1

UNIVERSITAS ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS

KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN UNTUK MINI-CEX

NamaDokterMuda Septiana Dewi Ardiana TandaTangan

NIM 10711156

Tanggal Ujian

Rumahsakit RSUD Soediran Mangun Soemarso

Gelombang Periode I

A. IDENTITAS

Nama : Tn. K

JenisKelamin : Laki - laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Ngargoharjo, Giritontro

Agama : Islam

Mondok di bangsal : Mawar

Tanggal masuk : 21 Desember 2015

Nomor RM : 445354

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang di Poli Bedah RS Wonogiri dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan

bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan

seperti tertusuk - tusuk dan hilang timbul. Keluhan timbul saat pasien bekerja dan dirasa

akan berkurang saat beristirahat. Nyeri muncul pertama kali dari perut kanan bawah dan

kadang menjalar sampai ke punggung. Selain nyeri perut pasien juga merasakan demam

dan terdapat penurunan nafsu makan. Pasien tidak bisa BAB 7 hari sebelummasuk rumah

sakit. Pasien terkahir kali kentut 3 hari yang lalu. Keluhan mual, muntah dan diare

disangkal oleh pasien. Pasien juga merasa panas saat buang air kecil. Keluhan nyeri saat

buang air kecil, anyang - anyangan dan riwayat keluar pasir / batu saat buang air kecil

disangkal oleh pasien.

2

Pasien sudah pernah memeriksakan keluhan ini ke tenaga medis setempat ( perawat ),

sudah diberi obat oleh perawat keluhanny sudah agak membaik.

Anamnesis Sistem

Kepala : pusing (-), demam (+)

Thoraks : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)

Abdomen : nyeri perut kanan bawah (+), diare (-), mual (+), muntah (-)

Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-)

Integumentum : gatal (-) kekuningan (-) kemerahan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (nyeri perut kanan) sebelumnya tidak ada

- Riwayat nyeri ulu hati (+) kumat-kumatan sudah 1 tahun terakhir, sembuh dengan

iberi obat oleh perawat setempat

- Riwayat penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus atau penyakit keganasan dan

alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa disangkal

- Riwayat keluarga dengan penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus atau penyakit

keganasan dan alergi obat disangkal.

Kebiasaan

- Kesehariannya pasien bekerja sebagai buruh bangunan

- Pola makan pasien mengaku seperti orang pada umumnya, makan 3 kali sehari

dengan nasi, sayur, dan lauk. Pasien gemar makan - makanan pedas

- Pasien sering mengkonsumsi teh, hampir setiap hari minum teh. Konsumsi air putih

sangat jarang

- Pasien merupakan seorang perokok aktif, dalam sehari mampu menghabiskan 1

bungkus rokok

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis

Keadaan umum : Baik, tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis ( E4V5M6 )

Tanda vital :

Tekanan darah : 155/ 90 mmHg

Nadi : 82 kali per menit

Respirasi : 20 kali per menit

Suhu : 36,6oC

Cephal :

Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Collum :

Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-

Thorax :

Bentuk dada normo chest

Cor I : ictus cordis tidak terinspeksiP : ictus cordis teraba di SIC 5 midklavicularis sinistraP : batas jantung dalam batas normalA : BJ I dan II reguler intensitas sedang, gallop (-), bising jantung (-)

Pulmo I : retraksi dinding dada (-), pengembangan pulmo dextra = sinistraP : vokal fremitus dextra = sinistraP : suara sonor di seluruh lapang paru, kanan = kiriA : suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru (+), suara ronkibasah basal (-), ronki basah kasar (-), wheezing (-)

Abdomen :

Abdomen I : Distensi (-), darm contour (-), darm stiffung (-), eritma (-), scar (-) bulging di suprapubik (-)A : peristaltik ± 8 kali per menit, metallic sound (-), borborigmi (-)P : dominan timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak hepar (+)P : Teraba supel, nyeri tekan kanan bawah dan bawah lapang abdomen (+), psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+), nyeri tekan lepas (+), nyeri ketok ginjal kanan (+)

Rectal toucher

Tonus spingter ani cukup, mukosa rekti licin, nyeri tekan arah jam 10 - 12, feses /

perdarahan pada sarung tangan (-)

Extremitas

Deformitas (-) Edema ekstremitas (-), Ikterik (-), Sianosis (-), akral teraba hangat (+),

CRT < 2 detik

4

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Desember 2015

Darah Rutin

AL = 7,6 K/uL (3,6-11)

AE = 5,92 M/uL (4,2-6,3)

Hb = 15,5 g/dL(12-18)

Hct = 46,4 % (37-51)

AT = 223 K/uL (140-440)

Kimia Darah

GDS = 135 mg/dL (< 170)

Ureum = 32 mg/dL (10-50)

Kreatinin = 1,16 mg/dL (0,5-0,9)

HbsAg = Negatif

Urin rutin

- Makroskopis

Kejernihan : agak keruh

- Mikroskopis

Eritrosit 1-2

Leukosit 6-8

Epitel +

Bakteri +

Ca oksalat +

Pemeriksaan USG Abdomen mendukung apendisitis

E. ASESSMENT

Apendisitis akut

DD - Infeksi Saluran Kencing

- Urolitiasis dextra

5

C. RENCANA TERAPI / TINDAKAN

Rencana pemeriksaan penunjang :

- apendikogram

Rencana terapi awal :

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Metamizol 1 Amp/ 8 jam

Rencana tindakan operasi rujuk ke spesialis bedah untuk pertimbangan tindakan

operasi appendiktomi.

D. PROGNOSIS

Jika mendapat terapi yang adekuat maka

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Cosmeticam : dubia ad bonam