HEMOSTASIS

SGD 14

STEP 1

1. Transfusi : Proses pemindahan darah atau komponen darah dari seseorang (donor) ke orang lain (resipien) , untuk menolong penderita yang mengalami pendarahan .

STEP 2

1. Mengapa dalam setengah jam perdarahan di lutut dan siku Angga belom berhenti ?

2. Bagaimana mekanisme hemostasis ?3. Bagaimana hubungan hemostasis , perdarahan luka , dan pembekuan

darah ?4. Bagaimana hubungan keturunan dengan darah sukar membeku ?5. Faktor apa saja yang mempengaruhi pembekuan darah ?6. Apa kelebihan dan kekurangan fungsi hemostasis ?7. Apakah usia mempengaruhi hemofili ?8. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk mengetahui seseorang

menderita hemofili ?9. Bagaimana peran pembuluh darah dalam hemostasis ?10. Jelaskan fungsi trombosit dalam pembekuan darah !11. Apa perbedaan proses pembekuan luka kecil dan luka besar ?12. Apa saja gangguan pada hemostasis ?13. Apa pemeriksaan lab. yang dilakukan untuk menghentikan

perdarahan ?

STEP 3

1. Mengapa dalam setengah jam perdarahan di lutut dan siku Angga belom berhenti ?Karena adanya gangguan pada pembekuan darah , tidak terjadi pembekuan darah pada luka .

2. Bagaimana mekanisme hemostasis ?

Ada 3 : - Primer :Vasokontriksi sementara dan pembentukan platelet

1

-Sekunder :Reaksi trombosit

Adesi , reaksi pelepasan, agregasi trombosit .

-Tersier :Aktivasi faktor-faktor pembekuan

3. Bagaimana hubungan hemostasis , perdarahan luka , dan pembekuan darah ?*skema*

4. Bagaimana hubungan keturunan dengan darah sukar membeku ?Hemofilia : Penyakit perdarahan akibat kekurangan factor pembekuan darah yang herediter secara sex-linked recessive pada kromosom X . Hemofilia A akibat defisiensi factor pembekuan VIII dan hemophilia B akibat defisiensi factor pembekuan IX. Gen F VIII dan F IX terletak pada kromosom X serta bersifat resesif , maka penyakit ini dibawa oleh perempuan dan bermanifestasi pada laki-laki .( kerusakan pada kromosom ? )

5. Faktor apa saja yang mempengaruhi pembekuan darah ? Intrinsik : Gen Ekstrinsik : Defisiensi vit. K

Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor koagulasi Fibrinolisis Pembuluh darah

6. Apa kelebihan dan kekurangan fungsi hemostasis ?Kelebihan trombosis , prokoagulanKekurangan perdarahan , antikoagulan

7. Apakah usia mempengaruhi hemofili ?Hemofili kan herediter , jadi tetep saja .

8. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk mengetahui seseorang menderita hemofili ?Mulai dari tes pembentukan hemostasis :

Menghitung trombosit Membuat darah tepi RL

2

9. Bagaimana peran pembuluh darah dalam hemostasis ?Peran :

Vasokontriksi , mengurangi aliran darah Kompresi pembuluh darah

10. Jelaskan fungsi trombosit dalam pembekuan darah !Pembentukan sumbat mekanik terhadap cidera vaskuler , jika tidak ada trombosit maka aka n terjadi pembocoran spontan .

11. Apa perbedaan proses pembekuan luka kecil dan luka besar ?Luka besar : vasokontriksi berperanLuka kecil : langsung ke ADP trombosan A2

12. Apa saja gangguan pada hemostasis ?Perdarahan abnormal :

Kelainan vaskuler Trombositopenia Gangguan pembekuan darah

13. Apa pemeriksaan lab. yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan ?

STEP 4

MAPPING (lihat halaman 14)

STEP 5

LEARNING ISSUE

1. Mengapa dalam setengah jam perdarahan di lutut dan siku Angga belom berhenti ?

2. Bagaimana mekanisme hemostasis ?3. Bagaimana hubungan hemostasis , perdarahan luka , dan pembekuan

darah ?4. Bagaimana hubungan keturunan dengan darah sukar membeku ?5. Faktor apa saja yang mempengaruhi pembekuan darah ?6. Apa kelebihan dan kekurangan fungsi hemostasis ?

3

7. Apakah usia mempengaruhi hemofili ?8. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk mengetahui seseorang

menderita hemofili ?9. Bagaimana peran pembuluh darah dalam hemostasis ?10. Jelaskan fungsi trombosit dalam pembekuan darah !11. Apa perbedaan proses pembekuan luka kecil dan luka besar ?12. Apa saja gangguan pada hemostasis ?13. Apa pemeriksaan lab. yang dilakukan untuk menghentikan

perdarahan ?

STEP 6

BELAJAR MANDIRI

1. Mengapa dalam setengah jam perdarahan di lutut dan siku Angga belom berhenti ?

Karena adanya gangguan pembekuan darah. Pada orang normal saat terluka, trombosit akan saling menempel satu sama lain dan membentuk agregat sehingga darah yang keluar bisa berhenti. Tapi ada juga orang yang luka sedikit saja, darahnya terus mengucur atau sulit berhenti.Bila mengalami kondisi seperti itu, artinya ada masalah dengan protein dalam sel darah merahnya yang disebut dengan faktor von Willebrand (VWF).Penyakit von Willebrand (VWD) adalah salah satu penyakit gangguan perdarahan yang diturunkan dari gen orangtuanya. Faktor von Willebrand ini penting karena mengontrol perdarahan dan proses pembekuan darah.Jika tidak memiliki faktor ini, maka trombosit yang ada hanya akan melayang-layang saja atau tidak akan bisa menempel dan agregat tidak akan terbentuk sehingga perdarahan terus menerus terjadi.

(Prof Dr Djajadiman Gatot, SpA(K), Bersatu Mencapai Pengobatan untuk Semua)

2. Bagaimana mekanisme hemostasis ?Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak.

4

(Sherwood Lauralee.2001.Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC)

a. Adhesi trombosit Trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Mikrofibril subendotel mengikat multimer VWF yang lebih besar, yang berikatan dengan kompleks Ib membran trombosit. Di bawah pengaruh tekanan shear stress, trombosit bergerak sepanjang permukaan pembuluh darah sampai GPIa/Iia (integrin alfa2beta1) mengikat kolagen dan menghentikan translokasi. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis dan menonjolkan pseudopodia2 panjang, yang memperkuat interaksi antar trombosit kemudian dicapai melalui glikoprotein IIb / IIIa (integrin alfaIIb beta3) yang mengikat fibrinogen untuk menghasilkan agregasi trombosit. Kompleks reseptor Iib / IIIa juga membentuk tempat pengikatan sekunder dengan vWF yg menyebabkan adhesi lebih lanjut.

VWF terlibat dalam adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah dan pada trombosit lain (agregasi). VWF juga membawa faktor VIII dan dulu dikenal sebagai antigen yang terkait dengan faktor VIII (VIII-rag). Faktor ini adalah molekul multimerik besar yang komplek yang tersusun atas beberapa rantai subunit yang bervariasi dari dimer sampai multimer yg terikat dengan ikatan disulfida. VWF dikode oleh suatu gen pada kromosom 12 dan disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. VWF disimpan dalam badan Weibel-Palade pada sel endotel dan dalam granula alfa yg spesifik untuk trombosit. Pelepasan VWF dari sel endotel terjadi dibawah pengaruh beberapa hormon.

b. Reaksi pelepasan trombosit Pemanjangan kolagen atau kerja trombin menyebabkan sekresi isi granula trombosit, yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, beta – tromboglobulin dan faktor penetral heparin. Kolagen dan trombin mengaktifkan sintesis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol ( yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C) dan inositol trifosfat (yang menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel) dari membran, yang menyebabkan pembentukan suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A2, yang menurunkan kadar cAMP dlm trombosit serta mencetuskan reaksi pelepasan. Tromboksan A2 tidak hanya memperkuat agregasi trombosit, tetapi juga mempunyai aktivitas vasokontriksi yang kuat.

5

Reaksi pelepasan dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit. Salah satu zat berfungsi demikian adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh sel endotel vaskular. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskular normal.

c. Agregasi trombosit ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak trombosit yang beragregasi pada tempat cedera vaskular. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong membran trombosit pada trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain. Bersamaan dengan itu, terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan tromboksan A2 yg menyebabkan agregasi trombosit sekunder. Proses umpan balik positif ini menyebabkan terbentuknya masa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel

d. Fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon hemostatik yang normal terhadap kerusakan vaskular. Plasminogen (suatu proenzim beta-globulin dalam darah dan cairan jaringan) diubah menjadi plasmin (suatu protease serin) oleh activator-aktivator, baik dinding pembuluh darah (aktivasi intrinsik) atau dari jaringan (aktivasi ekstrinsik). Jalur yang terpenting terjadi setelah pelepasan aktivator plasminogen jaringan (tPA) dari sel endotel. tPA adalah protease serin yang mengikat fibrin. Proses ini meningkatkan kemampuannya untuk mengubah plasminogen yg terikat pada trombus menjadi plasmin. Kerja tPA yang bergantung pada fibrin ini sangat membatasi pembentukan plasmin oleh tPA pada bekuan fibrin. Pelepasan tPA terjadi setelah stimulus seperti trauma, olahraga, atau stres emosional. Protein C aktif merangsang fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor tPA dalam plasma. Di sisi lain, trombin menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan inhibitor fibrinolisis.

(Hoffbrand AV.2005.Kapita Selekta Hematologi.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC)

Mekanisme Hemostasis. Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis vasokontriksi dan koagulasi (Dorland, 2006). Hemostasis dan koagulasi juga dapat didefinisikan sebagai serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan bekuan fibrin pada

6

tempat cidera(Price, S A dan Wilson, L M .2006).

Urutan mekanisme hemostasis dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokontriksi). Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen. ADP (adenosin difosfat) kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut juga hemostasis primer. Setelah itu dimulailah kaskade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergabung dengan faktor VII bersamaan dengan hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor XIa akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa. Setelah itu, faktor IXa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa. Setelah itu, faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga membentuk aktivator protrombin. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan bantuan fakor VIIa dan ion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan menjerat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemudian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya enzim streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa. Selanjutnya plasminogen akan diubah menjadi

7

plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product (Price, 2005 dan Guyton, 2007).

8

9

MEKANISME HEMOSTASIS

Terdiri dari tiga sistem yaitu :1. Sistem koagulasi2. Sistem penghambat koagulasi3. Sistem fibrinolitik.Sistem koagulasiFaktor-faktor koagulasi terdiri dari protein di dalamplasma yang berbentuk prekursor aktif, yaitu :Faktor I = fibrinogen #faktor II = protrombin #ofaktor III = tromboplastinfaktor IV = kalsiumfaktor V = proakselerin (faktor labil) #VI angka ini tidak dipakai.faktor VII = prokonvertin (faktor stabil) #ofaktor VIII = faktor anti hemolitikfaktor IX = komponen tromboplastin plasma (faktorChristmas)faktor X = faktor Stuart--Power o#faktor XI = anteseden tromboplastin plasmafaktor XII = faktor Hagemanfaktor XIII = faktor stabilisator fibrin #oketerangan : # disintesis di dalam hatio sintesis tergantung kepada vitamin KFaktor V dan VIII cepat menjadi nonaktif di dalam darahsimpan.

Sistem penghambat koagulasiMerupakan sistem yang merusak setiap faktor aktif, beberapa saat setelah faktor tersebut menjadi aktif.

Sistem fibrinolitikSistem ini membentuk plasmin yang menghancurkan fibrin. Plasmin dibentuk dari plasminogen yang terdapat didalam jaringan, plasma dan air kemih. Selain menghancurkan fibrin, plasmin juga merusak fibrinogen, faktor V, dan faktor VIII. Di dalam pembuluh darah, plasmin cepat dinonaktifkan oleh antiplasmin.

Dr. Kunto RaharadjoBadan Anestesiologi Rumah Sakit Pusat Pertamina, Jakarta

10

Proses hemostasis :1. Kontriksi pembuluh darahSegera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh darah

11

berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh darah berkurang. Kontraksi terjadi akibat reflex saraf berupa rasa nyeri san spasme otot setempat.2. Pembentukan sumbat trombositTrombosit membengkak, jadi lengket, dan menmpel pada serabut kolagen dinding pembuluh darah yang rusak membentuk sumbat trombosit. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka sumbatan trombosit mampu menghentikan perdarahan. Jika kerusakannya besar, maka sumbat trombosit dapat mengurangi perdarahan sampai proses pembekuan terbentuk.3. Pembekuan darahBekuan mulai terbentuk dalam waktu 15-30 detik bila trauma pembuluh sangat hebat, dan dala 1-2 menit bila traumanya kecil.Mekanisme bekuan secara umum : Sebagai respon terhadap robeknya pembuluh darah terjadi rangkaian reaksi kimiawi faktor pembekuan darah dan terbentuk suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut aktivator protrombin. Aktivator protrombin mengkatalis pengubahan protrombin menjadi trombin. Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang fibrin yang merangakai trombosit, sel darah, dan plasma untuk membentuk bekuan. Aktivator Protrombin melalui dua cara : Jalur ekstrinsik : dimulai dengan terjadinya trauma pada dinding pembuluh darah & jaringan sekitar. Pelepasan faktor jaringanJaringan yang luka melepaskan beberapa faktor yang disebut faktor jaringan atau tromboplastin jaringan, terutama terdiri dari fosfolipid dari membran jaringan dan dan kompleks lipoprotein yang mengandung enzim proteolitik penting. Aktivasi faktor X dengan peranan faktor VII dan faktor jaringan, bersamaaan dengan hadirnya ion kalsium. Efek dari faktor X teraktivasi membentuk aktivator protrombin, peranan faktor VFaktor X teraktivasilah yang merupakan protease sesungguhnya yang menyebabkan pemecahan protrombin menjadi trombin. Faktor V teraktivasi sangat mempercepat kerja protease ini (umpan balik positif). Fosfolipid bekerja sebagai alat pengangkut yang mempercepat proses tersebut. Jalur intrinsik : berawal di dalm darah sendiri. Pengaktifan faktor XII teraktivasi dan fosfolipid trombositoleh darah yang terkena trauma atau kontak dengan kolagen. Pengaktifan faktor XIFaktor XII teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor XI dan juga mengaktifkannya. Reaksi ini memerlukan HMW dan dipercepat oleh prekalikrein. Pengaktifan faktor IX oleh faktor XI teraktivasiFaktor XI yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor IX mengaktifkannya, dengan bantuan ion calsium.

12

Pengaktifan faktor X – peranan faktor VIIIFaktor IX teraktivasi, bekerja sama dengan faktor VIII teraktivasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit yang rusak, mengaktifkan faktor X. Kerja faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protombin, dengan peranan faktor V. Kemudian terjadi proses pembekuan secara umum.Segera setelah terbentuk, bekuan akan beretraksi (menyusut) akibat kerja protein kontraktil dalam trombosit. Jaring-jaring fibrin dikontraksi untuk menarik permukaaan yang terpotong agar saling mendekat dan menyediakan kerangka kerja untuk perbaikan jaringan. Dan ujung-ujung pembuluh darah yang robek akan ditarik saling mendekat, sehingga memungkinkan terjadinya hemostasis. Bersamaan dengan retraksi, keluar suatu cairan yang disebut serum yaitu plasma darah tanpa fibrinogen dan faktor lain yang terlibat dalam mekanisme pembekuan.proses akhir hemostasisPertumbuhan jaringan ikat atau jaringan parut

2.) Komposisi , sifat & fungsi daraha) Plasma darahCairan bening kekuningan yang unsur pokoknya sama dengan sitoplasma. Terdiri dari 92 % air dan mengandung campuran kompleks zat organik dan anorganik. Protein plasma : Mencapai 7 % plasma , merupakan satu-satunya unsur pokok plasma yang tidak dapat menembus membran kapiler untuk mencapai sel. Terdiri dari : 55-60 % protein plasmaAlbumin disintesis di hati bertanggung jawab untuk tekanan koloid osmotik darah 30 % protein plasmaGlobulin alfa dan beta globulin,disinteses di hati, berfungsi sebagai molekul pembawa lipid, beberapa hormon. diproduksi di jaringa limfoid, berfungsi dalam imunitas, ada lima jenis imunoglobulin (IgG,IgA,IgM,IgD,IgE).Gama globulin 4 % protein plasmaFibrinogen disintesis di hati komponen penting dalam pembekuan darah asam amino, gula, lipid.Plasma juga mengandung nutrien oksigen, carbondioksida, nitrogenGas darah Na+,K+,Mg2+,Cl-,Ca++, dllElektrolit plasma b.) Elemen pembentuk darah jumlah pada pria 4,2-5,5 juta sel/mm3Eritrosit jumlah pada wanita 3,2-5,2 juta sel/mm3 setiap eritrosit mengandung sekitar 300 juta molekul Hb bentuk diskus bikonkaf, bulat, lekukan sentral. berumur 120 hari, dibentuk di sumsum tulang.fungsi : tranpor oksigen ke seluruh jaringan melalui pengikatan Hb terhadap oksigen dan berperan penting dalam pengaturan pH darah

13

jumlah normal 7000-9000 /mm3Leukosit bergerak amuboid bersifat fagosit terutama neutrofil dan monosit fungsi : melindungi tubuh dari invasi benda asing, termasuk bakteri dan virusKlasifikasi :1. Granulosit ( mempunyai granula sitoplama) 60% jumlah sel darah putihNeutrofil memiliki granula kecil berwarna merah muda dalam sitoplasma nukleusnya 3-5 lobus, dihubungkan benang kromatin tipis fungsi : sangat fagositik, sampai di jaringan infeksi menyerang dan menghancurkan bakteri, virus, atau agens penyebab cedera lain.- 1-3 % jumlah sel darah putihEosinofil granula kasar, besar , dan berwarna oranye kemerahan memiliki nukleus berlobus duaFungsi : fagositik lemah,meningkat saat alergi . 1 % jumlah sel darah putihBasofil garnula besar, tidak beraturan, besar, tidak beraturan, berwarna keunguan sampai hitam nukleus seperti huruf S Fungsi : menyerupai sel mast, untuk meningkatkan aliran darah ke tempat cedera dan mungkin mencegah menggumpalan darah.2. Agranulosit ( tanpa granula sitoplasma ) 30 % jumlah sel darah putihLimfosit nukleus bulat, berwarna biru gelap, dikelilingi lapisan tipis sitoplasma berasal dari sel batang sumsum tulang merah, tetapi melanjutkan diferensiasi di organ lain berfungsi dalam reaksi imunologis 3-8 % jumlah sel darah putihMonosit sel darah terbesar nucleus besar seperti telur atau ginjal, dikelilingi sitoplasma warna keabu-abuan pucat. sangat fagositik, siap bermigrasi melalui pembuluh darah kemudian disebut sel histiosit jaringan atau makrofag tetap. jumlah 250.000-400.000/mm3Trombosit fragmen sel tanpa nukleus, berasal dari megakariosit setengah ukuran sel darah merah sitoplasma terbungkus membran plasma berhubungan dengan proses koagulasi darah. fungsi : hemostasis dan perbaikan pembuluh robek.3.) Faktor lingkungan eksternal yang harus dipertahankan secara homeostasis :2. Konsentrasi molekul zat giziSel memutuhkan pasokan molekul nutrien yang tepat untuk dapat menghasilkan energi yang kkemudian digunakan untuk menunjang aktivitas tubuh, jika zat gizi tidak cukup akan mengganggu kestabilan tubuh.

14

Pemajanan kolagen

Cedera vaskular

vasokontriksi

serotonin Fosfolipid trombosit

Tromboksan A2

Agregasi trombosit

Sumbat hemostasis primer

Fusi trombosit

Sumbat hemostasis stabil

Faktor jaringan

Cascade pembekuan

darah

Trombin

Fibrin

Aliran darah berkurang

Reaksi pelepasan oleh trombosit

2. Konsentrasi Oksigen dan karbondioksidaJika oksigen kurang dalam tubuh,Hb juga akan berkurang. Dan jika karbondioksida tinggi di dalam tubuh dapat meningkatkan keasaman di lingkungan internal, dan bisa sesak nafas.3. Konsentrasi zat sisaBerbagai reaksi kimia menghasilkan produk akhir yang berfek toksik bila tertimbun melebihi batas tubuh.4. PH, PH darah sekitar 7,3-7,45. Konsentrasi air, garam , dan elektrolit6. Suhu, sel akan berfungsi lambat dalam suhu rendah dan akan merusak protein jika dalam suhu tinggi.7. Volume dan tekanan plasma harus dipertahankan agar penghubung vital antara sel dan lingkungan eksternal dapat terdistribusi ke seluruh tubuh.Dr. Rizka, kardiorespirasi

15

3. Bagaimana hubungan hemostasis , perdarahan luka , dan pembekuan darah ?Homostasis merupakan proses yang kompleks dan terjadi secara terus menerus dalm mencegah kehilangan darah secara spontan dan menghentikan perdarahan akibat kerusakan system pembuluh darah. Setiap ada kerusakan endotel, pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk pembentukan pembekuan darah ( pada lapisan intima : 1 lapis sel endotel yang bersifat nontrombogenik dan membrane elastic interna )Bila terjadi kerusakan sel endotel, segera disekresi oleh endotelin-1 atau substansi lain yang dapat menyebabkan vasokontriksiSel endotel juga berperan dala homeostasis normal dimana terdapat perangkat antitrombosit,antikoagulan dan fibrinolisis dan berperan dalam prokoagulanSumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,FKUI,Jilid II. Dan Robbins, Buku Ajar Patofisiologi,Edisi 7.EGC

4. Bagaimana hubungan keturunan dengan darah sukar membeku ?

Hemofili merupakan kelainan yang menyebabkan darah sukar membeku apabila terluka, hal ini terjadi karena tidak ada faktor pembeku darah. Seperti pada buta warna gen hemofili juga bersifat resesif dan terpaut pada kromosom seks X. Walaupun secara genotip dapat dimungkinkan adanya wanita hemofili tetapi kita tidak menjumpai wanita penderita hemofili karena gen nya bersifat letal jika muncul homozigot resesif. Gen letal adalah gen yang menimbulkan kematian, pada kasus hemofili bayi sudah meninggal dalam kandungan. 

Genotip

Fenotip

XH XH

XH Xh

Xh Xh

XH YXh Y

Wanita normalWanita normal carrierWanita hemofili (bersifat letal)Pria NormalPria hemofili

16

Darah yang sukar membeku bisa dikarenakan faktor keturunan, seperti Hemofilia, yang diakibatkan keabnormalan pada salah satu gen pada kromosom X. wanita sebagai pembawa, dan laki-laki lebih banyak menderita hemofilia karena hanya memiliki satu kromosom X. keabnormalan kromosom ini akan mempengaruhi faktor pembekuan darah nomor VIII dan IX. Kelainan kromosom X menyebabkan defisiensi faktor VIII, akan mengakibatkan hemofilia A. dan defisiensi faktor IX akan mengakibatkan hemofilia B. Faktor IX diproduksi di hati dan merupakan salah satu faktor pembekuan dependen vitamin K.

Hemofilia diturunakan secara X-linked resesif. Protein factor VIII meliputi region rangkap tiga A1, A2, A3 dengan homologi sebesar 30% antar mereka, suatu region rangkap dua C1, C2 dan suatu dominan B yang sangat terglikosilasi, yang dibuang pada factor VIII diaktifkan oleh thrombin.

Defeknya adalah tidak ada atau rendahnya kadar faktor VIII plasma. Sekitar separuh dari pasien-pasien tersebut mengalami mutasi missense atau frameshift (geser) atau delesi dalam gen factor VIII. Pada yang lain, ditemukan inverse flip-tip yang khas, dengan gen faktor VIII yang rusak oleh suatu inverse pada ujung kromosom X. Mutasi ini menyebabkan bentuk klinis hemophilia A yang berat.

17

Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.

a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b.

Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d.

Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1     a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada

pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b.

Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d.

Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 2

http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/hemophilia/hemophilia_causes.html

Kapita Selekta Hematologi A.V. Hoffbrand Edisi 4

18

http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php

What is the official name of the F8 gene?

The official name of this gene is “coagulation factor VIII, procoagulant component.”

F8 is the gene's official symbol. The F8 gene is also known by other names, listed below.

Read more about gene names and symbols on the About page.

What is the normal function of the F8 gene?

The F8 gene provides instructions for making a protein called coagulation factor VIII. Coagulation factors are a group of related proteins that are essential for the formation of blood clots. After an injury, clots protect the body by sealing off damaged blood vessels and preventing further blood loss.

Coagulation factor VIII is made chiefly by cells in the liver. This protein circulates in the bloodstream in an inactive form, bound to another molecule called von Willebrand factor, until an injury that damages blood vessels occurs. In response to injury, coagulation factor VIII is activated and separates from von Willebrand factor. The active protein (sometimes written as coagulation factor VIIIa) interacts with another coagulation factor called factor IX. This interaction sets off a chain of additional chemical reactions that form a blood clot.

How are changes in the F8 gene related to health conditions?

hemophilia - caused by mutations in the F8 gene

Mutations in the F8 gene cause hemophilia A, the most common form of this bleeding disorder. More than 1,300 alterations in this gene have been identified. Some of these mutations change single DNA building blocks (base pairs) in the gene, while others delete or insert multiple base pairs. The most common mutation in people with severe hemophilia A is a rearrangement of genetic material called an inversion. This inversion involves a large segment of the F8 gene.

Mutations in the F8 gene lead to the production of an abnormal version of coagulation factor VIII or reduce the amount of this protein. The altered or missing protein cannot participate effectively in the blood clotting process. As a result, blood clots cannot form properly in response to injury. These problems with blood clotting lead to excessive bleeding that can be difficult to

19

control. Some mutations, such as the large inversion described above, almost completely eliminate the activity of coagulation factor VIII and result in severe hemophilia. Other mutations reduce but do not eliminate the protein's activity, resulting in mild or moderate hemophilia.

Where is the F8 gene located?

Cytogenetic Location: Xq28

Molecular Location on the X chromosome: base pairs 154,064,062 to 154,250,997

The F8 gene is located on the long (q) arm of the X chromosome at position 28.

More precisely, the F8 gene is located from base pair 154,064,062 to base pair 154,250,997 on the X chromosome.

See How do geneticists indicate the location of a gene? in the Handbook.Apa nama resmi dari gen F8?Nama resmi gen ini adalah "faktor koagulasi VIII, komponen procoagulant."F8 adalah simbol resmi gen. Gen F8 juga dikenal dengan nama lain, tercantum di bawah ini.Baca lebih lanjut tentang nama-nama gen dan simbol pada halaman Tentang.Apa fungsi normal dari gen F8?Gen F8 menyediakan petunjuk untuk membuat protein yang disebut faktor koagulasi VIII. Faktor Koagulasi adalah kelompok protein terkait yang penting untuk pembentukan bekuan darah. Setelah cedera, bekuan melindungi tubuh dengan menyegel pembuluh darah yang rusak dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut.Faktor koagulasi VIII dibuat terutama oleh sel-sel di dalam hati. Protein ini beredar dalam aliran darah dalam bentuk yang tidak aktif, terikat dengan molekul lain yang disebut faktor von Willebrand, sampai cedera yang merusak pembuluh darah terjadi.Menanggapi cedera, faktor koagulasi VIII diaktifkan dan memisahkan dari faktor von Willebrand. Protein aktif (kadang-kadang ditulis sebagai faktor koagulasi VIIIA) berinteraksi dengan faktor lain yang disebut faktor pembekuan IX. Interaksi ini set off rantai reaksi kimia

20

tambahan yang membentuk bekuan darah.Bagaimana perubahan pada gen F8 terkait dengan kondisi kesehatan?hemofilia - disebabkan oleh mutasi pada gen F8Mutasi pada gen F8 hemofilia menyebabkan A, bentuk paling umum dari gangguan perdarahan. Lebih dari 1.300 perubahan pada gen ini telah diidentifikasi. Beberapa perubahan blok bangunan mutasi DNA tunggal (pasangan basa) pada gen, sementara yang lain menghapus atau pasangan memasukkan beberapa basa. Mutasi paling umum pada orang dengan hemofilia parah adalah penataan ulang bahan genetik yang disebut inversi. inversi ini melibatkan segmen besar gen F8.Mutasi pada gen F8 menyebabkan produksi versi abnormal koagulasi faktor VIII atau mengurangi jumlah protein ini. Protein diubah atau hilang tidak dapat berpartisipasi secara efektif dalam proses pembekuan darah. Akibatnya, gumpalan darah tidak dapat terbentuk dengan baik sebagai respon terhadap cedera. Masalah-masalah dengan pembekuan darah mengarah ke perdarahan yang berlebihan yang dapat sulit dikendalikan. Beberapa mutasi, seperti inversi besar yang dijelaskan di atas, hampir sepenuhnya mengeliminasi aktivitas faktor koagulasi VIII dan menyebabkan hemofilia berat. mutasi lain mengurangi tetapi tidak menghilangkan aktivitas protein itu, yang mengakibatkan hemofilia ringan atau sedang.Dimana gen F8 berada?Sitogenetika Lokasi: Xq28Lokasi molekuler pada kromosom X: pasangan basa ke 154.250.997 154.064.062

Gen F8 terletak di lengan (q) panjang kromosom X di posisi 28.Lebih tepatnya, gen F8 terletak dari pasangan basa dengan pasangan basa 154.064.062 154.250.997 pada kromosom X.

Faktor IX

What is the official name of the F9 gene?

The official name of this gene is “coagulation factor IX.”

F9 is the gene's official symbol. The F9 gene is also known by other names, listed below.

Read more about gene names and symbols on the About page.

What is the normal function of the F9 gene?

The F9 gene provides instructions for making a protein called coagulation factor IX. Coagulation factors are a group of related proteins that are essential for the formation of blood clots. After an injury, clots protect the

21

body by sealing off damaged blood vessels and preventing further blood loss.

Coagulation factor IX is made in the liver. This protein circulates in the bloodstream in an inactive form until an injury that damages blood vessels occurs. In response to injury, coagulation factor IX is activated by another coagulation factor called factor XIa. The active protein (sometimes written as coagulation factor IXa) interacts with coagulation factor VIII and other molecules. These interactions set off a chain of additional chemical reactions that form a blood clot.

How are changes in the F9 gene related to health conditions?

hemophilia - caused by mutations in the F9 gene

Mutations in the F9 gene cause a type of hemophilia called hemophilia B. More than 900 alterations in this gene have been identified. The most common mutations change single DNA building blocks (base pairs) in the gene. A small percentage of mutations delete or insert multiple base pairs or rearrange segments of DNA within the gene.

Mutations in the F9 gene lead to the production of an abnormal version of coagulation factor IX or reduce the amount of this protein. The altered or missing protein cannot participate effectively in the blood clotting process. As a result, blood clots cannot form properly in response to injury. These problems with blood clotting lead to excessive bleeding that can be difficult to control. Mutations that completely eliminate the activity of coagulation factor IX result in severe hemophilia. Mutations that reduce but do not eliminate the protein's activity usually cause mild or moderate hemophilia.

Several mutations near the beginning of the F9 gene sequence cause an unusual form of hemophilia known as hemophilia B Leyden. People with these mutations are born with very low levels of functional coagulation factor IX, but hormonal changes cause the levels of this protein to increase gradually during puberty. As a result, adults with hemophilia B Leyden rarely experience episodes of abnormal bleeding.

other disorders - caused by mutations in the F9 gene

Several rare mutations in the F9 gene cause an increased sensitivity (hypersensitivity) to a drug called warfarin. This medication is an anticoagulant, which means it is used to prevent the formation or growth of abnormal blood clots. Warfarin works by reducing the amount of active factor IX and three other coagulation proteins.

22

The mutations responsible for warfarin hypersensitivity each change a single base pair in the F9gene. These mutations do not cause hemophilia B, and people with these genetic changes only have bleeding problems if they are treated with warfarin. Warfarin reduces the amount of coagulation factor IX to very low levels in these individuals, which prevents the blood from clotting normally and can lead to recurrent, severe bleeding problems. To avoid these complications, people with warfarin hypersensitivity can be treated with other anticoagulant medications.

Where is the F9 gene located?

Cytogenetic Location: Xq27.1-q27.2

Molecular Location on the X chromosome: base pairs 138,612,894 to 138,645,616

The F9 gene is located on the long (q) arm of the X chromosome between positions 27.1 and 27.2.

More precisely, the F9 gene is located from base pair 138,612,894 to base pair 138,645,616 on the X chromosome.

See How do geneticists indicate the location of a gene? in the Handbook.Apa nama resmi dari gen F9?Nama resmi gen ini adalah "faktor pembekuan IX."F9 adalah simbol resmi gen. Gen F9 juga dikenal dengan nama lain, tercantum di bawah ini.Baca lebih lanjut tentang nama-nama gen dan simbol pada halaman Tentang.Apa fungsi normal dari gen F9?Gen F9 menyediakan petunjuk untuk membuat protein yang disebut faktor pembekuan IX. Faktor Koagulasi adalah kelompok protein terkait yang penting untuk pembentukan bekuan darah. Setelah cedera, bekuan melindungi tubuh dengan menyegel pembuluh darah yang rusak dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut.Faktor koagulasi IX dibuat dalam hati. Protein ini beredar dalam aliran

23

darah dalam bentuk yang tidak aktif sampai cedera yang merusak pembuluh darah terjadi.Menanggapi cedera, koagulasi faktor IX diaktifkan oleh faktor lain yang disebut koagulasi faktor Xia. Protein aktif (kadang-kadang ditulis sebagai faktor koagulasi IXa) berinteraksi dengan faktor koagulasi VIII dan molekul lainnya. Interaksi ini memicu rantai reaksi kimia tambahan yang membentuk bekuan darah.Bagaimana perubahan pada gen F9 terkait dengan kondisi kesehatan?hemofilia - disebabkan oleh mutasi pada gen F9Mutasi pada gen F9 menyebabkan jenis hemofilia disebut hemofilia B. Lebih dari 900 perubahan pada gen ini telah diidentifikasi. Yang paling umum perubahan mutasi DNA blok bangunan tunggal (pasangan basa) pada gen. Sebagian kecil mutasi menghapus atau menyisipkan pasangan basa atau mengatur ulang beberapa segmen DNA dalam gen.Mutasi pada gen F9 menyebabkan produksi versi abnormal koagulasi faktor IX atau mengurangi jumlah protein ini. Protein diubah atau hilang tidak dapat berpartisipasi secara efektif dalam proses pembekuan darah. Akibatnya, gumpalan darah tidak dapat terbentuk dengan baik sebagai respon terhadap cedera. Masalah-masalah dengan pembekuan darah mengarah ke perdarahan yang berlebihan yang dapat sulit dikendalikan. Mutasi yang sepenuhnya mengeliminasi aktivitas hasil koagulasi faktor IX pada hemofilia berat. Mutasi yang mengurangi tetapi tidak menghilangkan aktivitas protein biasanya menyebabkan hemofilia ringan atau sedang.Beberapa mutasi dekat awal urutan gen F9 menyebabkan bentuk yang tidak biasa dikenal sebagai hemofilia hemofilia B Leiden. Orang dengan mutasi ini dilahirkan dengan sangat rendahnya tingkat IX koagulasi faktor fungsional, tetapi perubahan hormonal menyebabkan kadar protein ini meningkat secara bertahap selama masa pubertas. Akibatnya, orang dewasa dengan hemofilia B Leiden jarang mengalami pendarahan yang abnormal.gangguan lainnya - disebabkan oleh mutasi pada gen F9Beberapa langka mutasi pada gen F9 menyebabkan meningkatnya kepekaan (hipersensitivitas) terhadap suatu obat disebut warfarin. Obat ini antikoagulan, yang berarti digunakan untuk mencegah pembentukan atau pertumbuhan bekuan darah abnormal. Warfarin bekerja dengan mengurangi jumlah faktor IX aktif dan tiga protein koagulasi lainnya.Yang bertanggung jawab untuk hipersensitivitas warfarin setiap perubahan pasangan basa tunggal pada gen F9 mutasi. Mutasi ini

24

tidak menyebabkan hemofilia B, dan orang-orang dengan perubahan genetik hanya memiliki perdarahan masalah jika mereka diperlakukan dengan warfarin. Warfarin mengurangi jumlah faktor pembekuan IX ke tingkat yang sangat rendah pada individu-individu, yang mencegah darah dari pembekuan normal dan dapat menyebabkan berulang, masalah pendarahan parah.Untuk menghindari komplikasi ini, orang dengan hipersensitivitas warfarin dapat diobati dengan obat antikoagulan lainnya.Dimana gen F9 berada?Sitogenetika Lokasi: Xq27.1-q27.2Lokasi molekuler pada kromosom X: pasangan basa ke 138.645.616 138.612.894

Gen F9 terletak di lengan (q) panjang kromosom X antara posisi 27,1 dan 27,2.Lebih tepatnya, gen F9 terletak dari pasangan basa dengan pasangan basa 138.612.894 138.645.616 pada kromosom X.Lihat Bagaimana genetika menunjukkan lokasi gen? dalam Buku Pegangan.http://ghr.nlm.nih.gov/gene/F9 dan http://ghr.nlm.nih.gov/gene/F8

5. Faktor apa saja yang mempengaruhi pembekuan darah ?1) Ada 13 faktor-faktor pembekuan darah :I. Fibrinogen : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi fibrin.II. Protrombin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi trombin.III. Tromboplastin : Lipoprotein yang dilepas jaringan rusak, mengaktivasi faktor VII untuk pembentukan trombin.IV. Ion kalsium : Ion anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang, diperlukan dalam seluruh tahap pembekuan darah.V. Proakselerin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme ekstrinsik-intrinsik.VI. Nomor tidak dipakai lagi : Fungsinya dipercaya sama dengan fungsi faktor V.VII. Prokonvertin : Protein plasma yang disintesis dalam hati, diperlukan untuk mekanisme intrinsik.VIII. Faktor antihemofilik : Protein plasma (enzim) yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik.

25

IX. Plasma tromboplastin : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K)berfungsi dalam mekanisme intrinsik.X. Faktor Stuart-Prower : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.XI. Antiseden tromboplastin plasma : Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan vitamin K) berfungsi dalam mekanisme intrinsik.XII. Faktor Hageman : Protein plasma yang disintesis dalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsik.XIII. Faktor penstabilan fibrin : Protein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit,hubungan silang filamen-filamen fibrin( Guyton dan Hall, 2007; Price, S A dan Wilson, L M ,2006; Sherwood, 2001)

6. Apa kelebihan dan kekurangan fungsi hemostasis ?Jika hemostasis berlebihan:Jika hemostatis kekurangan:

26

Fibrinogen

FibrinThrombin

Prothrombin

XaVa

VIIa

TF

Extrinsic Pathway

IXaVIIIa

XIa

XIIa

Intrinsic pathway

XIIIa

Soft clot

FibrinHard clot

VVIII

7. Apakah usia mempengaruhi hemofili ?Tidak. Usia berhubungan dengan hemofilia disini maksudnya bahwa seseorang yang menderita hemofilia sudah bisa didiagnosis ketika dia masih anak-anak, berumur sekitar 6 bulan keatas karena saat itu sudah aktif merangkak kesana kemari sehingga bisa terjadi kecelakaan.

Hampir semua penderita hemofilia yang berusia lanjut menderita artropati pada satu atau beberapa sendi.Atropati sering terjadi pada lutut, pergelangan kaki dan siku. Makin lanjut usia penderita hemofilia, makin besar kemungkinannya untuk menderita artropati multipel yang berat. Karena pada masa kanak - kanak pengobatan hemofilia belum maju sehingga terjadi kerusakan sendi.Untunglah, banyak anak anak sekarang dapat tumbuh dengan sendi yang mendekati normal. Penggunaan terapi profilaksis (terapi pengganti faktor beberapa kali seminggu untuk mencegah perdarahan) telah memperbaiki kesempatannya untuk mencapai usia dewasa tanpa artropati.Penderita hemofilia ringan dan sedang lebih jarang mendapat perdarahan sendi dari pada hemofilia berat, sehingga mereka lebih jarang mendapat artropati hemofilia. Namun seperti dinyatakan di atas, kerusakan sendi dapat dimulai juga dari satu kali perdarahan berat. Oleh karena itu, tetap penting untuk mencegah kerusakan sendi akibat perdarahan pada hemofilia ringan dan sedang.1 enggak

http://www.hemofilia.or.id/komplikasi.php

8. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk mengetahui seseorang menderita hemofili ?

1. Rumple Leed (RL)

2. Bleeding time / masa perdarahan

3. Clotting time / masa penjendalan

4. Jumlah trombosit

5. Protrombin Time (PT) / Plasma Protrombin Time (PPT)

6. Activated Partial Tromboplastin Time (APTT)

1

27

7. Trombin Time

a. Hitung darah dan pemeriksaan sediaan hapus darah Memastikan kemungkinan adanya trombositopenia, tindakan ini mungkin dapat menemukan penyebabnya missal leukemia akut

b. Uji skrining pembekuan darah Memungkinkan penilaian terhadap system "ekstrinsik" dan "intrinsik" pembekuan darah juga perubahan sentral fibrinogen menjadi fibrin

c. Masa perdarahan Pemeriksaan yang berguna untuk fungsi trombosit yang abnormal, termasuk diagnosis defisiensi VWF. Masa perdarahan juga memanjang pada trombositopenia tetapi normal pada perdarahan abnormal yang disebabkan oleh sebab vascular

d. Uji fungsi trombosit Pemeriksaan yang paling berguna adalah agregometri trombosit yang mengukur penurunan serapan cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan agregasi trombosit

e. Uji terhadap fibrinolisis Meningkatnya kadar activator plasminogen yang bersirkulasi dapat dideteksi dengan dengan adanya pemendekan masa lisis bekuan euglobulin

Sejumlah metode imunologik untuk mendeteksi produk pemecahan fibrinogen atau fibrin dalam serum . pada pasien yang mengalami peningkatan fibrinolisis dapat dideteksi kadar plasminogen dalam darah yang rendah

( HEMATOLOGI KAPITA SELEKTA )

9. Bagaimana peran pembuluh darah dalam hemostasis ?Pembuluh darah mengurangi aliran darah pada daerah luka dengan

vasokonstriksi (reaksi cepat terhadap perlukaan) dan kompresi

pembuluh darah yang terluka oleh darah yang mengalami ekstravasasi

ke jaringan sekitarnya

28

Zat-zat aktivator dari dinding pembuluh darah yang rusak, dan dari

trombosit, dan protein-protein darah yang melekat pada dinding

pembuluh darah yang rusak mengawali proses pembekuan darah

Pada luka, dinding pembuluh yang rusak atau jaringan di luar

pembuluh menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang

jumlahnya terus meningkat yang menyebabkannya menarik lebih

banyak trombosit tambahan sehingga membentuk sumbat

trombosit

(Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall, Edisi 9, EGC)

10. Jelaskan fungsi trombosit dalam pembekuan darah !Struktur dan Fisiologi. Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel granular, berbentuk cakram, tidak berinti; trombosit ini merupakan unsure seluler dari sumsum tulang terkecil dan penting untuk hemostasis dan koagulasi. Trombnosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada permintaan dan dalam keadaan factor perangsang trombosit, interleukin dan TPO , berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat untuk membentuk megakarioblas. Swel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memecahkan diri menjadi trombosit-trombosit.

Trombosit yang berdiameter 1-4 µm dan mempunyai siklus hidup kira-kira 10 hari ini 1/3 total yang ada di dalam tubuh berada di lien dan sisanya berada di sirkulasi yakni 150.000-400.000/mm3. Trombosit mengandung berbagai macam komponen yang dibutuhkan dalam hemostasis antara: (1)yang terdapat di sitoplasma seperti: molekul aktin dan myosin, sisa-sisa reticulum endoplasma dan apparatus golgi, mitokondria dan system enzim yang mampu membentuk ADP dan ATP, system enzim yang mensintesis prostalglandin, factor stabilisasi fibrin, dan factor pertumbuhan (2)Yang terdapat pada membrannya antara lain lapisan glikoprotein dan mengandung banyak pospolipid yang mengaktifkan berbagai tingkat dalam proses pembekuan darah( Guyton dan Hall, 2007; Price, S A dan Wilson, L M ,2006; Sherwood, 2001)

11. Apa perbedaan proses pembekuan luka kecil dan luka besar ?

29

- Pada luka kecil, misalnya hanya lecet/goresan sedikit, proses hemostasis yang pertama yang terjadi adalah hemostasis primer. Jika pada hemostasis primer, luka sudah pulih, maka hemostatis berhenti hanya sampai disitu, sedangkan pada luka besar, dari hemostasis primer bisa berlanjut ke hemostasis sekunder, dan proses hemostasis selanjutnya.

12. Apa saja gangguan pada hemostasis ?Kapita Selekta Hematology, A.V Hoffbrand et all menyebutkan bahwa gangguan hemostasis (perdarahan abnormal) dapat disebabkan oleh

30

beberapa hal di bawah ini:

1. Kelainan vaskuler

Kelainan vaskuler adalah sekelompok keadaan heterogen, yang ditandai oleh mudah memar dan perdarahan spontan dari poembuluh darah kecil. Kelainan yang mendasari terletak pada pembuluh darah itu sendiri atau dalam jaringan ikat perivaskular. Pada keadaan dseperti ini, uji penyaring standart member hasil normal. Masa perdarahan normal, uji hemostasis lain juga normal. Kelainan vaskular ini terdapat dua jenis yakni herediter yang berupa Telangiektasia hemoragik herediter, serta kelainan jaringan ikat. Jenis yang lain adalah Defek vaskular.

2. Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Biasanya ditandai dengan purpura kulit spontan, perdarahan mukosa, dan perdarahan berkepanjangan setelah trauma. Beberapa penyebab trombositopenia antara lain: (1)Kegagalan produksi trombosit .Ini merupakan penyebab tersering trombositopenia yang biasanya juga merupakan bagian dari kegagalan sumsum tulang generalisata. Penekanan megakarisit selektif dapat disebabkan oleh toksisitas obat atau infeksi virus. (2)Peningkatan destruksi trombosit, Hal ini dibagi menjadi beberapa jenis yakni: a.Trombositopenia imun,termasuk di dalamnya ITP, karena infeksi, purpura pascatranfusi, Trombositopenia imun karena diinduksi obat, b.Purpura trombositopenia trombotik c.Koagulasi intravaskular diseminata, (3)Distribusi trombosit abnormal, (4)Kehilangan akibat dilusi, yakni berupa transfuse masif darah simpan pada pasien dengan perdarahan.

3. Gangguan koagulasi

Bisa karena herediter maupun didapat, yang umumnya menggangu faktor-faktor koagulasi.

a.Herediter : hemofilia A dan hemofilia B

b.Didapat : defisiensi vitamin K dan penyakit hati

31

4. Gangguan fungsi trombosit

Dibagi menjadi dua jenis, yakni:

a.Didapat 1) karena obat anti trombosit seperti aspirin,2).hiperglobulinemia, 3).kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik , serta 4)Uremia.

b.Kelainan herediter 1) Trombastenia, 2)Sinsrom Bernard soulier, 3) Penyakit penyimpanan

- Purpura Trombositopenik Imun (PTI)Suatu penyakit perdarahan yg didapat sebagai akibat dr penghancuran trombosit yg berlebihan, yg ditandai dg: trombositopenia (trombosit <100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yg umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopeni yg lainnya.

- Purpura Trombositopenia Sekunder (PTS)Trombositopeni yg terjadi akibat pengaruhi imun, yg menyebabkan umur trombosit memendek dan kelainan ini mempunyai hubungan dg jumlah megakariosit normal atau meningkat maupun megakariosit kurang smp tidak ada sumsum tulang.

- Trombositopenia NeonatalPenurunan produksi trombosit, peningkatan penghancuran trombosit, trombosit terperangkap dalam limpa, atau kombinasi antara penghancuran dan produksi atau gabungan dg patogenesis yg tidak diketahui.

- HemofiliaPenyakit/ gangguan perdarahan yg bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX.Hemofilia A: kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic factor)Hemofilia B: kekurangan faktor IX (christmas factor)

- Penyakit Von Willebrand (PVW)Kelainan perdarahan kronis ditandai baik agrei trombosit maupun pembentukan bekuan tidak secara memadai.

13. Apa pemeriksaan lab. yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan ?

32

PEMERIKSAAN PEMBEKUAN

Pemeriksaan Tujuan Nilai normal Makna klinis

Masa perdarahan

Hitung trombosit

Reaksi pembekuan

Waktu pembekuan lee white (koagulasi) International normalized ratio (INR)Waktu protombin (PT)

Waktu tromboplastin partial teraktivasi (APTT)

Waktu trombin (TT) atau pembekuan trombinTes pembekuan tromboplastin (TGT)

33

Tes D-Dimer

Tes agregasi trombosit

34

http://www.physiologymodels.info/sitemap.htm

Sejumlah uji sederhana dikerjakan untuk menilai trombosit, dinding

pembuluh darah, dan komponen koagulasi hemostasis, antara lain :

Hitung darah dan pemeriksaan sediaan hapus darah.

Uji skrining pembekuan darah

Pemeriksaan khusus faktor-faktor pembekuan

Masa perdarahan

Uji fungsi trombosit.

Uji terhadap fibrinolisis.

(Kapita Selekta HEMATOLOGI Edisi IV A.V. Hoffbrand-J.E. Pettit-P. A. H. Moss)

Pemanjangan masa pembekuan ( CT ) Menempatkan darah pada tabung reaksi yang bersih , kemudian menggoyangkan tabung itu setiap 30 detik

sampai terbentuk bekuan normal pembekuan 6 – 10 menit

Masa tromboplastin partial teraktivasi (aPtt) Menilai integritas jalur pembekuan intrinsic dan umum Waktu ( dalam detik ) yang dibutuhkan plasma untuk

membeku dengan keberadaan kaolin( mengaktifkan factor XII dependen-kontak , sefalin( menghentikan fosfolipid trombosit ) dan kalsium diukur

Pemanjangnya PTT terjadi akibat defisiensi factor V. VIII, IX, X,XI,XII, atau proptrombin/fibrinogen/ inhibitor didapat yang dapat mengganggu jalur Intrinsik

Uji tromboplastin generation pada masa perdarahan

Bila ujung jari atau cuping telinga ditusuk dengan jarum tajam

Perdarahan biasanya berlangsung sampai 1-6 menit Wktu perdarahan akan memanjang bila kekurangan salah

satu factor-faktor pembekuan Masa Protrombin ( PT ) dalam batas normal

Waktu protrombin memberi petunjuk tentang kadar thrombin dalam darah

35

Darah yang diambil dari pasien segera diberi oksalat agar tidak ada protrombin yang diubah menjadi thrombin

Sejumlah besar ion Ca dan factor jaringan dicampur secara cepat ke dalam darah oksalat

Ca yang yang berlebihan menghilangkan efek oksalat dan factor jaringan mengaktifkan protrombin menjadi thrombin melalui jalur ekstrinsik

Normal waktu protrombin : 12 detik Pada setiap tes ini, kelebihan ion Ca dan semua factor lain

selain yang di tes ditambahkan ke dalam darah oksalat sekaligus

Bila factor yang di tes kurang, waktu pembekuan akan memanjang

Protrombin yang memanjang terjadi pada defisiensi factor V, VII, atau X,protrombin, atau fibrinogenSumber : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Guyton and Hall,Edisi 11. EGC

Dan Robbins, Buku Ajar Patologi,Edisi 7.EGC

AT (hitung trombosit) : utk tau defect kuantitas BT (bleeding time) : utk cek kuantitas dan kualitas trombosit. Apakah

ada gangguan agregasi dan adhesi CT (clotting time) : waktu yang dibutuhkan utk membentuk sumbat

yang sempurna. PPT (plasma protrombin time) : utk lihat defect jalur koagulasi

ekstrinsik dan memonitor antikoagulan oral warfarin. APTT (activated partial tromboplastin time) : utk cek jalur intrinsic dan

memonitor antikoagulaN heparin.

36