manajemen anestesi pada sektio sesarea
TRANSCRIPT
04/17/2023 1
Manajemen Anestesi pada Seksio Sesarea
Herman Tuah Sitohang 080100106Eva Marini Simbolon 080100146Pardi Mulia Daulay 080100355
Pembimbing :Dr. Andriamuri P. Lubis, Sp.An
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIFRSUP HAJI ADAM MALIK/FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA2013
Laporan Kasus
04/17/2023 2
Overview
BAB 1Pendahuluan
BAB 2Tinjauan Pustaka
BAB 3Laporan Kasus
BAB 4Masalah dan Pembahasan
04/17/2023 3
PENDAHULUAN1
04/17/2023 4
Pendahuluan Sectio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan
janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.
WHO memperkirakan bahwa terdapat peningkatan persalinan dengan seksio sesarea menjadi 10-15% dari semua persalinan di negara berkembang dan 20-25% di negara maju seperti Amerika Serikat dan Inggris.
Salah satu indikasi seksio sesarea jika ditinjau dari faktor ibu adalah Disproporsi sefalopelvik (panggul sempit)
Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi pada banyak sistem organ selama kehamilan dan persalinan.
04/17/2023 5
Manajemen Anestesi pada Seksio Sesarea
Perubahan Anatomi dan Fisiologi Ibu
Hamil
Keadaan Ibu dan Janin
Peningkatan Persalinan dengan SC
04/17/2023 6
TINJAUAN PUSTAKA2
7
Perubahan Fisiologis Ibu Hamil
04/17/2023
8
1. Berat Badan dan KomposisiPenambahan BB normal selama
trimester pertama adalah 1-2 kg dan masing-masing 5-6 kg pada trimester 2 dan 3.
Implikasi Klinisnya:Konsumsi oksigen meningkat sehingga
harus diberikan okesigen sebelum induksi anestesi umum. Penusukan spinal atau epidural anestesi menjadi lebih sulit. Karena penambahan berat badan dan penambahan besar buah dada kemungkinan menimbulkan kesulitan intubasi.
04/17/2023
9
II. Perubahan Kardiovaskular
SV meningkat, HR meningkat CO meningkat
CO lebih meningkat menjelang persalinan (His) karena terjadi plasenta autotransfusi
Hati-hati peningkatan CO pada penderita katup jantung
Uterus membesar penekanan aortocaval (saat supine) Supine Hypotensive
Naiknya posisi diafragma mengakibatkan perpindahan posisi jantung dalam dada terlihat adanya pembesaran jantung pada gambaran radiologis dan deviasi aksis kiri dan perubahan gelombang T pada elektrokardiogram (EKG).
04/17/2023
10
Implikasi Klinis:Peningkatan CO mungkin tidak
dapat ditoleransi oleh wanita hamil dengan penyakit katup jantung (misalnya stenosis aorta, stenosis mitral) atau penyakit jantung koroner. Dekompensasio jantung berat dapat terjadi pada 24 minggu kehamilan, selama persalinan, dan segera setelah melahirkan.
04/17/2023
11
III. Perubahan Hematologi
Volume darah maternal meningkat (sesuai usia kehamilan) akibat perubahan osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin
Anemia Fisiologis (Volume darah meningkat 45%, sel darah merah meningkat 30%)
Hiperkoagulasi Konsentrasi fibrinogen dan faktor I, VII,VIII, IX,X,XII (hanya faktor XI yang mungkin mengalami penurunan.)
04/17/2023
12
Implikasi Klinis:Peningkatan volume darah
mempunyai beberapa fungsi penting: memenuhi kebutuhan akibat pembesaran uterus dan unit feto-plasenta, mengisi reservoir vena, melindungi ibu dari perdarahan akibat melahirkan, dan karena ibu menjadi hipercoagulabel selama proses kehamilan. Keadaan ini berlangsung sampai 8 minggu setelah melahirkan.
04/17/2023
13
IV. Perubahan Sistem RespirasiUterus membesar Diafragma
terdorong ke atas Functional residual capacity (FRC), Expiratory reserve volume (ERV), Residual volume (RV) menurun.
FRC turun Cadangan Oksigen turun
Kebutuhan Okesigen meningkat FRC turun, Ventilasi semenit meningkat
MAC turun Lebih sensitif terhadap obat anestesi inhalasi
04/17/2023
14
Implikasi Klinisnya: Penurunan FRC, peningkatan ventilasi
semenit, serta adanya penurunan MAC akan menyebabkan paturien lebih sensitive terhadap anestetika inhalasi daripada wanita yang tidak hamil.
Disebabkan karena peningkatan edema, vaskularisasi, fragilitas membran mukosa, harus dihindari intubasi nasal, dan digunakan pipa endotrakhea yang lebih kecil daripada untuk wanita yang tidak hamil.
04/17/2023
15
V. Perubahan Sistem RenalProgesteron meningkat GFR, RBF
meningkatGFR meningkat BUN, Kreatinin
turun = FisiologisImplikasi Klinis:Kadar normal BUN dan kreatinin
parturien 40% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil, maka bila BUN dan kreatinin sama seperti wanita yang tidak hamil menunjukkan adanya fungsi ginjal yang abnormal.
04/17/2023
16
VI. Perubahan Sistem Gastrointestinal
HormonProgesteron plasma meningkat
Pergerakan sal.cerna, absorbsi mankan, tekanan sphincter oesophageal menurun
Plasma Cholineseterase menurun Resiko pemanjangan blokade neuromuskular (Succinylcholine)
Hormon Gastrin meningkat Sekresi as.lambung meningkat
AnatomikUterus membesar tekanan
intragastrik meningkat04/17/2023
17
Implikasi Klinis:Wanita hamil harus selalu
dianggap lambung penuh tanpa melihat lama puasa prabedah. Bila mungkin anestesi umum dihindari. Dianjurkan penggunaan rutin antacid non-partikel. Perubahan gastrointestinal akan kembali dalam 6 minggu postpartum.
04/17/2023
18
VII. Perubahan Sistem Saraf Pusat & Perifer
Sekresi Progesteron dan Endorfin meningkat MAC turun
Uterus membesar Obstruksi dari vena cava inferior Distensi vena pleksus epidural dan meningkatkan volume darah epidural (Obstruksi Epidural) Sensitivitas anestesi lokal pada spinal dan epidural anlgesia meningkat
04/17/2023
19
Implikasi Klinisnya:Dosis anestestika lokal harus
dikurangi. Peningkatan sensitivitas anestesi lokal yang digunakan untuk spinal dan epidural analgesia terjadi sampai 36 jam postpartum.
04/17/2023
20
VIII.Perubahan Sistem MuskuloskeletalHormon relaxin relaksasi ligamen
dan melunakkan jaringan kolagen.Implikasi Klinis:Relaksasi ligament dan jaringan
kolagen dari columna vertebralis merupakan sebab utama dari terjadinya lordosis selama kehamilan, yang menyulitkan dilakukan spinal atau epidural analgesi.
04/17/2023
21
IX. Sirkulasi Uteroplasenta
Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai nilai rata rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm.
Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal (karena hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade simpatis, kontraksi uterus)
Pertukaran gas respirasi, nutrisi, dan ekskresi janin melalui plasenta Pertimbangkan obat yang berdifusi melewati plasenta
04/17/2023
22
Implikasi Klinis:Perhatikan obat yang menembus sawar darah plasenta.
04/17/2023
23
Seksio Sesarea
04/17/2023
24
Definisi
Seksio sesarea merupakan lahirnya janin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi).
04/17/2023
25
Indikasi Absoluta. Berasal dari ibu Induksi persalinan yang gagal Proses persalinan tidak maju (distosia
persalinan) Disproporsi sefalopelvik b. Uteroplasenta Bedah uterus sebelumnya (sesar klasik) Riwayat ruptur uterus Obstruksi jalan lahir (fibroid) Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran
besar c. Janin Gawat janin/ hasil pemeriksaan janin tidak
meyakinkan Prolaps tali pusat Malpresentasi janin
04/17/2023
26
Indikasi Relatifa. Riwayat ibu bedah sesar elektif berulang penyakit ibu b. Uteroplasenta riwayat bedah uterus
sebelumnya presentasi funik pada saat
persalinan c. Janin malpresentasi janin makrosomia kelainan janin
04/17/2023
27
Kontraindikasi
Infeksi piogenik dinding abdomen
Janin abnormal yang tidak dapat hidup, janin mati (kecuali untuk menyelamatkan nyawa ibu)
Kurangnya fasilitas, perlengkapan atau tenaga yang sesuai.
04/17/2023
28
Teknik Seksio Sesarea
1.Insisi AbdominalInsisi Abdominal Vertikal
Insisi Abdominal Transversal
2. Insisi Uterus3. SC Klasik04/17/2023
29
Anestesi Regional SC
04/17/2023
30
I. ANESTESI SPINAL
04/17/2023
31
Disebut juga spinal analgesia atau subarachnoid nerve block (deposit obat anestesi lokal di dalam ruangan subarachnoid).
Blok saraf yang spinalis hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom.
Blokade dari medulla spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke arah sephalad.
Obat anestesi lokal yang lebih mempengaruhi sensoris daripada motoris.
Serabut saraf yang bermielin tebal (fungsi motoris dan propioseptif) paling resisten dan kembalinya fungsi normal paling cepat, sehingga diperlukan konsentrasi tinggi obat anestesi lokal untuk memblokade saraf tersebut.
04/17/2023
32
Indikasi Anestesi Spinal 1. Operasi ekstrimitas bawah (operasi jaringan
lunak, tulang atau pembuluh darah). 2. Operasi di daerah perineal : Anal, rectum
bagian bawah, vaginal, dan urologi. 3. Abdomen bawah : Hernia, usus halus bagian
distal, appendik, rectosigmoid, kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis
4. Abdomen atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum. Tetapi spinal anestesi untuk abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan fisiologis yang hebat.
5. Seksio Sesarea (Caesarean Section). 6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya
anoskopi, dan sistoskopi. 04/17/2023
33
Kontraindikasi Absolut1. Gangguan pembekuan darah (ujung
jarum spinal menusuk pembuluh darah
perdarahan hebat darah menekan medulla spinalis. 2. Sepsis (Resiko meningitis) 3. Tekanan intrakranial yang meningkat
(Akibat terjadi kehilangan cairan serebrospinal).
4. Bila pasien menolak. 5. Adanya dermatitis kronis atau infeksi
kulit di daerah tusukan6.Penyakit sistemis dengan sequele
neurologis (anemia pernisiosa, neurosyphilys, dan porphiria)
7. Hipotensi.
04/17/2023
34
Kontraindikasi Relatif
1. Pasien dengan perdarahan.
2. Problem di tulang belakang.
3. Anak-anak. 4.Pasien tidak kooperatif, psikosis.
04/17/2023
35
Teknik Anestesi SpinalMedulla spinalis berakhir di
vertebra L2, karena ditakutkan menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3
04/17/2023
36
Adapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut3:
1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.
2. Posisi pasien
a) Posisi Lateral Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm,
lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.
b) Posisi duduk Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna
vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.
c) Posisi Prone Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah
menginginkan posisi Jack Knife atau prone.
04/17/2023
37
3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.
4. Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin
besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache),
Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).
04/17/2023
38
Obat-Obat Anestesi SpinalObat anestesi lokal yang biasa dipakai
untuk spinal anestesi adalah lidokain, bupivakain, levobupivakain, prokain, dan tetrakain.
Lidokain adalah suatu obat anestesi lokal yang poten, yang dapat memblokade otonom, sensoris dan motoris.
Mula kerjanya 2 menit dan lama kerjanya 1,5 jam.
Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75- 100mg untuk operasi ekstrimitas bawah dan abdomen bagian bawah, 100- 150mg untuk spinal analgesia tinggi.
Lama analgesi prokain < 1 jam, lidokain ± 1-1,5 jam, tetrakain 2 jam lebih.
04/17/2023
39
Level AnestesiUntuk keperluan klinik, level anestesi dibagi atas : 1. Sadle block anesthesia : zona sensoris anestesi
kulit pada segmen lumbal bawah dan sakral. 2. Low spinal anesthesia : level anestesi kulit
sekitar umbilikus (T10) dan termasuk segmen torakal bawah, lumbal dan sakral.
3. Mid spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T6 dan zona anestesi termasuk segmen torakal, lumbal, dan sacral.
4. High spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T4 dan zona anestesi termasuk segmen torakal 4-12, lumbal, dan sacral.
Makin tinggi spinal anestesia,
semakin tinggi blokade vasomotor, motoris dan hipotensi, serta respirasi yang tidak adekuat semakin mungkin terjadi.
04/17/2023
40
Level anestesi tergantung dari :Volume obat, Konsentrasi obatBarbotase, Kecepatan suntikanValsava, tempat suntikanPeningkatan tekanan intra-
abdomenTinggi pasienGravitas larutan
04/17/2023
41
Masalah Anestesi SpinalI. Sistem Kardiovaskulera) Penurunan resistensi perifer Vasodilatasi arteriol dan arteri
terjadi pada daerah yang diblokade akibat penurunan tonus vasokonstriksi simfatis.
Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas vena dan venous return.
Proksimal dari daerah yang diblokade akan terjadi mekanisme kompensasi, yakni terjadinya vasokonstriksi.
04/17/2023
42
b) Penurunan Tekanan Sistolik dan Tekanan Arteri Rerata
Penurunan tekanan darah tergantung dari tingginya blokade simpatis. Bila tekanan darah turun rendah sekali, terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi iskemia medulla oblongata terlihat adanya gejala mual-muntah.
Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari tekanan darah asal.
Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian cairan dan atau obat vasokonstriktor. Duapuluh menit sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan cairan RL atau NaCl 10-15 ml/kgBB. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah efedrin. Dosis efedrin 25-50 mg i.m. atau 15-20 mg i.v. Mula kerja-nya 2-4 menit pada pemberian intravena, dan 10-20menit pada pemberian intramuskuler. Lama kerja-nya 1 jam.
04/17/2023
43
c) Penurunan denyut jantung. Bradikardi umumnya terjadi karena penurunan
pengisian jantung yang akan mempengaruhi myocardial chronotropic stretch receptor, blokade anestesi pada serabut saraf cardiac accelerator simfatis (T1-4). Pemberian sulfas atropin dapat meningkatkan denyut jantung dan mungkin juga tekanan darah.
2. Sistim Respirasi Bisa terjadi apnoe yang biasanya disebabkan
karena hipotensi yang berat sehingga terjadi iskemia medula oblongata.
Terapinya : berikan ventilasi, cairan dan vasopressor. Jarang disebabkan karena terjadi blokade motoris yang tinggi (pada radix n.phrenicus C3-5). Kadang-kadang bisa terjadi batuk-batuk kering, maupun kesulitan bicara.04/17/2023
44
3. Sistim Gastrointestinal Diperlihatkan dengan adanya mual muntah
yang disebabkan karena hipotensi, hipoksia, pasien sangat cemas, pemberian narkotik, over-aktivitas parasimpatis dan traction reflex (misalnya dokter bedah manipulasi traktus gastrointestinal).
4. Headache (PSH=Post Spinal Headache) Sakit kepala pascaspinal anestesi mungkin
disebabkan karena adanya kebocoran likuor serebrospinal. Makin besar jarum spinal yang dipakai, semakin besar kebocoran yang terjadi, dan semakin tinggi kemungkinan terjadinya sakit kepala pascaspinal anestesi. Bila duramater terbuka bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal sampai 1- 2minggu. Kehilangan CSF sebanyak 20ml dapat menimbulkan terjadinya sakit kepala. Post spinal headache (PSH) ini pada 90% pasien terlihat dalam 3 hari postspinal, dan pada 80% kasus akan menghilang dalam 4 hari.
04/17/2023
45
5. Backache Sakit punggung merupakan masalah setelah suntikan di
daerah lumbal untuk spinal anestesi.
6. Retensio Urinae Penyebab retensio urine mungkin karena hal-hal-hal
sebagai berikut : operasi di daerah perineum pada struktur genitourinaria, pemberian narkotik di ruang subarachnoid, setelah anestesi fungsi vesica urinaria merupakan yang terakhir pulih.
7. Komplikasi Neurologis Permanen Jarang sekali terjadi komplikasi neurolois permanen. Hal-
hal yang menurunkan kejadiannya adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas, memakai syringedan jarum yang disposible, spinal anestesi dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik, serta penerapan teknik antiseptik.
8. Chronic Adhesive Arachnoiditis Suatu reaksi proliferasi arachnoid yang akan
menyebabkan fibrosis, distorsi serta obliterasi dari ruangan subarachnoid. Biasanya terjadi bila ada benda asing yang masuk ke ruang subarachnoid.
04/17/2023
46
II. ANESTESI EPIDRUAL
04/17/2023
47
Keuntungan epidural anestesi:1.Kejadian dan beratnya hipotensi ibu
lebih rendah2.Tidak ada tusukan dura, menyebabkan
berkurangnya kejadian PDPH.3.Dengan memasang kateter, dapat
dipakai untuk operasi yang lama juga untuk menghilangkan sakit pada periode pasca bedah.
Kerugian epidural anestesi adalah:1. Teknik lebih sulit daripada anestesi
spinal.2. Onset obat anestesi lebih lama.3.Membutuhkan obat anestesi local yang
lebih banyak.04/17/2023
48
Masalah: Ada perbedaan efek kardiovaskular
antara epidural anestesi dan spinal anestesi untuk seksio sesarea.
Penurunan tekanan darah umumnya lebih kurang pada epidural karena onset bloknya lebih lambat. Bila ditambahkan ephinephrin maka harus diperhatikan karena absorpsi sistemik dan ephhinephrin dapat menyebabkan penurunan tekanan darah ibu akibat efek betamimetik.04/17/2023
49
KomplikasiKejadian suntikan intravaskuler memalui
epidural kateter kurang lebih 2,3%Kejadian menusuk duramater 0,2-20%Kejadian PDPH dengan jarum epidural
no.17 adalah 76%.Kejadian emboli udara pada vena 9,5%-
65%, yang bisa terjadi pada anestesi spinal, anestesi epidural atau anestesi umum
Kejadian menggigial 14-68%, mekanisme belum jelas tetapi dapat diterapi dengan epidural fentanil/subfentanil atau petidin intravena.
04/17/2023
50
Kontraindikasi
Hipotensi beratGangguan koagulasiKelainan neurologisPasien menolakKesulitan teknisSepsis. Local atau general
04/17/2023
51
Keuntungan
Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural
Sederhana, Cepat Reliabel Paparan obat mininal Ibu bangun Kejadian hipotensi rendah Menghindari tusukan duramater Dengan kateter dapat digunakan
untuk operasi yang lama dan anestesi pasca bedah.
Hipotensi Mual muntah Headache Lebih kompleks Mula kerja lama Diperlukan anestesi lokal yang lama
banyak.
Kerugian
Spinal
Epidural
Spinal
Epidural
04/17/2023
52
Anestesi Umum SC
04/17/2023
53
Keuntungan anestesi umum:induksinya cepat mudah dikendalikankegagalan anestesi tidak adadapat menghindari terjadinya
hipotensiKerugian anestesi umum:kemungkinal adanya aspirasimasalah pengelolaan jalan nafasbayi terkena obat-obat narkotik kemungkinan awareness
04/17/2023
54
Maternal AspirasiAspirasi pneumonia akibat aspirasi cairan
lambung disebut sebagai Mendelson syndrome, maka penting sekali menetralkan asam lambung. Tetapi pemberian antacid jangan berbentuk partikel.
Glycopyrrolate suatu antichlonergic dapat menurunkan sekresi gaster, tetapi dapat menyebabkan relaksasi sphincter gastrooesophageal, sehingga meningkatkan resiko regurgitasi dan aspirasi.
Cimetidin dan ranitidine suatu histamin (H2) reseptor antagonis dapat menghambat sekresi asam lambung dan menurunkan volume gaster.
Metoclopramid dapat meningkatkan motilitas gaster dan karena itu tonus sphincter oesephagus menigkat, sering diberikan sebelum anestesi umum pada seksio sesarea. Metoclopramide juga berefek anti emetic sentral yang bekerja di chemoreceptor trigger zone (CTZ).
04/17/2023
55
Pengelolaan Jalan nafasPenurunan saturasi O2 pada parturien lebih
cepat daripada pasien-pasien yang tidak hamil. Hal ini dihubungkan dengan penigkatan konsumsi O2 dan penuruan FRC. Preoksigenasi dengan oksigen 100% mutlak harus dilakukan sebelum mulai induksi anestesi.
Induksi yang cepat dengan tekanan Cricoid (Selluck maneuver) diikuti intubasi endotrakeal adalah metode yang sering dilakukan.
04/17/2023
56
Depresi NeonatusPenyebab depresi neonatus pada anestesi
umum:1. Penyebab fisiologishipoventilasi ibuhiperventilasi ibupenurunan perfusi uteroplasenta disebabkan
kompresi aortocaval2.Penyebab Farmakologisobat-obat induksi: pentotal (dosis 4mg/kgBB) pelemas otot: succynilcholine rendahnya konsentrasi oksigenN2O dosis tinggi (>50%) dan obat anestesi
inhalasi lainnyaefek memanjangnya interval induction-
delivery dan uterine incision-delivery
04/17/2023
57
AwarnessMasalah utama anestesi umum untuk
seksio sesarea adalah kejadian awarness karena kita memakai dosis kecil dan kosentrasi rendah obat anestesi untuk mengurangi efek pada foetus.
Kejadian awareness sekitar 17-36%. Penggunaan konsentrasi kecil volatile
anesthetic dapat mencegah awareness dan recall tanpa efek yang jelek pada neonates atau perdarahan uterus yang banyak.
04/17/2023
04/17/2023 58
LAPORAN KASUS3
04/17/2023 59
Ny. Y, 21 tahun, G1P0A0, 50 kg, datang ke RSUP HAM dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Hal ini dialami os sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Mules-mules dirasakan semakin lama semakin sering. Riwayat keluar lendir darah (+) dialami sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Keluar air-air dari kemaluan (-), BAB & BAK (+) normal.
04/17/2023 60
• RPT/RPO : (-)/(-)• HPHT : 12 Januari 2013• TTP : 19 Oktober 2013• ANC : 8x bidan• Riwayat Persalinan : Hamil ini
Dari pemeriksaan Adekuasi Panggul : Panggul SempitDari pemeriksaan USG : KDR (38-39 mgu) + PK + AH
04/17/2023 61
Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)
Tgl 9-10 -2013.Pkl. 19.30 WIB Masuk IGD RSHAM
Tgl , 9-10-2012 Pkl 21.30. Konsul anestesi Pkl. 22.00 WIBACC tindakan anestesi
Tgl 9-10-2013Pkl. 23.45 WIB,OPERASI SC
04/17/2023 62
Pemeriksaan Fisik di VK IGD pukul 21.45 WIB
• B1 :Airway : clear, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 20 x/mnt , SP: Vesikuler, ST(-), Mallampati : 1, JMH (Jarak Mentum Hyoid): >6 cm, GL(Gerakan Leher) bebas , Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-).
• B2 :Akral : H/M/K, TD : 120/70 mmHg, HR : 88 x/mnt, reguler, T/V kuat/cukup. Temp : 36,5°C
• B3 :Sens : CM, Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm, RC +/+
• B4 :UOP : BAK (+), kateter terpasang, volume : 100cc/2 jam, warna : kuning
04/17/2023 63
• B5 :Abdomen: membesar asimetris,teregang kanan, peristaltik (+),Mual (-), muntah (-). TFU 3 jari bawah px. Gerak janin (+), His (+), DJJ: 140x/men , MMT: 18.00 wib (09-10-13)
• B6 :Oedem pretibial (-)
04/17/2023 64
Persiapan Anestesi
• SIA (Surat Izin Anestesi) + inform consent• Nil Per Os sejak direncanakan operasi• Pasang iv line dengan abbocath bore besar 18G, dan
pastikan lancar• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah• Oksigen via nasal canul 2 Lpm• Pemberian antasida 30 ml, ½ jam sebelum operasi• Pasang kateter dan nilai UOP (+)• Tidur posisi miring kekiri• Observasi DJJ (Denyut Jantung Janin)• Persiapan pasien, obat, alat untuk anestesi dan
resusitasi bayi
04/17/2023 65
Laboratorium
• Hb : 12,20 gr/dl• Leukosit : 11.580 /mm3• Ht : 35,30 %• Trombosit : 250.000/mm3• HST : 12,9(13,5)/0,95/30,7(34,8)/14,7 (15,8)• RFT : 8,40/0,41• E : 138/4/108• KGD : 93,9 g/dL
04/17/2023 66
Diagnosa : Primigravida + Kehamilan Dalam Rahum (38-40) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup + Inpartu + Panggul Sempit
• Tindakan : SC• PS-ASA: 1 E• Teknikanestesi: RA-SAB• Posisi : Supine
04/17/2023 67
Pemeriksaan Fisik di KBE IGD pukul 23.30 WIB
• B1 :Airway : clear, gurgling/snoring/crowing:-/-/-, RR: 18 x/mnt, SP: Vesikuler, ST(-), Mallampati : 1, JMH: >6 cm, GL : bebas, Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-)
• B2 :Akral : H/M/K, TD : 120/70 mmHg, HR : 90 x/mnt, reguler, T/V kuat/cukup.
• B3:Sens : CM, Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm, RC +/+• B4: UOP : BAK (+), volume : 50 cc/jam , warna : kuning
jernih• B5:Abdomen: membesar asimetris, peristaltik (+), Mual (-),
muntah (-). TFU 3 jari bawah px. Gerak janin (+), His (+), DJJ: 140 x/mnt
• B6:Oedem pretibial (-)
04/17/2023 68
Persiapan Alat dan Obat
• Intubasi set dewasa• Guedel• ETT 7,0 dan 6,5• Suction set• O2 dan nasal canule• Set spinal• Intubasi set bayi• ETT no 2,5• Suction catheter bayi• AMBU bag bayi• Laryngoscope bayi• O2 nasal kanul• Guedel bayi,Stilet Bayi
04/17/2023 69
Persiapan obat dan alat intubasi
04/17/2023 70
Persiapan spinal
04/17/2023 71
Tehnik Anestesi
• Pastikan IV line Lancar.• Preload 1000 cc RL• Posisi LLD• Identifikasi L3-L4• Desinfeksi dengan povidon iodine dan alkohol 70% • Insersi Spinocan 25 Gkutis-subkutis-ligsupraspinosum-
liginterspinosum-ligflavum-duramater-subarachnoidCSF (+), darah (-) aspirasi injeksi Bupivacaine 0,5 % 15 mg dengan arah bevel cephalad.
• Kembalikan keposisi supine, atur blok setinggi Th6, ganjal pinggul kanan.
• Monitoring hemodinamik pasca tindakan dan durante operasi
04/17/2023 72
Pre spinal
04/17/2023 73
Post spinal
04/17/2023 74
Durante Operasi
• Hemodinamik– TD : 90-110/63-70 mmHg– HR : 60-105 x/mnt– RR : 18 - 20 x/mnt
• Cairan : RL:PO : 1000 cc RL • DO : 1000 cc RL• Perdarahan : 300 cc• Penguapan + maintenance : 360 cc/jam• UOP : 50 cc/jam• Lahir bayi perempuan, BB 2950 gr, PB 47 cm anus (+), apgar
8/9• Delivery time: 10 menit• Lama operasi: 2 jam
04/17/2023 75
Pemeriksaan Fisik Post Operasi pukul 02.00wib
• B1: Airway : clear, RR: 19 x/mnt , SP: Vesikuler,ST(-), Sp02 : 100%
• B2: Akral :H/M/K, TD : 110/70 mmHg,HR : 83x/mnt, reguler, T/V : kuat/cukup
• B3: Sens : CM, RC +/+, Pupil: isokor Ø 3 mm/3mm,• B4:UOP : BAK (+) volume 50 cc/jam, warna kuning• B5:Abdomen Soepel, simetris, peristaltik (+),LO
tertutup verband,TFU setinggi 2 jari atas simphisis ,kontraksi uterus kesan baik
• B6:Oedem(-)
04/17/2023 76
Planning Post Operasi
• Bed Rest • IVFD RL 20 gtt/men• Diet MB• Inj.Cefotaxim 1 gr / 8 jam /iv• Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/iv• Cek darah rutin post operasi• Monitoring TTV dan bromage score
04/17/2023 77
Foto bayi
04/17/2023 78
04/17/2023 79
Follow up Follow up Tanggal Subjektif Objektif Status lokalisata Diagnosa Terapi
10/10/2013 Nyeri luka operasi
Sens: CMTD: 110/70 mmHgHR : 84 x/iRR: 22 x/iT: 370c Anemia : (-)Ikterik :(-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)
Abdomen : soepel, pristaltik normalTFU: 1 jari bawah pusatP/V: (-), luchia rubra (+)LO: tertutup perban(+) ,kasah keringBAK : via kateter, uop 100cc/jam, kuningBAB: (-), flatus (-)ASI: +/+
Post SC a/i panggul sempit + NH 0
IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam
04/17/2023 80
11/10/2013 Nyeri luka operasi
Sens: CMTD: 120/80 mmHgHR : 84 x/iRR: 22 x/iT: 36,50c Anemia : (-)Ikterik :(-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)
Abdomen : soepel, pristaltik normalTFU: 2 jari bawah pusatP/V: (-), lochia rubra(+)LO: tertutup perban(+) ,kasah keringBAK : via kateter, uop 40 cc/jam, kuningBAB: (-), flatus (+)ASI: +/+
Post SC a/i panggul sempit + NH 1
IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jamCefadroxil 2x500 mgPct 3x500 mgB comp 2x1Rencana: - aff kateter - aff infus - mobilisasi
04/17/2023 81
12/10/2013 Nyeri luka operasi
Sens: CMTD: 120/80 mmHgHR : 80 x/iRR: 20 x/iT: 37 0c Anemia : (-)Ikterik :(-)Sianosis: (-)Dyspnoe: (-)Edema: (-)
Abdomen : soepel, pristaltik (+) normalTFU: 2 jari bawah pusatP/V: (-), lochia rubra(+)LO: tertutup perban(+) ,kasah keringBAK : normalBAB: (-), flatus (+)ASI: +/+
Post SC a/i panggul sempit + NH 2
Cefadroxil 2x500 mgPct 3x500 mgB comp 2x1 Rencana: - terapi lanjut- pelvimetri radiologik- PBJ
04/17/2023 82
MASALAH DAN PEMBAHASAN4
04/17/2023 83
MASALAH
Pasien Emergency NPO (dipuasakan)Pada ibu hamil, waktu pengosongan lambung memanjang resiko aspirasi
lebih besar berikan antasida syrup 30 ml ½ jam sebelum operasi menaikkan pH lambung
Pastikan iv line terpasang bore besar dan lancarSupine hypotention syndrome posisi ibu tidur miring ke kiri./ganjal pinggul kananRuang subarachnoid menyempit, densitas CSF meningkat, volume CSF berkurang -> Kurangi dosis pemberian obat anestesi lokal
Pre-Operasi
04/17/2023 84
Durante operasi Teknik RA-SAB :
* Potensial terjadi hipotensiPastikan iv line lancar, preload cairan 10-20 ml/kgBB, pastikan
volume intravaskular cukupSedia Efedrin
* High Block atau Total SpinalPertahankan jalan nafas. Beri bantuan nafas. Siapkan peralatan
intubasi. Resusitasi cairan.Atur tinggi blok sampai Th.IVJangan diberikan saat HIS
Menggigil beri oksigen, selimuti pasien, hangatkan cairan, bila bayi sudah lahir beri inj. Pethidin 0,5 mg/kgBB atau inj. Tramadol 1 mg/kgBB
Bradikardi siapkan SA teraplus
Durante Operasi
04/17/2023 85
PDPH ingatkan pasien agar tidak angkat kepala, duduk atau berdiri 24 jam sesudah operasi, bila terjadi PDPH resusitasi cairan, beri paracetamol tab dan cafein
Infeksi Beri antibiotik yang adekuat
Nyeri Beri analgetik adekuat
Post-Operasi
04/17/2023 86
Teori KasusPada dasarnya penanganan yang terbaik pada panggul sempit (cervico-pelvical disproportion) adalah dengan seksio sesarea.Panggul sempit merupakan salah satu indikasi utama (ditinjau dari faktor ibu) dilakukannya seksio sesarea. Usia kehamilan, keadaan ibu dan keadaan janin harus diawasi dengan baik, dan menjadi pertimbangan untuk melakukan terminasi kehamilan dengan seksio sesarea.
Ny. Y, 21 tahun, G1P0A0, 50 kg, datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Hal ini dialami os sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) dialami sejak tanggal 9/10/2013 pukul 18.00 WIB. Dari pemeriksaan adekuasi panggul, panggul pasien sempit.Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosa dengan PG + KDR (38-39 mgu) + PK + AH + Inpartu + Anak Hidup + Panggul Sempit. Pasien direncanakan Seksio Sesarea Cito.
04/17/2023 87
Kriteria ASA (Kriteria fisik untuk menilai kesehatan pasien sebelum operasi) terbagi atas: ASA I pasien sehat organik, fisiologik,
psikiatri, biokimia. ASA II pasien dengan penyakit
sistemik ringan atau sedang. ASA III pasien dengan penyakit
sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
ASA IV pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
ASA V pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
ASA VI donor atau transplantasi
(E) Menandakan kasus emergensi
Berdasarkan Kriteria ASA (American Society of Anesthesiologist), pasien dinyatakan dengan ASA 1E. Hal ini karena pasien sehat fisiologik, psikiatri dan biokimia. Tidak ada penyakit sistemik ringan, sedang atau keadaan yang mengancam jiwa.Tanda E menyatakan bahwa terdapat keadaan emergensi pada pasien yaitu pasien sedang inpartu namun panggul pasien sempit sehingga tidak dapat dilakukan SC.
04/17/2023 88
Salah satu indikasi teknis anestesi spinal adalah Seksio Sesarea.
Pasien didiagnosa dengan PG + KDR (38-39 mgu) + PK + AH + Inpartu + Anak Hidup + Panggul Sempit. Pasien akan menjalani SC dengan teknik spinal anestesi karena prosedur sederhana, paparan obat minimal, dan ibu sadar serta pasien tidak memiliki kontraindikasi absolut dan relatif dari spinal anestesi.
Kontraindikasi Absolut SA adalah Gangguan pembekuan darah, sepsis, tekanan intrakranial yang meningkat, bila pasien menolak, dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah tusukan, penyakit sistemis, hipotensi.
Kontraindikasi relatif SA adalah pasien dengan perdarahan, problem di tulang belakang, anak-anak, pasien tidak,
kooperatif, psikosis.
04/17/2023 89
Medulla spinalis berakhir di vertebra L2, karena ditakutkan menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3
Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache),
Teknik Anestesi
Pastikan IV line Lancar. Preload 1000 cc RL Posisi LLD Identifikasi L3-L4 Desinfeksi dengan povidon iodine dan
alkohol 70% Insersi Spinocan 25 Gkutis-subkutis-
ligsupraspinosum-liginterspinosum-ligflavum-duramater-subarachnoidCSF (+), darah (-) aspirasi injeksi Bupivacaine 0,5 % 15 mg dengan arah bevel cephalad.
Kembalikan keposisi supine, atur blok setinggi Th6, ganjal pinggul kanan.
Monitoring hemodinamik pasca tindakan dan durante operasi
04/17/2023 90Terima Kasih…