Laporan JagaJumat, 8 Mei 2015

Titi Widya LestariApriyan Yudha

RSAU M. Sutomo

Identitas Pasien

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Rasau Jaya

Jenis Pembiayaan : Umum

Anamnesis

• Keluhan utama Benjolan di payudara

• Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh memiliki benjolan di payudara kiri sejak ± 6

bulan yang lalu, yang pada awalnya tidak terasa nyeri. Dalam 1 bulan terakhir pasien mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri. Dalam 3 hari terakhir benjolan juga terasa gatal. Sepupu pasien menderita kanker payudara. Riwayat menggunakan pil KB (+). Menopause 20 tahun yang lalu. Benjolan berukuran seperti bola ping pong, dapat digerakkan dari dasarnya, nyeri tekan (+), peau d’orange (-).

• Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi sebelumnya (-) Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien, namun pasien

mengaku TD sistole biasanya 140. 6 bulan yang lalu pasien melakukan pemeriksaan kolesterol

dan didapatkan kadar kolesterol yang tinggi, kemudian mendapat terapi obat untuk menurunkan kolesterol. Obat tersebut berhenti dikonsumsi pasien ketika kadar kolesteron menurun. 10 hari yang lalu pasien mulai mengkonsumsi obat tersebut kembali. Obat tersebut diminum 1x1 pada malam hari.

AMPLE

• Alergic: Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan

• Medication: Statin (?) 1x1• Past Illnes: Hipertensi grade I,

hiperkolesterolemia• Last Meal: Pasien terakhir makan pukul

11.00 WIB• Environment: Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

• Breathing (B1): Jalan napas bebas, pembukaan mulut 3 jari, penggunaan gigi palsu (-), kriteria Mallampati I, RR 18 kali/ menit, reguler, jenis torakoabdominal, suara nafas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-),

• Blood (B2): TD 180/80 mmHg, Nadi 88 kali/menit, reguler, kuat angkat, perfusi hangat, merah, kering, CRT < 2”

• Brain (B3): GCS E4V5M6

Pemeriksaan Fisik (2)

• Bladder (B4): BAK lancar, kateter (-) • Bowel (B5): nyeri tekan abdomen (-), BU

(+) normal 8x/menit, abdomen soefl, hepar dan limpa tidak teraba, BAB (N).

• Bone (B6): ROM bebas, tidak ada kelainan tulang belakang.

• BB : 83 kg• Suhu : 36,90 C

Pemeriksaan Penunjang

Darah• Hb = 14,6 gr %• Ht = 42 %• WBC = 8.200/mm3• PLT = 257.000/mm3• RBC = 4,82 juta/mm3• BT = 3’30”• CT= 5’30”

• Diagnosis Pra Bedah : Tumor Mammae Sinistra Susp. Ca Mammae Sinistra

• Rencana Operasi: – Operator

: dr. M. Romidon. Sp, B

– Jenis operasi :

Open biopsy– Waktu operasi

: Jumat, 8 Mei 2015

• Status operasi : PS ASA 2 geriatri, elektif

• Rencana anestesi : General anestesi, Intubasi

Pre Operasi

• Captopril 25 mg sublingual (pukul 11.00 WIB)

• Puasa 6 jam sebelum operasi• Pasang infus IVFD RD 55 tpm

Observasi TDJam Tekanan Darah

12.00 170/100

13.00 150/90