Morning Report

Kamis, 28 Januari 2016

Identitas PasienNama : NKTNo cm : 16000784Umur : 77 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : Hindu Tanggal MRS : 27/1/2016

Keluhan Utama Mual muntah setelah jatuhRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dalam kondisi sadar mengeluh mual muntah dua kali dan terasa pusing setelah jatuh di kamar mandi dan kepala belakang terbentur lebih kurang dua jam SMRS . Riwayat pingsan (-), nyeri kepala (+), Pusing berputar (+), mual (+), muntah (+). Pasien masih dapat mengingat kejadiannya. Keluhan sesak ringan, nyeri saat menarik nafas (-).

MOI : Pasien jatuh di kamar mandi. Pasien terpeleset dan kepala belakang pasien terbentur

Riwayat pengobatan sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat pengobatan sebelum ini

Riwayat penyakit Riwayat penyakit sistemik seperti

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga dan Sosial Tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit ginjal

Pemeriksaan FisikPRIMARY SURVEY

Airway: bebas

Breathing: spontan, dada simetris (+), sesak

napas (-), respirasi 18x/menit, Saturasi O2 98%.

Circulation: stabil, tensi 120/60 mmHg, nadi

90x/menit kuat, suhu axilla 36,90C

Disability : alert, GCS E3V5M6

Pemeriksaan FisikSECONDARY SURVEYKepala: cephalhematome (+) region Occipital , ukuran 3 cm x 3 cm, jejas (+), Nyeri tekan (+), Crepitasi (-) Maxillofacial: jejas (-) , maloklusi (-), krepitasi (-)

C-spine/neck: jejas (-), nyeri tekan (-)

Chest: jejas (-), simetris (+), Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur

(-) Suara napas: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+) normal

Genital-perineum: jejas (-)

Ekstremitas: hangat +/+

Status Lokalis Swelling Hematomae regio occipital :

Inspeksi : oedema (+), swelling (+), deformity (-)

Palpasi : nyeri tekan (+), hangat (+)

Foto Pasien

PemeriksaanPenunjang

CT ScanSCALP : Ditemukan cephalhematome

pada regio occipital

Skull : Tak tampak diskontinuitas

Fokal Lesi : Terdapat fokal lesi hiperdense berbentuk irregular pada regio frontal (S)

Terdapat fokal lesi hiperdense berbentuk semilunar pada regio parieto temporo frontalTampak midline shift

Kesan : Subdural Hematom Parieto temporo Frontal (S)

Intracerebral Hematom Frontal (S)

28/1/16

Diagnosis Cedera Kepala Ringan (E3 V5 M6) Subdural Hematom Parieto temporo Frontal (S) Intracerebral Hematom Frontal (S)

Manajemen MRS IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Ceftriaxon 2 x 1g Citicholin 2 x 500mg Ranitidine 2 x 50 mg Phenitoin 3 x 100mg Paracetamol 3 X 1gr Head up 30” O2 6-8 LPM

Terima Kasih