manajemen kebidanan post partum hari ke ii fisiologi

MANAJEMEN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KE II FISIOLOGIS

PADA NY. “I” GESTASI 40 MINGGU MASALAH ASI KURANG

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU

TANGGAL 29 MEI 2009

No. register :

Tanggal masuk : 27 mei 2009 jam 10.00 wita

Tanggal partus : 27 mei 2009 jam 23.55 wita

Tanggal pengkajian : 29 mei 2009 jam 10.00 wita

Pengkaji : NOVITA DARMAWAN

A. LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas istri/suami

Nama : Ny. “I” / Tn. “B”

Umur : 21 tahun / 25 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA / S1

Pekerjaan : Mahasiswi / PNS

Alamat : Jalan rappokalling

Nikah / lamanya : 1x / tahun

2. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan asinya kurang

b. Riwayat keluhan utama :

1) Keluhan timbul sejak ibu melahirkan tanggal 27 mei 2009 jam 23.55

wita

2) Ibu mengatakan bayinya malas menetek dan sering menangis

3) Payudara teraba kosong (lembek) pada saat di pencet

4) Ada sedikit kolosrum yang keluar pada saat aerola di pencet

c. Riwayat kesehatan

1) Ibu mengatakan tidak ada mengalami penyakit serius seperti DM,

hypertensi, jantung

2) Ibu mengatakan tidak ada penyakit turunan, alergi obat dan makanan

d. Riwayat kehamilan

1) P1 Ao

2) Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama

hamil

3) Ibu mengatakan sudah 2 kali mendapatkan imunisasi TT

e. Riwayat reproduksi

1) Riwayat haid

a) Menorche : 15 tahun

b) Siklus haid : 28 – 30 hari

c) Lamanya : 6 – 7 hari

2) Riwayat ginekologi

a) Tidak ada riwayat pembedahan

b) Tidak ada riwayat penyakit menular seksual

c) Tidak ada riwayat penyakit kelamin

d) Tidak ada riwayat penyakit kandungan

3) Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB karena ingin

punya anak

f. Riwayat obstetri

1) Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

2) Ibu melahirkan tanggal 27 Mei 2009 Jam 23.55, anak pertama di

tolong oleh bidan dengan aterem, lahir secara spontan tanpa penyulit

dengan jenis kelamin ♀ dengan berat badan 3300 gram, Panjang

badan 50 cm.

g. Pola pemenuhan kebutuhan

1) Nutrisi

a) Kebiasaan

- Nafsu makan baik dengan frekuensi 3 kali sehari

- Ibu mengkonsumsi nasi, lauk, sayur dan kadang buah

- Frekuensi minum 5 – 6 gelas perhari

- Tidak ada makanan pantangan

b) Setelah melahirkan

Tidak ada perubahan

2) Eliminasi

a) BAB

- Sebelum persalinan

Frekuensi : 1-2 kali sehari

Warna : kuning

Konsistensi : padat

- Setelah persalinan

Belum pernah

b) BAK

- Sebelum persalinan


Warna : kekuning-kuningan

- Setelah persalinan


Warna : kekuning-kuningan

3) Istirahat dan pola tidur

a) Sebelum persalinan

- Tidur siang ± 2 jam (jam 13.00 – 15.00 wita)

- Tidur malam ± 7 – 8 jam (jam 22.00 – 06.00 wita)

b) Setelah persalinan

- Tidur siang ± 1 jam

- Tidur malam ± 6 jam

4) Personal hygiene

a) Sebelum persalinan

- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun

- Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo

- Gosok gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi

b) Setelah persalinan

- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun

- Keramas 2 kali seminggu menggunakan shampoo

- Gosok gigi 2 kali sehari

- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

h. Data psikologis

1) Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya

2) Keadaan emosi ibu stabil

3) Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga saat masuk di rumah

sakit sampai ibu melahirkan

i. Data sosial ekonomi

1) Interaksi ibu dan kelaurga baik

2) Status ekonomi keluarga menengah ( mampu dengan tafsiran

pendapatan tiap bulan ± Rp. 2.000.000)

j. Data spiritual

Ibu selalu berdoa, dan menyerahkan segala sesuatunya kepada Allah

SWT.

k. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum ibu baik

2) Kesadaran composmentis

3) Tanda-tanda vital :

TD : 120/70 mmHg N : 81 x/i

S : 36,1 oC P : 22 x/i

4) Kepala : Rambut bersih hitam, tidak rontok, kulit tampak bersih, tidak

ada massa dan nyeri tekan

5) Wajah : Tidak ada oudem, ibu Nampak cemas, meringis jika ada his,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan massa

6) Mata : Tidak ada secret, simetris kiri dan kanan, skelera putih,

dankonjungtiva merahmuda

7) Hidung : Tidak secret dan tidak ada polip

8) Mulut dan gigi : Mulut dan gigi Nampak bersih, caries tidak ada, bibir

tampak lembab, warna merah muda/tidak pucat, mulut tidak sariawan

dan lidah bersih

9) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan pendengaran

jelas

10) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis

11) Payudara : Simetris kiri dan kanan, aerola hyperpigmentasi, putting

susu menonjol, payudara teraba kosong saat dipencet, keluar

kolostrum sedikit pada saat aerola dipencet.

12) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, TFU

2jrbPst

13) Genetalia : Pengeluaran lochia rubra berwarna merah dan berbau khas

serta luka jahitan pada perineum masih basah dan tampak jahitan

selujur catgut

14) Tungkai : Simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices, tidak ada ovedem

B. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari II

1. Data subjektif

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 – 05 – 2009 Jam 23.55 wita

2. Data objektif

a. TFU 2 jrbPst

b. Pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir berwarna merah berbau khas

c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

d. Tanggal pengkajian 29 – 05 – 2009 Jam 10.00 wita

3. Analisa dan interpretasi data

a. Dari tanggal ibu melahirkan 27 – 05 – 2009 Jam 23.55 wita dan tanggal

pengkajian 29 – 05 – 2009 Jam 10.00 wita, maka dikatakan ibu dalam

keadaan post partum hari II

b. Setelah bayi, plasenta dilahirkan dimana alat-alat uterus berkontraksi

sehingga dapat menutupi pembuluhdarahpada dinding uterus, involusio

uteri berubah sehingga TFU 2jrbPst menandakan post partum hari II

(Prawihardjo, Ilmu Kebidanan, hal 238)

c. Lochia adalah secret yang bersal dari kaum uteri dan vagina dalam masa

nifas pada hari II, lochia rubra terdiri dari darah segar bercampur sisa

selaput ketuban sel-sel desidua, sisa verniles kaseosa, lanuga dan

mekonium sehingga dengan lochia rubra tersebut menandakan post

partum hari II (Prawihardjo, Ilmu Kebidanan, hal 241)

d.

C. LANGKAH III : ANTISIPASI KEMUNGKINAN/ MASALAH

POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

D. LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENSY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

E. LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : BCB / SMK

1. Tujuan :

a. kehamilan berlangsung normal

2. Kriteria :

3. TTV dalam batas normal

TD: 120/80 mmhg S: 36c

N: 81xi P: 23x/i

4. Intervensi tanggal 5 mei 2009 Jam 09. 45 wita

a. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : diharapkan ibu mengetahui dan memahami dengan istirahat

yang cukup dapat dapat mengurangi kerja jantung yang mengalami

peningkatan selama hamil

b. Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya

Rasional : penyampaian dan pejelasan tentang hasil pemeriksaan fisik

kepada ibu sangat penting agar ibu mengetahui perkembangan

kehamilannya serta ini merupakan pelayanan antenatal yang berkualitas.

c. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine

Rasional : diharapkan ibu mengetahui dan menjaga kebersihan diri yang

cukup da memberikan rasa nyaman pada ibu serta meencegah terjadinya

infeksi

d. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi

Rasoinal : di harapkan ibu mengetahui bahwa kebutuhan gizi pada ibu

hamil lebih dari biasanya, karena digunakan untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin

e. Diskusikan dengan ibu mengenai persiapan persalinan

Rasional: diharapkan dapat membantu ibu untuk lebih mempersiapkan

diri dalam persalinannyya, tempat bersalin, biaya yang disiapkan serta

keluarga yang mendampingi ibu selama bersalin

f. Anjurkan ibu berhati hati dalam melakukan hubungan seks

Rasional: diharapkan ibu mengerti bahwa melakukan melakukan

hubungan seks dapat tejadi kelahiran premature akibat kontraksi

uterusyang dirangsang oleh prostag lendir

g. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan

a. Pendarahan jalan lendir

b. Nyeri perut hebat

c. Bengkak pada wajah dan tangan

d. Gangguan penglihatan

e. Sakit kepala menetap

f. Demam tinggi

g. Mual dan muntah

h. Penurunan gerak janin

i. Kejang

Rasional: diharapkan ibu mengerti dan melaksanakan anjuran bidan

jika mengalami salah satunya segera melapor dan memeriksakan diri

ditenaga kesehatan.

h. Follow UP

1) Datang kembali ke klinik PKM/RS 2minggu mendatang

2) Tujuan kunjungan untuk membantu dan mendeteksi komplikasi

kehamilan

Rasional: dengan pejelasan kepada ibu kapan harus kembali dan hal

hal yang kan dievaluasi pada kunjungan berikutnya, maka ibu dapat

mengerti tentang perlunya datang kembali dan akan mengadakan

kesepakatan dengan bidan sehingga tujuan asuhan dapat dicapai secara

efektif dan efisien.

Masalah aktual : nyeri pinggang

1. Tujuan : nyeri pinggang teratasi

2. Kriteria :

a. Tidak ada tanda tanda bahaya kehamilan

b. Nyeri pinggang berkurang

3. Intervensi tanggal 05 mei 2009 jam 09.45 wita

a. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri pinggang

Rasional: diharapkan ibu dapat mengerti dan mengetahui sehingga ibu

tidak merasa cemas dengan keadaannya

b. Anjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah pinggang yang sakit

saat berbaring

Rasional: diharapkan ibu dapat mengetahui cara untuk mengurangi rasa

nyeri pada pinggang

c. Anjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian

Rasional: diharapkan ibu dapat mengetahui sehingga dapat memantau

keadaan ibu dan janinnya.

F. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 5 mei 2009 jam 09.50 wita

1. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari dan

dapat mengurangi pekerjaan yang berat

Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

2. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine yaitu 2x sehari dan

mengganti pakaian dalam bila basah dan kotor


3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi mengandung protein,

vitamin, calcium, dan zat besi.


4. Diskusikan dengan klien mengenai persiapan kelahiran

Hasil: ibu mengerti dan siap menabung untukpersiapan kelahirannya

5. Beri informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

Hasil: ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan

6. Mengnjurkan ibu berhati hati dalam melakukan hubungan seks


7. Menjelaskan 9 tanda bahaya

Hasil: ibu mengerti apa yang di jelaskan

8. Follow up

Hasil: ibu mengerti maksud dan tujuannya

Masalah aktual : nyeri pinggang

1. Tujuan : Nyeri pinggang teratasi

2. Kriteria :

a. tidak ada tanda tanda bahaya kehamilan

b. Ibu mengatakan nyeri pinggang berkurang

Implementasi tanggal 5 mei 2009 jam 09.50

1. Menjelaskan pada ibu penyyeban nyeri pinggang karena adanya peregangan

dan adanya tekanan uterus yang semakn keras pada ligamentum

Hasil: ibu mengerti apa yang di jelaskan

2. Menganjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah yang sakit yaitu

pinggang pada saat berbaring


3. Menganjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian

Hasil: ibu bersedia dating

Masalah potensial: Tidak ada data yang mendukung

G. LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 05 mei 2009 jam 10.00 wita

1. Masalah actual : nyeri pinggang

2. Masalah potensial :

a. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksa kehamilannya

b. Ibu mau melakukan apa yang dianjurkan

c. Ibu bersedia follow up 2 minggu mendatang

d. Nyeri pinggang belum diidentifikasi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

FISIOLOGIS PADA NY.”K” GESTASI 40 MINGGU MASALAH

NYERI PINGGANG DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU

TANGGAL 05 MEI 2009

No. register : 263/09

Tanggal masuk : 05 mei 2009 jam 09. 30 wita

Tanggal pengkajian : 05 mei 2009 jam 09. 30 wita

Pengkaji : NOVITA DARMAWAN

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny. “K” / Tn. “S”

Umur : 25 tahun / 33 tahun

Suku : Makassar / bugis

Agama : islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : irt / b. harian

Alamat : jln. Muh. Jufri lr. 8 makassar

Nikah / lamanya : 1x / 4 tahun

B. Data subjektif (S)

1. ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke tiga dan tidak pernah keguguran

2. ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil

3. ibu mengatakan pergerakan janin pada kehamilan 5 bulan sampai sekarang

4. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin di bagian kiri perut ibu

5. Ibu mengatakan sudah 3x memeriksakan kehamilannya ke puskesmas

jumpandang baru

6. Ibu mengeluh nyeri pinggang di bagian kanan saat bejalan

7. Ibu mengatakan kehamilannya sudah 6 bulan

8. ibu mengatakan belum ada pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir

C. Data objektif (O)

1. keadaan umum ibu baik

2. kesadaran composmentis

3. BB/TB: 47kg/154cm

4. TTV: TD: 120/80mmhg S: 36c

V: 81x/I P: 23x/i

5. Kepala dan rambut : bersih, hitam ikal, tidak rontok, tidak ada benjolan dan

nyeri tekan

6. Wajah : tidak ada oudem dan wajah kurang terawat

7. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret skelera putih dan conjungtiva

merah mudah

8. Telnga: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan peradangan

9. Hidung: tidak ada secret dan polip

10. Mulut: mulut dan gigi bersih

11. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan venajugularis

12. Payudara: simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada aerola, putting susu

menonjol, belum ada kolostrum, tidak ada massa

13. Abdomen: tidak ada bekas luka operasi, Nampak stride albicans, linea nigra

Leopold I : 31rbpx (32cm)

Leopold II : puka

Leopold III: kepala

Leopold IV : BAP

14. Ekstremitas : tidak ada varices, oudem, refleks patella positif

15. Vulva dan vagina :

a. belum ada pelepasan lendir dan darah

b. tidak ada varices,dan oudema

D. Assesment (A)

1. Diagnosa : GIII PII AO ,gestasi 30-40 mnggu, letak memanjamng dengan

punggung kanan, tunggal hidup, belum inpartu, keadaan janin baik, keadaan

ibu dengan masaah nyeri pinggang

2. Masalah aktual : nyeri pinggang

3. Masalah potensial : -

E. Planning

1. menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup kurang lebih 8 sehari da dapat

mengurangi pekerjaan berat

hasil: ibu mengerti dan beseda melakukan apa yang di anjurkan

2. menganjurkan ibu untk makn maknan yang bergizi yang mengandungprotein,

vitamin kalsium dan zat besi

hasil : ibu mengerti dan beseda melakukan apa yang di anjurkan

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine yaitu 2x sehari dan

mengganti pakaian dalam bila basah dan kotor


4. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan

a. Pendarahan jalan lendir

b. Nyeri perut hebat

c. Bengkak pada wajah dan tangan

d. Gangguan penglihatan

e. Sakit kepala menetap

f. Demam tinggi

g. Mual dan muntah

h. Penurunan gerak janin

i. Kejang

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan

5. Menganjurkan ibu untuk berhati-dalam melakukan hubungan seks

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan

6. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu mengerti dan menerima keadaannya saat ini

7. Diskusikan persiapan persalinan pada ibu

Hasil : Ibu siap untuk menabung demi biaya persalinannya nanti

8. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri pinggang yaitu karena ada peregangan

dan adanya tekanan uterus yang semakin besar pada ligamentum

Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan

9. Menganjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah yang sakit pada saat

berbaring

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan

10. Menganjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian

Hasil : Ibu bersedia untuk datang

manajemen kebidanan post partum hari ke ii fisiologi

Documents