manajemen asuhan kebidanaan post natal fisiologi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGI PADA NY. “S” Pv A0 POST PARTUM HARI KE-1 (SATU)

DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 3 MEI 2012

No. Register : 20 69 01

Tgl. Masuk : 03-05-2012 Jam:09.00 WITA

Tgl. Partus : 03-05-2012 Jam : 14.30 WITA

Tgl. Pengkajian: 03-05-2012 Jam: 18.00 WITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “S” / Tn “L”

Umur : 34 tahun / 38 tahun

Suku : Bugis / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / TNI

Pernikahan : I/ I

Lama menikah : ± 18 tahun

Alamat : Jln. Lumba-lumba

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 3-05-2012 jam

04.30 WITA

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Pada daerah genitalia

d. Faktor predisposisi : luka lecet pada jalan lahir

e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Kesakitan karena perih

f. Usaha klien mengatasi keluhan : Tidak ada

1

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Imunisasi yang diperoleh : TT 1x selama hamil di Posyandu

b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, TBC, jantung dan

hepatitis B.

c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat tranfusi darah

d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat-obatan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti

hepatitis B,TBC, dll

b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit keturunan seperti

diabetes mellitus, dll

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 15 tahun

2) Siklus haid : 30 hari

3) Durasi haid : 3 – 4 hari

4) Perlangsungan : Normal

5) Dismenorhoe : Tidak ada

b. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke ThnUmur

kehamilan

Jenis

Persalinan

BB/PB

(gram/cm)JK Perlangsungan

Lama

Menyusui

1. 1997 Aterm Normal 3.400/49 ♂ Normal ± 6 bulan




5. 2009 Aterm Normal 3.300/49 ♀ Normal

2

2) Riwayat kehamilan sekarang

a) G V P IV AO

b) Hari pertama haid terakhir : 02-09-2011

c) Tafsiran persalinan : 09-06-2012

d) Pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh bidan.

e) Selama hamil tidak ada perdarahan spooting/ blooding.

3) Riwayat persalinan sekarang

a) Ibu mengatakan melahirkan tanggal 3 Mei 2012, jam 14.30 WITA

di RSUD Kabupaten Muna.

b) Melahirkan anak perempuan.

c) Berat badan bayi lahir 2.800 gram, panjang badan 48 cm

d) Plasenta lahir lengkap jam 15.00 WITA dengan kotiledon lengkap.

e) Kala I

Pukul 09.00 WITA pembukaan ± 6 jam dengan his 4 kali dalam

10 menit. Sampai pembukaan lengkap 14.00 WITA.

f) Kala II

Mulai pembukaan lengkap jam 14.00 WITA sampai dengan bayi

lahir jam 14.30 WITA, bayi lahir secara spontan, Presentase

belakang kepala, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2.800

gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat, warna kulit

kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi baik.

g) Kala III

Kala III berlangung normal ± 20 menit, plasenta dan selaputnya

lengkap, kotiledon lengkap. Jam 15.00 WITA perdarahan ± 100

cc, ada robekan perineum derajat 1, kontraksi uterus baik yang

ditandai dengan terba keras dan bundar pada daerah perut, TFU 1

jari bawah pusat.

3

h) Kala IV

1. WaktuTD

(mmHg)Nadi

2. Suhu

(oC)

Tinggi fundus

uteri (TFU)

3. Kontraksi

uterus

4. Kandung

kemih

5. Darah

yang

keluar

6. 15.007. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah

pusat

Baik Kosong 50 cc


pusat

Baik Kosong 50 cc


pusat

Baik Kosong 50 cc


pusat

Baik Kosong 50 cc


pusat

Baik Kosong 50 cc

16. 16.4517. 100/60 80x/menit 3718. 1 jari bawah

pusat

Baik Kosong 50 cc

6. Riwayat Ginekologi

a. Tidak ada riwayat penyakit tumor.

b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan.

c. Ibu mengatakan tidak pernah hamil diluar kandungan.

7. Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil selama ± 2 tahun sejak setelah

melahirkan anak ketiga, dan berhenti menggunakan pil karena ingin punya

anak lagi.

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi

1) Kebiasaan

a) Pola makan : Teratur

b) Frekuensi makan : 3 x sehari

c) Frekuensi minum : 5 – 6 gelas / hari

4

2) Perubahan setelah melahirkan: Nafsu makan meningkat frekuensi

makan 4x sehari, tidak ada

perubahan pada frekuensi minum.

b. Pola BAK/BAB

1) Kebiasaan BAK

a) Frekuensi : 4 -5 x /hari

b) Warna/bau : Kuning / khas amoniak

c) Jumlah : ± 100 cc

d) Perubahan setelah melahirkan : Ibu sudah BAK 3 kali

2) Kebiasaan BAB

a) Frekuensi : 1 x / hari

b) Warna : Kuning

c) konsistensi : lunak

d) Perubahan setelah melahirkan : Ibu belum buang air besar

Hingga sekarang (saat

pengkajian).

b. Pola Istrahat / tidur

1) Kebiasaan tidur

a) Tidur siang / istrahat siang : ± 1-2 jam

b) Tidur malam / istrahat malam : ± 8 jam

2) Perubahan setelah melahirkan

Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada jalan lahir.

c. Personal Hygiene

1) Kebiasaan sehari-hari

a) Rambut : Keramas 2 - 3x seminggu mengunakan shampoo

b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan dan

sebalum tidur menggunakan pasta gigi.

c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali selesai

buang air besar (BAB) / Buang air kecil (BAK)

e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap kali

kotor.

5

f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang

2) Perubahan setelah melahirkan

Ibu belum dapat melakukan personal hygienenya sendiri tetapi dibantu

oleh Bidan/ keluarga.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Ekspresi wajah : meringis ketika ibu merasa sakit

d. Berat badan saat hamil : 60 kg

e. Berat badan setelah partus : 55 kg

f. Tinggi badan : 157 cm

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 37 0C

d. Pernapasan : 22x / menit

3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak gugur, pendek dan hitam.

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan

tidak pucat.

Palpasi : Tidak ada oedema.

b. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera

tidak kuning.

c. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,

6

tidak ada polip.

Palpasi : tidak nyeri tekan.

d. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan

bersih, tampak polister, lekukan normal.

e. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,

tidak ada karies gigi, lidah tidak kotor.

f. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe dan Tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

g. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak

membesar.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI

(colostrum) ada bila ditekan.

h. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan linea

nigra, tonus otot perut kendor.

Palpasi : Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat dan kontraksi

uterus baik (teraba bundar dan keras).

i. Genitalia dan anus

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra dari

jalan lahir, terdapat luka lecet disekitar perineum, tidak ada

oedema dan tidak ada hemoroid.

j. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices.


Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.

7

D. DATA PSIKOLOGIS

1. Ibu berharap agar cepat sembuh

2. Adaptasi psikologis baik.

3. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain.

4. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya.

E. DATA SOSIAL

1. Hubungan suami dan keluarga baik.

2. Hubungan dengan tetangga / lingkungan baik.

3.

F. DATA SPIRITUAL

1. Ibu selalu bardoa agar diri dan bayinya selalu sehat.

2. Ibu tidak melaksanakan shalat sejak setelah melahirkan.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Post partum hari pertama, Pv A0, dengan masalah nyeri pada perineum.

1. Masa Nifas Hari Ke-I

Dasar

Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 03-05-2012 jam

14.30 WITA

b. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan

lahir.

Data Obyektif :

a. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

b. Tampak pengeluaran lochia rubra

c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisis dan Interprestasi

8

Masa nifas adalah merupakan masa pulihnya kembali alat-alat kandungan

yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat

kandungan kembali seperti pada keadaan semula sebelum hamil.

(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).

Pada involusi uterus, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses

prolitik berlangsur-angsur akan mengecil dan setiap kalinya tinggi fundus

uteri (TFU) akan turun 1 jari bawah pusat. (Hanifa Wiknjosastro: 2002).

Perubahan tinggi fundus yaitu:

a. Bayi belum lahir, TFU setinggi pusat/100 gram

b. Plasenta lahir, 2 jari bawah pusat/750 gram

c. 1 minggu, pertengahan pusat-symphisis pubis/150 gram

d. 2 minggu, tidak teraba di atas symphisis pubis/350 gram

e. 6 minggu, bertambah kecil/50 gram

f. 8 minggu, sebesar normal/30 gram (Manuaba.1998: 194).

Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada masa

nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya

yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri atas sel desidua,

verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar

mulai hari pertama sampai hari ketiga. Selanjutnya lochia yang keluar

adalah serosa, sanguinoleta, dan lochia alba (Manuaba.1992: 193).

2. PVI A0

Dasar

Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kelima.

b. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran.

Data Obyektif :

a. Terdapat striae albicans pada pemeriksaan abdomen.

b. Tonus otot perut agak kendor.

Anaisis dan Interprestasi

9

Pada masa kehamilan kulit perut tampak seolah-olah retak, warnanya agak

hiperemik, dan kebiru-biruan disebut striae livide. Setelah partus striae

livide ini berubah menjadi putih disebut striae albicans. Pada seorang

multigravida tampak sering striae livide dan bersamaan dengan striae

albicans (Asuhan Kebidanan I : 38).

Tonus otot perut kendor, artinya pernah menjalani proses persalinan dan

sudah mengalami hipertrofi dan peregangan sebelumnya ( Asuhan

Kebidanan I : 38).

3. Nyeri pada Perineum

Dasar

Data Subyektif :

Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir.

Data Obyektif :

a. Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri.

b. Pada inspeksi genitalia, terdapat luka lecet di sekitar perineum.


Adanya luka/ruptur pada perineum mengakibatkan terputusnya kontinuitas

jaringan, dimana saraf-saraf perifer ikut terputus, juga adanya pengeluaran

zat kimia histamin oleh tubuh maka reseptor nyeri memberi respon yang

dihantar ke otak sehingga dipersepsikan sebagai rasa nyeri (Obstetri

Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 1989: 187).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi perineum.

Dasar

Data Subyektif :

Ibu mengatakan nyeri pada perineum.

Data Obyektif :

a. Tampak pengeluaran lochia rubra

b. Tampak luka lecet pada perineum

c. Post partum hari pertama


10

Adanya daerah yang basah dan kotor merupakan tempat berkembang biaknya

mikroorganisme yang dapat masuk ke dalam luka jahitan perineum karena

ostium yang masih terbuka pada beberapa hari post partum

(Pendokumentasian Kebidanan Poltekes Makassar, 2009 : 25).

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Masa nifas berlangsung normal.

2. Nyeri pada jalan lahir teratasi.

B. Kriteria

1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran compesmentis.

c. Tanda-tanda vital dalam batas normal :

1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg

2) Suhu : 36,5 0C - 37,50C

3) Nadi : 60 – 100x / menit

4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.

d. Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan :

1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus

kembali sampai seperti semula.

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras).

3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya :

a) Lochia rubra : berlangsung 1-3 hari

b) Lochia sanguinolenta : berlangsung 3-1 minggu

c) Lochia serosa : berlangsung 1-2 minggu

d) Lochia alba : berlangsung > 2 minggu

e. Proses laktasi berjalan baik :

11

1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari.

2) ASI peralihan : Berlangsung 4-10 hari.

3) ASI matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya.

f. Kebutuhan eliminasi

1) Buang air kecil : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum.

2) Warna : Kekuning-kuningan.

3) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari post partum.

2. Nyeri pada jalan lahir berkurang, ditandai dengan ibu dapat beradaptasi

dengan nyeri.

D. RENCANA TINDAKAN

1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga.

Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan

2. Beritahu ibu setiap melakukan intervensi.

Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam

pelaksanaan setiap intervensi.

3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu.

Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui kondisi ibu dan

menentukan langkah atau tindakan selanjutnya.

4. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu.

Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang dialaminya, ibu

tidak cemas dengan dengan keadaannya.

5. Observasi tinggi fundus uteri kontraksi uterus dan pengeluaran lochia

(warna, bau dan jumlah).

Rasional : Involisio uterus yang baik ditandai dengan penurunan tinggi

fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik yaitu uterus

teraba keras dan bundar serta pengeluaran lochia yang

berbau khas.

6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti jalan dan duduk.

Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

mempercepat involusio uterus serta memperlancar peredaran

12

darah dan mempercepat proses pemulihan/mengurangi nyeri

yang dirasakan.

7. Lakukan perawatan payudara.

Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi

ASI dan melihat ada tidaknya kelainan pada payudara.

8. Ajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.

Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan mencegah infeksi tali pusat.

9. Lakukan vulva hygiene.

Rasional : Untuk menjegah infeksi, mempercepat pemulihan luka

lecet dan menciptakan rasa nyaman.

10. Observasi BAK/BAB

Rasional : BAK/BAB yang tidak normal dapat menghambat proses

involusio uterus.

11. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering

mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.

Rasional : Karena ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi. ASI

dapat menjalin ikatan batin antara ibu dan anak. Selain itu

adanya isapan bayi merangsang hormon oksitosin yang

merangsang kontraksi uterus sehingga involusio uterus

berjalan baik dan tidak terjadi perdarahan abnormal

12. Berikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan susu khusus ibu

menyusui

Rasional : Gizi pada ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan

ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang

dikonsumsi ibu akan terkandung di dalam ASI.

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia.

Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat

mencegah terjadinya infeksi genitelia/jalan lahir dan

memberikan suasana nyaman pada ibu.

13

c. Istrahat yang cukup.

Rasional : Istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan

ibu dan meningkatkan produksi ASI.

d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus

menerus dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada

wajah dan ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.

Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa

nifas, ibu secepatnya menemui petugas kesehatan

terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

e. Anjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan kenalkan

pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.

Rasional : Penggunaan metode KB pasca salin membantu

mencegah kehamilan.

13. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, antibiotik

dan vitamin.

Rasional : Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit, obat

antibiotik untuk mencegah infeksi, serta roboransia

untuk mengembalikan kondisi Ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 03 - 05 - 2012 Jam 17.45 WITA

1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, menjawab salam

dan sapaan petugas dengan ramah.

2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi.

Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas.

3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah: 110/70 mmHg

b. Suhu : 37 0C

c. Nadi : 80x / menit


14

4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat persalinan

dan akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3 hari paca persalinan.

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang

Dirasakan.

5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia

(warna, bau, jumlah).

Hasil :

a. Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari bawah pusat

b. Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan

bundar

c. Pengeluaran lochia : Rubra

d. Warna lochia : Merah segar

e. Bau : Khas lochia (amis)

f. Jumlah : 500 cc

6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk

dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan

Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat

berjalan ke kamar mandi tanpa dibantu

7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI

Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak

ada kelainan pada payudara.

8. Mengajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.

Hasil : Keluarga mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali

pusat bayinya.

9. Melakukan vulva hygiene.

Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu

merasa nyaman.

10. Mengobservasi BAK/BAB.

Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan BAB.

11. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering


Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui

15

bayinya setiap kali bayi bangun atau menangis

12. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:

1) Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti

2) Protein : Ikan, telur, tahu, tempe

3) Lemak : Daging, margarin

4) Vitamin : Buah-buahan

5) Mineral : Sayur-sayuran

6) Air putih

7) Susu khusus ibu menyusui.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi.

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat


d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus

menerus dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada

wajah dan ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.

Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan

terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya

tersebut.

e. Menganjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan

kenalkan pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.

Hasil : Penggunaan metode KB pasca salin membantu

mencegah kehamilan.

13.Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, obat

antibiotic dan roboransia.

.Hasil : Obat analgetik : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1,

Obat antibiotic : Amoxilin 500 mg 3 x 1,

Obat roboransia : Vitamin C dan SF 1 x 1.

16

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 03 – 05 – 2012 Jam 19.00 WITA

1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan:

a) Keadaan umum ibu baik

b) Kesadaran compesmentis

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:

1) Tekanan darah : 110/70 mmHg

2) Suhu : 370C

3) Nadi : 80x / menit

4) Pernapasan : 22x / menit.

d) Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:

1) Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)

e) Terdapat pengeluaran lochea rubra

f) Ibu memberikan ASI kolustrum pada bayinya

g) Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

17

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAAN POST NATAL CARE FISIOLOGI PADA NY. “S” Pv A0 POST PARTUM HARI KE-1 (SATU)

DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 3 MEI 2012(SOAP)

IDENTIFIKASI ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “S” / Tn “L”

Umur : 34 tahun / 38 tahun

Suku : Bugis / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / TNI

Pernikahan : I/ I

Lama menikah : ± 18 tahun

Alamat : Jln. Lumba-lumba

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kelima dan tidak pernah keguguran.

2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 03 Mei 2012 jam 14.30 WITA.

3. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir.

4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

5. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB, Buang air besar terakhir tanggal

2 Mei 2012, pukul 07.30 WITA.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Post Partum ke-1.

2. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum ibu baik.

b. Kesadaran composmentis.

c. Ekspresi wajah meringis ketika ibu merasakan nyeri.

d. Berat Badan : 55 kg

e. Tinggi badan : 157 cm.

4. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

18

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 37 0C


5. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak gugur, pendek dan hitam.

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan

tidak pucat.


c. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera

tidak kuning.

d. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,

tidak ada polip.

Palpasi : tidak nyeri tekan.

e. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan

bersih, tampak polister, lekukan normal.

f. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,

tidak ada karies gigi, lidah tidak kotor.

g. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe dan Tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

h. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak

membesar.

19

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI

(colostrum) ada bila ditekan.

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan linea

nigra, tonus otot perut kendor.

Palpasi : Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat dan kontraksi

uterus baik (teraba bundar dan keras).

j. Genitalia dan anus

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra dari

jalan lahir, terdapat luka lecet disekitar perineum, tidak ada

oedema dan tidak ada hemoroid.

k. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices.


Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.

ASSESMENT (A)

Post Partum hari I, PV A0 dengan masalah nyeri pada perineum, potensial

terjadi infeksi perineum.

PLANNING (P)

Tanggal 03 - 05 - 2012 Jam 17.35 WITA

1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, menjawab salam dan sapaan

petugas dengan ramah.

2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi.

Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas.

3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Suhu : 37 0C

c. Nadi : 80x / menit


20

4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat persalinan dan

akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3 hari paca persalinan.

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia (warna,

bau, jumlah).

Hasil :

a. Tinggi fundus uteri (TFU): 2 jari bawah pusat

b. Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar

c. Pengeluaran lochia : Rubra

d. Warna lochia : Merah segar

e. Bau : Khas lochia (amis)

f. Jumlah : 500 cc

6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk dan jalan

untuk mempercepat proses pemulihan

Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat berjalan

ke kamar mandi tanpa dibantu

7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI

Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada

kelainan pada payudara.

8. Mengajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.

Hasil : Keluarga mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali pusat

bayinya.

9. Melakukan vulva hygiene.

Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu merasa

nyaman.

10. Mengobservasi BAK/BAB.

Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan BAB.

11. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering


Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui bayinya

setiap kali bayi bangun atau menangis

21

12. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:

1) Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti

2) Protein : Ikan, telur, tahu, tempe

3) Lemak : Daging, margarin

4) Vitamin : Buah-buahan

5) Mineral : Sayur-sayuran

6) Air putih

7) Susu khusus ibu menyusui.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi.

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia


c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat


d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus dari

jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstermitas,

hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan mata kabur,

payudara bengkak dan sakit.

Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan

terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.

e. Menganjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan kenalkan

pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.

Hasil : Penggunaan metode KB pasca salin membantu mencegah

kehamilan.

13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, obat

antibiotic dan roboransia.

Hasil : Obat analgetik : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1,

Obat antibiotic : Amoxilin 500 mg 3 x 1,

Obat roboransia : Vitamin C dan SF 1 x 1.

22

manajemen asuhan kebidanaan post natal fisiologi

Documents