2.1 Definisi Mola Hidatidosa

          Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda

berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai

buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan.

          Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis

langka, vaskularisasi dan edematous, janin biasanya meninggal akan tetapi vilus-vilus yang

membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah

sebagai segugus sebuah anggur.

          Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya

mengalami perubahan hidrofobik.

          Molahidatidosa merupakan kehamilan yang secara genetik tidak normal yang muncul

dalam bentuk kelainan perkembangan plasenta.

          Molahidatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas

plasenta atau calon placenta dan disertai dengan degenerasi kistik vili dan perubahan

hidropik. Hamil anggur atau molahidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak

yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan “bakal janin“ sehingga terbentuk jaringan

permukaan membran (vili-vili) mirip gerombolan buah anggur.

Sedangkan menurut beberapa ahli pengertian mola hidatidosa adalah sebagai berikut :

             ·          Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda

berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai

buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. (Mochtar,

Rustam, dkk, 1998 : 23).

             ·          Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis

langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang

membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah

sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339).

             ·          Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista

yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh

dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic

gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

             ·          Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya

mengalami perubahan hidrofobik. (Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265).

             ·          Mola hidatidosa adalah kelainan villi chorialis yang terdiri dari berbagai tingkat

proliferasi tropoblast dan edema stroma villi. (Jack A. Pritchard, dkk, 1991 : 514).

             ·          Mola hidatidosa adalah pembengkakan kistik, hidropik, daripada villi choriales,

sdisertai proliperasi hiperplastik dan anaplastik epitel chorion. Tidak terbentuk fetus

( Soekojo, Saleh, 1973 : 325).

             ·          Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista

yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh

dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic

gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

2.2 Etiologi Mola Hidatidosa

Penyebab molahidatidosa belum diketahui secara pasti, namun ada faktor-faktor penyebabnya

adalah :

1.      Faktor ovum

           Pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel

sperma.

2.      Imunoselektif dari trofoblas

           Perkembangan molahidatidosa diperkirakan disebabkan oleh kesalahan respon imun

ibu terhadap invasi oleh trofoblas. Akibatnya vili mengalami distensi kaya nutrient.

Pembuluh darah primitive di dalam vilus  tidak terbentuk dengan baik sehingga embrio ‘

kelaparan’, mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblas terus tumbuh dan pada keadaan tertentu

mengadakan invasi kejaringan ibu.

3.      Usia

           Faktor usia yang dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat terjadi kehamilan mola.

Prekuensi molahidatidosa pada kehamilan yang terjadi pada awal atau akhir usia subur relatif

tinggi. Namun tidak dapat dipungkiri bahwa pada usia berapa pun dalam usia subur dapat

terjadi kehamilan mola.

4.      Keadaan sosio-ekonomi yang rendah

           Dalam masa kehamilan keperluan akan zat-zat gizi meningkat. Hal ini diperlukan

untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin, dengan keadaan sosial

ekonomi yang rendah maka untuk memenuhi zat-zat gizi yang diperlukan tubuh kurang

sehingga mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan janinnya.

5.      Paritas tinggi

           Pada ibu yang berparitas tinggi, cenderung beresiko terjadi kehamilan molahidatidosa

karena trauma kelahiran atau penyimpangan transmisi secara genetik yang dapat

diidentifikasikan dengan penggunaan stimulandrulasi seperti klomifen atau menotropiris

(pergonal). Namun juga tidak dapat dipungkiri pada primipara pun dapat terjadi kehamilan

molahidatidosa.

6.      Defisiensi protein

           Protein adalah zat untuk membangun jaringan-jaringan bagian tubuh sehubungan

dengan pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim dan buah dada ibu, keperluan akan zat

protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan protein dalam makanan

mengakibatkan pertumbuhan pada janin tidak sempurna.

7.      Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

           Infeksi mikroba dapat mengenai semua orang termasuk wanita hamil. Masuk atau

adanya mikroba dalam tubuh manusia tidak selalu menimbulkan penyakit ( desease ). Hal ini

sangat tergantung dari jumlah mikroba ( kuman atau virus ) yang termasuk virulensinya seta

daya tahan tubuh.

8.      Riwayat kehamilan mola sebelumnya

           Kekambuhan molahidatidosa dijumpai pada sekitar 1-2% kasus. Dalam suatu kejadian

terhadap 12 penelitian yang total mencangkup hampir 5000 Kelahiran, frekwensi mola adalah

1,3%. Dalam suatu ulasan tentang molahidatidosa berulang tapi pasangan yang berbeda bisa

disimpulkan bahwa mungkin terdapat “ masalah oosit primer “.

2.3 Patofisiologi Mola Hidatidosa

          Setelah ovum dibuahi,terjadi pembagian dari sel tersebut.Tidak lama kemudian

terbentuk biastokista yang mempunyai lumen dan dinding luar.Dinding ini terjadi atas sel-sel

ekstoderm yang kemudian menjadi tropoblash. Sebagian vili berubah menjadi gelembung

berisi cairan jernih,biasa tidak ada janin.Gelembung-gelambung atau tesikel ukurannya

bervariasi mulai dari yang mudah dilihat,sampai beberapa sentimeter,bergantung dalam

beberapa kelompok dari tangkai yang tipis.Masa tersebut dapat tumbuh cukup besar sehingga

memenuhi cavum uteri.Pembesaran uterus sering tidak sesuai dan melebihi usia kehamilan.

          Pada beberapa khusus, sebagian pertumbuhan dan perkembangan villi korealis berjalan

normal sehingga janin dapat tumbuh dan berkembang bahkan sampai aterm.Keadaan ini

disebut mola parsial. Ada beberapa kasus pertumbuhan dan perkembangan villi korealis

berjalan normal sehingga janin dapat tumbuh dan berkembang.

a.       Teori Missed Abortion

           Mudigan mati pada kehamilan tiga sampai lima minggu,karena terjadi gangguan

peredaran darah,sehingga terjadi penemuan cairan dalam jaringan masenkim dari villi dan

akhirnya terbentuk gelembung-gelembung.

b.      Teori Neoplasma dari park

           Bahwa yang normal adalah sel trofoblast yang mempunyai fungsi abnormal

pula,dimana terjadi cairan yang berlebihan dalam villi sehingga timbul gelembung,hal ini

menyebabkan peredaran gangguan peredaran darah dan kematian mudigan.

           ·          Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi :

1)   Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin.

      Villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat

sehingga diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karakteristik yaitu :

                                   ·          Tidak ada pembuluh pada vili yang membengkak

                                   ·          Prolifersi dari epitel trofoblas dengan bermacam-macam ukuran

                                   ·          Tidak adanya janin atau amnion

Secara kasat mata jaringan mola hidatidosa komplit tampak seperti seonggok buah

anggur. Mola hidatidosa merupakan hasil pembuahan dari sel telur  ( Ovum ) yang 

kehilangan intinya atau intinya tidak aktif. Fertilisasi terjadi oleh satu sperma yang

mempunyai kromosom 23 X,yang kemudian setelah masing masing kromosom membelah

terbentuklah sel dengan  kromosom 46 XX,dengan demikian sebagian besar mola  komplit

sifatnya androgenik , homozigot  dan berjenis kelamin wanita.

Walaupun lebih jarang dapat pula fertilisasi terjadi oleh 2 sperma, yang menghasilkan sel

anak 46 XX atau 46 XY. Pada kedua kejadian di atas konseptus adalah

keturunan pathenogenome paternal yang seluruhnya meru-pakan allograft.Jaringan mola

komplita secara histologis tidak menampakkan pertumbuhan villi dan pembuluh pembuluh

darah; bahkan terjadi pembentukan cisterna villosa, disertai hiperplasia baik dari sel sel 

sinsisiotrofoblas  maupun dari  sel sel sitotrofoblas. Tidak tampak embryo karena sudah

mengalami kematian pada masa dini akibat tidak terbentuknya  sirkulasi plasenta.

Percobaan pada tikus yang secara immunologis defisien menunjukkan bahwa berbeda

dengan korio-karsinoma; mola hidatidosa komplit dan mola invasiv sifatnya tidak

ganas.Namun molahidatidosa komplit mempunyai potensi yang lebih besar untuk

berkembang menjadi koriokarsinoma dibandingkan dengan kehamilan normal.Pernah

dilaporkan pula adanya kehamilan kembar yang salah satunya mola komplit  (46 XX) dan

yang lain  berupa janin yang normal (46 XY) . Janin dapat mengalami abortus namun kadang

kadang berkembang sampai aterm.Bila ada kehamilan kembar yang salah satunya adalah

mola penting sekali untuk membedakannya apakah itu suatu mola komplit atau mola parsial ;

karena prognosis kearah terjadinya keganasan lebih kecil pada mola parsial.

2)   Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin.

      Masih tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin

masih hidup dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai aterm. Pada

pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas

yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal.

      Pada suatu penelitian ditemukan bahwa gambaran karyotipi dari mola parsialis bisa

normal ,triploidi atau trisomi seringkali 69 ,XXX atau 69 XXY. Ditemukan juga adanya fetus

dan pembengkakan pada villi yang sifatnya tidak menyeluruh. Penelitian berikutnya secara

sitogenetik menunjukkan bahwa hiperplasia trofoblas`dan pembentukan sisterna pada mola

parsialis hanya ditemukan pada konseptus yang triploid.Secara biokimiawi dan sitogenetik

ditemukan adanya gen maternal pada mola parsialis sehingga terjadinya

adalah diandri (terdiri atas satu set kromosom  maternal dan dua set kromosom

paternal). Gambaran histologisd  yang khas pada mola parsialis adalah adanya crinkling atau

scalloping dan ditemukannya stromal trophoblastic inclusion Hiperplasia trofoblas umumnya

terjadi pada sinsisiotrofoblas dan jarang terjadi pada sitotrofo-blas.Walaupun ada janin ,

umumnya mengalami kematian pada trimester pertama. Koriokarsinoma lebih jarang terjadi

pasca mola parsialis dibandingkan dengan pasca mola komplit.

2.4 Diferensial Diagnosis Mola Hidatidosa

Diagnosa banding dari kehamilan mola hidatidosa antara

lain: kehamilan ganda,hidramnion atau abortus, Kehamilan dengan mioma.

Pemeriksaan Diagnosis :

                       ·          Anamnesa / keluhan

a)      terdapat gejala hamil muda

b)      kadang kala ada tanda toxemia gravidarum

c)      terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur warna merah tua atau

kecoklatan.

d)     Pembesaran uterus tidak sesuai ( lebih besar ) dari usia kehamilan seharusnya.

e)      Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan ( tidak selalu ada).

                       ·          Pemeriksaan Fisik

§  Inspeksi

a)      Muka dan kadang – kadang badan kelihatan pucat kekuning – kuningan yang disebut muka

mola (mola face) atau muka terlihat pucat.

b)      Bila gelembung mola keluar dapat dilihat jelas.

§  Palpasi

a)      Uterus membesar tidak seuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek.

b)      Tidak teraba bagian – bagian janin dan ballotemen, juga gerakan janin.

c)      Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun lalu

naik karena terkumpulnya darah baru.

d)     Adanya pembesaran kelenjar tiroid, menunjukan adanya komplikasi tiroktoksikosis.

§  Auskultasi

a)      Tidak terdengar DJJ

b)      Terdengar bising dan bunyi khas

§  Periksa Dalam

Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian janin, terdapat

perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, seerta evaluasi keadaan servik.

                       ·          Pemeriksaan penunjang

§  Reaksi Kehamilan

Kadar HCG yang jauh lebih tinggi dari kehamilan biasa. Pada kehamilan biasa kadar

HCG darah paling tinggi 100.000 IU/L, sedangkan pada molahidatidosa bisa mencapai

5.000.000 IU/L.

§  Uji Sonde

Sonde dimasukan secara pelan – pelan dan hati – hati kedalam serviks kanalis dan

kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, kemungkinan mola.

§  Foto Rontgen

Tidak terlihat tulang – tulang janin pada kehamilan 3 – 4 bulan.

§  USG

Akan terlihat bayangan badai salju dan tidak terlihat janin, dan seperti sarang tawon.

2.5 Penanganan Mola Hidatidosa

          Karena molahidatidosa adalah suatu kehamilan patologi dan tidak jarang disertai

penyulit yang membahayakan jiwa, pada prinsipnya harus segera dikeluarkan .Terapi

molahidatidosa terdiri dari tiga tahap, yaitu :

§   Perbaikan Keadaan Umum

Perbaikan keadaan umum pada pasien molahidatidosa, yaitu :

a)      Koreksi dehidrasi.

b)      Transfusi darah bila ada anemia (Hb 8 gr% atau kurang), juga untuk memperbaiki syok.

c)      Bila ada gejala preeklamsia dan hiperemesis gravidarum diobati sesuai protocol

penanganannya.

d)     Bila ada gejala-gejala tirotoksikosis dikonsul ke bagian penyakit dalam.

§  Pengeluaran jaringan mala dengan cara kuretase dan histerektomi

a)      Kuretase (suction curetase)

1)      Definisi

          Kuret adalah pembersihan sisa-sisa jaringan yang ada dalam rahim .

2)      Faktor Resiko

a.       Usia ibu yang lanjut

b.      Riwayat obstetri/ginekologi yang kurang baik .

c.       Riwayat infertilitas

d.      Adanya kelainan/penyakit yang menyertai kehamilan

e.       Berbagai macam infeksi 

f.       Paparan dengan berbagai macam zat kimia

g.      Trauma abdomen/pelvis pada trimester pertama

h.      Kelainan kromosom

3)      Teknik Pengeluaran Jaringan

          Pengeluaran jaringan yaitu setelah serviks terbuka (primer maupun dengan dilatasi),

jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase.

a.       Sondage, menentukan posisi ukuran uterus.

b.      Masukan tang abortus sepanjang besar uterus, buka dan putar 900 untuk melepaskan

jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut.

c.       Sisa abortus dikeluarkan dengan tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk.

d.      Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.

4)      Risiko Yang Mungkin Terjadi

a.       Perdarahan

b.      Pengerokan yang terlalu dalam akan meninggalkan cerukan atau lubang di dinding rahim.

c.       Gangguan haid

d.      Infeksi

5)      Persiapan Sebelum Oprasi

a)      Informed consend

b)      Puasa

c)      Cek darah, darah harus tersedia dan sudah dilakukan crossmatching.

6)      Kuretase Pada Pasien Molahidatidosa

a.       Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta Hcg

dan foto toraks) keculai bila jaringan mola sudah keluar sepontan .

b.      Bila kanalis servikalis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria stift (LS) dan

dilakukan kuretase 24 jam kemudian .

c.       Sebelum melakukan kuretase, sediakan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan infus

oksitosin 10 IU dalam 500 cc dextrose 5 % .

d.      Kuretase dilakukan 2 kali dengan interval waktu minimal 1 minggu .

e.       Seluruh jaringan mola hasil kerokan dikirim ke labolatorium PA.

7)      Teknik Suction Curetase

a)      Dilatasi seviks kanalis dengan busi terbesar yang dapat di masukkan.

b)      Pilihlah kanula yang paling besar dan dapat dimasukkan kedalam kanalis servikalis.

c)      Serviks dipegang dengan tenakulum

d)     Menjelang dilakukan suction curetase, oksitosin disuntikkan ataun secara drip sehingga

suction akan selalu diikuti dengan makin kecilnya uterus

e)      Tangan kiri diletakkan pada fundus uteri dengan tujuan untuk mengikuti turunnya fundus

uteri dan merasakan bahwa tidak teerjadi perforasi karena kanula.

f)       Setelah suction kuretase, ikuti dengan kuret tajam dan besar sehingga dapat dijamin

kebersihannya.

b)     Histerektomi

1)      Syarat melakukan histerektomi adalah:

a.       Pertimbangan usia yang sudah lanjut, diatas usia 40 tahun dan usia anak cukup.

b.      Terjadi perdarahan banyak setelah kuretase untuk menyelamatkan jiwa penderita

c.       Resisten teerhadap obat kemoterapi.

d.      Dugaan perforasi pada mola destruen

e.       Sejak semula sudah tergolong penyakit trofoblas resiko tinggi

f.       Dugaan sulitnya melakukan pengawasan ikutan

2)      Histerektomi yang dilakukan dapat dilaksanakan:

a.       Pada Mola hidatidosa in toto (in situ)

b.      Segera setelah suction curetase berakhir

c.       Pada koriokarsinoma dengan pertimbangan khusus

3)      Tekhnik Operasi

          Teknik operasi sampai saat ini belum dijumpai secara utuh diberbagai pustaka. Oleh

karena itu,kami menganjurkan teknik operasi sebagai berikut:

a.       Jangan terlalu banyak melakukan manipulasi uterus sehingga dapat mengurangi

mestastase  saat operasi berlangsung.

b.      Lakukan langkah histerektomi dengan mencari dulu pembuluh darah yang besar dipotong

dan diikat sehingga tidak terlalu banyak menimbulkan perdarahan.

c.       Lakukan vaginal alcohol tampon padat sehingga tercecernya sel trofoblas dari uterus

segera mengalami denaturasi dan dapat mengalami kemungkinan hidup untuk mestastase

d.      Jika dapat dilakukan, serviks dijahit sehingga kanalis servikalis tertutup dan mengurangi

kemungkinan tercecernya sel trofoblas saat operasi berlangsung.

e.       Mestastase durante operationum, dapat dilindungi dengan kemoterapi drip (belum umum

diIndonesia) tetapi kami anjurkan dan evaluasi hasilnya.

4)      Filosofi Operasi Pada Histerektomi

a.       Trauma yang terjadi haruslah minimal

b.      Lindungi organ penting pelvis dari trauma, yaitu : ureter, pembuluh darah dan Vesika

urinaria .

c.       Kurangi komplikasi operasi, infeksi, perdarahan, dan trauma organ pelvis atau kenali

secepatnya bila terjadi trauma untuk segera melakukan rekontruksi

d.      Hindari terjadinya prolapsus vaginal stump

e.       Upayakan agar tidak terjadi komplikasi pascaoperasi

           Operasi khususnya di Indonesia dengan KU rendah dan anemia, tindakan operasi

dengan hilangnya darah minimal sangat penting karena darah adalah RED (Rare, Expensive,

Dangerous).

           Kami anjurkan agar saat melakukan operasi diberikan profilaksis kemoterapi sehingga

dapat memperkecil aktivitas sel-sel trofoblas ganas yang kebetulan dapat masuk kepembuluh

darah atau tercecer pada vagina, untuk tumbuh dan berkembang.

                       ·       Pemeriksaan tindak lanjut:

          Tujuan utama tindakan lanjut adalah deteksi dini setiap perubahan yang

mengisyaratkan keganasan. Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien molahidatidosa meliputi:

1.      Cegah kehamilan selama masa tindak lanjut, sekurang-kurangnya satu tahun.

2.      Ukur kadar β hCG setiap 2 minggu, walaupun sebagian menganjurkan pemeriksaan setiap

minggu, belum terbukti adanya manfaat yang nyata.

3.      Tunda terapi selama kadar serum tersebut terus berkurang. Kadar yang meningkat atau

mendatar mengisyaratkan perlunya evaluasi dan biasanya terapi.

4.      Setelah kadar normal yaitu setelah mencapai batas bawah pengukuran pemeriksaan

dilakukan setiap 6 bulan, lalu setiap 2 bulan untuk total 1 tahun.

5.      Tindak lanjut dapat dihentikan dan kehamilan diijinkan setelah 1 tahun.

6.      Karena itu, tindak lanjut serta penatalaksanaan saat ini berpusat pada pengukuran serial

kadar β hCG serum untuk mendeteksi tumor trofoblas persisten.