inc aty akbid paramata raha

84
MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA TANGGAL 10 APRIL 2014 No. Register : 25-12-02 Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas istri / suami Nama : Ny “H” / Tn”L” Umur : 19 tahun / 20 tahun Suku : muna / muna Agama : islam / islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / wiraswasta Pernikahan : 1 / 1 1

Upload: operator-warnet-vast-raha

Post on 25-Jul-2015

224 views

Category:

Education


2 download

TRANSCRIPT

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY”H”G1P0AO UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA

TANGGAL 10 APRIL 2014

No. Register : 25-12-02

Tanggal masuk : 10 april 2014.jam 21.25 wita

Tanggal pengkajian : 10 april 2014. Jam 23.55 wita

Tanggal partus : 10 april 2014. Jam 23.40 wita

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suamiNama : Ny “H” / Tn”L” Umur : 19 tahun / 20 tahunSuku : muna / muna Agama : islam / islamPendidikan : SMA / SMAPekerjaan : IRT / wiraswastaPernikahan : 1 / 1Lama menikah : ±1 tahunAlamat : Bangkali

1

B. Data biologis / fisiologis 1. Keadan ibu sekarang

Ibu mengatakan :a. Datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus

belakang dengan pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam16.00 wita.

b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitasc. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus

daerah perut,berbaring miring kiri dan berjalan-jaland. Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada sebelah

kanan perut ibu.e. Ibu tidak merasa pusing dan jantung tidak berdebar-debar

2. Riwayat kehamilan sekarangIbu mengatakan :

a. hamil pertama dan tidak pernah keguguran b. Hari pertama haid terakhirnya tanggal 05-07-2013c. Sejak amenorea tidak pernah merasakan nyerid. Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir selama hamile. Merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 5 bulan

sampai sekarang dan di rasakan pada perut sebelah kirif. Tafsiran persalinanya tanggal 12-04-2014g. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali pada umur kehamilan

6 bulan dan 7 bulan3. Riwayat obstetrik

Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu tidak ada4. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid :- Menarchea : 13 tahun - Siklus haid : 28-30 hari- Durasi haid : 4-6 hari- Perlangsungan haid : normal- Dismenorea : tidak ada

2

- Gangguan haid : tidak ada5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang :Ibu mengatakan :- Tidak pernah mmenderita penyakit serius misalnya

jantung,asma,dan penyakit neoplasma - Tidak pernah menderita penyakit menular seperti

TBC,hepatitis,dan PMS- Tidak ada riwayat opname,operasi sesar,trauma dan

tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol.

b. Riwayat kesehatan keluargaIbu mengatakan :- Tidakada riwayat penyakit menular seperti TBC,hepatitis

dan PMS- tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

seperti DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi- tidak ada riwayat kehamilan kembar.

6. riwayat ginekologi - ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit

neoplasma (tumor) atau operasi ginekologi7. riwayat pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a. Kebutuhan nutrisi1. Kebiasaan sebelum inpartu- Pola makan : teratur dan menu gizi seimbang- Kebutuhan minum : 7-8 kali /hari- Nafsu makan : baik (porsi di habiskan)2. Perubahan selama inpartu

3

- Nafsu makan berkurang, ibu hanya menghabiskan 1 porsi makanan pada pukul 08.00 wita, ibu minum 5 gelas selama inpartu

b. Pola eliminasi1. Kebiasaan sebelum inpartu- BAK

Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hariWarna / bau : kuning / khas amoniakGangguan BAK : tidak ada

- BABFrekuensi BAB : 1 kali/ hariWarna / konsistensi : kuning / lunakGangguan BAB : tidak ada

2. Perubahan selama inpartu - BAK

Ibu sering BAK (4 kali selama inpartu)

- BABIbu belum BAB

c. Pola istrahat / tidur1. Kebiasaan sebelum inpartu- Tidur siang : ±2 jam- Tidur malam : ±8 jam2. Perubahan selama inpartu- Istrahat ibu teganggu karena nyeri perut tembus belakang

(his).d. Kebutuhan personal hygiene

1. Kebiasan sebelum inpartu- Mandi : 2xsehari memakai sabun mandi- Rambut : keramas 3 x seminggu memakai shampo- Gigi dan mulut : menggosok gigi 2x sehari pakai pasta

gigi setiap selesai sarapan dan sebelum tidur malam

4

- Kuku tangan dan kaki : di potong bila panjang- Genitalia dan anus : di bersihkan setiap kali kotor dan

setiap kali BAK/BAB - Pakaian : pakaian di ganti setiap kali kotor dan setelah

mandi2. Perubahan selama inpartu - Ibu mengatakan belum datang ke rumah sakit,ibu belum

mandi tetapi sudah sikat gigi- Ibu mengatakan sebelum datang ke rumah sakit,ibu

sudah mengganti pakaianya.e. Aktivitas dan olahraga

1. Kebiasaan selama inpartu - Aktivitas / kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga di

bantu oleh suami - Ibu olahraga dengan berjalan kaki ±30 menit 2. Perubahan selama inpartu- Tidak bisa melakukan aktivitas / kegiatan dalam rumah- Adanya rasa nyeri yang di rasakan ibu hingga sampai

saat pengkajian.f. Riwayat KB

- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun

8. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum ibu baik2. Kesadaran composmentis 3. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x /menit- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23 x /menit

4. Pemeriksaan hand to toe a. Kepala dan rambut

5

- Tampak bersih- Tidak ada benjolan- Tidak ada rambut yang rontokb. Wajah dan muka - Ekspresi wajah baik- Tidak tampak kloasma gravidarum- Tidak ada oedema c. Mata- Simetris mata kiri dan kanan- Konjungtiva merah mudah- Sclera tidak ikterusd. Hidung- Simetris lubang hidung kiri dan kanan- Tidak ada secret- Tidak ada polip- Tidak ada perdarahan e. Telinga - Simetris telinga kiri dan kanan- Tampak polister- Tidak ada nyeri tekanf. Mulut dan gigi- Simetris bibir atas dan bawah- Bibir tidak pecah-pecah- Tidak ada sariawan- Gigi dan lidah tampak bersih- Tidak ada carises gigig. Leher - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Tidak ada pelebaran vena jugularish. Payudara - Simetris kiri dan kanan

6

- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae- Puting susu menonjol- Tidak teraba benjolan- Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)i. Abdomen- tidak ada luka bekas operasi- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan- Tidak ada nyeri tekan - Tampak linea nigra - Perut kencang

Pengukuran - TFU : 28 cm - LP : 92 cm- TBJ : 2576 gram- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong- Leopold II : punggung kanan (PUKA)- Leopold III : teraba kepala- Leopold IV :

a. bagian terendah janin dudah masuk pintu atas panggul (PAP)

b. jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat,

irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu

- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik)

- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)

j. Ekstermitas atas dan bawah- Tidak ada varises

7

- Kuku bersih dan tidak pucat- Tidak oedemak. Genitalia - Tidak ada varises- Tidak ada candiloma acuminata- Tidak ada hemoroid-

Pemeriksaan dalam (VT)Tanggal 10 april 2014 Jam 20.30 wita

a. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan :

1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3. Spina isiadika tidak menonjol 4. Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

c. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 8 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah

8

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1POAO,umur kehamilan 39 inggu 6 hari,punggung kanan,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .

1. G1P0A0Dasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan hamil pertama,belum pernah melahirkan, dan tidak pernah keguguran

Data obyektif :

- Tonus otot perut kencang- Tampak linea nigra

Analisis dan interprestasi :

- Pada dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,kusam dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi warna hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra , kadan juga akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah dan leher yang di sebut cloasma gravidarum (ilmu kebidanan 2010:179)

- Tonos otot perut kencang karena belum pernah mengalami peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Ini menandakan wanita tersebut hamil untuk yang pertama kalinya.

(memahami kespro wanita : 1198)

9

2. Umur 39 minggu 6 hariDasar Data subyektif :

Ibu mengatakan :- Umur kehamilan ±9 bulan- Hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-5-2013

Data obyektif :

-Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014

-Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah px

Analisis dan interprestasi :

-Berdasarkan rumus NEAGLE, tafsiran persalinan dapat di hitung dengan rumus yang beracuan pada HPHT (tanggal +7) (bulan -3) dan( tahun +1). (asuhan kebidanan 1, 2010:28)

- Pengukuran tinggi fundus bertujuan untuk menentukan pertumbuhan dan perkembangan janin serta dapat juga di gunakan untuk menentukan usia kehamilan.(Helen Varney:2003)

3. Punggung kanan DasarData subyektif :

-Ibu mengatakan pergerakan janin sering di rasakan pada sisi perutnya sebelah kiri

Data obyektif :

- Pada leopold II teraba punggung kanan

10

- Frekuensi 135x/menit terdengar jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu

Analisis dan interprestasi :

- Leopold II pada sebelah kanan perut ibu jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil terasa ada tahanan maka itu adalah punggung janin, namun jika teraba bagian-bagian yang kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin. (asuhan kebidanan pada masa kehamilan,2009:90)

- Jika bunyi jantung janin terdengar di sebelah kanan,berarti punggung kanan. (obstetri fisiologi :2011)

4. Presentase kepalaDasar Data obyektif : -Data obyektif :

- Leopold 1 : pada fundus teraba bokong- Leopold III : bagian terendah teraba kepala

Analisis dan interprestasi :

- Sifat kepala ialah keras,bundar dan melenting,sifat bokong lunak,kurang bundar dan tidak melenting,maksud dari pemeriksaan leopold 1 ini menentukan tuanya kehamilan (umur kehamilan)

- Maksud dari pemeriksaan leopold II ini ialah menentukan bagian apa yang terdapat di bwah uterus dan apakah bagian bawah tersebut sudah/belum terpegang oleh PAP bila kepala tidak dapat di gerakan lagi maka di katakan kepala sudah engaged (obstetrik dan ginekologi, 2006:F-41)

11

5. Penurunan kepala 1/5Dasar Data subyektif : -Data obyektif :

- Leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

- Perlimaan =1 dari 5 jari di atas simpisis dan 4 jari berada di bawah simpisis (penurunan kepala 1/5)

Analisis dan interprestasi :

- Pada palpasi leopold IV,pada saat petugas menghadap ke kaki pasien dan melakukan pemeriksaan,jari-jari tangan membentuk sudut divergen yang menandakan bagian terendah janin telah masuk pintu atas panggul (keterampilan dasar praktek klinik :149)

- 1/5 jika hanya 1 jari dari lima jari dapat meraba bagian bawah janin yang berada di atas simpisis (4/5)bagian telah masuk ke dalam rongga panggul,0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat teraba dari pemeriksaan luar (asuhan persalinan normal, 2008:44)

6. Intra uterinDasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pernah merasakan nyeri perut

- Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah pervaginam

Data obyektif :

- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi abdomen

12

Analisis dan interprestasi :

- Kehamilan intra uterin sejak hamil mudah dapat di pastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan umur kehamilan,janin teraba intra uterine dan palpasi terjadi kontraksi braxton hiks dan janin di dalam rahim.

- Hamil ektropik di tandai dengan terlambat datang bulan,nyeri perut mendadak dan berkelanjutan dan terjadi perdarahan pervaginam. (ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana : 153)

7. TunggalDasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan pergerakan janinya di rasakan pada perut ibu sebelah kiri

Data obyektif :

- Leopold I : teraba bokong - Leopold II : teraba punggung kanan- Leopold III : teraba kepala - Auskultasi DJJ : frekuensi DJJ 135x/menit,terdengar

jelas dan kuat,irama / intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu

Analisis dan interprestasi :

- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,palpasi teraba tiga bagian besar (kepala dan bokong) teraba bagian-bagian kecil hanya di stu pihak. (askeb pada masa kehamilan,2009 :87)

8. Janin hidup

13

Dasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan janinya bergerak pada umur kehamilan 20 minggu sampai sekarang

Data obyektif :

- Pada auskultasi DJJ frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat irama /intensitas teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu

- Teraba adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.

Analisis dan interprestasi :

- Gerakan bayi atau tanda kehidupan pertama kali di rasakan pada minggu ke 16, wanita multipara mungkin tidak memperlihatkan sensasi ini sampai minggu ke 18 atau lebih (keperawatan maternal : 109)

9. Keadaan ibu dan janin baikDasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan janinya bergerak dengan kuat

Data obyektif :

- Kesadaran ibu composmentis - Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 82x/menitSuhu : 37,5°cPernapasan : 23x/menit

14

- Pda auskultasi denyut jantung (DJJ) (+) yaitu 135x/menit,terdengr jelas dan kuat,irama /intensitas teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.

Analisis dan interprestasi :

- Percepatan atau frekuensi pernapasan normal (eupnea) adalah dewasa 16-24x/menit, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5°c,(yumi kusniati ,KDPK kebidanan :165-172)

- Denyut jantung dasar pada bayi parameternya 120-160 x/menit,di interprestasikan sebagai DJJ normal (buku saku obstetric dan ginekologi edisi 9:2009:2007)

10.Inpartu kala 1 fase aktif Dasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang - Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah

dari jalan lahir

Data obyektif :

- Pada pemeriksaan dalam,tanggal 10 april, Jam 20.30 witaHasil :1. keadan dinding vagina elastis 2. kesan panggul normal di tandai dengan :

a. promontorium tidak teraba b. linea inominata teraba sebagianc. dinding panggul lurusd. spina isiadika tidak menonjol e. os.koksigis melengkungf. arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

- porsio tipis dan lunak

15

- pembukaan serviks 8 cm - ketuban (+)- presentasi kepala - posisi ubun-ubun kecil kiri depan - molase (-)- penurunan kepala hodge III- adanya pelepasan lendir campur darah

Analisis dan interprestasi :

- Fase aktif kala I di mulai dari terbentuknya kenalis servikalis sampai pembukaan lengkap 10 cm,sifatnya adekuat,teratur dan sakit gunanya untuk membuka jalan lahir (rangkuman materi midwifery:23)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

- Tindakan segera yang di berikan yaitu pemberian infuse RL 500 cc dengan jumlahh tetesan 28x/menit.

- Tidak ada tindakan kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan 1. keadaan umum ibu dan janin baik2. kala I berlangsung normal 3. ibu dapat beradaptasi dengan keluhan yang di rasakan

B. Kriteria

16

1. kala 1 berlangsung normal ditandai dengan fase laten berlangsung <4-6 jam,penurunan kepala hodge IV (0/5),kontraksi uterus abdomen kuat 4-5x/menit,durasi >40-60 detik

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 90-120/70-90 mmHg- Nadi : 80-100x/menit- Suhu : 36,5-37,5°c- Pernapasan : 16-20x/menit- DJJ : 120-160x/menit

3. Ibu kooperatif dengan keluhan yang di rasakan C. Rencana tindakan

1. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukanRasional : Agar ibu mengerti dan mau memberikan informasi

yang di butuhkan serta dapat melindungi petugas dari tuntutan hukum.

2. Observasi DJJ,nadi,dan his setiap 30 menit serta observasi pembukaan serviks,penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam.Rasional : DJJ dan TTV ibu serta VT merupakan indikator

untuk mengetahui kemajuan persalinan,kedaan ibu dan janin baik/tidak

3. Menjelaskan pada ibu,penyebab nyeri yang di rasakanRasional : Agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri

yang di alami ibu,sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di alami

4. Beritahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya sekarangRasional : Agar ibu mengetahui keadaannya saat ini

5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri.

17

Rasional :Posisi berjalan (berdiri)dan posisi membantu penurunan janin yang berlaanjut dengan dorongan untuk meneran, jongkok dan berdiri juga dapat membantu kemajuan persalinan dan mengurangi nyeri serta berbaring miring kiri memudahkan ibu untuk istrahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya laserasi.

6. Ajarkan ibu teknik relaksasi terutama saat terjadi kontraksiRasional : Dapat mengurangi ketegangan terutama saat terjadi

kontraksi.7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunya kepala janin.

8. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his. Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar

metabolisme tubuh dalam menghadapi proses persalinan.

9. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.Rasional : Proses mengedan yang baik dan benar, guna untuk

memperlancar proses persalinan. 10. Anjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri

Rasional: Dengan mendekatkan diri kepada tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan tenang dalam menghadapi persalinan.

11. Anjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan. Rasional : Untuk memberikan dukungan moril pada ibu saat

persalinan. 12.Siapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN

a. Dalam bak partus - 2 pasan handscon steril- 2 buah klem koher

18

- 1 buah ½ koher- 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter- Stetoskop- Pengukur panjang badan- Celemek - Betadine- Thermometer- Larutan klorin dan air DTT- Timbangan bayi- 2 buah tempat sampah- 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul- Metil ergometrin- Zalf mata - Vitamin k- Vaksin hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu- Alas bokong - Baju dan sarung bersih- Celana dalam- Gurita

e. Persiapan bayi- Handuk

19

- Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi

Rasional : untuk proses pertolongan persalinan

13. Dokumentasi hasil observasi kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf. Rasional : Dokumentasi pada lembar pencatatan dan

patograf memudahkan untuk pengambilan keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

20

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS KALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data subyektif Ibu mengatakan :1. Ingin buang air besar 2. Ada dorongan untuk meneran 3. Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

B. Data obyektif :1. Adanya tekanan pada anus 2. Perineum menonjol3. Vulva dan spingterani membuka4. Pemeriksaan dalam(VT)

Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 witaa. Vagina elastis b. Kesan panggul normal ditandai dengan :

- Promontorium tidak teraba - Linea inominata teraba sebagian - Dinding panggul lurus - Spina isiadika tidak menonjol- Os.koksigis melengkung - Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul

c. Porsio tidak teraba d. Pembukaan serviks 10 cm(pembukaan lengkap)e. Ketuban (-) tidak ada penumbungan f. Presentase kepala g. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan h. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IV (0/5)

21

j. Adanya pelepasan lendir campur darah 5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 detik6. DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur,frekuensi 135x/menit 7. Keadaan umum ibu baik.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : inpartu kala II,keadaan umum ibu dan janin baik.

1. Inpartu kala IIDasar Data subyektif :

- Ibu mengatakan ingin BAB- Ibu mengatakan ada dorongan meneran - Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus

belakang

Data obyektif :

- Tampak ibu ingin meneran - Perineum menonjol - Vulva dan spingterani membuka- Pemeriksaan dalam (VT)

Tanggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita

1. Vagina elastis 2. Kesan panggul normal di tandai dengan:

a. Promontorium tidak teraba b. Linea inominata teraba sebagianc. Dinding panggul lurusd. Spina ischiadika tidak menonjole. Os.koksigis melengkung

22

f. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpul3. Porsio tidak teraba 4. Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)5. Ketuban (-) tidak ada penumbungan 6. Presentase kepala 7. Posisi ubun-ubun kecil depan8. Molase (0)9. Penurunan kepala hodge IV (0/)10.Adanya pelepasan lendir campur darah.

- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45 menit

Analisis dan interprestasi

- Pada pengeluaran janin,his berkoordinis,kuat,cepat,dan lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali,kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan karena pada rektum. Ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his,kepala janin mulai kelihatan,vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahirlah kepala,di ikuti oleh seluruh badan janin kala II primi : ½ -2 jam.Pada multi ½ -1 jam (sinopsis obstetri 1998:95)

2. Keadaan umum ibu dan janin baikDasar Data subyektif : -Data obyektif :

- Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : 110/70 mmHgb. Nadi : 82x/menit

23

c. Suhu : 37,5°cd. Pernapasan : 23x/menite. DJJ terdengar jelas,kuat,teratur dengan frekuensi

135x/menit

Analisis dan interprestasi

- Tanda-tanda vital dalam batas normal a. Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHgb. Nadi : 60-100x/menitc. Suhu : 36,5-37,5°cd. Pernapasan : 16-24x/menit

- Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin antara 120-140x/menit bila kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit maka janin dalam keadaan asfiksia. (keterampilan dasar praktek klinik kebidanan .2007:151)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

-

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

- Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. EVALUASI

A. Tujuan 1. Kala II berlangsung normal di tandai

a. Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin

24

b. Keadaan umum ibu dan bayi baikc. Kontraksi uterus baik

B. Kriteria 1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan :

a.Bayi lahir tidak lebih dari 2 jam setelah di pimpin yaitu dari jam 00.30 wita.

b.Keadaan umum ibu dan janin baik

Tanda-tanda vital dalam batas normal - Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHg- Nadi : 60-100x/menit- Suhu : 36,5-37,5°c- Pernapasan : 16-24x/menit- Tidak terjadi komplikasi pada bayi seperti

asfiksia,sianosis,dan hipotermia. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar serta

kuat,cepat,dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali.

C. Rencana Tindakan

1. Kenali tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva dan spingterani membuka Rasional : Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II pada

saat ada his itu sudah dapat dianjurkan untuk mengedan.

2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan,memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan ampul oxytosin. Rasional : Untuk memudahkan petugas dalam menolong

persalinan.

25

3. Siapkan ibu dan diri untuk menolongRasional : Memakai celemek dan pelindung diri dapat

melindungi penolong dari kontaminasi cairan,lendir,darah pasien yang dapat menyebabkan penyakit.

4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih.

Rasional : Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan merupakan upaya untuk mencegah terjadinya infeksi.

5. Pakai sarung tangan pada tangan yang akan di gunakan untuk pemeriksaan dalam.

Rasional : Dengan memakai sarung tangan dapat melindungi diri terhadap sumber infeksi.

6. Isap oxytosin dengan tangan yang memakai sarung tangan. Rasional : Oxytosin sebagai obat untuk merangsan kontraksi

uterus sehingga memudahkan petugas dalam melakukan menajemen aktif kala III.

7. Lakukan vulva hygiene Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi jalan lahir,akibat

kuman yang berasal dari vulva dan perineum. 8. Lakukan pemeriksaan dalam

Rasional : Untuk memastikan pembukaan sudah lengkap, memastikan ketuban sehingga dapat di lakukan amniotomi jika pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh,serta memastikan tidak ada bagian-bagian kecil janin dan tidak ada penumbungan tali pusat.

9. Lakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah di pkai dengan membukanya secara terbalik dan direndam dalam larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan kembali serta mengkeringkanya dengan handuk bersih dan kering.Rasional : agar tidak terjadi infeksi silang

26

10.Dengarkan denyut jantung janinRasional :Untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan

keadaan janin 11.Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap

Rasional :Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat his

12.Anjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneranRasional :Jika ibu berbaring terlentang maka uterus dan isinya

akan menekan vena cava interior,hal ini mengakibatkan berkurangnya aliran dari ibu ke plasenta sehingga menyebabkan aliran darah dari ibu ke plasenta menurun

13.Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di antara kontraksiRasional : Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya

untuk mengambil napas dan akan mengakibatkan kelelahan dan menyebabkan asfiksia pada bayi karena masuknya oksigen dari ibu ke plasenta menurun.

14.Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman,jika ibu merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit Rasional:Posisi yang nyaman akan membantu penurunan bayi

yang berlanjut dengan dorongan untukmeneran. Berdiridapat mempercepat kemajuan kala II persalinan dan mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum.

15.Letakan handuk bersih diatas perut ibuRasional :Sebagai tempat untuk meletakan bayi baru lahir dan

untuk mengeringkan badan bayi.16.Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah perut ibu

Rasional : Untuk menjaga laserasi pada perineum

27

17.Buka tutup partus set dan pastikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

Rasional :Kelengkapan alat dan bahan akan memperlancar jalanya proses persalinan

18.Pakai sarung tangan DTT untuk menolonh persalinan Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi

19. Lahirkan kepala setelah kepala bayimembuka vulva 5-6cm dengan cara lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain bersih dan kering,sedangkan tangan yang lain menahann posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala Rasional :Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya

kepala bayi secara bertahap dan hati-hati,dapat mengurangi tegngan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.

20.Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusatRasional : Lilitan tali pusatdapatmenghambat kelahiran bahu

sehingga dapat terjadi asfiksia jika tidak di lepaskan.

21.Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan Rasional : Putaran paksiluar yang sempurna menjadikan kepala

janin yang searah dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.

22. Lahirkan kedua bahu secara bieparitalRasional : untuk mencegah ruptur vagina

23.Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga lepala,lengan dan siku,sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk menyusur lengan dan siku atas.Rasional : Untuk memudahkan proses persalinan dan mencegah

laserasi. 24.Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri

punggung hingga tungkai.

28

Rasional : Menelusuri punggung hingga tungkai untuk memudahkan proses persalinan.

25.Lakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna kulit, dan letakan di atas perut ibuRasional : Untuk mengetahui apakah bayi menangis kuat dan

bernapas megap-megap,gerakan bayi aktif atau tidak,serta warna kulit bayi kemerahan atau sianosis.

26.Keringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi.Rasional : Untuk mencegah terjadi pada bayi baru lahir.

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI KALA III

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Data subyektifIbu mengatakan :a. Masih nyeri perut bagian bawahb. Bayinya sudah lahirc. Plasenta belum lahir

2. Data obyektifa. Bayi lahir spontan,letak kepala, tanggal 10 april 2014. Jam

23.45,jenis kelamin perempuan,berat lahir 2576 panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif

b. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri,adanya semburan darah tiba-tiba dan singkat

c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

29

d. TFU setinggi pusate. Tanda-tanda vital ibu:

- Tekanan darah : 110/70mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37°c- Pernapasan : 23x/menit

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala III (kala uri),keadaan umum ibu baik

1. Kala III (kala uri)Dasar Dasar obyektif :

- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data obyektif :

- Bayi lahir spontan,letak belakang kepala pada tanggal 10 april 2014.jam 23.45 wita,jenis kelamin perempuan (♀),berat badan 2576 gram,panjang badan 49 cm,langsung menangis kuat,warna kulit kemerahan,pergerakan aktif

- Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri ( TFU setinggi pusat) dan adanya semburan darah mendadak dan singkat

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisis dan interprestasi

30

- Setelah bayi lahir,konttraksi rahim istrahat sebentar,uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-1 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simphisis atau fundus uteri . seluruh proses persalinanya biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. (sinopsis obstetri :1998:87)

2. Keadaan umum ibu baik Dasar Data subyektif : -Data obyektif : a. Tanda-tanda vital

- tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37°c- Pernapasan : 23x/menit

Analisis dan interprestasi :

- Tanda-tanda vital untuk orang dewasa dalam batas normal yaitu:Tekanan darah : 100-120/70-90 mmHgNadi : 60-100x/menit Suhu : 36,5°c - 37°cPernapasan : 16-20x/menit

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

31

- Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV.PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI- Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan

segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan 1. Kala III berlangsung normal2. Keadaan umum ibu dan bayi baik

B. Kriteria 1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan :

a. Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit setelah kelahiran bayi yaitu tidak melewati pukul 23.45 wita

b. Plasenta dan selaput ketuban lengkapc. Perdarahan <500 cc,kontraksi uterus baik (teraba keras dan

bundar)2. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal :

- Tekanan darah : 100-120 / 70-90mmHg- Nadi : 60-100x/menit- Suhu : 36,5-37°c- Pernapasan : 16-20x/menit

C. Rencana tindakan 1. Periksa kembali uterus

Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus2. Beritahu ibu untuk di suntik oksitosin

Rasional : agar pada saat di suntik,ibu tidak kaget3. Suntik oksitosin 10 UI dengan cara IM di sepertiga paha kanan

atas bagian distal lateral setelah 1 menit bayi lahir Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik

32

4. Jepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem ke dua kira-kira 2 cm dari klem pertama Rasional :Untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat

pada saat tali pusat di potong5. Potong tali pusat di antara ke dua klem dan ikat tali pusat

Rasional :Memotong tali pusat dapat memudahkan perawatan bayi dan kelahiran plasenta

6. Letakan bayi tengkurap di dada ibunya yaitu antara kedua payudara dan posisi lebih rendah dari puting susu payudara ibuRasional : Agar terjadi kontak kulit ibu ke bayi dan agar bayi

segera melakukan inisiasi dini7. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di

kepala bayiRasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi dan

ibu merasa nyaman8. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulvaRasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke arah vulva dapat

mencegah terjadinya ovulasi9. Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas

simpisis pubis dan tangan yang lain pada tali pusatRasional :Tangan di atas perut ibu di gunakan untuk meraba

kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat tangan yang lain melakukan peregangan tali pusat

10.Regangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah bawah,lakukan tekanan dorso kronial hingga tali pusat makin menjulur dan carpus uteri bergerak ke atas dan lakukan secar hati-hatiRasional : Apabila tali pusat makin menjulur dan carpus uteri

bergerak, menandakan plasenta telah lepas dan dapat di lahirkan,serta di lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya invosio uteri

33

11.Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan Rasional : Karena selaput plasenta mudah robek,maka plasenta

harus dipegang dengan kedua tangan dan harus di lakukan dengan hati-hati.

12.Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.Rasional : Untuk merangsang kontraksi sehingga dapat

mengurangi pengeluaran darah dan mencegah terjadinya atonia uteri.

13.Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya Rasional : untuk memastikan ada atau tida kotiledon dan

selaput plasenta yang tertinggal,karena dapat menghalangi kontraksi sehingga menyebabkan perdarahan.

14.Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineumRasional :Jika ada robekan atau laserasi yang menimbulkan

perdaran aktif maka segera dilakukan penjahitan.15.Observasi kontraksi uterus

Rasional : Untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau tidak 16.Evaluasi perdarahan pervaginam

Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita dapat memastikan ada tidaknya yaitu perdarahan ±200 cc.

34

MENAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIKALA IV

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Data subyektif : - Ibu mengecegah msi nyeri abdomen

2. Data obyektif :a. Keadaan umum ibu baik b. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg - Suhu : 37,5°c- Nadi : 80x/menit- Pernapasan : 23x/menit

c. Kontraksi uterus baikd. TFU 1 jari dibawah pusate. Perdarahan±100 cc

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : kala IV (pengawasan)

Dasar Data subyektif :

- Ibu mengeluh masi nyeri abdomen

35

Data obyektif :

- Keadaan umum ibu baik- Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menit Suhu : 37.5°cPernapasan : 23x/menit

Analisis dan interprestasi :

- Kala IV dikenal dengan kala pengawasan setelah plasenta lahir 1-2 jam . darah yang harus keluar ditakar sebaik-baiknya

- 7 popok penting penilaian :1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui

dengan palpasi 2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa 3. Kandung kencing : harus kencing 4. Luka-luka : jahitanya baik atau tidak 5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap6. Keadaan umum ibu : tensi,nadi,suhu dan pernapasan7. Bayi dalam keadaan baik

(sinopsis obstetri 1998: 110-111)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung terjadinya diagnosa/masalahPotensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

36

- Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan 1. Kala IV berlangsung normal2. Kedaan uum ibu baik3. Tidak terjadi perdarahan abdormal (yang tidak normal)

B. Kriteria1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :

- Tekanan darah : 110-120/70-80mmHg- Nadi : 60-100 x/menit- Suhu : 36,5 -37°c- Pernapasan : 16-20 x/menit

3. Perdarahan ± 100 ccC. Rencana asuhan

1. Lakukan masase fundus uteri yang kedua Rasional : untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik

dan tidak terjadi perdarahan2. Berikan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu

paling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusuRasional : Dengan menyusui bayi,maka akan merangsang

hormon oksitosin yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga perdarahan tidak terjadi

3. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,beri tetes antibiotik,profilaksis dan vit K 1 minggu secara IM di paha kiri anterolateral setelah 1 jam

37

Rasional : Untuk mengetahui berat badan dan panjang badan bayi dan pemberian obat tetes mata bertujuan untuk tidak terjadi infeksi dan Vit k untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat

4. Beri suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral,setelah 1 jam pemberian vit kRasional :Untuk memberikan kakebalan kepala bayi terhadap

penyakit hepatitis B5. Lakukan masase yang ketiga fundus uteri

Rasional : untuk memanntau kontraksi dan mencegah perdarahan

6. Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksiRasional : agar ibu dan keluarga dapat menjaga sehingga

kontraksi uterus tetap baik dan dapat melapor dengan segera pada bidan atau penolong persalinan jika kontraksi tidak baik.

7. Evaluasi jumlah kehilangan darahRasional : untuk mengetahui jumlah darah yang keluar atau

yang hilang.8. Periksa tanda-tanda vital ibu

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu.9. Periksa kembali bayi

Rasional :Untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 x/menit)

10.Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit, cuci peralatan setelah dekontaminasi dan buang bahan-bahan yang tekontaminasi ketempat sampah yang sesuaiRasional : Dekontaminasi merupakan langkah untuk menagani

peralatan,perlengkapan sarung tanngan,dan benda-

38

benda lainnya yang terkontaminasi, pencucian dan pembilasan setelah dekontaminasi dapat mencegah korosi dan menghilangkan bahan-bahan organik dan dekontaminasi tempat persalinan.

11. Beri rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari darah,lendir dengan menggunakan air DTT dan dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.Rasional :Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadiinfeksi.

12.Celup tangan dan buka handscon secara terbalik , kemudian cuci tangan mengunakan sabun dan air mengalir.Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi

13.Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit dan yang 1 jam kedua tiap 30 menit).Rasional : Untuk mengganti energi ibu saat melahirkan dan

pemantauan kala IV untuk memastikan keadaan ibu baik dan tidak terjadi perdarahan paling sering terjadi pada 2 jam pertama pasca persalinan (ilmu kebidanan dan penyakit dalam kandungan 1998).

14.Lengkapi patografRasional : Untuk melakukan pendokumentasian lengkap selama

proses persalinan.

39

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY”H” G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KAB.MUNA

TANGGAL 10 APRIL 2014

(SOAP)

PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PERSALINAN (KALA PEMBUKAAN)

A. Data subyektif (S)Ibu mengatakan :1. Datang di rumah sakit denngan keluhan nyeri perut tembus

belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah sejak tanggal 10 april 2014, jam 16.00 wita

2. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas 3. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah

perut,berbaring miring kiri dan miring kanan.4. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan

sampai sekarang pada sebelah kanan perut ibu5. Tidak merasa pusing,dan jantung tidak berdebar-debar6. Telah mendapatkan imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 6

bulan dan umur kehamilan 7 bulan7. Tidak pernah menderita penyakit serius, misalnya

jantung,asma,dan penyakit neoplasma

40

8. Tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan PMS.

9. Tidak ada riwayat penyakit opname,operasi sesar,trauma dan tranfuse darah,tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makan serta tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok,obat dan alkohol.

10.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya DM,jantung,asma,dan infeksi saluran reproduksi

11.Tidak ada riwayat kelahiran kembar

12.Hamil yang pertama,belum pernah melahirkan,dan tidak pernah keguguran.

13.Hari pertama haid terakhir tanggal 20-5-2013

Tafsiran persalinan tanggal 12-04-2014

14.Tidak pernah merasakan nyeri perut pada abdomen dan tidak ada spooting/blooding sejak amenorea

15.Mual muntah pada kehamilan trimester pertama

16.Tidak ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

17.Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

B. Data Obyektif1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum ibu baikb. Kesadaran komposmentisc. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit

41

- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23x/menit

2. Pemeriksaan fisik khususa. Payudara

- Simetris kiri dan kanan- Tampak hyperpigmentasi pada areolamamae- Puting susu menonjol- Tidak teraba benjolan- Tidak ada nyeri tekan - Terdapat ASI (kolostrum bila di pencet)

b. Abdomen- tidak ada luka bekas operasi- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan- Tidak ada nyeri tekan- Striae albicans - Tampak linea nigra - Perut kencangPengukuran - TFU : 28 cm- LP : 92 cm- TBJ : 2576 gram- Leopold 1 : TFU 2 jari di bawah px dan teraba bokong- Leopold II : punggung kanan (PUKA)- Leopold III : teraba kepala- Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk pintu

atas panggul (PAP) jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)

- DJJ : frekuensi 135x/menit,terdengar jelas dan kuat, irama/intervitas teratur pada kuadran kiri bawah pusat perut ibu

- Kontraksi uterus : teratur (4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik)

42

- Perlimaan : 1 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 4 jari berada di bawah simphisis (penurunan 1/5)

Pemeriksaan dalam (VT)Tangggal 10 april 2014 Jam 20.30 Witaa. Keadaan dinding vagina elastis b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian 3 .Spina isiadika tidak menonjol 4 .Oksoksigis melengkung 5. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpulc. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 8 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah

C. ASSESMENT (A)

G1P0A0,umur kehamilan 39 minggu 6 hari hari,presentase kepala,penurunan kepala 1/5,intra uterine,tunggal,janin hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif .

D. PLANNING (P)1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di

lakukan Hasil : Untuk mengetahui dan setuju dengan tindakan yang

akan di lakukan

43

2. Jam 07.45 wita mengobservasi TTV ibu, DJJ dan his setiap 30 menit serta penurunan kepala,suhu,tekanan darah dan urine setiap 4 jam Hasil : TTV (20.30 wita)

- TD : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37,5°c- Pernapasan : 23x/menit- DJJ : 135x/menit- His : 4x/10 menit, durasi 40 detik

Pemeriksaan dalam (VT)Tanggal 10 April 2014 Jam 20.30 Wita

- Dinding vagina elastis- Pembukaan 8 cm- Ketuban (+)- Presentase kepala- Posisi ubun-ubun kiri depan- Penurunan kepala 1/5- Molase (-)- Kesan panggul normal- Ada pelepasan lendir campur darah

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan Hasil : Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

4. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan keadaanya yang sekarangHasil : Ibu tahu dan mengerti tentang keadaanya sekarang

5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman,berbaring dengan posisi miring kiri dan miring kananHasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri

6. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksiHasil : Ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan.

44

7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnyaHasil : Ibu sudah BAK

8. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum pada saat tidak ada his.Hasil : Ibu makan dan minum pada saat tidak ada his

9. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benarHasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar

10.Menganjurkan ibu untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri kepada Tuhan serta dorongan moralHasil : Ibu selalu berdoa dan istiqfar

11.Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan.

Hasil :Ibu memilih orang tuanya sebagai pendamping persalinan

12.Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai APN

Hasil : alat dan bahan telah di siapkan yaitu :a. Dalam bak partus

- 2 pasan handscon steril- 2 buah klem koher- 1 buah ½ koher- 1 buah gunting tali pusat - 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc- Kasa steril dan kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus - Nirbeken - Pengisap lendir - Tensi meter- Stetoskop- Pengukur panjang badan

45

- Celemek - Betadine- Thermometer- Larutan klorin dan air DTT- Timbangan bayi- 2 buah tempat sampah- 1 buah tempat plasenta - Tempat pakaian kotor ibu

c. Persiapan obat-obatan - Oxytosin 6-8 ampul- Metil ergometrin- Zalf mata - Vitamin k- Vaksin hepatitis B

d. Persiapan pakaian ibu- Alas bokong - Baju dan sarung bersih- Celana dalam- Gurita

e. Persiapan bayi- Handuk - Sarung - Baju dan popok bayi - Kaos kaki/tangan - Topi

13. Mendokumentasikan hasil kala 1 pada lembar pencatatan dan patograf.

Hasil :Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar pencatatan dan pelaporan dan patograf.

46

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

(KALA II PENGELUARAN)

DATA SUBYEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan ingin buang air besar(BAB)

2. Ibu mengatakan ingin meneran

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBYEKTIF(O)

1. Keadaan umum ibu dan janin baik2. Kesadaran composmentis3. TTV dalam batas normal

-Tekanan darah : 110/70 mmHg

-Nadi : 82x/menit

-Suhu : 37,5°C

Pernapasan : 23x/menit

4. DJJ : 135X/menit5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40 detik6. Pemeriksaan dalam (VT)

Tangggal 10 april 2014 Jam 23.30 Wita

a. Keadaan dinding vagina elastis

47

b. Kesan panggul normal di tandai dengan : 1. Promontorium tidak teraba 2. Linea inominata teraba sebagian3. Dinding panggul lurus4. Spina isiadika tidak menonjol 5. Oksoksigis melengkung 6. Arkus pubis membentuk sudut segitiga tumpulc. Porsio tipis dan lunakd. Pembukaan serviks 10 cme. Ketuban (+)f. Presentase kepalag. Posisi ubun-ubun kecil kiri depanh. Molase (-)i. Penurunan kepala hodge IIIj. Adanya pelepasan lendir campur darah7. Perineum tampak menonjol8.Vulva dan spingter ani menmbuka.

ASSESMENT(A)Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING(P)1. Mengenali dan melihat tanda gejala kala II

Hasil: Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran.

2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan oxytosin dan memastikan spoit ke dalam bak partusHasil: Alat siap pakai

3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong

48

Hasil: Sudah memakai celemek4. Mencuci tangan dan mengeringkannya sebelum menol

Hasil: Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan sabun.

5. Memakai sarung tangan DTTHasil: Telah memakai sarung tangan DTT

6. Memasukan oxytosin ke dalam tabung spoitHasil: Oxytosin telah dimasukan ke dalam tabung spoit

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTTHasil: Vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil: Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 10 april 2014, Jam 23.30 Wita

- Dinding vagina elastis- Porsio tipis dan lunak- Pembukaan lengkap 10 cm- Penurunan kepala hoodge IV- Ketuban pecah spontan- Presentase kepala- Posisi ubun-ubun kecil kiri depan- Penurunan kepala 1/5- Molase (-)- Kesan panggul normal- Ada pelepasan lendir campur darah

9. Mencelupkan sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5%

Hasil: Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin0,5 % dan melepaskan sarung tangan secara terbalik lalu merendamnya kedalam larutan klorin.

10.Memeriksa denyut jantung janin

49

Hasil: DJJ 135x/menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

Hasil: Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti

12.Menganjurkan pada suami untuk membantu ibu pada posisi stengah duduk pada saat meneran

Hasil: Suami membantu ibu

13.Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi

Hasil: Ibu dipimpin pada saat ada his

14.Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit

Hasil: Ibu memilih baring miring kiri

15.Memasang handuk bersih diatas perut ibu

Hasil: Handuk bersih telah diletakan diatas perut ibu

16.Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Hasil: Kain bersih diletakan dibawang bokong ibu

17.Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan

Hasil: Tutup partus set untuk memastikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

Hasil: sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan

50

19.Memimpin persalinan setelah kepala bayi berada didepan vulva 5-6 cm, lahirkan kepala dengan cara menyokong perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan yang lain menahan posisi defleksi.

20.Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat

Hasil: tidak ada lilitan tali pusat

21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Hasil: putaran paksi luar terjadi secara sempurna

22.Melahirkan bahu secara biparietal

Hasil: kedua bahi dilahirkan secara biparietal

23. Melahirkan bahu bayi dengan tanga kanan yang menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan menggunakan tangan kiri untuk memegang le danngan siku atas.

Hasil: seluruh badan bayi telah dilahirkan

24.Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai.

Hasil: seluruh tungkai telah dilahirkan

25.Melakukan penilaian yaitu gerakan,tangisan,pernapasan dan warna kulit.

Hasil: Bayi lahir jam 23.45 wita, spontan langsung menangis kuat.

26.Meletakkan dan mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan segera mengganti handuk bayi.

Hasil: Bayi telah bersih, kering dan handuknya langsung diganti.

51

PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN

(KALA URI)

DATA SUBYEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan masih nyeri abdomen2. Ibu mengatakan bayinya telah lahir3. Ibu mengatakan ari-ari(plasenta) belum lahir

DATA OBYEKTIF(O)

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Nadi : 82x/menit- Suhu : 37,5°C- Pernapasan : 23x/menit

2. Kontraksi uterus baik(teraba bundar dan keras)

3. TFU setinggi pusat

4. Perdarahan ±100 cc

5. Bayi lahir spontan tanggal 10 april 2014, jam 23.45 wita. LBK,BBL 2576 gram, PBL 49 cm, jenis kelamin perempuan, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif.

6. Tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu:

52

-Tali pusat bertambah panjang

-Ada semburang darah singkat dan tiba-tiba

-Perubahan tinggi fundus uteri/adanya kontraksi uterus

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III, keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING(P)

1. Memeriksa kembali uterusHasil: Janin tunggal

2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytosinHasil: Ibu bersedai untuk disuntik

3. Menyuntikkan oxytosin 10 IU dengan cara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateralsetelah 1 menit bayi lahir.Hasil : Oxytosin telah disuntikan pada ibu.

4. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama.Hasil : Tidak terjadi perdarahan pada saat tali pusat dipotong.

5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusatHasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong.

6. Meletakkan bayi tengkurap diatas dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi lebih rendah dari putting susu ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit antara ibu dan bayi.Hasil : Bayi telah menyusu dan ibu melakukan IMD.

7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi.Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah

memakai topi.8. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva.

53

Hasil : Klem dipindahkan 5 cm dari vulva.9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas

simpisis pubis dan tangan lain pada tali pusat.Hasil : Tangan yang satu diatas perut ibu dan tangan yang lain

pada tali pusat.10.Melakukan peregangan tali pusat terkendali(PTT) pada saat uterus

berkontraksi sambil melakukan tekanan dorsokranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas dan lakukan secara hati-hati.Hasil : tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas.

11. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul diintroitus vagina, pegang dan putar plasenta searah jarum jam sehingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

Hasil: Plasenta lahir jam wita diletakkan dalam wadah yang telah disediakan.

12. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.Hasil: Uterus teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat.

13.Memeriksa kelengkapan plasenta . Hasil: Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta

kotiledonnya14. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.

Hasil : Tidak ada laserasipada vagina dan perineum.

15.Mengobservasi kontraksi uterusHasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

16.Mengevalusi perdarahan pervaginamHasil: Perdarahan pervaginam ±100 cc.

54

PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN

(KALA PENGAWASAN)

DATA SUBYEKTIF(S)

Ibu mengeluh nyeri abdomen

DATA OBYEKTIF(O)

1. Keluhan utama : Ibu mengeluh masih nyeri abdomen.2. Pemeriksaan fisik:

a. Keadaan umum ibu baikb. Tanda-tanda vital :

-Tekanan darah : 110/70 mmHg-Nadi : 82x/menit-suhu : 37°C-Pernapasan : 23x/menit

3. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar).

4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Perdarahan ±100

ASSESMENT(A)

Perlangsungan kala IV

PLANNING(P)

55

1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua.Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik sehingga tidak terjadi

perdarahan.2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit ibu

Spaling sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu.Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada

payudara kiri.3. Melakukan penimbangan/pengukuran badn bayi, memberi tetes

mata dan menyuntikan vitamin k 0,1 ml pada paha kiri bayi.

Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi 2576 gram/ 49 cm dan bayi diberi tetes mata disuntik vitamin k.

4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada kanan 1 jam setelah penyuntikan vitamin k.Hasil : Bayi diberi suntik imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha

kanan.5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase

fundus dan menilai kontraksi.Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.Hasil : Jumlah perdarahan ±100 cc

8. Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda-tanda vitalHasil : Keadaan umum ibu baik

Tanda-tanda vital :

-Tekanan darah : 110/70 mmHg

-Nadi : 82x/ menit

-Suhu : 37,5°C

56

-Pernapasan : 23x/menit

9. Memeriksa kembali bayiHasil :Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37°C

10.Membereskan semua peralatan bekas pakai dan rendam dalam larutan klorin untuk dokumentasi selama 10 menit dan mencuci peralatan setelah dokumenta

Hasil : Alat bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian dibilas dengan air DTT.

10. Membuang sampah dan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya

12. Membersihkan ibu dari darah dan lendir dengan menggunakan larutan DTT.Hasil : Agar ibu merasa nyaman dan tidak terjadi infeksi.

13.Memberi rasa nyaman pada ibu, mengganti sarung memakaikan duk steril serta memasang gurita dan mengganti baju ibu.

Hasil : agar ibu merasa lebih nyaman

14.Mencelupkan sarung tangan dalam larutan kemudian buka dengan secara terbalik.

Hasil : Sarung tangan telah dicelup didalam larutan klorin dan telah dibuka secara terbalik.

15.Mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih.

Hasil : Telah mencuci tangna dengan menggunakan sabun dan dibilas dengan air bersih.

16.Memberikan makan dan minum pada ibu.

57

Hasil : Ibu telah makan dan minum.

17.Melakukam pemantauan kala IV selama 2 jam( ntuk pemantauan pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap 30 menit).

Hasil : Kala IV telah dipantau selama 2 jam.

18.Melengkapi patograf

Hasil : patograf telah dilengkapi.

58