BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangHormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi,nutrisi, dan ionorganik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembanganberbagai jaringan, Pada periodekritis juga untuk perkembangan susunan syarafpusat dan tulang.Hormon ini mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melaluiberbagai pola aktivasi genomik dan sintesis protein serta reseptor yangmempunyai arti penting untuk berbagaiaktivitas. Hormon tiroid berpotensiasi dengan katekolamin (efek yang menonjol adalah hipertiroidisme), dan berefekpada pertumbuhan somatik dan tulang diperantai oleh stimulasi sintesis dan kerja hormon pertumbuhan dan IGF. Disfungsi tiroid pada masabayi dan anak dapatberakibat kelainan metabolik yang ditemukan pada dewasa, berpengaruh padapertumbuhan dan perkembangan, karena maturasi jaringan dan organ ataujaringan spesifik yang merupakan pengatur perkembangan bergantung pada efekhormon tiroid, sehingga konsekuensi klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia mulai timbulnya pada masa bayi dan anak. Apabila hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir tidak diobati, menyebabkan kelainan intelektual dan atau fungsi neurologik yang menetap, ini menunjukan betapa pentingnya peranhormon tiroid dalam perkembangan otak saat masa tersebut. Setelah usia 3 tahun , sebagianbesar perkembangan otak yang tergantung hormon tiroidsudah lengkap, hipotiroidisme pada saat ini mengakibatkan pertumbuhan lambat dan keterlambatan maserasi tulang, biasanya tidak menetap dan tidak berpengaruhpada perkembangan kognitif dan neurologik, sehingga perlu dilakukanskrinninguntuk deteksi dan terapi dini.

1.2. Batasan Topik 1.2.1. Definisi Hipotiroid1.2.2. Etiologi Hipotiroid 1.2.3. Faktor risiko Hipotiroid1.2.4. Epidemiologi Hipotiroid1.2.5. Klasifikasi Hipotiroid1.2.6. Manifestasi klinis Hipotiroid1.2.7. Patofisiologi Hipotiroid1.2.8. Pemeriksaan diagnostik Hipotiroid1.2.9. Penatalaksanaan medis Hipotiroid1.2.10. Komplikasi Hipotiroid

BAB IIPEMBAHASAN2.1. DEFINISI HIPOTIROIDHipotiroid merupakan gangguan pada kelenjar tiroid berupa penurunan produksi dan sekresi hormone tiroid. Kelenjar ini berperan melepaskan hormone tiroid keseluruh tubuh melalui pembuluh darah. Pada kasus hipotiroid, terjadi gangguan sintesis dan sekresi hormone tiroid, sehingga kadar hormone tiroid menjadi rendah dan mengakibatkan penurunan laju metabolism tubuh (Soewondo dan Cahyanur, 2008).Hipotiroid merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hypothalamus-hipofisis-tiroid end organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormone tiroid ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormone tiroid (faizi,2012).2.2. ETIOLOGI HIPOTIROIDHipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Namun, gangguan hipotalamus dan hipofisis jarang menyebabkan hipotiroidisme, gangguan kelenjar tiroid itu sendiri adalah yang paling umum. Hipotiroid disebabkan oleh kelenjar tiroid kurang aktif. Ketika penyebabnya adalah hipotalamus dan hipofisis kondisi ini diketahui sebagai secondary hypothyroid. (William and wilkin.2011)Hipotiroid pada orang dewasa :1. Produksi yang tidak memadai dari hormone tiroid, biasanya setelah tiroidektomi atau terapi radiasi atau karena peradangan, tiroiditis autoimun kronis (penyakit Hashimoto) atau kondisi seperti amiloidosis dan sarkoidosis (jarang). 2. Kegagalan hipofisis untuk menghasilkan thyroid stimulating hormone (TSH), kegagalan hipotalamus untuk menghasilkan thyrotropin releasing hormone (TRH).3. Defisiensi yodium (biasanya makanan).4. Penggunaan seperti obat antitiroid seperti propiltiourasil (kowalak.2012)

Hipotiroid congenital1. Perkembangan embriogenik yang mengalami defek (penyebab paling sering) sehingga timbul kelainan congenital yaitu kelenjar tiroid tidak dapat berkembang atau tidak terdapat (kretinisme pada bayi)2. Defek resesif autosom yang diturunkan pada sintesis tiroksin (penyebab tersering selanjutnya) (disgenesistiroid yang berhubungan dengan mutasi gen pada PAX8 dan thyroid transcription factor 1 (TITF1) dan 2 (FXOXE1) (Robert landenson, 2004)3. Obat antitiroid yang digunakan selama kehamilan dan menyebabkan kretinisme pada bayi (jarang)4. Defisiensi yodium saat kehamilanBerikut adalah penyebab hipotiroid berdasarkan jenisnya :a. Hipotiroidisme primer Hashimoto thyroiditis adalah penyebab hipotiroid setelah umur 8 tahun Idiopatik myxedema (hipofungsi kelenjar tiroid) Treatmen hiperparatiroid terdahulu (radioiodine therapy, subtotal thyroidectomy) Sub akut thyroiditis Terapi radiasi pada leher Kekurangan atau kelebihan iodine Obat (litium, para aminosalicylate, fonamides) Congenital (1 kasus per 4000 kelahiran) Treatmeniodida yang berkepanjangan ( Fred, Ferri.2014)b. Hipotiroidisme sekunder Disfungsi hipofisis, postpartum nekrosis, neoplasma, penyakit infiltrative menyebabkan defisiensi TSH (Fred, Ferri.2014)c. Hipotiroidisme tertier Penyakit hipotalamus (granuloma neoplasma atau radiasi menyebabkan kekurangan thyrotropin)(Fred, Ferri.2014)

2.3. FAKTOR RISIKO HIPOTIROIDMenurut Elizabeth J Corwin (2009) Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau hipotalamus. Apabila hipotiroidisme disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, kadar TH yang rendah disebabkan oleh kadar TSH yang rendah. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif pada pelepasannya oleh TSH atau TH. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh hipotalamusmenyebabkan kadar TH, TSH dan TRH yang rendah. Hipotiroidisme akibat pengobatan dapat terjadi setelah terapi atau pembedahan tiroid sebelumnya, terapi radioiodin, atau obat-obat seperti sitokin, amiodaron, dan litium.Menurut Hans Tandra (2011) Penyakit tiroid bukan hanya diderita pada usia dewasa, melainkan juga dapat diderita pada anak walaupun prevalensinya masih sedikit. Penyebab hipotiroid pada anak bisa bermacam-macam. Bisa karena cacat ketika berada dalam kandungan ibunya, sehingga pertumbuhan kelenjar tiroidnya tidak sempurna, dan bisa juga lantaran ibu yang menderita hipotiroid. Di Negara berkembang, masalah kekurangan yodium dapat berakibat hipotiroid pada anak.2.4. EPIDEMIOLOGI HIPOTIROIDInsidensi hipotiroidisme bervariasi tergantung kepada factor geografik dan lingkungan seperti kadar iodium dalam makanan dan asupan zat goitrogenik. Selain itu juga berperan factor genetic dan distribusi usia dalam populasi tersebut. Diseluruh dunia penyebab hipotiroidisme terbanyak adalah akibat kekurangan iodium. Sementara itu dinegara-negara dengan asupan iodium yang mencukupi, penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun. Didaerah endemik, prevalensi hipotiroidisme adalah 5 per 1000, sedangkan prevalensi hipotiroidisme sub klinis sebesar 15 per 1000. Hipotiroidisme umumnya lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan angka kejadian hipotiroidisme primer di Amerika adalah 3,5 per 1000 penduduk untuk wanita dan 0,6 per 1000 penduduk untuk pria (Soewondo P, dkk, 2008), (Vaidya B,2008).The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) yang melakukan survey pada 17.353 individu yang mewakili populasi di Amerika Serikat melaporkan frekuensi hipotiroidisme sebesar 4,6% dari populasi (0,3% dengan klinis jelas dan 4,3% sub klinis). Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan ukuran tubuh yang kecil saat lahir dan indeks massa tubuh yang rendah pada masa kanak-kanak. Dan prevalensi hipotiroidisme ini lebih tinggi pada ras kulit putih (5,1%) di bandingkan dengan ras hispanik (4,1%) dan Afrika-Amerika (1,7%). (Sumual AR,dkk, 2007) (Bharaktiya S, 2007)2.5. KLASIFIKASI HIPOTIROIDa. Klasifikasi Hipotiroid menurut penyebabnya:1) Hipotiroidisme primer (tiroidal)Hipotiroidisme primer (tiroidal) timbul akibat proses patologis yang merusak kelenjar tiroid yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid.2) Hipotiroidisme sentral (hipotiroidime sekunder/pituitari)Terjadi jika kelenjar hipofisis tidak menghasilkan cukup hormon perangsang tiroid (TRH) untuk merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan jumlah hormon tiroksin (TSH) yang cukup. Biasanya terjadi apabila terdapat tumor di kelenjar hipofisis, radiasi atau pembedahan yang menyebabkan kelenjar tiroid tidak lagi dapat menghasilkan hormon yang cukup.3) Hipotiroidisme tersier (hipotalamus)Terjadi ketika hipotalamus gagal menghasilkan TRH yang cukup.. Biasanya disebut juga disebut hypothalamic-pituitary-axis hypothyroidism.b. Klasifikasi hipotiroid menurut usia:1) Kretinisme (Hipotiroidisme kongenital) Adalah defisiensi tiroid yang diderita sebelum atau segera sesudah lahir. Pada keadaan ini, ibu mungkin juga menderita defisiensi tiroid. Hipotiroid kongenital disebabkan oleh agenesis atau disgenesis kelenjar tiroid atau gangguan sintesis hormon tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid berhubungan dengan mutasi pada gen PAX8 dan thyroid transcription factor 1 dan 2.2) Hipotiroidisme juvenilisTimbul sesudah usia 1 sampai 2 tahun3) Hipotiroidisme miksedema (dewasa)Adalah penumpukan mukopolisakarida dalam jaringan supkutan dan jaringan intersisial lainnya. Meskipun miksedema terjadi pada hipotiroidime yang sudah berlangsung lama dan berat, istilah tersebut hanya dapat digunakan untuk menyatakan gejala ekstrem pada hipotiroidime yang berat.c. Hipotiroid berdasarkan kadar TSH yaitu:1) TSH < 5,5 IU/L normal2) 5,5 IU/L TSH < 7 IU/L Hipotiroid ringan3) 7 IU/L TSH < 15 IU/L Hipotiroid sedang Hipotiroid4) TSH 15 IU/L Hipotiroid beratSelain itu pasien dinyakan hipotiroid klinis jika dijumpai peninggian kadar TSH (TSH 5,5 IU/L) disertai adanya symptom seperti fatigue, peningkatan BB, gangguan siklus haid, konstipasi, tidak tahan dingin, rambut dan kuku rapuh.2.6. PATOFISIOLOGI HIPOTIROID(terlampir) 2.7. MANIFESTASI KLINIS HIPOTIROIDMenurut Marton, 2008, manifestasi klinis yang ditimbulkan dari hipoparatiroidisme, diantaranya :1. Penurunan laju metabolisme basal (BMR)2. Sensitivitas terhadap katekolamin menurun3. Kadar kolesterol darah meningkat4. Pada fungsi kardiovaskular terjadi penurunan curah jantung dan bradikardi5. Pada fungsi gastrointestinal mengalami konstipasi dan penurunan nafsu makan6. Pada fungsi respirasi mengalami hipoventilasi7. Tonus otot dan reflek menurun8. Intoleransi terhadap dingin9. Penurunan keringat10. Kulit dan rambut kasar11. Berat badan meningkat.12. Perilaku umum yang muncul pada penderita diantaranya kemunduran mental dan fisik dan somnolen.13. Gambar umum dari penderita diantaranya suara serak, gangguan pertumbuhan pada anak-anak dan miksedamatosa.Miksedamatosa keadaan penderita yang kekurangan total fungsi tiroid. Penderita digambarkan dengan longgarnya jaringan dibawah mata dan pembengakakan wajah (Guyton, 1989)Menurut Price, 2005 manifestasi yang ditimbulkan dari hipotiroidisme diantaranya :a. Pada dewasa dan bentuk juvenilis diantaranya mudah lelah, suara parau, tidak tahan dingin dan keringat berkurang, kulit dingin dan kering, wajah membengkak, gerak lambat (aktifitas motoric lambat) dan intelektual lambat, dan releksasi lambat dari reflek tendon dalam. Perempuan yang mengalami hipotiroidisme sering mengeluh hipermenore. b. Hipotiroidisme konginetal atau kretinidme mungkin sudah timbul sejak lahir dan menimbulkan manifestasi yang jelas selama beberapa bulan pertama setelah kelahiran. Manifestasi dini kretinisme antara lain icterus, fisiologik yang menetap, tangisan parau, konstipasi, somnolen, dan sulit makan. Anak juga menunjukan kesulitan dalam mencapai perkembangan normal. Anak yang menderita hipotiroidisme congenital memperlihatkan tubuh yang pendek, profil kasar, lidah menjulur keluar, hidung yang lebar dan rata, mata yang jaraknya jauh, rambut jarang, kulit kering, perut menonjol dan hernia umbilicus. Pemeriksaan radiologi rangka menunjukan tulang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan, disgensi sepifisis dan keterlambatan perkembangan gigi.2.8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan radiologi rangkaPemeriksaan ini menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan, disgenesis epifisis, dan perlambatan perkembangan gigi.2. Rontgenografi Retardasi perkembangan tulang dapat ditujukan dengan rontgenografi pada saat lahir pada sekitar 60% bayi hipotiroid congenital dan menunjukkan beberapa kehilangan hormone tiroid selama kehidupan intrauterine. Misalnya epifis femoris distal, yang normalnya ada pada saat lahir, seringkali tidak ada. Pada penderita yamg tidak diobati, ketidaksesuaian antara usia kronologis dan perkembangan tulang bertambah. Roentgenogram tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar; tulang tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar. Pembesaran jantung atau efusi pericardium dapat ada.3. Skitigrafi Dapat membantu memperjelas penyebab yang mendasari pada bayi dengan hipotiroidisme congenital, tetapi pengobatan tidak boleh teralu lambat karena penelitian ini. 125I-natrium yodida lebih unggul daripada 99mTc-natrium pertehnat untuk tujuan ini.4. Elektrokardiogram Dapat menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitude kompleks QRS yang menurun dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri jelek dan adanya efusi pericardium.5. Elektroensefalogram sering menunjukkan voltase yang rendah. Pada anak di atas umur 2 tahun, kadar kolesterol serum biasanya meningkat.6. Pemeriksaan laboratoriumTes-tes laboratorium yang digunakan untuk emmastikan hipotiroidisme antara lain:a. Kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang rendahb. BMR yang rendahc. Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH. Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia, hipoksia, dan hiperkapnead. Kadar TSH mungkin tinggi mungkin juga rendah tergantung pada jenis hipotiroidisme. Pada hipotiroisime primer kadar TSH serum akan tinggi sedangkan kadar tiroksin rendah, sebaliknya kedua pengukuran tersebut akan rendah pada pasien dengan hipertiroidisme sekunder. (Price, 2005)2.9 PENATALAKSANAAN MEDISa. Hipotiroid pada dewasa, penanganan meliputi : Terapi sulih hormone tiroid secara bertahap dengan preparat sintetik T4 dan kadang-kadang dengan T3 (pasien yang berusia lanjut harus mendapat preparat T4 dengan dosis awal yang sangat rendah untuk menghindari masalah pada jantung, kadar TSH dipakai untuk memandu peningkatan dosis yang dilakukan secara bertahap) Pembedahan eksisi, kemoterapi atau radiasi jika terdapat tumor kelenjar tiroidPertimbangan khusus untuk menangani pasien hipotiroid pada dewasa: Berikan diet rendah kalori tinggi serat dan anjurkan aktivitas untuk mengatasi konstipasi serta meningkatkan penurunan berat badan. Berikan obat pencahar dan pelunak feses bila diperlukan Sesudah terapi sulih hormone tiroid dimulai, awasi kemungkinan timbul gejala hipertiroidisme, seperti kegelisahan, dan penurunan berat badan yang berlebihan Beritahu pasien agar melaporkan setiap tanda yang menunjukkan peningkatan berat penyakit kardiovasakuler, seperti nyeri dada dan takikardi Untuk mencegah koma miksedema, beritahu pasien agar tetap meneruskan pemakaian obat-obat tiroidnya sekalipun gejala sudah berkurangb. Hipertiroid pada AnakDeteksi dini harus dilakukan untuk mencegah retardasi mental yang ireversibel dan memungkinkan perkembangan fisik yang normal. Penanganan meliputi: Pemberian levotiroksin oral (Shynthroid), yang dimulai dengan dosis sedang dan secara bertahap dinaikkan hingga mencapai dosis yang cukup untuk rumatan seumur hidup (peningkatan dosis yang cepat dapat menimbulkan tirotoksisitas); pasien anak memerlukan dosis yang lebih tinggi menurut proporsi tubuhnya jika dibandingkan pasien dewasa karena anak-anak memetabolisasi hormone tiroid lebih cepat (bayi yang berusia kurang dari satu tahun)Pertimbangan khusus untuk menangani pasien hipotiroid pada anak: Selama penatalaksanaan dini kreatinisme infantilis, pantau tekanan darah dan frekuensi denyut nadi, segera laporkan bila terjadi hipertensi dan takikardi. Informasikan orang tua bahwa bayi mereka memerlukan penanganan seumur hidup dengan pemberian suplemen tiroid. Ajarkan mereka cara mengenali tanda-tanda overdosis : frekuensi nadi cepat, bayi yang menjadi rewel, demam, bayi berkeringat dan penurunan berat badan Untuk mencegah kreatinisme infantilis, tegaskan pentingnya gizi yang memadai selama kehamilan, yang meliputi konsumsi makanan yang kaya yodium dan pemakaian garam beryodium, atau pada kasus yang harus dibatasi asupan garamnya, pemberian suplemen yodium.2.10 KOMPLIKASI a. Penyakit jantungSemakin bertambah usia, orang yang terserang penyakit jantung lebih banyak. Hipotiroid menaikkan kolestrol darah. Pasien hipotiroid mudah terkena darah tinggi, denyut jantung lambat, dan pompa jantung melemah. Orang tua dengan hipotiroid akan lebih mudah mengalami komplikasi gagal jantung.b. Koma miksedemaKoma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Orang tua dengan hipotiroid yang tidak terobati dengan baik, lama-kelamaan akan mengalami komplikasi koma miksedema. Komplikasi ini berat dan bisa berakibat fatal, seperti suhu tubuh semakin dingin, denyut jantung sangat lambat, sukar buang air kecil dan air besar, tubuh bengkak, dan bahkan bisa tidak sadarkan diri. Suntikan hormon T4 sebaiknya segera diberikan. Kemampuan tubuh yang sudah tua untuk mengubah T4 ke T3 juga menurun, sehingga bisa dilakukan pemeberian T3 secara langsung (cytomel). Koma miksedema ini bisa berakhir dengan gagal jantung dan kematian.Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma miksedema termasuk gagal jantung, edema paru, efusi pleural atau peritoneal, ileus, kelebihan pemberian cairan, atau pemberian obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroid berat.c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (kretinisme)Jika hipotiroid yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka kita akan mendapatkan penderita yang cebol dan mungkin imbisil (idiot, salah satu gangguan mental yang disebabkan oleh kelainan genetik). Pada waktu lahir tidak ditemukan kelainan, tetapi pada umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala lidah tebal dan jarak antara ke dua mata lebih besar daripada biasanya. Pada waktu ini, kulit kasar dan warnanya agak kekuningan. Kepala anak besar, mukanya bulat dan raut muka (ekspresi) seperti orang bodoh, sedangkan hidungnya besar dan pesek, bibir tebal, mulut selalu terbuka dan juga lidah yang tebal dikeluarkan. Pertumbuhan tulang juga terlambat. Keadaan psikis berbeda-beda, biasanya antara agak cerdas dan sama sekali.

DAFTAR PUSTAKAFaizi, Muhammad, Netty EP. 2012. Hipotiroid. Surabaya: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.Soewondo, P., Cahyanur, R. 2008. Hipotiroidisme dan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium. Dalam : Penatalaksanaan Penyakit-Penyakit Tiroid Bagi Dokter. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta :Interna publishingWilliam and wilkin.2011.Professional guide to pathophysiology third edition. China :Lippincot William wilkinFred, ferri.2014.Ferris Clinical Advisor ED 1.United States:ElsevierKowalak dkk.2012. Buku Ajar Patofisiologi: Jakarta: EGCBaughman, Diance C. 2000. Keperawatan Medikal-bedah: Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGCPrice, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Ed.4. Jakarta: EGC Gayton, Arthur C. 1989. BukuTeksFisiologiKedokteranEdisi 5, Bagian 2. Jakarta : EGC Morton, Patricia G, dkk. 2011. KeperawatanKritis: PendekatanAsuhanHolistikEdisi 8,Volume2. Jakarta : EGCPrice, Sylvia Anderson, dkk. 2005. PatofisiologiKonsepKlinis Proses-Proses PenyakitEdisi 6, Volume 2.Jakarta : EGC.Bharaktiya S, Orlander PR, Woodhouse WR, et al. Hypothyroidism. In: eMedicineSpecialties. http://www.emedicine.com, last update oct 12, 2007.Soewondo P, Cahyanur R. Hipotiroidisme dan gangguan akibat kekurangan yodium. Dalam: Penatalaksanaan penyakit-penyakit tiroid bagi dokter. Departemen ilmu penyakit dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta. Interna publishing. 2008. 14-21Sumual AR, Langi Y. Hipotiroidisme. Dalam: Djokomoeljanto, editor. Buku ajar tiroid ologi klinik.Badan penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2007. 295-317 4.Vaidya B, Pearce Simon HS.Management of hypothyroidism in adult.BMJ.2008; 337: 284-289.Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi edisi 3. Jakarta : EGCTandra, Hans. 2011. Mencegah dan Mengatasi penyakit Tiroid. Jakarta : Gramedia Pustaka UtamaAnwar, Ruswana. 2005. Fungsi dan Kelainan Kelenjar Tiroid. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf diakses 14 september 2015