Penyakit Paru Obstruksi Kronik pada Orang Dewasa

Hellen Marsella 102013179

Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 06, Tanjung Duren, Jakarta Barat 11510, E-mail : hellen.2013fk179@civitas.ukrida.ac.id

PendahuluanPenyakit paru obstruktif kronis-PPOK ( chronic obstructive pulmonary diseases-COPD ) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan PPOK adalah : Bronkhitis Kronis, Emfisema Paru-Paru, dan Asma Bronkhial. Beberapa literature memasukan hanya Bronkitis Kronis, dan Emfisema sebagai PPOK. Bronkhitis kronik merupakan suatu gangguan klinis yang ditandai oleh pembentukan mukus yang berlebihan dalam bronkus dan bermanifestasi sebagai batuk kronik dan pembentukan sputum selama sedikitnya 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dalam dua tahun berturut-turut. Emfisema paru merupakan suatu perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai oleh pembesaran alveolus dan duktus alveolaris yang tidak normal, serta destruksi dinding alveolar.PembahasanAnamnesisAnamnesis dilakukan untuk mendapatkan fakta tentang keadaan penyakit si pasien, berikut dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Wawancara dapat dilakukan dengan pasien sendiri yang disebut auto-anamnesis tetapi dapat juga dilakukan dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien misal pada anak-anak atau bila pasien dalam keadaan gawat atau menderita strok dengan afasia dan disebut allo-anamnesis. Dalam melakukan anamnesis diperlukan teknik komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal dan nonverbal yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat ditegakkan.1Beberapa komponen riwayat kesehatan: Identifikasi dataMengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, status pernikahan. Sumber riwayat biasanya pasien, tetapi dapat juga dari anggota keluarga, teman, surat rujukan atau rekam medis. Keluhan UtamaSatu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan pasien mencari perawatan. Riwayat Penyakit SekarangMenjelaskan keluhan utama, gambarkan bagaimana perkembangan setiap gejala, tunjukan tujuh gambaran dari setiap gejala yaitu lokasi (di mana, apakah menyebar), kualitas (seperti apa rasanya), kuantitas atau keparahan (seberapa parah), waktu terjadinya gejala (kapan mulai dirasakan, sudah berapa lama, seberapa sering gejala muncul), kondisi saat gejala terjadi (meliputi faktor lingkungan, aktivitas individu, reaksi emosi, atau keadaan lain yang berperan terhadap timbulnya penyakit), faktor yang meredakan atau memperburuk penyakit, manifestasi terkait (apakah anda mengenali hal-hal lain yang menyertai gejala tersebut). Kemudian juga termasuk pikiran dan perasaan klien mengenai penyakitnya. Poin pengkajian dapat mencakup medikasi, alergi, kebiasaan merokok, alkohol, karena kerap kali terkait dengan penyakit yang sedang diderita. Riwayat Penyakit DahuluPenyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya yang sedikitnya mencakup empat kategori berikut: medis, pembedahan; obstetrik/ginekologik dan psikiatrik, termasuk praktik mempertahankan kesehatan seperti imunisasi, uji skrining, masalah gaya hidup, dan keamanan rumah. Riwayat Penyakit KeluargaGambaran atau diagram usia dan keadaan kesehatan atau usia dan penyebab kematian, apakah bersumber dari saudara kandung, orangtua, dan kakek nenek. Dokumen yang menunjukan ada atau tidak adanya penyakit khusus dalam keluarga, seperti hipertensi, penyakit arteri koroner, dan sebagainya. Riwayat Pribadi dan SiosialJelaskan tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan rumah tangga saat ini, minat individu, dan gaya hidup.2Pemeriksaan FisikPada pasien dengan gangguan pernapasan perlu diketahui status tanda-tanda vital pasien, pemeriksaan paru meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi dan frekuensi napas menentukan tingkat keparahan penyakit.Seorang pasien dengan sesak napas dengan tanda-tanda vital normal biasanya hanya menderita penyakit kronik atau ringan, sementara pasien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada tanda-tanda vital biasanya menderita gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.1-3 Temperatur di bawah 35C atau diatas 41C atau tekanan darah sistolik dibawah 90mmHg menandakan keadaan gawat darurat. Pulsus paradoksus-pada fase inspirasi terjadi peningkatan tekanan arterial lebih besar dari 10mmHg-tanda ini bermanfaat dalam menentukan adanya kemungkinan udara terperangkap (air trapping) pada keadaan asma dan PPOK eksaserbasi akut. Ketika obstruksi napas memburuk, variasi itu meningkat; dan ketika obstruksi membaik, pulsus paradoksus menurun. Frekuensi napas kurang dari 5 kali/menit mengisyaratkan hipoventilasi dan kemungkinan besar respiratory arrest. Bila lebih dari 35 kali/menit menunjukkan gangguan yang parah, frekuensi yang lebih cepat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot napas menjadi lelah dan terjadi gagal napas.Pada pemeriksaan fisik paru dilakukan pemeriksaan dada bagian anterior dan dada bagian posterior. Pemeriksaan harus urut dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.1-31. InspeksiAmatilah bentuk dada pasien dan gerakan dinding dada Perhatikan adanya deformitas atau asimetri, retraksi abnormal ruang sela iga bawah pada saat inspirasi, tertinggalnya atau terganggunya bagian dada yang bersifat lokal pada gerakan respirasi.

2. PalpasiPalpasi memiliki empat manfaat yang potensial yaitu : Identifikasi daerah-daerah yang nyeri ketika ditekan. Penilaian terhadap abnormalitas yang terlihat. Penilaian lebih lanjut terhadap ekspansi dada. Penilaian fremitus taktil.3. PerkusiLakukan perkusi pada bagian anterior dan lateral, serta posterior, dengan sekali lagi membandingkan kedua sisi dada. Jantung dalam keadaan normal akan menghasilkan daerah redup di sebelah kiri os sternum dari sela iga ke-3 hingga ke-5. Lakukan perkusi paru kiri di sebelah lateral daerah redup ini. Kenali dan tentukan lokasi setiap daerah dengan bunyi perkusi yang abnormal.Dengan jari pleksimeter Anda berada di atas dan sejajar dengan daerah yang diperkirakan sebagai batas atas pekak hati tepi bawah, lakukan perkusi dengan langkah-langkah progresif ke arah kanan bawah pada linea midclavicularis kanan.4. AuskultasiAuskultasi paru merupakan teknik pemeriksaan yang paling penting dalam menilai aliran udara melalui percabangan trakeobronkhial. Auskultasi meliputi : mendengarkan bunyi yang dihasilkan pernpasan, mendengarkan setiap bunyi tambahan, dan jika terdapat kecurigaan akan abnormalitas, mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh suara atau bisikan pasien ketika suara tersebut ditransmisikan melalui dinding dada. Bunyi napas paru yang normal adalah vesikuler atau pelan dan bernada rendah, bronkovesikuler dengan bunyi inspirasi dan ekspirasi yang lebih kurang sama panjangnya, dan bronkiale atau bunyi yang keras dan bernada lebih tinggi.Dengarkan dada di sebelah anterior dan lateral ketika pasien melakukan pernapasan dengan mulut terbuka yang agak lebih dalam daripada pernapasan normal. Bandingkan daerah-daerah paru yang simetris, dengan menggunakkan pola yang dianjurkan untuk perkusi dan lanjutkan pemeriksaan auskultasi ini ke daerah-daerah sekitarnya sebagaimana diperlukan.Dengarkan bunyi pernapasan dengan memperlihatkan intensitasnya dan mengenali setiap variasi dari pernapasan vesikuler yang normal. Biasanya bunyi pernapasan lebih keras pada lapang paru anterior atas. Bunyi pernapasan bronkoversikuler dapat terdengar pada salurang napas yang besar, khusunya pada sisi sebelah kanan.Kenali setiap bunyi tambahan, tentukan waktu terdengarnya dalam siklus respiratory, dan tentukan lokasi bunyi tersebut pada dinding dada. Apakah bunyi tambahan menghilang pada saat pasien bernapas dalam.Secara umum pada pemeriksaan fisik penderita PPOK dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut: 1-31) Inspeksia) Bentuk dada: barrel chest (dada seperti tong)b) Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup)c) Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu napasd) Pelebaran sela iga2) Perkusia) Ditemukan suara hipersonor3) Palpasia) Pada umumnya normal jarang sekali ditemukan pembesaran organ-organ.4) Auskultasia) Fremitus melemah,b) Suara napas vesikuler melemah atau normalc) Ekspirasi memanjangd) Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi)e) RonkiPemeriksaan PenunjangBeberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakan diagnosis, antara lain :3,4

1) Tes Fungsi ParuPPOK ditegakkan dengan spirometri, yang menunjukkan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik < 80% nilai yang diperkirakan, dan rasio FEV1 : kapasitas vital paksa < 70 %. Laju aliran ekspirasi puncak menurun. Obstruksi saluran napas hanya reversible sebagian bila diterapi dengan bronkodilator (atau obat lain).2) Uji Bronkodilator Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada dapat menggunakan APE meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml. 3) Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax)Meskipun kadang-kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan diagnosis penyakit paru lainnya atau menyingkirkan diagnosis banding dari keluhan pasien.Seperti : a) Pada bronkitis kronis, foto thoraks memperlihatkan tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan paru yang bertambah. b) Pada emfisema, foto thoraks menunjukkan adanya hiperinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah dan mendatar, penciutan pembuluh darah pulmonal, serta gambaran jantung tampak lebih kecil (jantung menggantung : Jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance.) 4) Analisis Gas DarahHarus dilakukan apanila ada kecurigaan gagal napas dan gagal napas akut pada gagal napas kronik. 5) Computed TomographyDengan cara menggunakan computer olahan sinar X untuk menghasilkan gambar tomografi atau potongan dari daerah tertentu pada tubuh. Computed Tomography ini digunakan untuk tujuan diagnostik dan terapi. Dengan bantuan computed tomography ini kita dapat memastikan adanya bula emfisematosa. 6) Uji Provokasi BronkusUntuk menilai derajat hipereaktivitas bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan. 7) Mikrobiologi SputumDigunakan untuk pemilihan antibiotoka (bila terjadi eksaserbasi). Diagnosis KerjaPenyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif yang bersifat non reversibel atau reversibel parsial.4Diagnosis BandingBronkiektasisBronkiektasis merupakan infeksi kronik dengan nekrosis pada bronkus dan bronkiolus yang menyebabkan dilatasi permanen yang abnormal pada saluran napas ini.7 Bronkiektasis juga dapat dikatakan adalah kelainan morfologis yang terdiri dari; pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muskular dinding bronkus.Bronkiektasis diklasifikasikan dalam bronkiektasis silindris, fusiform, dan kistik atau sakular. Tanda dan gejala dari penyakit bronkiektasis sangat beragam, sebagian tanpa gejala atau tanda sama sekali.3 Gambaran klinisnya secara umum meliputi batuk-batuk, demam dan produksi sputum purulen yang berlebihan. Berdasarkan gejalanya, bronkiektasis dapat dikelompokkan menjadi :1. BatukBatuk produktif berlangsung kronik, jumlah sputum bervariasi, umumnya jumlahnya banyak pada pagi hari sesudah ada posisi tidur atau bangun dari tidur. 5 Sputum terdiri atas tiga lapisan :a. Lapisan teratas agak keruh, terdiri atas mukusb. Lapisan tengah jernih terdiri atas salivac. Lapisan terbawah keruh, terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak

2. HemoptisisTerjadi akibat nekrosis atau dekstruksi mukosa bronkus mengenai pembuluh darah (pecah) dan timbul pendarahan.53. Sesak napas (dispnea)Timbulnya sesak napas tergantung pada luasnya bronkiektasis, kadang-kadang menimbulkan suara mengi akibat adanya obstruksi bronkus. 54. Demam berulangBronkiektasis merupakan penyakit yang berjalan kronik, sering mengalami infeksi berulang pada bronkus maupun pada paru, sehingga sering timbul demam (demam berulang). 55. Kelainan fisis, seperti: 5a. Sianosis b. Jari tabuh (Clubbing Finger)c. Ronki basahd. WheezingAsma BronkialeAsma bronkiale adalah satu hiper-reaksi dari bronkus dan trakea yang mengakibatkan penyempitan saluran napas yang bersifat reversible.1 Asma ini merupakan kelainan inflamasi kronik yang kambuhan ini ditandai oleh serangan bronkospasme yang paroksismal tapi reversibel pada saluran napas trakeobronkial; serangan ini disebabkan oleh hiper-reaktivitas otot polos.6Terjadinya serangan asma tidak terduga dan bisa terjadi kapan saja, terutama diperkirakan jika terkena alergen dan lingkungan pemicu.1 Sebenarnya penyebab pasti asma bronkialee masih belum diketahui secara pasti.Penyakit asma dapat dipilah menurut intensitas klinik, respon terhadap terapi dan agen pemicunya. Gejala-gejala dari penyakit asma bronkiale, antara lain sebagai berikut:1. Sesak napas yang diikuti suara mengi.2. Pada umumnya disertai batuk dengan dahak yang lengket dan kental.3. Gelisah dan cemas.4. Napas terengah-engah akibat kejang dan rasa berat pada dada.5. Sulit untuk berbicara.Bronkhitis KronikBronkhitis kronik adalah keadaan yang berkaitan dengan produksi mukus trakeobronkiale yang berlebihan sehingga cukup untuk menimbulkan batuk dengan ekspetorasi sedikitnya 3 bulan dalam setahun untuk lebih dari 2 tahun secara berturut-turut.Terdapat beberapa subklasifikasi, diantaranya bronkitis kronik simpleks, bronkitis mukopurulen kronik, dan bronkitis kronik dengan obstruksi.Bronkitis kronik simpleks menjelaskan suatu keadaan yang ditandai dengan pembentukan sputum mukoil. Bronkitis mukopurulen kronik ditandai dengan sputum purulent yang persisten maupun berulang pada keadaan tidak ditemukannyapenyakit supuratif setempat seperti bronkiektasis. Karena mungkin ada dan mungkin juga tidak ditemukan obstruksi yang dinilai dengan penggunaan maneuver kapasitas vital ekspirasi paksa (force expiration capacity, FEC), bronkitis kronik dengan obstruksi memerlukan klasifikasi yang terpisah.Selanjutnya ditemukan kelompok pasien dengan bronkitis kronik dan obstruksi yang mengalami dyspnea berat dan mengi, berkaitan dengan iritan yang terhirup atau sewaktu infeksi pernapasan akut.Pasien seperti ini disebut menderita asma infektif kronik atau bronkitis asmatik kronik.Karena obstruksi jalan napas dapat pulih kembali walau tidak menyeluruh melalui terapi bronkodilator dan pengurangan inflamasi dan karena hiperresponsif jalan napas terhadap rangsangan nonspesifik dapat dijumpai pada kelompok pasien ini, keraguan ditemukan pada pasien keadaan ini dengan pasien asma yang juga mengalami obstruksi jalan napas kronik.Perbedaan didasarkan terutama pada riwayat perjalanan penyakit. Pasien dengan bronkitis asmatik kronik memiliki riwayat batuk lama dan pembentukan sputum dengan awitan selanjutnya yaitu mengi , sedangkan pasien asma dengan obstruksi kronik memiliki riwayat mengi yang lama dan awitan selanjutnya yaitu batuk produktif kronik.7,8EmfisemaEmfisema adalah keadaan paru yang ditandai oleh pembesaran abnormal menetap ruang udara di sebelah distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding-dindingnya tanpa fibrosis yang nyata.9Gambaran patologis emfisema adalah gambaran kerusakan progresif unit-unit respiratorik terminal atau parenkim paru di sebelah distal dari bronkiolus terminal. Peradangan saluran napas, jika terjadi, akan minimal, meskipun dapat terlihat hyperplasia kelenjar mukosa di saluran napas penghubung yang besar. Interstisium unit-unit respiratorik mengandung beberapa sel radang, tetapi temuan utama adalah hilangnya dinding alveolus dan membesarnya ruang-ruang udara. Kapiler alveolus juga lenyap, yang dapat menyebabkan penurunan kapasitas difusi dan hipoksemia progresif, terutama saat berolahraga.7-9Emfisema bermanifestasi sebagai penyakit non peradangan berupa dispnea, obstruksi progresif saluran napas yang irreversible, dan gangguan pertukaran gas, terutama saat berolahraga.7-9EtiologiSecara umum penyebab PPOK dapat dipicu oleh berbagai faktor seperti merokok, pajanan lingkungan pekerjaan, polusi udara, hiperresponsivitas bronkial, faktor genetik, penyakit autoimun, dan eksaserbasi akut. Bronchitis kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik yang mengenai beberapa alat tubuh, yaitu penyakit jantung menahun, baik pada katup maupun myocardium. Kongesti menahun pada dinding bronchus melemahkan daya tahannya sehingga infeksi bakteri mudah terjadi. Infeksi sinus paranasalis dan rongga mulut, merupakan sumberbakteri yang dapat menyerang dinding bronchus. Dilatasi bronchus (bronchiectasis) menyebabkan gangguan susunan dan fungsi dinding bronchus sehingga infeksi bakteri mudah terjadi. Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronchus sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendirtersebut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.EpidemiologiPPOK merupakan masalah kesehatan utama dimasyarakat yang menyebabkan 26.000 kematian per tahun di Inggris. Prevalensinya > 600.000. Angka ini lebih tinggi di daerah maju, daerah perkotaan, kelompok masyarakat menengah ke bawah, perokok berat dan pada manula.Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita.4,5PPOK tersebar di seluruh negara dan mengenai kurang lebih sebanyak 329 juta jiwa di seluruh dunia dan secara global merupakan penyebab kematian utama ke-6 pada tahun 1990 dan diprediksikan akan mencapai penyebab kematian utama ke-4 pada tahun 2030 akibat kebiasaan merokok yang semakin meningkat dan perubahan demografis pada berbagai negara. Penyebab keempat kematian di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa lebih dari 16 juta orang di Amerika Serikat dan 20% orang di negara-negara industri menderita PPOK sistomatik.5PatofisiologiKarakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskuler pulmonal.Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti leukotrien B4, IL8, TNF yang dapat merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain yang juga penting yaitu; imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan stres oksidatif. 4,5Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran napas besar (central airway), saluran napas kecil (peripheral airway), parenkim paru dan vaskuler pulmonal.Pada saluran napas besar dijumpai infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel.Kelenjar-kelenjar yang mensekresi mukus membesar dan jumlah sel goblet meningkat.Kelainan ini menyebabkan hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi inflamasi kronis yang menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair dinding saluran napas. Proses repair ini akan menghasilkan structural remodeling dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan pembentukan jaringan ikat, yang menyebabkan penyempitan lumen dan obstruksi kronis saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi destruksi yang khas terjadi pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih sering dibagian atas pada kasus ringan ,namun bila lanjut bisa terjadi diseluruh lapangan paru dan juga terjadi destruksi pulmonary capilary bed. Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding pembuluh darah ,yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal.6Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran napas.Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan sesak.Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (