Nyeri Kuadran Kanan Atas akibat Kolelitiasis

PendahuluanIstilah kolelithiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolithiasis). Kalau batu kandung empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik, disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolithiasis sekunder.

Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu primer saluran empedu, harus memenuhi kriteria sebagai berikut: ada masa asimtomatik setelah kolesitektomi, morfologik cocok dengan batu empedu primer, tidak ada striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa duktus sistikus yang panjang. Khusus untuk orang Asia, dapat ditemukan sisa cacing Askaris atau cacing jenis lain di dalam batu tersebut. Morfologik batu primer saluran empedu antara lain bentuknya ovoid, lunak, rapuh, seperti lumpur atau tanah, dan warna coklat muda sampai cokelat gelap.

Anamnesis

Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatik, keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyei lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba-tiba.1Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, scapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum setempat (Murphy sign).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul. Ikterus yang hilang timbulnya berbeda dengan ikterus karena hepatitis.

Pruritus ditemukan pada ikterus obstriktif yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi kegawatan disertai syok dan gangguan kesadaran.

Pemeriksaan fisik

Batu kandung empedu. Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kadung empedu, atau pankreatitis.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas.

Batu saluran empedu. Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda dalam fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sclera ikterik. Patut diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru akan timbul ikterus klinis.

Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias Charcot, yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul lima gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma. Kalau ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus dicurigai kemungkinan hepatolitiasis. 2Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan laboratoriumBatu kandung empedu yang asimtomatik umunya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila ada sindrom Mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang udem di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.

B. Ultrasonografi (USG)Merupakan sarana diagnosis pencitraan pilihan dan pemeriksaan rutin untuk menilai penyakit batu empedu.Hati dan pancreas juga secara rutin di evaluasi.Sensitivitas untuk mendeteksi batu kandung empedu lebih dari 96%.Penemuan yang khas berupa focus ekogenik di sertai bayangan akustik.USG juga akan menampakkan ketebalan dinding,gas intramural dan pengumpulan cairan perikoleistik.cairan per kolesistik dan gas intramural sangat spesifik untuk kolesistitis akut. USG dapat juga secara akurat mengidentifikasi pelebaran saluran empedu baik intra dan ekstrahepatik, selain juga lesi parenkim hati atau pancreas.Batu di koledokus bisa juga terlihat dengan USG walaupun sensitivitas tidak lebih dari 50%,ketiadaan gambaran sonografi batu pada duktus koledokus tidak menyingkirkan kemungkinan adanya batu koledokus.Keterbatasan relative dari USG adalah ketergantungan ketelitian diagnosis pada ketrampilan dari operator,pasien gemuk dan adanya gas di usus memberikan bayangan kurang baik.C. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.D. Pemeriksaan RadiologisFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.Diagnosis Banding

1. Kolesistitis Akut.

Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang terjebak di dalam kantong Hartmann. Komplikasi ini terdapat pada lima persen penderita kolelitiasis. Kolesistitis akut tanpa batu empedu disebut kolesistitis akalkulosa, dapat ditemukan pasca-bedah.

Manifestasi Klinis. Keluhan utama ialah nyeri akut di kuadran kanan atas yang kadang-kadang menjalar ke belakang di daerah skapula. Biasanya ditemukan riwayat serangan kolik di masa lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas, dan defans muskuler otot dinding perut. Kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba dan pada separuh penderita, nyeri disertai mual dan muntah. Ikterus jarang ditemukan dan suhu badan sekitar 38C.

Pemeriksaan Laboratorium. Jumlah leukosit meningkat atau dalam batas normal. Kadar bilirubin meningkat sedang, mungkin karena sindrom Mirizzi atau penjalaran radang ke duktus koledokus. Fosfatase alkali sering mengalami kenaikan sedang, demikian juga kadar amilase darah.

Pemeriksaan Pencitraan. Ultrasonografi dapat memperlihatkan gambaran batu di dalam kandung empedu, lumpur empedu dan penebalan dinding kandung empedu. Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan gangren dengan gambaran destruksi dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu pada komplikasi abses perikolesistitis.2. Kolesititis kronik.Kolesistitis kronik merupakan kelainan kandung empedu yang paling umum ditemukan. Penyebanya hampir selalu batu empedu.

Manifestasi Klinis. Penentu yang paling penting untuk membuat diagnosis adalah kolik bilier, dispepsia. Keluhan dispepsia dicetuskan oleh makanan berat seperti gorengan, yang mengandung banyak lemak, tetapi dapat juga timbul setelah makan bermacam-macam jenis kol. Kolik bilier yang khas dapat juga dicetuskan oleh makan berlemak dan khas kolik bilier dirasakan di perut kanan atas, dan nyeri alih ke titik Boas.

Pemeriksaan Pencitraan. Ditemukannya batu kandung empedu pada pemeriksaan ultrasonografi atau kolesistografi oral3. Koledokolitiasis

Sepuluh sampai 15% pasien yang menjalani kolesistektomi batu empedu akan mempunyai batu empedu dalam duktus koledokus juga. Sebaliknya hampir semua pasien koledokolitiasis menderita batu empedu bersamaan dalam vesika biliaris. Insiden koledokolitiasis pada waktu kolesistektomi meningkat bersama usia, sekitar 3 persen di antara usia 20-dan 40 tahun serta meningkat ke 25% di antara usia 60 dan 80 tahun.

Manifestasi Klinis. Dapat asimtomatik. Gejala mencakup kolik biliaris, nyeri intermiten atau konstan di kuadran kanan atas, mual dan muntah. Demam yang memuncak, kedinginan dan ikterus menggambarkan adanya batu duktus koledokus dan kolangitis akuta.

4. Kolangitis

Banyak faktor yang dapat menyebabkan obstruksi dari sistem bilier seperti kelainan anatomi atau benda asing dalam saluran empedu. Dalam keadaan ini terjadi kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kolangitis akut. Bilamana timbul obstruksi total dapat terjadi supurasi dan penyakit yang lebih serius. Penyebab yang paling sering dari kolangitis akut di USA adalah batu koledokus yang ditemukan pada + 10-20% pasien batu kandung empedu. Batu yang terdapat di duktus koledokus adalah batu sekunder yang bermigrasi dari kandung empedu.5. Pankreatitis akut.

Peradangan pankreas akut dan sering kali destruktif. Insidensinya beragam mulai dari 40 sampai 500/ satu juta (berbeda-beda sesuai tingkat konsumsi alkohol dan insidensi batu empedu.) Insidensi ini semakin meningkat dan mortalitas menurun. Penyebab pankreatitis akut diantaranya batu empedu 30-50%, alkohol 10-40%, idiopatik 15%, trauma (kolangiopankreatografi retrogad endoskopik/ ERCP, pascaoperasi, trauma tumppul) 5%.

Manifestasi Klinis. Nyeri perut khas berupa nyeri epigastrik dengan onset mendadak (