Malposisi pada Kehamilana. PengertianMalposisi merupakan posisi abnormal verteks kepala janin (dengan oksiput sebagai titik acuan) terhadap panggul ibu. Malpresentasi merupakan presentasi janin selain verteks.b. Macam-macam Malposisi1). Posisi Oksiput Posteriora.) Etiologi Janin : abnormal, besar, prematur, multiple Uterus : abnormal, polihidramnion, tonus uterus memburuk, abdomen pendulus, ketuban pecah dini. Pelvis : abnormal, disproporsi (pelvis berkontraksi atau longgar) Ibu : multiparitas, bekas robekan, plesenta previa.b.) PenyebabKeadaan dimana oksiput berada di arah posterior dari diameter transversal pelvis dan satu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation) pada proses persalinan. Pada letak belakang biasanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin akan lahir secara spontan. Kadang- kadang ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan sehingga tetap di belakang dan dinamakan posisi oksipito oksiput posterior persistens.

c.) DiagnosisPada pemeriksaan abdomen, perut agak membesar, bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior, DJJ terdengar disampingkepala menonjol diatas pintu atas panggul. Pada pemeriksaan dalam, UUK teraba di belakang. Putar paksi terhalang atau tidak terjadi, oksiput kearah sakrum, UUB dianterior akan mudah diraba bila kepala defleksi.d.) PenangananDalam menghadapi persalinan ubun-ubun kecil di belakang sebaiknya dilakukan pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan secara spontan. Tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama, atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin. Berikut beberapa cara penangan khusus: Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau denyut jantung janin (DJJ) lebih dari 180 atau kurang dari 100 pada fase apapun, lakukan seksio caesaria. Jika ketuban utuh, pecahkan menggunakan pengait amnion atau klem kokher. Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin. Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, periksa kemungkinan adanya obstruksi. Jika ada tanda obstruksi, akselerasi persalinan dengan oksitosin. Jika pembukaan lengkap dan jika: Kepala janin terasa 3/5 atau lebih di atas simfisis pubis (pintu atas panggul) atau kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesaria. Kepala janin di antara 1/5 dan 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian terdepan kepala janin di antara stasion 0 dan -2 lakukan ekstraksi vacum atau seksio caesaria. Kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian terdepan dari kepala janin berada di stasiun 0, lakukan ekstraksi vacume.) KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada ibu : partus lama laserasi jalan lahir komplikasi yang dapat terjadi pada janin : asfiksia moulase hebat mortalitas tinggif.) PrognosisJalannya persalinan pada posisi oksiput posterior sulit diramalkan karena keungkinan adanya penyulit, umumnya berlansung lama, kerusakan jalan lahir lebih besar, kematian perinatal lebih tinggi.

2.) Posisi Oksiput Transversala.) Etiologifaktor ibu : panggul sempit multiparitas vekas robekan inersia uteri

faktor janin ; janin kecil/mati mikrosepalus bentuk bundarb.) PenyebabKarena adanya kemacetan pada panggul tengah dan biasanya karena diameter panggul tangah yang tidaj memadai seperti pada panggul android.

c.) Diagnosisperiksa dalam : sutura sagitalis melintang dengan uuk kanan dan kirid.) Penatalaksaan observasi/konservasi putar arah kedepan jika berhasil lahir pervaginam dengan uuk didepan jika tidak berhasil lahir UUK tranveralis dengan episiotomi medoilateral dan anestesi blok pudendal serta ekstraksi forsep/vakume.) KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada ibu : partus lama laserasi jalan lahir luasKomplikasi yang dapat terjadi pada janin : asfiksia moulase hebat mortalitas tinggif.) Prognosis Baik, bayi bisa dilahirkan secara spontan tetapi proses persalinan akan berlangsung lama

Letak Lintang dan Letak SungsangA. Letak LintangLetak lintang (transverse lie) adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 900. jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri dari deviated head presentation (letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Karena bisaanya yang paling rendah adalah bahu, maka dalam hal ini disebut juga shoulder presentation.Jenis-jenis letak lintang :Jenis-jenis letak lintang dapat dibedakan menurut beberapa macam, yaitu; Menurut letak kepala terbagi atas; LLi I: Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kiri. LLi II: Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kanan. Menurut posisi punggung terbagi atas; Dorso anterior: Apabila posisi punggung janin berada di depan. Dorso posterior: Apabila posisi punggung janin berada di belakang. Dorso superior: Apabila posis punggung janin berada di atas. Dorso inferior: Apabila posisi punggung janin berada di bawah.

C. EtiologiPenyebab utama letak lintang adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi, bayi prematur, bayi dengan hidrosefalus,bayi yang terlalu kecil atau sudah mati, plasenta previa, uterus abnormal, panggul sempit, hidramnion, kehamilan kembar, dan lumbal scoliosis. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya tumor di daerah panggul dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Distosia bahu juga disebabkan oleh kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul.Insiden letak lintang naik dengan bertambahnya paritas. Pada wanita dengan paritas empat atau lebih, insiden letak lintang hampir sepuluh kali lipat dibanding wanita nullipara.

D. PatofisiologiDistosia bahu disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul yang disebabkan oleh fase aktif dan fase persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Letak lintang atau letak miring kadang-kadang dalam persalinan terjadi dari posisi longitudinal yang semula, dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka.Pada proses persalinan, setelah ketuban pecah apabila ibu dibiarkan bersalin sendiri, bahu bayi akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah penurunan, bahu berhenti sebatas pintu atas panggul dengan kepala di salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat akan terjadi cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi dan semakin nyata. Keadaan seperti ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat diatasi, dan ditangani secara benar, uterus akan mengalami ruptura dan baik ibu maupun janin dapat meninggal.

E. Mekanisme persalinanAda kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, bisa berputar sendiri dan menjadi letak memanjang. Kejadian seperti ini disebut versio spontanea. Tanda-tanda pada persalinan letak lintang bisaanya ketuban cepat pecah, pembukaan berjalan lambat, partus menjadi lebih lama, tangan menumbung (20-50%), tali pusat menumbung 10%.Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

F. PrognosisLetak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya bagi ibu dan bayi. Bagi ibu: Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Pada partus lama, ketuban pecah dini dengan mudah dapat mengakibatkan terjadinya infeksi.

Bagi bayi: Angka kematian tinggi sekitar 25-40% yang dapat disebabkan oleh prolapsus funikuli, trauma partus, hipoksia karena kontraksi uterus terus-menerus. Prognosa bayi sangat tergantung pada saat pecahnya ketuban, maka kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin tetap utuh misalnya; Melarang pasien mengejan Pasien dengan bayi yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan Tidak diberi obat his Toucher harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban. Atau lebih baik apabila tidak dilakukan toucherSetelah ketuban pecah bahayanya bertambah karena; Dapat terjadi letak lintang kasep kalau pembukaan sudah lengkap Bayi dapat mengalami asphyxia karena peredaran darah placenta berkurang Tali pusat dapat menumbung Bahaya infeksi bertambah

G. KomplikasiKomplikasi dari letak lintang adalah cedera tali pusat, timbul sepsis setelah ketuban pecah dan lengan menumbung melalui vagina, kematian janin, ruptura uteri.

H. Penatalaksanaan medisApabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar pada primigravida usia kehamilan 34 minggu, pada multigravida usia kehamilan 36 minggu. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan sectio caesarea. Sikap ini berdasarkan berbagai pertimbangan sebagai berikut; Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan sectio caesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prilapsus funikuli, maka bergantung kepad tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan sectio caesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak. Versi ekstraksi dapat pula dilakukan pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan sectio caesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vagina dengan dekapitasi. B. LETAK SUNGSANGDefinisi Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawahb. EtiologiMenjelang kehamilan aterm, cavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentassi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multiple, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomaly uterus dan berbagai tumor dalam panggul.

c. PenyulitPeningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat diperkirakan :1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau keduanya3. Prolaps tali pusat4. Placenta previa5. Anomaly janin, neonatus danbayi6. Anomaly dan tumor uterus.7. Janin multiple8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea.

b. Macam-Macam Letak Sungsang1. Letak bokong (Frank Breech): Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat keatas, kadang kaki sampai menyentuh telinga.2. Letak bokong kaki sempurna (Complet Breech) : Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang). Seakan posisi jongkok dengan bokong diatas mulut rahim, lutut terangkat ke perut.3. Letak bokong kaki tidak sempurna (Incomplete Breech) : Bila satu kaki diatas dan kaki yang lainnya dibawah, dalam dunia kedokteran disebut presentase bokong kaki, Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarantg ditemui.4. Letak kaki (Footling Presentation)

e. Frekuensi Dua setengah sampai tiga persen dimana 35% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation.

f. DiagnosisPemeriksaan Fisik Palpasi Leopold : Bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas Pemeriksaan Dalam : Bila teraba bokong atau kaki.Pemeriksaan Penunjang USG Foto Rontgen

g. Penatalaksanaan/ Cara PenangananWaktu Hamil (Antenatal):1. Hamil 28-30 minggu lakukan USG untuk mencari kemungkinan adanya : Placenta Previa Kelainan Kongenital Kehamilan Ganda Kelainan Uterus2. Evaluasi panggul Bila tak ditemukan kelainan : perawatan konservatif Bila USG tak ditemukan kelainan : Knee chest position :Melakukan posisi bersujud, dengan posisi perut seakan-akan menggantung kebawah. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud bisa dilakukan selama 15 menit setiap hari. Seminggu kemudian diperiksa ulang untuk mengetahui berubah tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak berubah, tindakan sujud bisa diulang. Versi luar : versi luar adalah tindakan mengubah posisi janin dari luar tubuh ibunya. Versi luar tak bisa dilakukan bila letak placenta ada di bawah sebab bayi tidak mungkin bisa diputar kembali ke posisi normal. Versi luar sebaiknya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 34 minggu pada primi, dan 36 minggu pada multigravida.Waktu Persalinan1. Pervaginama. Cara Bracht Segera setelah bokong lahir. Bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul). Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu atau kepala maka segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai. Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada Lakukan hiperfordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak di bawah simphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanda tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi. Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala. Letakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan napas bayi oleh asisten, tali pusat di potong. Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi/kontak dini. Catatan : bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau multer (manual aid)

b. Cara Klasik Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan dengan cara bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.Prosedur : Segera setelah bokong lahir . bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir . Tali pusat di kendorkan Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu. Untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada dibelakang Dengan tangan kanan dan menariknya kea rah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada dibelakang Masukkan dua jari tangan kanan/kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi. Untuk melahirkan dengan belakang bayi Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama c. Cara MullerPengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik kea rah belakang kontra lateral dari letak bahu depan Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang

d. Cara LouvsetSetelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan Memutar bayi 180 derajad dengan lengan yang terjungkit ke arah penunjuk jaringan yang muncul Memutar kembali 180 derajad ke arah yang berlawanan ke kiri/ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Multer e. Ekstraksi Kaki Tangan kanan masuk secara obstetrik menulusuri bokong. Pangkal paha sampai lutut kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi neksi. Tangan yang lain mendorong fundus ken bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan dua jari dan ditunjukkan keluar dari vagina sampai batas lutut Kedua tangan penolong memegang betis janin. Yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis kaki ditarik cunn ke bawah sampai pangkal paha lahir Pegangan dipindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha. Sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama di elevasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir Sebaiknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha di tarik terus curam ke bawah Setelah bokong kahir maka dilanjutkan cara b atau c atau df. Tehnik ektraksi bokong Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan di letakkan di lipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha/kristas illaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikkan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisi, maka jari telunjuk penolong yang lain mengkait lipatan Setelah bokong lahir bayi di lahirkan secara batau c atau dCatatan: ekstraksi bokong lebih berat/sukar dari pada ekstraksi kaki, oleh karena itu perlu dilakukan perasat pinard pada presentasi bokong murni.

2. Perabdominal (Sectio Caesarea)Sectio Caesarea dilakukan bila : Diperkirakan sukar/ berbahaya persalinan pervaginam (Feto Pelvic Disproportion/ Skor Zatuchni-Andros 3) Tali pusat menumbung Kemacetan persalinan Premature/ serotinus KPD/ Pre Eklampsi/ Eklampsi

Perawatan Pascatindakan Kaji ulang prinsip pascabedah Jika masih terdapat perdarahan : Lakukan masase uterus Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan i.v (garam fisiologik atau ringer laktat) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M dan prostaglandin Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam : Ampisilin 2g I.V setiap 6 jam Gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam Metronidazol 500 mg setiap 8 jam.