LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHMENINGOENCEPHALITIS DI RUANG MELATI

RSUD Dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)Stase Keperawatan Medikal Bedah

olehRaden Roro Maria Ulfah, S.Kep.

072311101007

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2014

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MENINGOENCEPHALITIS DI RUANG MELATI

RSUD Dr. SOEBANDI JEMBEROleh : Raden Roro Maria Ulfah, S. Kep.

I. KONSEP PENYAKIT

A. Kasus

Meningoencephalitis

B. Pengertian

Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang

menutupi otak dan medula spinalis). Encephalitis adalah peradangan jaringan

otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis.

Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan

otak. Meningoencephalitis  merupakan infeksi yang terjadi pada selaput otak

dan sel parenkim otak. Meningoenchepalitis biasanya diawali oleh meningitis

yang kemudian menyebar ke otak dan/atau spinal cord.

C. Etiologi

1) Infeksi virus

a) Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok enterovirus,

kelompok herpes, kelompok pox, influenza A dan B.

b) Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado

tick fever.

2) Infeksi non virus:

a) Ricketsia

b) Mycoplasma pneumoniae

c) Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai

komponen ensefalitis.

d) Spirocheta: sifilis, leptospirosis.

e) Cat-scratch fever.

f) Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis,

kandidosis, koksidiodomikosis.

g) Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma.

h) Metazoa: throchinosis, ekinokokosis, sistiserkosis, skistosomiasis.

3) Parainfeksi-postinfeksi, alergi:

a) MMR, influenza, pertusis, ricketsia, influensa A, B, hepatitis.

b) Pasca vakainasi MMR, influensa, vaksinasi, pertusis, yellow fever,

tifoid.

4) Human Slow Virus:

a) PE

b) Jackop-Creutzfeldt disease

c) Progessive multifokal leucoencephalophaty

d) Kuru

D. Patofisiologi

Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga terjadi

obstruksi, selanjutnya terjadi hidrosefalus dan peningkatan tekanan intra

kranial. Organisme masuk melalui sel darah merah dapat melalui trauma

penetrasi, prosedur bedah atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis

yang terjadi : hyperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi (Wilson,

1995).

E. Tanda dan Gejala

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri dapat menjalar ke

tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh

mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus

yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam

sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda kernig dan brudzinsky positif

(Mansjoer, dkk., 2000).

Tanda dan gejala lain adalah sebagai berikut:

1. Panas tinggi

2. Kesadaran menurun

3. Kejang fokal maupun umun

4. Nyeri kepala

5. Mual, muntah

6. Mengigau dan berteriak teriak.

F. Penatalaksanaan

1. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis

biasanya berat.

2. Perbaiki hemostasis: Infus D5-1/2 S atau D5-1/4S (tergantung umur),

dan pemberian oksigen.

3. Deksamethason 0,5-1,0 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 3 dosis.

4. Manitol.

5. Antibiotik

6. Fisioterapi dan terapi bicara

7. Makanan TKTP, kalau perlu MLP.

8. Perawatan yang baik

G. Komplikasi

1. Akut      :

a) edema otak

b) hipertensi intracranial

c) SIAD

d) ventrikulitis

2. Intermediate     :

a) efusi subdural

b) abses otak

c) hidrosefalus

3. Kronis   :

a) memburuknya fungsi kognitif

b) ketulian

c) kecacatan motorik

H. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan neurologis: gangguan kesadaran, hemiparesis, tonus otot

meningkat, spastisitas, terdapat refleks patologis, refleks fisiologis

meningkat, klonus, gangguan nervus kranialis (buta, tuli), ataksia.

2. Pemeriksaan laboratorium:

a) Pungsi lumbal:

1) LCS jernih

2) Reaksi pandy/nonne-apelt (+)/(-)

3) Jumlah sel: 0 sampai beberapa ribu, sel polimorfonuklet.

4) Protein: normal sampai sedikit naik.

5) Gula: normal

6) Kultur: 70%-80% (+), untuk virus 80% (+)

b) Darah:

1) WBC normal/meninggi tergantung etiologi

2) Hitung jenis: normal/dominasi sel polimorfonuklear.

3) Kultur: 80-90% (+)

3. Pemeriksaan pelengkap:

a) CRP darah dan LCS

b) Serologi (Ig M. Ig G).

c) EEG: multifokal pseudokompleks.

d) CT Scan kepala: edema otak, tanpa bercak-bercak hipodens

tuberkulosis/tuberkel yang terfokus.

II. POHON MASALAH

Invasi ke

Masuk ke lapisan subarahnoid

reaksi peradangan

eksudasi di otak

cairan serebrospinal edema penekanan

pada hipotalamus

tekanan intracranial hambatan suplai darahdi otak perubahan

pengaturan suhu

regangan pada aliran darah di otak sinus venosus dan dura

kompresi pada nervus vagus hipoksia

penurunan kesadaran

mual, muntah

penurunan intake makanan

Bakteri virus Jamur Protozoa

Ketidakseimbangan Nutrisi :Kurang dari

kebutuhan

Nyeri kepala

Ketidakefektifan perfusi selebral

hipertermi

Resiko cidera

Ketidakmampuan melalukan ADL

Defisit perawatan diri

Nyeri akut

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

Terjadi perubahan status

kesehatan

Keterbatasan kognitif

Kurang pengetahuan

ansietas

Hambatan mobilitas fisik

Resiko kerusakan integritas kulit

Penurunan kemampuan

ambulasi

Hioeraktivitas neuron

kejang

III. Proses Keperawatan

A. Data yang perlu dikaji

1) Biodata

Insiden tertinggi pada anak usia 2 bulan sampai 12 tahun. Laki-laki

lebih sering dibandingkan dengan wanita.

2) Keluhan Utama

Kejang dan kesadaran menurun.

3) Riwayat Penyakit sekarang

Gejala infeksi akut : keadaan umum lemah, nafsu makan

menurun,muntah serta pada anak sering mengeluh sakit kepala.

Gejala tekanan intra kranial :anak sering muntah, nyeri kepala(pada

orang dewasa), pada neonatus kesadaran menurun dari apatis sampai

koma, kejang umum.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Tuberkulosa, trauma kepala.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit tuberkulosis paru pada

meningen tuberkulosis.

6) ADL

- Nutrisi : Menurunnya nafsu makan, mual, muntah dan klien

mengalami kesukaran/tidak dapat menelan, dampak dari

penurunan kesadaran.

- Aktivitas : Mengalami kelumpuhan dan kelemahan yang

mengakibatkan gerak serta ketergantungan dalam memenuhi

kebutuhan.

- Tidur : Terdapat gangguan akibat nyeri kepala yang dialami.

- Eliminasi : Terjadi obstipasi dan inkontinensia urin.

- Hygiene : Sangat tergantung dalam hal perawatan diri karena

penurunan kesadaran.

7) Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

- Suhu tubuh lebih dari 38 °C.

- Nadi cepat, tapi jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial

nadi menjadi cepat.

- Nafas lebih dari 24 x/menit

b. Pemeriksaan Fisik

- Kepala dan leher : Ubun-ubun besar dan menonjol, strabismus

dan nistagmus (gerakan bola mata capat tanpa disengaja, diluar

kemauan), pada wajah ptiachiae, lesi purpura, bibir

kering,sianosis serta kaku kuduk.

- Thorak / dada : Bentuk simetris, pernafasan tachipnea, bila

koma pernafasan cheyne stokes, adanya tarikan otot-otot

pernafasan, jantung S1-S2.

- Abdomen : Turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun.

- Ekstremitas : pada kulit ptiachiae, lesi purpura dan ekimosis,

reflek Bruzinsky dan tanda Kernig positif, tanda hemiparesis.

- Genetalia : Inkontinensia uria pada stadium lanjut.

c. Pemeriksaan Penunjang

- Pungsi lumbal.

- Kultur darah.

- CT-scan

B. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifaan bersihan jalan napas berhubungan penumpukan

secret karena penurunan reflek batuk

2) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan atau regangan sinus

venosus dan dura

3) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TIK dan penurunan aliran darah

4) Hipertermia berhubungan dengan penyakit

5) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh

ketidakmampuan untuk memasukkan dan mencerna nutrisi

6) Resiko cidera berhubungan dengan adanya penurunan kesadaran

7) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran

dan penurunan kekuatan

8) Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resikopenurunan

kemampuan ambulasi dan adanya tekanan

9) Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran,

gangguan neuromuskuler

10) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan koknitif

11) Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan dan

kurang pengetahuan

C. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Ketidakefektifaan bersihan jalan napas berhubungan penumpukan secret karena penurunan reflek batuk

NOCRespiratory status: ventilation, airway patencyAspiration controlSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam menunjukkan keefektifan jalan napas dengan 10riteria hasil:1. Mampu mengeluarkan sputum,

bernapas dengan mudah2. Menunjukkan jalan napas yang

paten(klien tidak merasa tercekik, irama, frekuensi napas dalam batas normal, tidak ada suara abnormal

3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab

4. Saturasi oksigen dalam batas normal5. Foto torak dalam batas normal

NIC: 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal

suctioning2. Berikan O2 sesuai kebutuhan3. Posisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi4. Lakukan fisio terapi dada 5. Lakukan batuk efektif/ suction6. Auskultasi suara napas, catata

adanya suara napas tambahan7. Kolaborasikan pemberian terapi

bronkodilator8. Jelaskan pada klien atau keluarga

tentang penggunaan alat

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan atau regangan sinus venosus dan dura

NOC:Pain levelPain controlComfort levelSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

NIC: manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif2. Observasi reaksi non verbal

ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

1. Mampu mengontrol nyeri2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang3. Mampu mengenali nyeri4. Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

pengalaman nyeri klien4. Ajarkan teknik non farmakologi 5. Kolaborasi dengan utuk

pemberan terapi farmakologi (analgetik)

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK dan penurunan aliran darah

NOCCirculation statusNeurologic statusTissue prefusion: cerebralSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam perfusi jaringan efektif dengan 11riteria hasil:1. Tekanan systole dan diastole dalam

rentang normal2. Tidak ada ortostatikhipertensi3. Komunikasi jelas4. Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi5. Pupil seimbang dan reaktif6. Bebeas dari aktivitas kejang7. Tidak mengalami nyeri kepala

NIC1. monitor TTV2. monitor AGD, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

3. monitor adanya pandangan kabur, nyeri kepala

4. motitor tingkat kesadaran dan orientasi

5. monitor tonus dan pergerakan otot

6. catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

7. monitor status cairan

Hipertermia berhubungan dengan penyakit

NOCThermoregulasiSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama jam suhu tubuuh dalam batas normal dengan criteria hasil:

NIC: manajement thermoregulasi1. Monitor suhu tubuh sesering

mungkin2. Monitor warna kulit, turgor kulit

dan kelembapan membrane

1. suhu 36-37 C2. nadi dan RR dalam batas normal3. Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing4. Merasa nyaman

mukosa3. Monitor tekanan darah, nadi dan

RR4. Monitor intake dan output5. Lakukan kompres pada daerah

aksila dan lipatan paha6. Kolaborasikan pemberian

antipiretik

Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh ketidakmampuan untuk memasukkan dan mencerna nutrisi

NOCNutrional status: adequacy of nutrient, food and fluid intakeWeight controlSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama jam nutrisi terpenuhi dengan criteria hasil:

1. mempertahankan berat badan/pertambahan berat badan

2. menyatakan keinginan untuk mematuhi program diet

3. milai laboraturium dalam batas normal

4. menyatakan mengerti tentang diet yang dianjurkan

NIC : Manajemen nutrisi1. kaji kebutuhan kalori sehari2. lakukan penimbangan berat

badan setiap hari3. berikan informasi yang tepat

tentang kebutuhan nutrisi4. buat perencanaan dengan klien

dan keluarga tentang jadwal makan yang benar

5. kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan nutrisi dan jenis diet yang dibutuhkan

6. monitor balance kalori7. berikan reinfoncement positif

terhadap pencapaian klienResiko cidera berhubungan dengan NOC NIC: environmental management safety

adanya penurunan kesadaran Knowledge: personal safetySafety behavior: fall prevention, fall occurance, physical injuryTissue integrity: skin and mucus membraneSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam klien tidak mengalami trauma dengan 13riteria hasil:Klien terbebas dari trauma fisik

1. sediakan lingkungan yang aman bagi klien

2. identifikasi kebutuhan keamanan klien

3. memasang side rail tempat tidur4. menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih5. membatasi pengunjung6. menganjurkan keluarga

menemani klien7. memindahkan barang-barang

yang membahayakan8. berikan penjelasan pada klien,

keluarga dan pengunjung tentang perubahan status dan kemungkinan terjadi cidera

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran dan penurunan kekuatan

NOC:Joint movementMobility levelSelf care: AdlTransfer performanceSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam hambatan mobilitas fisik terratasi 13riteria hasil:

1. klien meningkat dalam aktivitas fisik

NIC: exercise therapy: ambulation

1. monitoring tanda-tanda vital sebelum dan setelah latihan

2. kolsultasikan dengan terapi fisik untuk rencana ambualasi

3. ajarkan klien atau keluarga teknik ambulasi

4. kaji kemampuan mobilisasi5. latih untuk pemenuhan ADL

2. mengerti tujuan peningkatan mobilitas

3. memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. memperagakan penggunaan alat bantu

6. ajarkan cara merubah posisi dan bantuan jika diperlukan

Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resikopenurunan kemampuan ambulasi dan adanya tekanan

NOCTissue integrity: skin and mucous membraneStatus nutisiTissue perfusion: periferDialisysis access integritySetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam gangguan integritas kulit tidak terjadi 14dengan kriteria hasil:

1. integritas kulit yang baik dapat dipertahankan

2. menunjukkan pemahaman perbaikan, mencegah cidera berulang

3. mampu melindungi kulit dan kelembaban kulit

4. status nutrisi adekuat5. sensasi dan warna kulit normal

NIC: pressure manajement1. anjurkan klien untuk berpakaian

longgar2. hindari kerutan tempat tidur3. jaga kebersihan kulit4. mobilisasi klien setiap 2 jam

sekali5. monitor kulit dari adanya

kemerahan6. oleskan lotion atau baby oil pada

daerah tekanan7. monitor status nutrisi8. mandikan klien dengan sabun dan

air hangat9. inspeksi kulit terutama didaerah

tulang-tulang yang menonjol10. jaga kebersihan alat tenun11. kolaborasikan dengan tim gizi

untuk pemberian makanan tinggi protein

Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan neuromuskuler

NOCSelf care: AdlSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….jam kebutuhan ADL terpenuhi dan defisit perawatan diri teratasi15dengan kriteria hasil:

1. kebutuhan akan mandi, berpakaian, toileting, dan makan terpenuhi

2. menunjukkan peningkatan kemampuan ADL

3. klien terhindar dari bau

NIC1. kaji tingkat ketrgantungan klien2. bantu klien memnuhi kebutuhan

perawatan dirinya3. ajarkan keluarga cara membantu

memnuhi perawatan diri pada klien

4. pertahankan kebersihan linggungan

5. anjurkan keluarga mendampingi dan membentu klien jika tidak mampu melakukan ADL

6. berikan edukasi mengenai pentingnya menjaga kebersihan diri dan memenuhi ADl

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan koknitif

NOCKowlwdge: disease process, health behaviorSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..jam menunjukkan pengetahuan tentang penyakit dengan kriteria hasil:1. Klien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan dan perawatan

NIC: health education

1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga

2. Jelaskan tentang penyakit , tanda dan gejala yang muncul dan penatalaksanaan

3. Sediakan informasi bagi klien dan keluarga mengenai kondisi dan kemajuan klien

2. Klien dan keluarga dapat melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar

3. Klien dan keluarga dapat menjelaskan kembali dengan benar

4. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan dan kurang pengetahuan

NOCKontrol kecemasan kopingSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..jam ansietas berkurang dengan kriteria hasil:1. Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas2. Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemastanda-tanda vital dalam batas normalTD : 110-120/80-90mmHgRR : 16-20 x/menitSuhu : 36,5-37,2 °CNadi : 60-100 x/menit

NIC: penurunan kecemasan

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaan dan harapannya

3. Identifikasi tingkat kecemasan4. Berikan informasi mengenai

kondisi saat ini dan upaya perawatan yang dilakukan

5. Ajarkan klien menggunakan teknik relaksasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, L dan Suddarth, D. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC

Donna D. (1999). Medical Surgical Nursing. Philadelphia : WB. Saunders Company.

Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar Puncture. The New England Journal of Medicine. 12 : 355

Herman, T. Heather.2012. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-2014. Alih bahasa: Made Sumarwati dan Nike Budi Subekti. Jakarta:EGC

Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. [serial online] USU digital library. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedahiskandar%20japardi23. Pdf. diakses tanggal 19 Juli 2014.

Mansjoer, A., et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta: EGC

Smeltzer, S. & Bare, Brenda.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Editor Bruner & Suddarth. Jakarta: EGC

Suriadi & Yuliani, Rita. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi pertama. Jakarta : KDT.