METODE LQAS

UNTUK PROVINSI/KAB/KOTA1MATERI WORKSHOP LQAS PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM MIKROSKOPIS TBAgar peserta mampu melaksanakan uji silang Metode LQAS sebagai bagian dari PME mikroskopis TB, dengan baik dan benar sesuai prosedur tetap2Tujuan3Prinsip uji silangMembaca ulang sediaan dari lab diagnostik oleh lab rujukan uji silang secara "buta , dilakukan secara berkala dan kerkesinambungan

Analisis: Hasil baca lab fasyankes dibandingkan terhadap hasil baca lab RUSAsumsi : hasil pembacaan lab RUS sebagai acuan

Umpan balik uji silang sebagai dasar peningkatan kinerja lab fasyankes

Dilaksanakan dalam jejaring laboratorium yang berfungsi baik dengan komunikasi yang aktif

Bukan konfirmasi hasil pembacaan

Komponen Pelaksana Uji Silang

Laboratorium FasyankesLaboratorium Rujukan Uji SilangPenanggung Jawab P2TB di Kab/Kota/Provinsi4Pelaksanaan Uji silangProses Uji SilangPenyimpanan sediaan (Lab fasyankes)Pemilihan dan pengambilan sediaan (wasor kab/kota)Pemeriksaan uji silang (lab RUS I /dan II)Analisis dan umpan balik uji silang (wasor kab/kota)Perencanaan tindak lanjut : supervisi/magang/pelatihan penyegaran (wasor prov/kab/kota, lab RUS)-Tindakan perbaikan ( lab fasyankes)5Pelaksanaan uji SilangProgram Penanggulangan TB Nasional6Dinkes Kab/ Kota(Wasor)Dinkes ProvUPKLab Uji Silang Alur Uji Silang Sediaan BTA(untuk lab UPK)(3)(1)(2),(4)(4)(4)(1) Pengambilan sampel oleh wasor(2) Pengiriman sampel oleh wasor (blinded)(3) Hasil pembacaan oleh lab uji silang(4) Umpan balik hasil uji silangProgram Penanggulangan TB Nasional7Dinkes Kab/ Kota(Wasor)Dinkes ProvUPKLab Uji Silang (II)Lab Uji Silang (I)Alur Uji Silang Sediaan BTA(untuk lab UPK)(6)(3)(2)(1)(5)(4)(4)(4)(1) Pengambilan sampel oleh wasor(2) Pengiriman sampel oleh wasor (blinded)(3) Hasil pembacaan oleh lab uji silang(4) Umpan balik hasil uji silang(5) Sediaan yang discrepancy ke pembaca II(6) Hasil pembacaan ulang oleh lab IIMetode Konvensional saat ini masih dilaksanakan di beberapa provinsi di Indonesia Uji silang dilakukan terhadap: sediaan BTA positif: semua yang diperiksa dalam satu triwulan sediaan BTA negatif: 10% dari sediaan BTA negatif dalam satu triwulanPenyimpanan sediaan dipisahkan; kotak sediaan positif dan negatifPemilihan berdasar Register TB 04, satu sediaan mewakili satu pasien

8Metode uji silangMenilai kinerja laboratorium: - kemampuan membaca - kualitas sediaan : ukuran,kerataan,pewarnaan

Penilaian Kinerja: error rate, % salah baca thd seluruh sediaan uji silang toleransi error rate : 5%

9Metode KonvensionalHasil Analisis

Betul: tidak ada perbedaan hasil baca

Negatif Palsu: sediaan BTA positif atau scanty dinyatakan sebagai BTA negatif

Positif Palsu: sediaan BTA negatif dinyatakan sebagai Scanty atau BTA positif(1+,2+,3+)10Metode KonvensionalMetode Lot Quality Assurance Sampling secara bertahap metode ini akan dipergunakan di Indonesia

Semua sediaan memiliki kesempatan untuk diuji silang

Penyimpanan sediaan tidak dipisahkan, disusun sesuai urutan Register TB 04 Pemilihan sediaan uji silang dilakukan secara Lot/undi, dengan perhitungan statistik dan mengacu kepada Register TB 04

11Metode uji silangMenilai kinerja laboratorium secara menyeluruh; - kemampuan membaca - 6 unsur proses pemeriksaan: kualitas dahak, pembuatan sediaan :ukuran,kerataan,ketebalan pewarnaan, kebersihanKemungkinan penyebab kesalahan lebih mudah diketahui untuk corrective action Setiap sediaan memiliki kesempatan yang sama untuk di uji silangPenilaian Kinerja : jenis & jumlah kesalahan

12Metode LQASHasil Analisis

Betul: tidak ada perbedaan hasil baca

Kesalahan Kecil(KK),minor error: - Kesalahan Hitung(KH):kesalahan hitung jumlah BTA; scanty terhadap BTA 2+ atau 3+, BTA 1+ terhadap BTA 3+ - Negatif Palsu Rendah(NPR):sediaan Scanty dinyatakan sebagai BTA negatif - Positif Palsu Rendah (PPR): sediaan BTA Negatif dinyatakan sebagai Scanty

13Metode LQASHasil Analisis

Kesalahan Besar(KB),major error :

-Negatif Palsu Tinggi(NPT):sediaan BTA1+,2+ atau3 + dinyatakan sebagai BTA negatif

-Positif Palsu Tinggi(PPT):sediaan BTA negatif dinyatakan sebagai BTA 1+,2+atau 3+

14Metode LQASKONVENSIONALLQASSediaan uji silang: 100% sediaan BTA positif & 10%jumlah sediaan BTA negatifSediaan uji silang: semua sediaan mendapat kesempatan samaSatu sediaan mewakili satu pasienPemilihan sediaan diundi berdasarkan perhitungan statistikFormulir TB04 & TB12Formulir TB 04 dan TB 12 (disempurnakan)Penyimpanan sediaan positif dan negatif dipisahkanPenyimpanan sediaan disusun sesuai urutan TB-04Analisis hasil uji silang palsu positif, palsu negatifBerdasar derajat kesalahanError rate >5% : jelekJelek: 1(satu) Kesalahan Besar(NPT/PPT) atau 3 (tiga) Kesalahan Kecil(KH,NPR,PPR)Analisis : hasil baca kualitas sediaan (ukuran, ketebalan, kerataan) Analisis:Hasil baca kualitas sediaan (kualitas dahak, pewarnaan, kebersihan, ketebalan, ukuran, dan kerataan)15Perbedaan metode Konvensional & LQASPelaksanaanUji Silang Metode LQAS16Data nama Fasyankes mikroskopik TB di kabupaten/kotaJumlah seluruh sediaan, sediaan positif, sediaan negatif di laboratorium mikroskopik TB yang diperiksa pada tahun yang lalu.

17Langkah 1

Langkah 2.Penghitungan Slide Positivity Rate (SPR) SPR : proporsi sediaan positif diantara seluruh sediaan di laboratorium mikroskopik Fasyankes

18Tabel Korelasi uji silangLab FASYANKES Sediaan 1 tahun yang lalu sediaan positif 1 tahun yang laluS P RABCDEFGHIJ15002550199020859001158125088525695002003511561518510012510133555 13,3 % 14,0 % 7,8 % 7,0 % 9,4 % 9,0 % 10,0 % 11,4 % 13,0 % 11,0 %Langkah 3.Penentuan sensitifitas, spesifisitas dan jumlah kesalahan yang dapat diterima (acceptance number/d)

Program P2TB menetapkan sensitifitas 80%, spesifisitas 100% dan jumlah kesalahan yang dapat diterima = 0

19Contoh Lab Fasyankes E :Untuk menentukan jumlah sediaan yang akan diuji silang per tahun didapat dengan melihat perpotongan antara SPR dan jumlah sediaan negatif

SPR = 85/900 X100% = 9,44 % dibulatkan ke bawah menjadi 7,5 % Jumlah sediaan negatif = 815 dibulatkan ke atas menjadi 1000Jumlah sediaan uji silang per tahun : 128

20Langkah 4. Pembacaan tabel pengambilan sediaan untuk metode LQAS Hitung jumlah sediaan yang akan diambil dengan menggunakan tabel sebagai berikut :

21Contoh Lab Fasyankes E :Untuk menentukan jumlah sediaan yang akan diuji silang per tahun didapat dengan melihat perpotongan antara SPR dan jumlah sediaan negatif SPR = 85/900 X100% = 9,44 % dibulatkan ke bawah menjadi 7,5 % Jumlah sediaan negatif = 815 dibulatkan ke atas menjadi 1000Jumlah sediaan uji silang per tahun : 128Jumlah sediaan negatif yang diperiksa dalam 1 tahunSlide Positivity Rate2.5%5.0%7.5%10.0%13.0%15.0%18.0%20.0%23.0%25.0%28.0%30.0%33.0%35.0%Jumlah sampel yang dibutuhkan1008472635448453936343229272523200143107867261544643383632302726300185129101806759504540373331282640021714310886706151464037333128265002431541148971625248423935312826700281167121927565544942393531282610003181801289676665549434035332828200037619713510079685650434035333028500042320814110380695750444036333028100004412131421048069575144403633302820000450215143104826957514440363330285000045621614410482695751444036333028Tabel Pengambilan sample untuk metode Lot Sampling (Sensitifitas 80%, spesifisitas 100% dan d = 0)22Langkah 5 .Menghitung Jumlah sediaan uji silangJumlah sediaan negatif selama satu tahun yang lalu : 1000SPR : 7,5 %Jumlah sediaan uji silang per tahun: 128 sediaan

23 Langkah 6. Menghitung Jumlah sediaan per triwulan Jumlah sediaan uji silang per triwulan = jumlah sediaan uji silang per tahun di bagi 4 128/4 = 32 sediaan per triwulan

CATATAN:Bila pada triwulan tersebut jumlah sediaan kurang dari 32, maka seluruh sediaan diambil untuk uji silang.

24Langkah 7Penghitungan interval pengambilan sediaanTentukan interval pengambilan sediaan dengan cara membagi jumlah sediaan yang tercatat di TB 04 pada triwulan terkait, dengan jumlah sediaan yang akan diambil untuk diuji silang. Misalnya pada triwulan tersebut jumlah sediaan yang tercatat di TB 04 : 325, jumlah sediaan yang diuji silang 32, maka interval pengambilan: 325/32 = 10,15 interval 11.Catatan: Interval: dibulatkan keatas, sehingga memungkinkan semua sediaan memiliki peluang untuk diuji silang

25Langkah 8Penentuan pengambilan sediaan pertama (lot)Setelah diketahui jumlah sediaan yang akan diuji silang dan intervalnya, untuk memulai mengambil sediaan harus ditentukan sediaan yang akan diambil pertama kali. Penentuannya dilakukan dengan cara LOT/undi

Penentuan sediaan yang diambil pertama harus lebih kecil atau sama dengan angka interval misal : interval 11, maka nomor sediaan yang pertama diambil adalah nomor 1-11 atau diundi menggunakan dadu, kalender, nomor seri uang, dsb.

26Nomor urut sediaan : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18, 19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33, 34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48, 49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60, dst

Form TB 04 :Lingkari nomor tersebut

Bila angka pertama yang didapat dari nomor seri uang atau undian adalah angka 005(tiga angka), maka nomor urut 5 merupakan sediaan pertama yang diambil27CONTOH PENGAMBILAN SEDIAANLangkah 9Pengambilan sediaan berdasarkan interval dan sesuai urutan formulir TB.04

Jika terdapat sediaan yang hilang/pecah, ambil sediaan sesuai dengan nomor interval berikutnya sesuai dengan urutan pada formulir TB 04.Misal: nomor 16 hilang maka sediaan yang diambil berikutnya nomor 17, selanjutnya ambil sediaan yang telah dipilih dan dilingkari ( 27,38,49,60, dst)28Tambahkan nomor sediaan pertama dengan interval (11) maka sediaan berikutnya adalah sediaan no 16, sediaan berikutnya tambahkan interval 27, 38, 49, 60, 71, dst sampai mendapatkan 32 sediaanBila angka pertama yang keluar dari undian > jumlah sediaan maka angka tersebut dikurangi jumlah sediaan yang ada, misal : nomor seri uang 228, maka sediaan pertama yang diambil nomor 228 128 = 10029PENGAMBILAN SEDIAANTambahkan interval sediaan no 100 + 11 111, 122, 133 karena lebih no 128 maka penghitungan kembali no 1 sehingga no 5 diambil, tambahkan interval no 16, 27, dst sampai jumlah 32Bila sediaan kurang dari 32 maka semua diambil untuk uji silang30PENGAMBILAN SEDIAANKlasifikasi kesalahan bacaHasil lab FASYANKESHasil lab cross check NegatifScanty1+2+3+NegatifBetulNPRNPTNPTNPTScantyPPRBetulBetulKHKH1+PPTBetulBetulBetulKH2+PPTKHBetulBetulBetul3+PPTKHKHBetulBetul31TEKNIS:Berkaitan dengan ketrampilan.

Implementasi Prosedur tetap/Instruksi Kerja

32PENYEBAB KESALAHANNON TEKNIS:Berkaitan dengan kualitas sarana.Komitmen/ motivasi.Beban kerja.Pencatatan & pelaporan.Analisa penyebab kesalahanPola kesalahan Kemungkinan penyebab Hal yang harus dilakukan PPTTidak mengenal BTA Masalah pada reagen ZNKesalahan Prosedur pewarnaan (dekolorisasi) 4.Kesalahan penulisan hasil 5.BTA terbawa dari minyak imersi dari sediaan BTA positif sebelumnya 6. BTA lingkungan(air)Uji kompetensi petugas mikroskopis Uji kualitas reagen: sediaan BTA 1+ dan negatif Implementasi instruksi kerja dengan benar

Periksa kemungkinan adanya kesalahan penulisan hasil pada TB 04Bersihkan lensa objektif 100x setiap selesai membaca sediaan

6. Gunakan air bersih

Analisa penyebab kesalahanPola kesalahan Kemungkinan penyebab Hal yang harus dilakukan NPTPembacaan tidak mencapai 100 LPReagen kadaluarsaKesalahan penulisan hasilPelaksanaan pembacaan sesuai instruksi kerjaUji kualitas reagen (kadaluarsa?)Periksa kemungkinan adanya kesalahan penulisan hasil pada TB 04PPRAdanya artefak,kristal zat warnaKesalahan penulisan hasilSaring zat warna saat pewarnaanPelaksanaan pelaporan sesuai instruksi kerjaNPRPembacaan tidak mencapai 100 LPPetugas mikroskopis tidak mengenal BTAPelaksanaan pembacaan sesuai instruksi kerjaUji kompetensi petugas mikroskopisTerdapat KB (PPT , NPT)Bila terdapat 3 KK yang nilainya setara dengan 1 KBatau bila laboratorium tersebut:Menunjukkan adanya trend peningkatan kesalahan kecil dibandingkan dengan periode sebelumnya. Trend diikuti paling sedikit selama satu tahun (4 triwulan).

Bila kesalahan laboratorium tersebut lebih tinggi dari rata-rata kesalahan Fasyankes Mikroskopis lain di kabupaten/kota tersebut,

Bila kesalahan kecil terjadi beberapa kali dalam jumlah yang bermakna

35Penilaian Kinerja JelekLaboratorium Rujukan Uji Silang MikroskopisPembacaan sediaanPenilaian Kualitas sediaan: makroskopis: ukuran, ketebalan mikroskopis: Kualitas contoh uji dahak, pewarnaan, kebersihan , dan kerataan sediaan

Absensi laboratorium peserta uji silang cakupan per triwulan : % laboratorium fasyankes peserta uji silang terhadap seluruh laboratorium fasyankes di kab/kota 36Peran komponen Uji Silang37Peran komponen uji silangWasor Kab/KotaPemilihan sediaan uji silangAnalisis hasil uji silang setelah menerima hasil baca lab RUS (form TB 12): - Penilaian kinerja lab fasyankes % Fasyankes dg kesalahan baca/hitung: KB, KK dan tanpa kesalahan. - Cakupan:% Fasyankes ikut uji silangc. Memberikan umpan balik kepada - lab fasyankes - lab RUS - Dinas Kesehatan ProvinsiTindak lanjut: bersama lab RUS melaksanakan supervisi Wasor ProvinsiRekapitulasi uji silang provinsi dilaporkan ke Subdit P2TB Dit P2ML Ditjen PPL

Analisis aktivitas jejaring laboratorium :cakupan:% Fasyankes yang ikut uji silang per Kab/Kota.Kinerja lab fasyankes:% Fasyankes dengan KB, KK & tanpa kesalahan per Kab/Kota

RekomendasiTergantung analisa uji silang.Perencanaan tindak lanjut/pembinaan bersama lab RUS38Peran Komponen Uji Silang Laboratorium TB fasyankes

Menuliskan nomor identitas sediaan sesuai instruksi kerjaMenyimpan sediaan sesuai urutan register TB 04 Mencatat hasil pemeriksaan sediaan BTA dalam register TB 04 sesuai instruksi kerjaMempelajari umpan balikMenindak lanjuti umpan balik dengan tindakan perbaikanMengarsipkan umpan balik uji silang

39Peran Komponen Uji SilangAnalisis hasil baca Lab fasyankes vs lab RUS harus segera diumpan-balikan kepada

- lab fasyankes :untuk tindakan perbaikan - lab RUS : perencanaan supervisi - Dinas Kesehatan Provinsi : perencanaan supervisi/pelatihan,dsb

Keterlambatan umpan balik tidak dapat memperbaiki kinerja laboratorium40PerhatianPerlu koordinasi dan kesepakatan pelaksanaan uji silang: -jadwal pengambilan/pemilihan sediaan, -pelaporan hasil baca RUS -distribusi umpan balik

Bila ada Laboratorium TB Fasyankes yang tidak ikut uji silang harus diketahui & dilaporkan alasan: -tidak ada suspek TB -petugas lab cuti,naik haji,sekolah,mutasi dsb. 41PerhatianSelamat Berlatih42Lab FASYANKEStotal Sediaan setahun yang lalu sediaan positif setahun yang lalu sediaan negatif setahun yang lalu

ABCDEFGHIJ150025501990208590011581250885256950020035115615185100125101335551300219918341934815105811257842234445