BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien:

Nama : Ny.S

Umur : 52 th

Pekerjaan : Peani

Alamat : Kuningan wanasaraya RT05/02

Status : Menikah

No. Rekam medik : 49387

Anamnesis:

Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal april 2012 , di Ruang BP Puskesmas Kec. Penjaringan.

KU : Pasien datang ke puskesmas karena merasa nyeri pada lutut kiri sejak 1 tahun terakhir.

RPS : Nyeri pada lutut kiri dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan. Nyeri juga dirasakan pasien pada waktu pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Paien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kanan, namun kedua kaki sering dirasakan Nyeri pada lutut kiri ini membuat pasien merasakan aktivitas sehari-harinya menjadi terganggu, pekerjaan pasien adalah petani, setiap hari pasien pergi ke ladang untuk bertani, dan karena keluhan ini pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya karena pasien tidak tahan berdiri atau berjalan terlalu lama, pasien harus ke ladang dengan bantuan tongkat kayu sejak 6 bulang yang lalu. Satu minggu yang lalu pasien sudah memeriksakan diri ke puskesmas penjaringan dan dilakukan rontgent lutut. Dokter mengatakan bahwa pasirn sakit radang sendi. Pasien diberi obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang. Pasien mengeluh mudah capek, demam disangkal, pusing disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, sesak napas dirasakan pasien jika pasien kelelahan, dan juga terkadang dirasakan jantung berdebar namun hanya sebentar dan jarang dirasakan, nyeri dada disangkal, nyeri perut dirasakan pasien yaitu pada uluh hati, perut sering dirasakan perih dan panas, mual disangkal, muntah disangkal, pasien memiliki riwayat maag sejak 1 tahun lalu, BAB dan BAK lancar, nafsu makan baik.

RPD : Belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya,

o Riwayat hipertensi : disangkal

o Riwayat diabetes melitus : disangkal

1

o Riwayat sakit jantung : disangkal

o Riwayat asma : disangkal

RPK : Di keluarga pasien tidak ada yang merasakan keluhan seperti ini

o Riwayat hipertensi : (+) pada ayah

o Riwayat diabetes melitus : disangkal

o Riwayat sakit jantung : disangkal

o Riwayat asma : disangkal

R.Psikososial : Pola makan pasien tidak teratur, pasien sering terlambat makan dan terkadang makan satu adatu dua kali dehari. Pasien jarang makan sayur dan sering mengkonsumsi tempe, tahu dan jeroan, sering mengkonsumsi makanan asin dan kacang-kacangan. Istirahat pasien dirasa kurang, pasien menyangkal merokok dan minum minuman keras.

R. Alergi: Alergi makanan dan obat disangkal, alergi debu dan cuaca dingin disangkal.

R.Pengobatan: Pasien sudah pernah berobat sebelumnya, sudah 5x pasien berobat dalam satu tahun terakhir, kepuskesmas dan ke klinik dokter, pasien biasanya keluhan nyeri membaik setelah pasien minum obat tablet dari dokter, namun setelah obat habis nyeri pada lutut dirasakan lagi.

Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/menit (isi cukup, kuat angkat, reguler),

Pernapasan 22x/menit , Suhu afebris

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

Mata : Sklera ikterik -/-, konjuctiva anemis -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokhor +/+

Hidung : Sekret -/-, septum deviasi (-), epistaksis -/-, pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : Sekret -/-. Nyeri tekan tragus -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-) Peningkatan JVP (-)

Thorax : Normochest

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra

2

Perkusi : Batas kanan jantung kanan pada parasternal

Batas kiri jantung pada mid clavicula sinistra

Auskultasi : BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak tampak retraksis dinding dada saat bernafas.

Palpasi : Vocal fremitus sama kedua lapang paru, tidak teraba bagian dada yang tertinggal.

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.

Auskultasi : Vesikular kedua lapang paru, ronkhi -/- , wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : bentuk perut datar, supel. massa (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), asites (-), splenomegali (-),

hepatomegali (-)

Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen

Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, akral hangat +/+, sianosis -/-

Ekstremitas Bawah : CRT < 2 detik, akral hangat +/+, sianosis -/-, pitting oedem -/-

Patella; Krepitasi (+/-) bengkak (-/-) kemerahan (-/-)

Hasil pemeriksaan rontgent lutut:

Spur formation condulus lateral patella eminentia, celah kedua

sendi genu tidak menyempit, kedua tulang patella intact retro-

patella space tidak menyempit

kesan Osteoarthritis genu sinistra grade 1-2

3

Resume:

Pasien perempuan berusia 52 tahun datang ke puskesmas karena merasa nyeri pada lutut kiri sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan, dirasakan pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Paien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kanan, namun kedua kaki sering dirasakan kesemutan jika berjalan. Hasil rontgent lutut, dokter mengatakan bahwa pasirn sakit radang sendi. Pasien diberi obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang. Pasien mengeluh mudah capek, sesak napas dirasakan pasien jika pasien kelelahan, nyeri perut dirasakan pasien yaitu pada uluh hati, perut sering dirasakan perih dan panas, nyeri tekan epigastrium, krepitasi pada lutut kiri.

Daftar Masalah: - Osteoarthritis genu sinistra

- gastropathy

4

BAB II

PEMBAHASAN

1.1. Osteoarthritis Genu Sinistra

Assesment :

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien merasa nyeri pada lutut kiri sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan, dirasakan pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Paien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kanan, namun kedua kaki sering dirasakan kesemutan jika berjalan. Hasil rontgent lutut, dokter mengatakan bahwa pasirn sakit radang sendi. Pasien diberi obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan krepitasi pada lutut kiri.Berdasarkan pemeriksaan penunjang, yaitu rontgent didapatkan spur formation

condulus lateral patella eminentia, celah kedua sendi genu tidak menyempit, kedua tulang patella intact retro-patella space tidak menyempit kesan Osteoarthritis genu sinistra grade 1-2

Kriteria diagnosis OA genu didirikan dengan menggunakan kriteria klasifikasi American College of Rheumatology :

Klinik dan Laboratorik Klinik dan Radiografik Klinik

Nyeri lutut + minimal 5

dari 9 kriteria berikut :

- Umur > 50 tahun

- Kaku pagi < 30 menit

- Krepitus

- Nyeri tekan

- Pembesaran tulang

- Tidak panas pada

perabaan

- LED < 40 mm / jam

- RF < 1 : 40

- Analisis cairan sendi

normal

Nyeri lutut + minimal 1

dari 3 kriteria berikut :

- Umur > 50 tahun

- Kaku pagi < 30 menit

- Krepitus

+

Osteofit

Nyeri lutut + minimal 3

dari 6 kriteria berikut :

- Umur > 50 tahun

- Kaku pagi < 30 menit

- Krepitus

- Nyeri tekan

- Pembesaran tulang

- Tidak panas pada

perabaan

Klasifikasi :

5

• Grade 0= normal• Grade 1 = osteofit minimal jarak antar sendi diragukan• Grade 2 = osteosit sedikit , mungkin terjadi penyempitan ruang sendi• Grade 3 = osteofit sedang,ruang senbdi menyempit dan beberapa sklerosisdan

deformitas• Grade 4= osteofit besar ,penyempitan ruang sendi, sklerosis dan deformitasparah

Pada pasien dari hasil foto rontgent genu joint nampak kesan Osteoarthritis genu sinistra grade 1-2

Differential Diagnosis :

Rheumatoid arthritis, Osteoarthritis genu bilateral

Planning :

Rencana Terapi:

Tujuan dari penatalaksanaan pasien yang mengalami OA adalah untuk edukasi pasien, pengendalian rasa sakit, memperbaiki fungsi sendi yang terserang dan menghambat penyakit supaya tidak menjadi lebih parah. Penatalaksanaan OA terdiri dari terapi non obat (edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja), terapi obat, terapi lokal dan tindakan bedah.

Non medikamentosa: o Pada edukasi, yang penting adalah meyakinkan pasien untuk dapat mandiri,

tidak selalu tergantung pada orang lain. Walaupun OA tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.

o Terapi fisik dan terapi kerja bertujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan terapi kerja dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik.

Medikamentosa:Parasetamol merupakan analgesik pertama yang diberikan pada penderita OA

dengan dosis 1 gram 4 kali sehari, karena cenderung aman dan dapat ditoleransi dengan baik, terutama pada pasien usia tua. Kombinasi parasetamol / opiat seperti coproxamol bisa digunakan jika parasetamol saja tidak membantu. Tetapi jika dimungkinkan, penggunaan opiat yang lebih kuat hendaknya dihindari.

Paracetamol tablet 500 mg 3x1 Kalk tablet 500 mg 1x1 Vit. B12 tablet 2x1 Vit. B6 tablet 2x1 As.Mafenamat 500 mg 3x1

6

Prognosis• Quo ad vitam: ad bonam • Quo ad functionam: ad bonam

1.2. Gastropathy

Assesment :

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien merasa nyeri uluh hati, perut sering terasa perih dan panas, pasien memiliki riwayat maag sejak 1 tahun lalu, pola makan pasien tidak teratur dan sering makan terlambat.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan epigastrium.

Planning :

Rencana Terapi:

Non medikamentosa: istirahat , diet (memperbaiki pola makan)Medikamentosa:1. Antasida 3x12. H2 antagonis: ranitidine 150 mg 3x13. Penghambat pompa proton:  omeprazole

PrognosisDubia at bonam

7