manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif akbid paramata raha

26
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL KOMPREHENSIF PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI PERTAMA DENGAN MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO TANGGAL 15-04-2013 No. Register : - Tanggal Kunjungan: 15-04-2013 Jam: 07.50 WITA Tanggal Partus : 14-04- 2013 Jam: 23.15 WITA Tanggal Pengkajian: 15-05-2013 Jam: 08.00 WITA LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri/Suami Nama : Ny. N / Tn. F Umur : 19 tahun / 20 tahun Suku : Bajo / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : I / I Lamanya menikah : ± 4 Tahun Alamat : Wabahara

Upload: operator-warnet-vast-raha

Post on 02-Aug-2015

201 views

Category:

Data & Analytics


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL KOMPREHENSIF

PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI PERTAMA DENGAN MASALAH

NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS WAPUNTO

TANGGAL 15-04-2013

No. Register : -

Tanggal Kunjungan: 15-04-2013 Jam: 07.50 WITA

Tanggal Partus : 14-04-2013 Jam: 23.15 WITA

Tanggal Pengkajian: 15-05-2013 Jam: 08.00 WITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny. N / Tn. F

Umur : 19 tahun / 20 tahun

Suku : Bajo / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ± 4 Tahun

Alamat : Wabahara

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 14-04-

2013 jam 23.15 WITA

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah

d. Faktor predisposisi : Persalinan

Page 2: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Menggangu

f. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat

C. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Ibu merasa sakit pada tanggal 14-04-2013 pada jam 17.00 WITA dengan

keluhan sakit perut tembus belakang

2. Kala I

Pukul 21.00 WITA pembukaan serviks 8 cm dengan his 4 kali dalam 10

menit, pembukaan lengkap (10 cm) jam 23.00 WITA

3. Kala II

Mulai pembukaan lengkap jam 23.00 WITA sampai dengan bayi lahir jam

23.15 WITA, bayi lahir secara spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin

perempuan, berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan 50 cm, langsung

menangis kuat, warna kulit kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi baik

4. Kala III

Mulai lahir bayi jam 23.15 WITA sampai plasenta lahir jam 23.25 WITA,

plasenta lahir lengkap (kotiledon lengkap, 20 buah) insersio tali pusat

sentralis, selaput amnion lahir lengkap dengan berat plasenta 500 gram, tali

pusat 50 cm dan tebal plasenta 2,5 cm, perlangsungan 10 menit.

Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), tinggi fundus uteri 1 jari

bawah pusat.

5. Kala IV

1. Waktu

2. Tekanan

Darah

(mmHg)

Nadi3. Suhu

(oC)

Tinggi fundus

uteri (TFU)

4. Kontraksi

uterus

5. Kandung

kemih

6. Darah

yang

keluar

7. 23.258. 110/70 80x/menit 37 1 jari bawah pusat Baik Kosong 50 cc

9. 23.4010. 110/70 80x/menit 37 1 jari bawah pusat Baik Kosong 50 cc

11. 23.5512. 110/70 80x/menit 37 1 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc

13. 00.1014. 110/70 80x/menit 37 1 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc

15. 00.4016. 110/70 80x/menit 37 1 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc

17. 01.1518. 110/70 80x/menit 37 19. 1 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc

D. Pemeriksaan Fisik

Page 3: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Ekspresi wajah meringis ketika ibu merasa sakit

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 36,5 0C

d. Pernapasan : 20x / menit

3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe

Tidak ada benjolan, rambut tidak rontok

b. Wajah

Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan tidak pucat

Tidak ada oedema

c. Mata

Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak kuning

d. Hidung

Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip

e. Telinga

Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan bersih.

f. Mulut dan Gigi

Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih, tidak ada karies

gigi, tidak ada sariawan

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran

pembuluh limfe.

h. Payudara

Page 4: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada

areola mammae, payudara tampak membesar

Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada

bila ditekan

i. Abdomen

Tidak ada bekas operasi, tampak striae albican dan linea nigra,tonus otot

perut tegang

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik (teraba

bundar dan keras)

j. Genitalia dan anus

Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir

Tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid

k. Ekstremitas atas/bawah

Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices

Tidak ada oedema

Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Masa nifas hari ke-1, PII A0, dengan masalah nyeri perut bagian bawah

1. Masa Nifas Hari ke-1

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14-04-2013

jam 23.15 WITA

Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

- Tampak pengeluaran lochia rubra

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisis dan Interprestasi

Masa nifas adalah merupakan masa pulihnya kembali alat-alat

kandungan yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah

alat-alat kandungan kembali seperti pada keadaan semula sebelum

hamil. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).

Page 5: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

Pada involusi uterus, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses

prolitik berlangsur-angsur akan mengecil dan setiap kalinya tinggi

fundus uteri (TFU) akan turun 1 jari bawah pusat. (Hanifa

Wiknjosastro: 2002)

Perubahan tinggi fundus yaitu:

a. Bayi bau lahir, TFU setinggi pusat/100 gram

b. Plasenta lahir, 2 jari bawah pusat/750 gram

c. 1 minggu, pertengahan pusat-symphisis pubis/150 gram

d. 2 minggu, tidak teraba di atas symphisis pubis/350 gram

e. 6 minggu, bertambah kecil/50 gram

f. 8 minggu, sebesar normal/30 gram

(Manuaba.1998: 194)

Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada masa

nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan

warnanya yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri atas

sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah

dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga. Selanjutnya lochia

yang keluar adalah serosa, sanguinoleta, dan lochia alba

(Manuaba.1998: 193)

2. PII A0

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang kedua dan

tidak pernah keguguran

Data Obyektif : - Terdapat striae albican pada pemeriksaan abdomen

- Tonus otot perut kendor

Analisis dan Interprestasi

- Tonus Tonus otot perut kendor karena sudah pernah mengalami

peregangan akibat kehamilan yang lalu (Obstetri Fisiologis Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran: 182)

- Striae livide terjadi karena Serabut-serabut elastic dari lapisan kulit

dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit perut

Page 6: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik. (Hamilton:

66)

3. Nyeri perut bagian bawah

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri

- Kontraksi uterus baik

- TFU 2 jari bawah pusat

- Nampak pengeluaran lochia rubra

Analisis dan Interprestasi

Afterpains atau nyeri sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang –

kadang sangat mengganggu selama 2-3 hari

Nyeri perut setelah melahirkan adalah hal yang normal disebabkan

oleh proses involusi dan pengeluaran darah. Nyeri perut ( afterpains )

terjadi lebih sering pada multipara dari pada primipara karena pada

multipara uterus cenderung untuk berkontraksi. Afterpains diraasakan

hari pertama dan terasa berat pada mulripara

(Rosemary Mender, 2003)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Masa nifas berlangsung normal

Page 7: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

2. Nyeri pada perut bagian bawah teratasi

B. Kriteria

1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan

a. - Keadaan umum ibu baik

- Kesadaran composmentis

- Tanda-tanda vital dalam batas normal:

Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 0C - 37,50C

Nadi : 60 – 100x / menit

Pernapasan : 16 – 24x / menit.

b. Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:

1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus

kembali sampai seperti semula

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)

3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya:

Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari

Lochea sanguinolenta : berlangsung 1-2 minggu

Lochea serosa : berlangsung 1-2 minggu

Lochea alba : berlangsung 1-2 minggu

c. Proses laktasi berjalan baik

1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari

2) ASI peralihan : Berlangsung 4-10 hari

3) ASI matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya.

d. Kebutuhan eliminasi

1) Buang air kecil : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum

2) Warna : Kekuning-kuningan

3) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari post partum

2. Nyeri pada perut bagian bawah berkurang, ditandai dengan ibu dapat

beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya

C. RENCANA TINDAKAN

Page 8: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

1. Lakukan senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga

Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan

2. Beritahu ibu setiap melakukan intervensi

Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam pelaksanaan

setiap intervensi

3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu

Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui kondisi ibu dan

menentukan langkah atau tindakan selanjutnya

4. Jelaskan pada ibu cara mengatasi rasa nyeri yang dialaminya

Rasional : Agar rasa nyeri ibu dapat berkurang

5. Observasi tinggi fundus uteri kontraksi uterus dan pengeluaran lochia

(warna, bau dan jumlah)

Rasional : Involisio uterus yang baik ditandai dengan penurunan tinggi

fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik yaitu uterus

teraba keras dan bundar serta pengeluaran lochia yang berbau

khas

6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti jalan dan duduk

Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

mempercepat involusio uterus serta memperlancar peredaran

darah dan mempercepat proses pemulihan/mengurangi nyeri

yang dirasakan

7. Lakukan perawatan payudara

Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi

ASI dan melihat ada tidaknya kelainan pada payudara

8. Lakukan vulva hygiene

Rasional : Untuk mencegah infeksi, mempercepat pemulihan luka lecet,

dan menciptakan rasa nyaman

9. Observasi BAK/BAB

Rasional : BAK/BAB yang tidak normal dapat menghambat proses

involusio uterus

Page 9: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

10. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering

mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.

Rasional : Karena ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi. ASI dapat

menjalin ikatan batin antara ibu dan anak. Selain itu adanya

isapan bayi merangsang hormon oksitosin yang merangsang

kontraksi uterus sehingga involusio uterus berjalan baik dan

tidak terjadi perdarahan abnormal

11. Berikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung

karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan susu khusus ibu

menyusui

Rasional : Gizi pada ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan

ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang

dikonsumsi ibu akan terkandung di dalam ASI

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia

Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat

mencegah terjadinya infeksi genitelia/jalan lahir dan

memberikan suasana nyaman pada ibu

c. Istrahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan ibu

dan meningkatkan produksi ASI

d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus

dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan

ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan

mata kabur, payudara bengkak dan sakit

Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas,

ibu secepatnya menemui petugas kesehatan terdekat bila

menemui salah satu tanda bahaya tersebut

12. Berikan obat analgetik, antibiotik dan roboransia

Rasional : - Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit

- Obat antibiotik untuk mencegah infeksi

Page 10: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

- Obat roboransia untuk mengembalikan kondisi ibu

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 - 04 - 2013 Jam 08.20 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam petugas

dengan ramah.

2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi

Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas

3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

4. Menjelaskan pada ibu cara mengatasi rasa nyeri yang dialaminya yaitu

dengan cara mengosongkan kandung kemih kemudian ibu dapat telungkup

dengan meletakkan bantal dibawah perut

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia

(warna, bau, jumlah)

Hasil : - Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan

bundar

- Pengeluaran lochia : Rubra

- Warna lochia : Merah segar

- Bau : Khas lochia (amis)

- Jumlah : 40 cc

6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk dan

jalan untuk mempercepat proses pemulihan

Page 11: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat

berjalan ke kamar mandi tanpa dibantu

7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI

Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada

kelainan pada payudara

8. Melakukan vulva hygiene

Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, ibu

merasa nyaman

9. Mengobservasi BAK/BAB

Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan belum dapat BAB

10. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering

mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.

Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui bayinya

setiap kali bayi bangun atau menangis

11. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:

Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti

Protein : Ikan, telur, tahu, tempe

Lemak : Daging, margarin

Vitamin : Buah-buahan

Mineral : Sayur-sayuran

Air putih

Susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus

dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan

Page 12: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan

mata kabur, payudara bengkak dan sakit

Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan

terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut

12. Memberian obat-obatan

Hasil : - Obat analgetik : Asam mefenamat 500 mg 3x1

- Obat antibiotik : Amoxilin 500 mg 3x1

- Obat roboransia: Pritavit 1x1

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 15 – 04 – 2013 Jam 09.20 WITA

1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan:

a) Keadaan umum ibu baik

b) Kesadaran compesmentis

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Suhu : 370C

- Nadi : 80x / menit

- Pernapasan : 20x / menit.

d) Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:

1) Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)

e) Terdapat pengeluaran lochia rubra

f) Ibu memberikan ASI kolustrum pada bayinya

g) Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

3. Ibu minum obat sesuai anjuran bidan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL KOMPREHENSIF

Page 13: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI PERTAMADENGAN MASALAH

NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI BPS HARMIN TOHA

TANGGAL 15 APRIL 2014

(S OAP)

IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. N / Tn. F

Umur : 19 tahun / 20 tahun

Suku : Bugis / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ±4 tahun

Alamat : Jl.Jambu Mente

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14-05-2014 jam 23.15 WITA

3. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

5. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1. Masa nifas hari ke-1

2. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Ekspresi wajah meringis ketika timbul nyeri

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Page 14: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 36,5 0C

d. Pernapasan : 20x / menit

4. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada

benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah : Ekspresi wajah meringis ketika timbul nyeri, dan tidak pucat, tidak

ada oedema

c. Mata : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,sklera tidak kuning

d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

e. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan bersih.

f. Mulut dan Gigi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,

tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena

jugularis dan tidak ada pembesaran pembuluh limfe.

h. Payudara : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi

pada areola mammae, payudara tampak membesar, tidak ada benjolan dan

tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada bila ditekan

i. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tampak striae livide dan linea

nigra,tonus otot perut tegang, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan

kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

j. Genitalia dan anus : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra

dari jalan lahir, tidak ada oedema dan tidak ada hemoroid

k. Ekstremitas atas/bawah : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak

ada oedema, refleks patella (+) kiri dan kanan

Page 15: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

ASESSMENT (A)

Masa nifas hari ke-1, PII A0 dengan masalah nyeri perut bagian bawah

PLANNING (P)

Tanggal 14 - 05 - 2014 Jam 08.20 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam petugas

dengan ramah.

2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi

Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas

3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

4. Menjelaskan ada ibu cara mengatasi rasa nyeri yang dialaminya yaitu

dengan cara mengosongkan kandung kemih kemudian ibu dapat telungkup

dengan meletakkan bantal di bawah perut

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia

(warna, bau, jumlah)

Hasil : - Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar

- Pengeluaran lochia : Rubra

- Warna lochia : Merah segar

- Bau : Khas lochia (amis)

- Jumlah : 40 cc

Page 16: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk dan

jalan untuk mempercepat proses pemulihan

Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat

berjalan ke kamar mandi tanpa dibantu

7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI

Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada

kelainan pada payudara

8. Melakukan vulva hygiene

Hasil : Vulva tamapk bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, ibu

merasa nyaman

9. Mengobservasi BAK/BAB

Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan belum dapat BAB

10. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering

mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.

Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui bayinya

setiap kali bayi bangun atau menangis

11. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:

a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:

Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti

Protein : Ikan, telur, tahu, tempe

Lemak : Daging, margarin

Vitamin : Buah-buahan

Mineral : Sayur-sayuran

Air putih

Susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi

b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas

Page 17: Manajemen asuhan kebidanaan post natal komprehensif AKBID  PARAMATA RAHA

d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus

dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan

ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan

mata kabur, payudara bengkak dan sakit

Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan

terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut

12. Memberikan obat-obatan

Hasil : - Obat analgetik : Asam mefenamat 500 mg 3x1

- Obat antibiotik : Amoxilin 500 mg 3x1

- Obat roboransia : Pritavit 1x1