Diagnosis dan Penatalaksanaan pada Infertilitas

et causa Azoospermia

Kelompok E3

Varlye Kantohe 102010118

Marcella Oscar 102012003

Stefanie Shelly Haryanto 102012006

Uria Ricko Tanguhno Handen 102012199

Imelda Gunawan 102012205

Kelvin Rinaldo Khomalia 102012255

Silvani Dania 102012334

Orlando 102012430

Puti Khairina 102012465

Pendahuluan

Infertilitas adalah kegagalan dari pasangan suami istri untuk mengalami

kehamilan setelah melakukan hubungan seksual, tanpa kontrasepsi, selama satu tahun.1

Secara medis infertil dibagi menjadi dua jenis yaitu infertil primer berarti

pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah satu tahun

berhubungan seksual sebanyak 2 – 3 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi

dalam bentuk apapun. Infertil sekunder berarti pasangan suami istri telah atau pernah

memiliki anak sebelumnya tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi setelah satu

tahun berhubungan seksual sebanyak 2 – 3 kali perminggu tanpa menggunakan alat atau

metode kontrasepsi jenis apapun.1

1

Di dalam makalah ini akan dibahas mengenai infertilitas, mulai dari pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, diagnosis banding, etiologi, epidemiologi,

patogenesis, manifestasi klinis, sampai cara mengobati dan mencegah infertilitas.

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan

cara melakukan serangkaian wawancara anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap

pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis).

Anamnesis juga dapat membantu penenggakan diagnosis hingga 80%.2

Beberapa hal yang perlu ditanyakan saat anamnesis adalah:2

Dokter memperkenakan diri terlebih dahulu dan menyampaikan

pagi/siang/malam kepada pasien sembari menampilkan keramahan sikap dan

wajah.

Menanyakan identitas pasien

a. Menanyakan nama, tempat tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, umur, suku

bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan.

Menanyakan keluhan utama dan lamanya

- Ada keluhan apa?

- Sudah berapa lama?

Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

a. Menanyakan karakter keluhan utama

b. Perkembangan/perburukan keluhan utama

- Meliputi obat-obatan yang telah diminum dan hasilnya.

- Perkembangan setelah memakai obat bagaimana? Semakin hari semakin

baik atau sebaliknya.

c. Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus keluhan utama

d. Menanyakan keluhan penyerta

Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

2

a. Menanyakan apakah pasien sudah pernah mengalami gejala seperti yang

pasien keluhkan. Kalau sudah pernah pertama kali mengalami gelaja seperti

ini kapan?

Menanyakan Riwayat Pribadi

a. Menanyakan kebiasaan makan, kebiasaan minum obat dan riwayat vaksinasi.

Menanyakan riwayat kesehatan keluarga dan riwayat penyakit menahun keluarga

a. Menanyakan keadaan kesehatan keluarga

b. Menanyakan riwayat penyakit menahun keluarga

Menanyakan Riwayat Sosial

a. Menanyakan lingkungan tempat tinggal, kebersihan, dan sosial ekonomi

Penulisan hasil serta diagnosa.

Nilailah setiap gejala dengan mendetail. Gaya bertanya ‘terbuka’ bisa membantu

saat menanyakan topik sensitif, misalnya “sebagian pria pengidap diabetes merasakan

kesulitan untuk mencapai ereksi. Pernahkah Anda mengalami masalah seperti itu?” Jika

ada disfungsi ereksi, cari tahu kapan masalah tersebut timbul, apakah pernah mencapai

ereksi normal (misalnya di pagi hari), dan menurut pasien apa masalahnya. 3

Tanyakan secara mendetil mengenai aliran urin (hesitansi, frekuensi, pancaran

urin, tetesan sehabis miksi, semprotan, dan nokturia). 3

Pada skenario 5, hasil anamnesisnya adalah pasien sepasang suami istri berobat

ke dokter setelah menikah selama 8 tahun dan belum mempunyai anak. Sebelum

menikah diketahui suami mengalami sakit gondongan (pembengkakan pada rahang dan

pipi) sebelah kanan dan kemudian diikuti pembengkakan pada buah zakarnya.

Pemeriksaan Fisik

Pastikan pasien merasa nyaman, ada pendamping bila perlu, ada privasi, dan

pasien memahami sepenuhnya pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan. Ingat bahwa

pasien biasanya akan menjadi cemas atau malu dan pemeriksaan fisik yang dilakukan

mungkin tidak nyaman dan harus dilakukan perlahan.3

3

- Buka daerah genital agar terlihat seluruhnya.

- Lakukan inspeksi teliti pada penis, skrotum, dan daerah inguinal.

- Cari adanya benjolan, kutil, diskolorasi, secret, dan ruam.

- Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit luar untuk menampakkan glans penis.

- Lakukan palpasi penis, vasdeferens, epididimis, dan testis.

- Jika tampak adanya benjolan, periksa dengan pencahayaan khusus untuk melihat

adanya cairan.

- Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien untuk batuk.

- Lakukan pemeriksaan colok dubur.

- Periksa anus untuk mencari kelainan. Periksa adanya benjolan pada rectum dan

laukan palpasi kelenjar prostat. Adakah nyeri tekan? Apakah sakus medianus

letaknya di tengah? Adakah pembesaran prostat? Bagaimana konsistensinya, apakah

keras, ireguler, bergerigi, terfiksasi? 3

Gambar 1. Pemeriksaan Fisik pada Genitalia Pria.3

4

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin (darah, urin lengkap,

fungsi hepar dan ginjal, gula darah). pemeriksaan laboratorium khusus terhadap suami

meliputi pemeriksaan dan analisis sperma. Untuk pemeriksaan ini diperlukan syarat yaitu

tidak boleh berhubungan seks selama 3-5 hari, di tamping dalam gelas, modifikasi

dengan bersanggama memakai kondom yang telah dicuci bersih, dan bahan yang

ditampung harus mencapai laboratorium dalam waktu ½ sampai 1 jam, pemeriksaan

setelah ejakulasi dalam waktu 2 jam di laboratorium. Jumlah spermatozoa diharapkan

minimal 20 juta/ml. Pemeriksaan sperma untuk mengetahui jumlah, volume, vickositas,

bau, rupanya, fruktosa, kemampuan menggumpal dan mencair kembali. Pemeriksaan

yang masih perlu dilakukan di antaranya uji kontak sperma, uji kontak sperma, uji

antibody imobilisasi, uji pasca sanggama. Bila jumlah dan kemampuan gerak

spermatozoa mengalami gangguan maka konsultasi suami dilakukan pada ahli urologi.

bila kemampuan melakukan tugasnya mengalami gangguan dapat berkonsultasi dengan

ahli andrologi.4

Penyakit varikokel pada suami, sering menyebabkan gangguan spermatozoa

sehingga perlu pembedahan operasi. Perlu diingat bahwa buah zakar terletak di luar

tubuh, oleh karena itiu spermatozoa tidak tahan panas dan tidak tahan terlalu dingin.

Kulit buah zakar mengatur suhu pada buah zakar sehingga relative tetap, dengan

demikian hidup spermatozoa stabil. Varikokel adalah keadaan pembuluh darah menuju

buah zakar terlalu besar, sehingga jumlah dan kemampuan gerak spermatozoa berkurang

yang berarti mengurangi kemampuannya untuk menimbulkan kehamilan. Sebelum

melanjutkan pemeriksaan terhadap istri, faktor suami yang menyebabkan infertilitas

(sekitar 40%) harus diobati terlebih dahulu.4

Differential Diagnosis

1. Infertilitas karena kelainan hormonal pada pria

Pria dengan infertilitas juga dapat menghasilkan sperma yang sangat sedikit atau

tidak ada sama sekali akibat tidak cukupnya stimulasi hormonal pada testis atau

kegagalan gonad. Pria dengan hipogonadisme hipogonadotropik mungkin

5

memiliki defek pada kelenjar hipofisis atau hipotalamus (misalnya sindrom

Kallman). Pada keadaan ini terjadi kegagalan dalam mensekresi gonadotropin

sehingga testis tidak berfungsi dengan baik. Pria ini merupakan kandidat yang

baik untuk terapi gonadotropin eksogen. Sebagian besar akan memberikan

respons yang baik dan menghasilkan sperma yang viable. Pria dengan kegagalan

gonad [misalnya sindrom Klinefelter (47XXY)], hanya memiliki pilihan terapi

yang sedikit. Beberapa pria dengan oligospermia atau azospermia tidak akan

pernah mengetahui penyebab kelainan mereka.5

2. Kelainan anatomi wanita

o Penyakit tuba Fallopi biasanya merupakan akibat dari pembentukan jaringan

parut inflamasi pada tuba Fallopi. Inflamasi ini dapat disebabkan oleh

penyakit peradangan pelvis (pelvic inflammatory diseases), apendisitis

dengan ruptur, aborsi septik, pascaoperasi, dan kadang-kadang, akibat

penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim . Lokasi penyumbatan tuba yang

paling sering adalah ujung tuba yang berfimria di bagian distal. Penyumbatan

ini biasanya disebabkan oleh perlekatan pada pelvis dan dapat terjadi pada

20% wanita dari pasangan infertil. Penyumbatan yang diinduksi oleh

pembedahan dimaksudkan untuk sterilisasi; beberapa wanita menyesali

pilihan kontrasepsi dengan ligasi tuba ini dan datang ke dokter spesialis

fertilitas untuk meminta tindakan pengembalian kesuburan.5

o Endometriosis merupakan kelainan yang sering ditemukan ; ditandai oleh

adanya jaringan yang menyerupai endometrium di luar lokasi normalnya pada

dinding uterus. Kelenjar dan stroma pada endometriosis biasanya responsif

terhadap hormon gonad dan perubahan biokimia yang diinduksi oleh steroid

menyebabkan endometrium ektopik ini sangat mirip dengan kelenjar dan

stroma ang terlihat pada endometrium di dalam rongga uterus. Peningkatan

produksi prostaglandin oleh lesi endometriotik pada periode perimenstruasi

dan menstruasi dapat menimbulkan inflamasi, fibrosis, dan adhesi yang

merupakan tanda-tanda kelainan ini. Lesi endometriosis dapat ditemukan

hampir di setiap tempat di pelvis namun paling sering ditemukan pada

6

permukaan peritoneum yang menutupi kantung Douglas, kandung kemih,

ovarium, tuba Fallopi, usus besar, dan apendiks. Wanita dengan

endometriosis dapat mengalami gejala nyeri pelvis, masa adneksa

(endometrioma), infertilitas, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut.5

o Leiomioma uterus, juga dikenal sebagai fibroid atau mioma uterus,

merupakan tumor jinak otot polos uterus. Tumor ini merupakan tumor pelvis

yang paling sering pada wanita, dan mungkin berlokasi pada setiap tempat di

dalam dinding uterus atau dapat bergantung pada tangkai yang mengandaung

pasokan darah ke tumor tersebut (leiomioma bertangkai). Leiomioma

bertangkai dapat menggantung dari bagian luar uterus atau dapat menonjol ke

dalam rongga endometrium. Leiomioma yang mengubah bentuk rongga

uterus (yang berlokasi di submukosa) atau menyumbat tuba Fallopi sangat

mungkin menyebabkan penurunan kesuburan.5

Working Diagnosis

Infertilitas et causa azoospermia merupakan tidak adanya sperma pada saat

ejakulasi. Pada umumnya, dokter mengkategorikan azoospermia menjadi obstruktif dan

non obstruktif. Obstruktif azoospermia artinya bisa membuat sperma yang normal tetapi

tidak dapat keluar oleh suatu sebab. Kondisi yang membuat aliran sperma tidak baik bisa

disebabkan karena congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD),

vasektomi, infeksi yang parah, kerusakan yang terjadi selama operasi termasuk operasi

hernia. Non obstruktif azoospermia merupakan azoospermia yang disebabkan karena

maslaah hormonal atau masalah dengan produksi sperma pada testis.6

Etiologi

Salah satu komplikasi dari parotitis epidemika adalah orkitis. Komplikasi ini

jarang terjadi pada anak laki-laki prapubertas tetapi sering (14-35%) pada remaja dan

orang dewasa. Testis paling sering terinfeksi (orkitis) dengan atau tanpa epididimitis.

Sekitar 30-40% testis yang terkena atrofi. Gangguan fertilitas diperkirakan sekitar 13%,

tetapi infertilitas absolut mungkin jarang.7

7

Epidemiologi dan patofisiologi

Ketika mumps terjadi setelah pubertas, orkitis berkembang pada 25% pasien;

pada 1/3 kasus kedua testis terkena. Biasanya, orkitis berkembang setelah parotitis

terjadi, tetapi mungkin parotitis yang mendahuluinya. Isolasi mumps orkitis tanpa

parotitis merupakan hal yang jarang. Pada fase yang akut, infeksi disertai dengan testis

yang bengkak dan nyeri, demam, dan gejala umum. Tekanan intratestikular meningkat,

menyebabkan iskemi atau virusnya sendiri yang menyebabkan kerusakan ireversibel

pada spermatogenesis. Fungsi sel Leydig menurun, pada fase akut biasanya cepat pulih

kembali. Pada parenkim yang mengalami kerusakan parah, dapat menyebabkan atrofi

testikular post-orkitis dengan sklerosis tubular komplit yang ireversibel. Ejakulasi

menjadi khas yaitu oligo(asthenoterato)zoospermia atau azoospermia.8

Penatalaksanaan Farmakologi dan Non farmakologi

Pengobatan infertilitas pada pria terlebih dahulu ditujukan langsung pada etiologi

yang menyebabkannya. Pengobatan ini dapat meliputi terapi medis atau pembedahan,

seperti koreksi varikokel atau koreksi pada penyumbatan vas deferens. Yang lebih sering,

teknik bantuan reproduksi dilakukan untuk menyelesaikan masalah-masalah sperma.

Sperma dapat dicuci, dikonsentrat, dan diletakkan langsung pada rongga uterus dengan

inseminasi buatan. Sperma dapat berasal dari pasangan si wanita tersebut atau donor.5

Ketersediaan teknologi reproduksi secara luas telah merevolusi pengobatan

infertilitas, membuat kehamilan mungkin terjadi pada keadaan yang sebelumnya tidak

dapat diterapi. Terapi yang paling sering adalah IVF, dimana oosit multiple yang

dipisahkan difertilisasi oleh spermatozoa di dalam laboratorium. Embrio-embrio yang

dihasilkan ditumbuhkan di dalam laboratorium selama 2-5 hari, kemudian sekelompok

embrio dipilih dan dipindahkan kembali ke rongga uterus.

Pada kasus infertilitas pria yang berat, sperma dapat disuntikkan langsung ke

dalam sitoplasma oosit untuk menimbulkan fertilisasi (intracytoplasmic sperm injection,

8

ICSI). Sperma-sperma ini mungkin imotil. Sperma tersebut dapat diambil langsung dari

vas deferens, epididimis, atau bahkan testis pada pria dengan azoospermia obstruktif.5

Pencegahan

Vaksinasi terhadap mumps pada usia anak dapat mencegah terjadinya orkitis

yang diakibatkan karena komplikasi dari infeksi.8

Kesimpulan

Pada kasus skenario 5, sepasang suami istri berobat ke dokter setelah menikah

selama 8 tahun dan belum mempunyai anak. Sebelum menikah diketahui suami

mengalami sakit gondongan (pembengkakan pada rahang dan pipi) sebelah kanan dan

kemudian diikuti pembengkakan pada buah zakarnya, pasien menderita infertilitas ec

azoospermia.

9

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka; 2009. h. 497.

2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Telinga hidung tenggorok

kepala dan leher. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2014. h. 113-5.

3. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007. h.

30-1.

4. Manuaba IA. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta: EGC; 2009. h. 255.

5. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance: sistem reproduksi. Edisi 2. Jakarta: Erlangga;

2008. h. 76-7.

6. Kenigsberg D. Baby solution: your essential resource for overcoming infertility.

London: Penguin Books; 2006. h. 141-4.

7. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Volume 3.

Jakarta: EGC; 2000. h. 1075.

8. Nieschlag E, Behre HM. Andrology: male reproductive health and dysfunction.

Germany: Institute of Reproductive Medicine. h. 153.

10