mk aub

MANAJEMEN KASUS GINEKOLOGI

ABNORMAL UTERUS BLEEDING

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Di Stase

Obstetri – Ginekologi RSUD Dr. Soedono Madiun

Disusun oleh:

I Made Adhiatma/ 09711100

Pembimbing:

dr. Setyo Utomo, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI-GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

RSUD DR. SOEDONO MADIUN

2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO

SMF OBSTETRI – GINEKOLOGI

Jl. Dr. Soetomo 59. Telp. 0351-464326 pswt.150

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medis : 6611258

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Dwi sulistyarini

Umur : 43 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. Dharma mulya Blok L-18 RT 28/29 Rejomulyo Madiun

Nama Suami : Tn. Hani Robert

Umur Suami : 49 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

II. RUJUKAN

Asal : DTS

Alasan :

III. MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT

Masuk : 19 November 2014

Keluar : 22 November 2014

IV. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Perdarahan dari vagina sejak 1 bulan yang lalu secara terus

menerus dengan jumlah banyak.

2. RPS : pasien datang sendiri dengan keluhan perdarahan dari vagina sejak 1

bulan yang lalu. Sejak haid terakhir perdarah terjadi secara terus menerus

dengan jumlah banyak. Semakin banyak 4 hari terkahir ini ( 1 jam ganti 4-5

kali pembalut). Sebelumnya pernah 2 kali haid lama sampai 2 minggu. Pada

tanggal 18/11/2014 periksa ke dr. djoko Sp.OG dilakukan USG : terdapat

banyak gumpalan darah di rahim. Disarankan untuk dilakukan kuret di rumah

sakit.

3. RPD :HT (-), DM (-), Asma (-), penyakit jantung (-)

4. RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), penyakit jantung (-)

5. Riwayat Haid :

Menarche umur 14 tahun

HPHT : 6 oktober 2014

Siklus haid 28-30 hari, teratur, lama 7 hari, sedang

Nyeri saat haid : ya, sebelum haid

6. Riwayat pernikahan : Lama menikah 25 tahun, banyaknya 1x.

7. Riwayat paritasi :

Anak : 2

Hidup : 2

keguguran : 1

anak terkecil : 17 tahun

8. Riwayat KB : 1. Suntik 1bulan selama 1 tahun

9. Pemeriksaan Status Fisik Umum

Kesadaran : 4-5-6 (Compos Mentis)

Keadaan umum : lemah

Vital sign :

TD : 150/100 MmHg

Tempc (Ax) : 36,7º C

Nadi : 88 x/menit

RR : 18 x/menit

Kepala / Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-), Sianosis (-),

Dispneu (-)

Kardiovaskuler : S1 S2 Tunggal, Bising (-)

Respirasi : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Muskuloskeletal : Edema (-/-)

10. Pemeriksaan Status Fisik Ginekologi

- V/V : Flour (-), Fluxus (+)

- Portio licin. tertutup

- Corpus uteri AF ~ ˃ lunak

- AP D/S massa (-) Nyeri (-)

- RT : TSA normal, mukosa licin

- PPT test (-)

11. Pemeriksaan penunjang

USG : irreguler endometrium

Laboratorium

RSSM tgl 19-11-2014

DL :

Hb : 7,7 g/dl

Hematokrit : 23,3 %

Leukosit : 8,5 10e3/uL

Trombosit : 24.000 /uL

12. Diagnosis

AUB ec C + anemia + trombositopenia

13. Penatalaksanaan

Cek faal koagulasi

Pro tranfusi PRC s/d Hb ≥ 10 g/dL

Pro transfusi TC 10 kantong

Konsul IPD, USG upper lower

Pro kuretase bertingkat bila Hb ≥ 8 g/dL

Transamin 3 x 500.

FOLLOW UP

TGL/JAM S O A P

20/11/14 Keluhan (-), STU : AUB ec C + anemia + - Pro cek ulang DL post

06.00

perdarahan

pervagina

(-)

KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)

TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:

20x ; T: 36,7

c/p dbn

STG :

V/V fluxus aktif (-)

trombositopenia koreksi

- Pro transfusi PRC s/d

Hb ≥ 10 g/dL

- Pro transfusi

trombosit 10 kantong

- Bila Hb ≥ 8 g/dL, pro

kuret PA bertingkat

- Transamin 3x500

- Konsul IPD

- Mx : kel/vs/flx

21/11/14

06.00

Keluhan (-),

Perdarahan

pervagina

(-), tanda

perdarahan

spontan (-)

STU


TD : 120/80 ; N: 85x ; RR:

20x ; T: 36,5

c/p dbn

STG :


AUB ec C + anemia +

trombositopenia

- Diet TKTP

- Pro transfusi PRC s/d

Hb ≥ 10 g/dL

- Pro transfusi

trombosit 10 kantong

- Transamin 3x500

- Mx :VS/ Kel/flx

22/11/14

06.00

Keuhan (-),

Tanda

perdarahan

spontan (-)

STU


TD : 130/80 ; N: 85x ; RR:

19x ; T: 36,5

c/p dbn

STG :


AUB ec C + anemia +

trombositopenia

- Pro transfusi TC

- Pro kuret hari ini

- Methylprednisolon

3x125mg

- Inj. Kalnex 3x500

- Inj. Vit K 3x1

- Mx :VS/ Kel/flx

10.20 Telah dilakukan kuretase PA bertingkat + transfusi TC durante kuret + inj as. Tranexamat 1000mg,

sonde 8 cm, AF jaringan (+) , 1. Endometrium, 2. Endoserviks. Transfusi TC dilanjutkan pro

evaluasi 2 jam post kuret.

22/11/14

11.00

Keluhan (-),

perdarahan

pervagina

(-)

STU :


TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:

20x ; T: 36,7

c/p dbn

STG :


AUB ec C + anemia +

trombositopenia

- MSS

- Diet TKTP

- Cek DL ulang 6 jam

post transfusi

- Mobilisasi bertahap

- Methyl prednisolon

3x125mg

- Inj transamin 3x500

- Inj. Vit K 3x1

- Mx :VS/ Kel/flx

22/11/14

12.30

Keluhan (-),

perdarahan

pervagina

(-)

STU :


TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:

20x ; T: 36,7

c/p dbn

STG :


AUB ec C + anemia +

trombositopenia

- MSS

- Diet TKTP

- Cek DL ulang 6 jam

post transfusi

- Mobilisasi bertahap

- Methyl prednisolon

3x125mg

- Inj transamin 3x500

- Inj. Vit K 3x1

- Cefadroxil 2x500

- Multivitamin 2x1

- Pro alih rawat IPD

- Mx :VS/ Kel/flx

12.30 Lapor dr. Fatma Sp.PD

Pro KRS kontrol poli IPD

Lapor dr. Setyo Utomo Sp.OG (K)

Pro KRS kontrol poli kandungan + IPD

RSSM tgl 20-11-2014

DL :

Hb : 9,7 g/dl

Hematokrit : 30,6 %



Faak koagulasi

PPT :

Pasien : 10

Kontrol : 11,8

APPT

Pasien : 25,1

Kontrol :26,50

RSSM tgl 21-11-2014

DL :

Hb : 10,6 g/dl

Hematokrit : 23,3 %



RSSM tgl 22-11-2014

DL :

Hb : 11,4 g/dl

Hematokrit : 24,3 %



PEMBAHASAN KASUS

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

A. Latar Belakang

Gangguan Haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal

merupakan keluhanyang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke

dokter atau tempat pertolongan pertama. Di RSUD Dr.Soetomo Surabaya pada tahun

2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak

12,48% dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan.

Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau

Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia

reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak

konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk

penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri.

Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi

(FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan

membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya

kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-

COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang

dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini

dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan

nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala

dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta

ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus

disfungsional.

Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et

d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori

dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis,

leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium,

iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.

B. Definisi

Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam

hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,

sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.

Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau

heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang

disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan

gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan

uterus disfungsional (PUD).

Tabel Terminologi pola perdarahan uterus

Tabel Pembagian PUA

1. Perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang

cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat

terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

2. Perdarahan uterus abnormal kronik

Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi

lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat

dibandingkan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)

Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan

dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.

Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

C. Klasifikasi PUA

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),

terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-

COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,

coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.

Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan

berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN

merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan

atau histopatologi.

Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO.

1) Polip (PUA-P)

Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus,

baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari

stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel

endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan

adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak

bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.

Gejala:

o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula

meyebabkan PUA, paling umum berupa perdarahan banyak

dan di luar siklus atau perdarahan bercak ringan pasca

menopause.

o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.

Diagnostik:

o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan

atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

( Gambaran USG polip endometrium )

(gambaran histeroskopi polip endometrium)

o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan

stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi

oleh epitel endometrium.

Gambar Histopatologi polip endometrium

Terapi:

o Eksisi, namun cenderung berulang.

o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun

jarang dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.

2) Adenomiosis (PUA-A)

Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium

ektopik pada lapisan miometrium.

Gejala:

o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah

haid, nyeri saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.

o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan

uterus abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam

siklus.

Diagnostik:

o Pemeriksaan Fisik:

Fundus uteri membesar secara difus.

Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat

diamati tepat sebelum atau selama permulaan

menstruasi.

o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan

endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi

menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium

etopik pada jaringan miometrium.

o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan

penelitian MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI,

pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.

Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heteropik pada

miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya

hipertrofi miometrium.

Gambar Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar endometrium pada adenomiosis.

Diagnosis banding

o Kehamilan.

o Leiomioma submukosa.

o Hipertrofi uteri idiopatik.

o Karsinoma endometrium.

Terapi:

o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan

kemampuan untuk memiliki anak.

o Reseksi.

o Terapi kuratif: histerektomi.

3) Leiomioma (PUA-L)

Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan

miometrium.

Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:

o Submukosa

o Intramural

o Subserosa.

Gambar Subklasifikasi Leiomioma

Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai

(pedunculated). Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai

keluar melewati ostium uteri eksternum yang disebut sebagai mioma

lahir (myoom geburt).

Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di

uterus

Gejala:

o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode,

ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau

menggumpal, dalam dan di luar siklus.

o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).

o Seringkali membesar saat kehamilan.

o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada

dinding abdomen.

o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.

o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia.

Diagnosis Banding:

o Kehamilan.

o Adenomiosis.

o Karsinoma uteri.

Pemeriksaan Penunjang:

o Darah lengkap dan urine lengkap.

o Tes kehamilan.

o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan

untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim

(hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium).

o USG.

Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa

hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus.

Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa

hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus.

Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa

hipoekhoik yang menekan endometrial line.

Terapi:

1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada

masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.

2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau

mioma lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan

dilatasi dan kuretase.

3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan

dan secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut.

Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa

bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai.

4. Laparotomi histerektomi:

Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,

Pertumbuhan tumor sangat cepat.

Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan

terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan

pengobatan.

4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari

lapisan endometrium.

Gejala: perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik:

o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan

keganasan merupakan penyebab penting PUA.

o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system

klasifikasi FIGO dan WHO.

o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

histopatologi.

5) Coagulopathy (PUA-C)

Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap

perdarahan uterus.

Gejala: perdarahan uterus abnormal

Diagnostik:

o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik

sistemik yang terkait dengan PUA.

o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki

kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering

ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.

6) Ovulatory Disfunction (PUA-O)

Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan

uterus.


Diagnostik:

o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA

dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan

jumlah darah yang bervariasi.

o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus

disfungsional (PUD).

o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan

jarang, hingga perdarahan haid banyak.

o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium

polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas,

penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga berat yang

berlebihan.

7) Endometrial (PUA-E)

Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki

kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.


Diagnostik:

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan

dengan siklus haid teratur.

o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan

hemostatis local endometrium.

o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi

seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan

aktivitas fibrinolisis.

o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau

perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local

endometrium.

o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan

lain pada siklus haid yang berovulasi.

8) Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi

medis seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.

Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan

estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau

breakthrough bleeding (BTB).

Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam

sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut:

o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan

pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular

weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

9) Not yet classified (PUA-N)

Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit

dimasukkan dalam klasifikasi.

Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis

kronik atau malformasi arteri-vena.

Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.

D. Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko

kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat

kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus

haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus

abnormal.

Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-

rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu

dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand.

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat

kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu

koagulasi.

Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan

hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.

Tabel Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan

hemostatis

Tabel Diagnosis banding PUA

2. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan

hemodinamik.

Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan.

Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran

kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea

http://perdarahanuterusabnormal.com/wp-content/uploads/2012/06/Penapisan-klinis-pasien-dengan-perdarahan-haid-banyak.jpg

http://perdarahanuterusabnormal.com/wp-content/uploads/2012/06/Diagnosis-banding-PUA.jpg

(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),

purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

3. Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan

pap smear.

Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,

hiperplasia endometrium atau keganasan.

Penilaian Ovulasi

Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.

Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.

Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron

serum fase luteal atau USG transvaginal bila diperlukan.

Penilaian Endometrium

Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua

pasien PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:

o Perempuan umur > 45 tahun

o Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks

yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal

cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata

umur saat diagnosis antara 48-50 tahun

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus

abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).

Penilaian Kavum Uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau

mioma uteri submukosum.

USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan

pada pemeriksaan awal PUA.

Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum

disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau

histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah

diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.

Penilaian Miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau

adenomiosis.

Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan

abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.

Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan

USG transvaginal.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

Penunjang

Primer sekunder tertier

Laboratorium Hb

Tes kehamilan

urin

Darah lengkap

Hemostasis (BTCT,

lainnya sesuai

fasilitas)

Prolaktin

Tiroid (TSH, FT4)

DHEAS, Testosteron

Hemostasis (PT,

aPTT, fibrinogen,

D-dimer)

USG USG transabdominal

USG transvaginal

SIS

USG transabdominal

USG transvaginal

SIS

Doppler

Penilaian Endometrium Mikrokuret

D&K

Mikrokuret / D&K

Histeroskopi

Endometrial sampling

(hysteroscopy guided)

Penilaian serviks (bila ada

patologi

IVA Pap smear Pap smear

Kolposkopi

Keterangan: aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding

time-clotting time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan

kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH =

thyroid stimulating hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion

sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat

5. Penatalaksanaan

a. Perdarahan uterus abnormal akut

1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik

dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.

2. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan.

3. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan

transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.

4. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral

setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-

6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti

inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien

dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi

cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.

5. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan

kuretase (D&K).

6. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral

kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3

hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu),

kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1

minggu sebanyak 3 siklus atau Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-

IUS).

7. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat

(MPA) 10 mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan.

8. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-

releasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan

pemberian KOK untuk stop perdarahan. GnRH diberikan 2-3 siklus dengan

interval 4 minggu.

9. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari

penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal

(TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung

trombosit, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin

time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline-infused

sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat

tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum.

Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”.

10. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka

dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium ,

miomektomi, polipektomi, histerektomi.

Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut dan Banyak

b. Perdarahan uterus abnormal kronik

1. Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu

atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3

bulan terakhir.

2. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer

lengkap wajib dilakukan.

3. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.

4. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu

PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat

indikasi.

5. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.

6. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan

penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien

untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya.

Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap,

pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan

androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.

Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

http://perdarahanuterusabnormal.com/wp-content/uploads/2012/06/Panduan-Investigasi-Perdarahan-Uterus-Abnormal-Kronik1.jpg

(Tabel macam macam obat. )

DAFTAR PUSTAKA

Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.

Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan

Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi

dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh,

2011.

Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9.

McGraw-Hill Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1994.

Callahan, TL and Caughey, AB. Obstetric and Gynecology 5th ed. Lippincott

Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009.

Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S

Fraser. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal

Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. American Society for

Reproductive Medicine. June, 2011

mk aub

Documents