhkan dan berkurang dengan obat penurun panas. Batuk di keluhkan selama 1 bulan dan pasien sulit unutk mengeluarkan dahak. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama

ANAMNESISRiwayat Penggunaan Obat :Pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek:-Paracetamol tablet 500 mg.

Riwayat Kehamilan :Riwayat ANC teratur di bidan

Riwayat Persalinan :Pasien anak kesatu dari tiga bersaudara, lahir secara pervaginam dengan BBL 3150 gram

Riwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi lengkap

Riwayat Makanan :0-6 bulan : ASI6 bulan-12 bulan : ASI + MPASI12 bulan-sekarang: Makanan keluarga

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah 100/60 mmHg

Nadi 96x /menit (70-110 x / menit)

Pernafasan 35x/menit (15-30 x/menit)

Temperatur Aksila : 37,3 ºC

Data Antropometri

BBS : 45 kgTB : 150 cmBBI : 55 kgBB/U : p 10TB/U: p 5HA : 11 tahun 9 bulanBMI/U : p 25Status Gizi : gizi baik

P 5%

P10%

Kebutuhan cairan, kalori, protein

Kebutuhan cairan = 2000 = 2000 cc/hari

Kebutuhan Kalori = (41-50) x 45 = 1845-2250 kkal/hari

Kebutuhan protein= (41-50) x 0,08 x 45 4

= 147,6-180 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIKKepala : normocephaliMata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (-/-), Injeksi konjungtiva (-),

Sklera Ikterik (-/-)Telinga : NormotiaHidung : NCH (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-/-)Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), Leher : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 5x2 cm,

konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir dan nyeri.Thorax : Simetris , retraksi (-), vesikuler (+/+),

rhonki (+/+), wheezing (-/-)Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)

ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar, lien dan ren tidak

terabaAuskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

EKSTREMITAS:• Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)• Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)

GENETALIA:Dalam batas normal

LaboratoriumRSUDZA (19/10/2015)

Hb : 9,3 g/dl Ht : 34% Eritrosit : 4,4 x 106/µl MCV : 70 fL Leukosit : 12,9 x 103/µl MCH : 21 pg Trombosit : 401x 103/µl MCHC : 30 %

Difftel CT/BT : 8/2 Eosinofil : 2 ALB : 3,37gr/dl Basofil : 0 Na : 144 Netrofil Batang : 0 K : 3,6 Netrofil Segmen : 80 Cl : 101 Limfosit : 9 Ureum: 6 mg/dl Monosit : 9 Kreatinin : 0,37 mg/dl GDS : 85 mg/dL

Foto Thorak (19/10/2015)

Diagnosis Kerja

Massa mediastinum ? + bronkopneumina

TERAPI

O2 1-2 liter jika sesakIVFD RL 10 gtt/I makroInj. Cefotaxim 1gr/ 12 jamInj novalgin 500 mg/12 jamInj. Ranitidin 1 amp / 12 jamNebule NaCl 3% 1,5 cc/ 6 jam

PLANNING

Ct Scan cervical + thorakal

Terima Kasih