makalah kasus 1 emg

8/12/2019 Makalah Kasus 1 EMG

1/41

Seorang Laki-laki yang Mengeluh Sering Lemas, Lemah dan Buang Air Kecil

Modul Endokrin Metabolisme dan Gizi

KELOM OK !"

#$#%#&%'() ramita *ulia Andini

#$#%#&%'(+ rasada edatama

#$#%#&%'( ryta idyaningrum

#$#%#&% '(. uteri /ahmia

#$#%#&%'(( utri 0abilah 1andra

#$#%#&% ' /aden /oto Marina

#$#%#&%'&' /angga Satrio utro

#$#%#&% '&$ /atiya rimanita

#$#%#&%'&) /au2ina

#$#%#&%'&+ /ayhan Ad3i 4arimurthi

#$#%#&%'& /ayi !ialita oetri

5AK6L7AS KE8OK7E/A0 60"!E/S"7AS 7/"SAK7"

9AKA/7A, '$ Maret :#':

1


2/41

BAB "

E08A46L6A0

Diskusi tutorial Modul EMG kasus I dengan judul Seorang laki-laki yang

mengeluh sering lemas, lemah dan buang air kecil dimulai dengan sesi pertama pada

hari selasa, Maret !"#! dan dilanjutkan dengan sesi kedua pada hari $amis,% Maret

!"#! di &uang !"#' Masing-masing diskusi berjalan selama ! jam' (ada diskusi sesi

pertama , jalannya diskusi dipimpin oleh &ayi )ialita dengan sekretarisnya &ayhan *dji

+arimurthi, dengan dibimbing oleh tutor kami Dr'+artoto ' Sesi kedua dipimpin oleh

(rasada edatama dengan sekretarisnya adalah (ramita ulia *ndini'

&obert #% tahun, seorang mahasis.a semester pertama, belakangan ini selalu

merasa cepat lelah, lemas dan sering buang air kecil baik pada siang hari maupun malam'$atanya setiap malam tidak kurang dari enam kali dia buang air kecil dan banyak' Ia pun

harus sering minum air pada malam hari karena setelah buang air kecil, dia merasa sangat

haus' Siang hari ia selalu memerlukan membeli so/t drink, katanya untuk pena.ar

hausnya yang tidak tertahankan' $emarin ia merasa sangat letih dan mengantuk hingga

tidak dapat berpikir jernih'(ada sesi pertama kelompok kami menentukan diagnosis kerja

dan diagnosis banding pada pasien ini serta memikirkan pemeriksaan anjuran yang dapat

digunakan untuk memastikan diagnosis kami' (ada sesi !, kami menentukan

penatalaksanan pertama dan lanjutan untuk pasien ini'Selama diskusi kami memiliki

learning issue yang telah kami diskusikan'Diskusi kasus sesi pertama dan kedua

berlangsung dengan kondusi/' Setiap peserta akti/ memberikan pendapatnya masing-

masing berdasarkan re/erensi yang mereka miliki'

2


3/41

BAB ""

LA O/A0 KAS6S

"dentitas

0ama 1 &obert

2sia 1 #% tahun

3enis kelamin 1 4aki-laki

*lamat 1 -

(ekerjaan 1 -

Status 1 5elum menikah

Anamnesis

$eluhan utama 1

Sering lemas dan buang air kecil

$eluhan tambahan 1

- +aus 6kadang minum so/t drink7

- 4emas dan letih

- Mengantuk

- 8idak dapat berpikir jernih

&i.ayat penyakit sekarang1

5erapa berat badan (asien sebelumnya9

( apabila terjadi penurunan berat badan maka disebabkan oleh lemak yang

disimpan di jaringan interstitial; pada perut, pundak, dan sebagainya; akan

dipakai oleh tubuh untuk memenuhi kubutuhan energi yang dibutuhkan)

5agaimana dengan na/su makan9 *pakah na/su makan berkurang atau

bertambah9

3


4/41

(pada penderita DM yang pertama dirangsang pada otak adalah pusat makan

karena sel-sel perifer tidak cukup mendapat nutrisi sehingga orang akan makan

banyak)

*pakah ada rasa gatal9

(apabila ada rasa gatal, hal ini disebabkan oleh kadar gula yang tinggi pada

perifer)

*pakah ada rasa kesemutan atau nyeri pada tungkai: tangan ?

(apabila ada rasa kesemutan dikarenakan oleh saraf perifer yang terganggu.

araf perifer tidak bisa bekerja tetapi otak mau bekerja sehingga orang akan

mengeluh sakit pada tubuh)

*pabila terdapat luka apakah mudah sembuh atau lama sembuhnya9

5agaimana keadaan psikologis pasien belakangan ini9apakah sedang banyak

pikiran atau stress 6 pasien dengan keadaan stress akan meningkatkan kortisol

yang menyebabkan peningkatan gula darah)

&i.ayat (enyakit Dahulu

*pakah pernah mengalami penyakit akibat ;irus seperti campak atau lainnya9

6apabila pernah maka hal ini merupakan salah satu pencetus diabetes meitus tipe

! yang menyebabkan kerusakan sel beta pancreas dan menimbulkan gejala seprti

keluhan pasien)

&i.ayat keluarga1

*pakah ada anggota keluarga yang menderita kencing manis9

(apabila ada anggota keluarga yang menderita kencing manis maka akan

meningkatkan risiko terkena diabetes mellitus)

&i.ayat kebiasaan 1

4


5/41

5agaimana pola makan pasien9

6 pola makan yang terlalu banyak lemak dapat meningkatkan faktor resiko

diabetes mellitus)

*pakah pasien mengkonsumsi minuman beralkohol9

6alcohol dapat menyebabkan radang pada organ pancreas sehingga dapat

mempengaruhi kadar gula darah dan insulin)

&i.ayat (engobatan 1

Sudahkah pasien melakukan pengobatan sebelumnya9dengan menggunakan obat

apa9

*dakah obat yang sedang dikonsumsi pasien sebelumnya9

6apabila pasien menggunakan obat yang mempengaruhi sekresi insulin dan

mempengaruhi kerja insulin maka dapat meningkatkan gula darah pasien dan

menimbulkan gejala)

emeriksaan 5isik

Status generalis

$eadaan umum 1 compos mentis

8anda ;ital

o Suhu 1 -

o 8ekanan darah1 ##


6/41

5erat badan 1 "kg 5MI 1 #>,

8inggi badan 1 #=


7/41

a' +epar 1 tidak diketahui

b' 4ien 1 tidak diketahui

- (erkusi 1 tidak diketahui

- *uskultasi 1 tidak diketahui

(unggung 1 tidak diketahui

Genitalia eksterna 1 tidak diketahui

Ekstremitas 1 tidak diketahui

emeriksaan Laboraturium

- 6rinalisa

(ada urinnya ditemukan glukosa @A dan keton @!, leukosit "-!:4(5, eritrosit "-

#:4(5, protein 6-7

emeriksaan 4asil 0ilai normal StatusGlukosa @A tidak terdapat di urin MeningkatKeton @! 8idak terdapat di

urin

Meningkat

Leukosit "-!:4(5 "-!:4(5 0ormal


8/41

tidak diikuti dengan

tersedianya insulin

untuk mengangkutnya ke

dalam sel dan membantu

metabolismenya menjadi

energy sel tubuh

kekurangan energi untuk

beraktifitas peningkatan

glukoneogenesis pada sel

otot sel otot kurang

energy cepat lelah dan

lemas !

- $eton serum

- *nalisis gas

darah

- (emeriksaan

darah rutin

sering

buang air

kecil

6poliuria7

*namnesis "erdasarkan kasus

diketahui bah'a pasien

sering bak pada siang

hari.5al ini dikarenakan

meningkatnya kadar gula

dalam

darah meningkatkantekanan osmotik Darah

nantinya akan beredar ke

seluruh tubuh mele'ati

ginjal (karena darah

merupakan penyaring

cairan maupun darah)

maka akan terjadi diuresis

uretic glukosa menarik air

sehingga akan timbul

manifestasi banyak

kencing (poliuri) ! .

- Gula darah

se.aktu

- Gula darah

puasa

- Gula darah

post prandial

- $eton serum- *nalisis gas

darah

- (emeriksaan

darah rutin

- 2rinalisa

5*$ pada *namnesis 6lukosa meningkat dalam - Gula darah

8


9/41

malam hari

6nokturia7

darah tekanan osmotic

ekstra sel lebih tinggi dari

pada intra

sel perpindahan cairan

intrasel ke ekstra

sel pada saat malam hari

sirkulasi darah

baik semakin banyak

darah menuju ginjal untuk

diproses ginjal nokturia !

se.aktu

- Gula darah

puasa

- Gula darah

post prandial

- $eton serum

- *nalisis gas

darah

- (emeriksaan

darah rutin

+aus terus

6polidipsi7

*namnesis 6lukosa darah tinggi

penarikan cairan ke

ekstrasel akibat tekanan

osmotic intrasel lebih

rendah dari ekstrasel sel

menciut (dehidrasi

intrasel) 7kibatnya

tubuh memberi sinyal ke

otak bah'a sel

kekurangan cairan

ditambah dengan poliuria

maka ada rangsangan

aldosteron memberi

rangsang haus #ni

sebenarnya adalah

mekanisme kompensasitubuh dalam menghadapi

dehidrasi ! .

5aus minum soft

- Gula darah

se.aktu

- Gula darah

puasa

- Gula darah

post prandial

- (emeriksaan

darah rutin

9


10/41

drink kandungan gula

tinggi tekanan osmotic

lebih tinggi perpindahan

cairan haus makinbertambah

tidak dapat

berpikir

jernih

*namnesis $emungkinan keluhan ini

disebabkan dari kondisi

pasien yang letih dan bisa

juga disebabkan oleh

nocturia bangun

malam letih tidak

dapat berpikir jernih.

Dehidrasi kurangnya

aliran oksigen ke

otak sulit konsentrasi !

$ebanyakan benda keton

di darah sirkulasi dan

aliran oksigen ke otak

kurang kurang

konsentrasi !

- (emeriksaan

darah rutin

- (emeriksaan

analisis gas

darah

- Gula darah

- (emeriksaan

keton serum

- pemeriksaan

elektrolit

Mengantuk *namnesis $emungkinan keluhan ini

disebabkan dari kondisi

pasien yang letih dan bisa

juga disebabkan oleh

nocturia bangun

malam letih mengantuk

.

- (emeriksaan

darah rutin

- (emeriksaan

analisis gas

darah

- Gula darah

- (emeriksaan

10


11/41

Dehidrasi kurangnya


mengantuk !

$ebanyakan benda keton

di darah sirkulasi dan


kurang mengantuk !

keton serum

- pemeriksaan

elektrolit

Suspek

ketoasidosi

s

- Bek urinalisa

didapatkan

keton @!

- Mengantuk

- Sulit berpikir

jernih

*danya de/isiensi insulin

peningkatan lipolisis dan

penurunan uptake glukosa

ke sel asam lemak

meningkat dihepar asa

m asetoasetat

meningkat direduksi

terdapat peningkatan

produksi C-hydro?ybutyrate

dekarboksilasi aseton

meningkatkan konsentrasi

keton sebagai energy

alternati;e ketonuria !

- analisis gas

darah

- pemeriksaan

gula darah

- pemeriksaan

keton serum

Diabetes

mellitus

tipe #

- 2sia #% tahun

- Bepat

mengalami

ketonuria

- 5MI normal

hingga kurus

- (oliuria

/aktor genetic dan /aktor

lingkungan 6in/eksi

;irus,toksin,intake

nutrisi7 autoantigen di

sel beta pancreas dan ada

yang ke sirkulasi

darah mengakti/kan sel

- pemeriksaan

gula darah

- pemeriksaan c

peptide

- pemeriksaan

darah rutin

- urinalisa

11


12/41

- 0okturia

- (olidipsi

- Mengantuk

- Bepat letih

dan lemah

8 helper # dan !

akti;asi

makro/ag,autoantigen

spesi/ik sitotoksik sel dan

akti;asi lim/osit b untuk

menghasilkan antibody

untuk sel pulau

pancreas kerusakan sel

beta pancreas tidak

mampu memproduksi

insulin dm tipe #

gejala A

- pemeriksaan

keton serum

Dehidrasi

intrasel

- (oliuria dan

polidipsi

- Glukosuria

6lukosa darah tinggi

penarikan cairan ke

ekstrasel akibat tekanan

osmotic intrasel lebih

rendah dari ekstrasel

sel menciut (dehidrasi

intrasel) 7kibatnyatubuh memberi sinyal ke

otak bah'a sel

kekurangan

cairan memberi

rangsang

haus glukosuria diure

sis osmotic dehidrasi!

- (emeriksaan

darah rutin

- (emeriksaan

analisis gas

darah

- (emeriksaan

elektrolit

8iagnosis Ker3a

- Diabetes Mellitus tipe #

12


13/41

$elompok kami menegakan diagnosis kerja diabetes mellitus tipe # karena kelompok

kami melihat dari /aktor keluhan pasien 6poliuri, polidipsi, dan sulit konsentrasi7,

antropometri pasien yang normal-kurus, dan terdapat banyak keton pada urin dan umur

pasien yang masih muda dan sesuai pre;alensi umur pada diabetes mellitus tipe #' *kan

tetapi untuk membuat diagnosis pasti diperlukan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan lab glukosa darah dilakukan dua pemeriksaan yang pertama setelah

berpuasa 6%jam7 dan yang kedua pemeriksaan dilakukan dua jam setelah makan,

pemeriksaan peptide c untuk melihat kadar insulin di darah, dan IB*s' A

- Suspek $etoasidosis diabetikum

$elompok kami masih menyarankan pada pasien pemeriksaan untuk memastikan

ketoasidosis seperti keton serum, analisis gas darah dan glukosa darah untuk memastikankeadaannya'$ami juga harus obser;asi keadaan umumnya karena ditakutkan ada

perna/asan kussmaul dan /ruity odor yang khas untuk peningkatan keton dalam darah dan

merupakan keadaan emergensi' !

- Dehidrasi

Dehidrasi ini merupakan diagnosis kerja yang kami tegakkan berdasarkan pengeluaran

urin yang banyak disertai dengan rasa haus yang tinggi'Ini merupakan keadaan emergensi

dan harus diatasi untuk mendapatkan keadaan umum pasien yang baik' !

8iagnosis Banding

Diabetes mellitus tipe !

13


14/41

Selain itu, pada DM tipe II pasien memiliki 5MI tinggi ,namun kasus ini 5MI pasien

normal'

DM tipe II ini dapat dipastikan tersingkir apabila pada pemeriksaan didapatkan ada

IBS*,IBB* dan yang paling akurat ada penurunan B peptide' A

7dapun pemeriksaan tambahan yang kami gunakan untuk memastikan diagnosis kerja

adalah %

#' (emeriksaan hematologi rutin

2ntuk melihat keadaan komponen darah dan melihat apakah ada kemungkinan

in/eksi, diabetes mellitus, dan ketidakseimbangan komponen darah lainnya'

!' (emeriksaan glukosa darah

2ntuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus, dapat dilakukan denganmenemukan gejala klinis khas Diabetes Melitus dan pemeriksaan kadar glukosa

darah' Dengan demikian, untuk dapat menegakkan diagnosis Diabetes Melitus

pada pasien ini, perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa dalam darah' +asil

14


15/41

kadar glukosa darah yang diharapkan pada pasien ini adalah sesuai dengan

kriteria kadar glukosa darah pada DM, yaitu A1

#' Glukosa Darah Se.aktu 6GDS7 !"" mg:dl 6##,# mmol:47

Glukosa Darah Se.aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pda suatu hari tanpa

memperhatikan .aktu makan terakhir'

!' *tau Glukosa Darah (uasa 6GD(7 #! mg:dl 6 = mmol:47

(uasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya % jam'

A' Glukosa Darah ! jam pada 88GF !"" mg:dl 6##,# mmol:47

88GF dilakukan sesuai standar +F, menggunakan beban glukosa yang setaradengan =< gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air'

A' (emeriksaan Insulin, B-(eptide, dan Insulin *ntibodi

(emeriksaan ini dapat dilakukan secaa radio immuno assey' (emeriksaan kadar

insulin sekarang digantikan dengan pemeriksaan B-(eptide yang lebih stabil dan

disekresikan dalam jumlah yang sama dengan insulin,dimana kadar normal

insulin sendiri adalah


16/41

(ada pasien ini, kelompok kami menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan

glukosa pada urin' Metode pemeriksaan glukosa pada urin dapat dilakukan

dengan cara kualitati/ atau semi kualitati/, sehingga hasil pemeriksaan yang

diharapkan pada pasien ini yaitu1

a' 8ES B*&I$ BE42( 6Semi $uantitati/7'

+asil1 Interpretasi 1 @ s:d 6 @ 7 mungkin : diduga DM= 1 sesuai dengan > A" !>>Makroalbuminuria J A"" J !"" J A""


17/41

(ada kasus ini masih terdapat suspek diabetic ketoasidosis akibat adanya

ketonuria'Dimana harus terdapat A hal yang harus dipenuhi yaitu adanya keton

serum positi/, asidosis metabolic dan glukosa darah J!


18/41

(ada tipe # diabetes mellitus 6IDDM7 terdapat kekurangan insulin absolute

sehingga pasien membutuhkan insulin dari luar' $eadaan ini disebabkan oleh lesi pada

sel beta pancreas karena mekanisme autoimun', yang pada keadaan tertentu dipicu oleh

in/eksi ;irus' (ulau pancreas diin/iltrasi oleh lim/osit 8 dan dapat ditemukan

18

Infeksi virus Penyakit

Kerusakan sel

Lipolisis L

Proteolisis L

Defisiensiinsulin a solut

Disposisi!enetik

Penurunanerat a"an

*sam lemak darahL

+epar 1*sam lemak berlebih asam asetoasetik direduksi

jadi beta asam oksibutirad mengalamidekarboksilasi aseton

*sam amino berlebih leusin dan isoleusinmemiliki ketogenik e/ek

(eningkatan glukoneogenesis dan glikogenolisis

5enda keton

# $ L

ketoasi"osis

%in&al'%lukosa "ara( "an ketontin!!i !in&al tak san!!up)enyarin!seluru(nya air "anelektrolit tertarik keluarurin

#iper!like)ia

Kele)a(anotot

*sa) a)ino L

+s)olaritas L

Glukosuria,Keton ?=;,oliuria,nokturia Elektrolit loss kehausan

*l"osteron

Mengantuk,tidak bisa

berpikir jernih

kuss)au

,ruityo"or

"e(i"r asi

elektrolit

5endaketon

#-o 3

P( "ara(

Cepatletih danlemah


19/41


20/41

- (enatalaksaan emergensi dehidrasi dan suspek ketoasidosis

- Fbser;asi keadaan umum dan gejala

- 2ntuk merencanakan pengobatan sesuai keadaan pasien setelah obser;asi

7era


21/41

3am ke


22/41

-! jam ##"-# # "-#>> J!""+b*#c 6H7 - -% J%$olesterol total 6mg:dl7 !"" !""-!A> J! "$olesterol 4D4

- tanpa (3$

- dengan (3$

#A"

#""

#A"-#

##-#!>

J#

J#!>$olesterol +D4 6mg:dl7 J < A>

J!

!A-!< J# ":>"H simpanan glukosa berada dalam bentuk lipid, maka adiposit

merupakan lokasi kerja insulin yang penting' Insulin dibutuhkan untuk akti;asi enPim

35


36/41

lipoprotein lipase' 3ika tidak ada insulin, lipoprotein terakumulasi di sirkulasi' Insulin

juga mela.an kerja glukagon, suatu hormon yang memacu produksi badan keton' 5adan

keton, aseton, asam asetoasetat, dan asam C-hidroksibutirat, merupakan sumber energi

bagi otot dan otak, terutama saat puasa lama' Oat-Pat ini merupakan turunan lipid dan

diproduksi dalam kondisi kekurangan insulin' 5adan keton menghambat oksidasi glukosa

dam asam lemak sehingga menyebabkan penggunaan badan keton sebagai sumber energi'

3ika laju produksi melebihi laju penggunaannya, akan terjadi ketoasidosis'

Ftot' Insulin menstimulasi ambilan asam amino ke dalam otot skelet dan

mengikatkan penempelan asam amino ke protein' $edua e/ek ini bersi/at independen,

tidak tergantung pada kerja insulin pada transpor glukosa ke dalam sel' %

Kekurangan insulin

$ekurangan insulin menimbulkan keadaan katabolik berat' 8anpa insulin, glukosa

tidak dapat diambil oleh jaringan sehingga timbul hiperglikemia' Sel kekurangan sumber

energi dan menimbulkan respons glikogenolisis, glukoneogenesis, dan lipolisis untuk

menghasilkan glukosa untuk energi' +al ini memperparah hiperglikemia dan

menimbulkan asidosis melalui peningkatan produksi badan keton, yang dapat berakibat

/atal' (enghancuran protein dan lemak tubuh menyebabkan penurunan berat badan, yangdisebut .asting, dan asidosis menyebabkan ;asodilatasi dan hipotermia' (asien menjadi

hiper;entilasi untuk membuang asidosis dalam bentuk karbon dioksida' (enurunan

keadaan anabolik dan hiperglikemia menyebabkan /atig 6kelelahan7'

$elelahan pada pasien ini juga diakibatkan .aktu tidur yang terganggu akibat

nokturia'

Glukosa diekskresi di urin dalam bentuk diuresis yang selanjutnya dapat

menyebabkan kehilangan cairan dan garam tubuh' (asien menjadi dehidrasi, selalu

merasa haus dan minum air dalam jumlah banyak 6polidipsi7, pada kasus pasien

meminum so/t drink yang mengandung gula tinggi sehingga memperberat hiperglikemia

dan hipertonik sehingga dehidrasi semakin berat'

36


37/41

(asien kemudian akan jatuh dalam koma,apabila pada pasien ini keadaan umum

dan keluhan tidak diperbaiki bida menyebabkan hal tersebut,etiologinya belum

dimengerti sepenuhnya, namun dapat merupakan e/ek kombinasi dari hiperketonemia,

termasuk dehidrasi, hiperosmolaritas akibat hiperglikemia, dan masalah dengan

mikrosirkulasi serebral' %

7era


38/41

!' Mulai memahami makanan yang anda makan' *pakah makanan tersebut

membuat kadar glukosa darah tinggi atau tidak'

A' (erhatikan secara teratur 6 setiap setelah makan7 pompa insulin untuk

meminimalisir kerusakan'

Menurut studi yang dilakukan 0ational Institute o/ +ealth selama #" tahun terhadap #"""

penderita diabetes melitus tipe #, didapatkan bah.a penggunaan terapi insulin yang

intensi/, seperti contohnya menggunakan pompa insulin, dapat mengurangi komplikasi

diabetes secara e/ekti/' Studi ini menunjukan bah.a terapi insulin intensi/ 1

- Mengurangi komplikasi kebutaan = H

- Mengurangi komplikasi amputasi " H

- Mengurangi resiko terkena penyakit ginjal < H

Sebelum adanya pompa insulin, satu cara yang bisa digunakan untuk memasukan insulin

ke dalam tubuh yakni dengan menyuntikan insulin secara terus menerus ke tubuh setiap

harinya' (ompa insulin bekerja seperti pankreas dan telah diprogram secara otomatis

untuk memasukan insulin ke dalam tubuh kapan pun diperlukan'

8erapi pompa insulin atau yang dikenal dengan sebutan :ontinuous ubcutaneous

#nsulin #nfusion (: ##) merupakan terapi yang paling menyerupai metode /isiologi tran/er

insulin ke dalam tubuh' Insulin yang dipergunakan dalam pompa insulin adalah insulin

prandial 6short atau rapid acting insulin7, sehingga dosis basal akan tertutupi oleh dosis

prandial bolus yang diberikan secara intensi/ selama ! jam'

Menurut studi retrospekti/ yang dilakukan 0imri, penggunaan pompa insulin terbukti

menunjukan perbaikan kontrol glikemik terhadap anak yang menderita diabetes tipe #'

$emajuan ini diikuti dengan penurunan insiden hipoglikemia dan penambahan berat

badan terhadap anak-anak tersebut yakni A '< menjadi ##'# kejadian per #"" pasien-tahun'

$euntungan penggunaan pompa insulin yakni 1

#' 8erbebas dari penggunan multiple daily injection insulin

38


39/41

!' (enurunan kadar +b*#B yang terkontrol

A' Mengurangi /rekuensi terkena hipoglikemia

' Mengurangi ;ariasi kadar glukosa darah


40/41

BAB !

E0676 8A0 61A A0 7E/"MAKAS"4

Kesim


41/41

8A57A/ 6S7AKA

#' Sher.ood 4' +uman (hysiology /rom Bells to System' In 1 Santoso 5I,

editors'Frgan Endokrin (eri/er' ! th ed' 3akarta 1 EGB Q !""#'p' =-=='

!' Soe.ondo ('$etoasidosis Diabetik' In 1 aspadji S, &achman *M, 4esmana 4*,

idodo D, Isbagio +, *l.i I, et al, editors' 5uku *jar Ilmu (enyakit Dalam' A rd ed'

3akarta 1 5alai (enerbit N$2I Q !"">'p'#>" -#>##'

3. Schteingart DE'(ankreas1Metabolisme Glukosa dan Diabetes Melitus' Dalam1 (rince

S*, ilson 4M' (ato/isiologi $onsep $linis (roses-proses (enyakit' Edisi '

3akarta1 (enerbit 5uku kedokteran EGBQ !"" . p'#!-="'

' Sutedjo * ' 5uku Saku Mengenal (enyakit Melalui +asil (emeriksaan

4aboraturium' ogyakarta 1 *mara booksQ!""%'p'##!-## '

makalah kasus 1 emg

Documents