deteksi, penanganan hipotiroid dan skrining hipotiroid
TRANSCRIPT
DETEKSI, PENANGANAN HIPOTIROID DAN
SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL
DR.Dr. I Made Arimbawa,SpA(K)DEPT. IKA FK. UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASARAGUSTUS 2019
Contoh Kasus
2
KASUSPerempuan, umur 9 tahunDengan keterlambatan perkembangan (global delayed)
PucatKonstipasi HipoaktifHipotoniKulit kering Lidah menjulurBB ; 8 kg, TB : 74 cm, LK : 44 cm 3
4
MASALAH
Diagnosis terlambat
Terapi terlambat
Short stature (pendek)
Global delay development(keterlambatan perkembangan global) 5
HIPOTIROID KONGENITAL (HK)
Kelainan kelenjar tiroid yang tidakterbentuk sempurna atau tidakterbentuk sama sekali atau gangguanterhadap produksi atau fungsi hormontiroid yang didapat sejak lahir(American Academy of Pediatric)
6
EMBRYOGENESIS
Usia kehamilan
11‐12 minggu Thyroglobulin, Iodine trapping & organifikasitirosin
12 mingguProduksi T4 & T3
Fisher DA. Sperling Pediatric Endocrinology, 2002
7
PERANAN H. TIROID TERHADAP PERTUMBUHAN.
Merangsang sintesis dan sekresi hormonpertumbuhan (growth hormone/GH)
Potensiasi GH terhadap sintesis dan daya kerja IGFMerangsang produksi faktor pertumbuhan (growth factor)
Epidermal growth factor Nerve growth factor Erythropoetin
Merangsang pertumbuhan dan metabolisme tulang Respons tulang rawan terhadap IGF‐1 Osteoblastic/osteoclastic bone remodeling
8
FUNGSI HORMON TIROID PADA PERKEMBANGAN OTAK
Embriogenesis
ProliferasiMigrasi sel Neural Diferensiasi neuronPertumbuhan dendrit &axonPembentukan SynapsMyelinisasiSintesis Neurotransmitter
Umur 3 thn
HormonTiroid
9
10
Perkembangan susunan saraf otak
11
20th6
academicPerkembangan pancaindra
12
DAMPAK KEKURANGAN HT(1)SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS
Kulit dan jaringan ikat
Kulit dingin, kering dan pucatRambut kasar, kering dan rapuhKuku tebal, lambat tumbuhMyxedema, carotenemiaPuffy face, makroglosiErupsi gigi lambat, hipoplasia enamel
Kardiovaskuler BradikardiEfusi perikardial, kardiomegaliTekanan darah rendahHipotermia
Neromuskuler
Lamban (mental dan fisik), gangguannerologis dan motorik, refleks tendonlambat, hipotonia, hernia umbilikalisRetardasi mentalDisfungsi serebelum (pada bayi)Tuli (kretin endemik dan Penred’s syndrome)
13
DAMPAK KEKURANGAN HT(2)
SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS
PernapasanEfusi pleuraSindrom sleep apnea (obstruksi saluran napaskarena lidah besar, hipotoni otot pharynx) Sindrom distress napas
Metabolismekarbohidrat, lemakdan protein
Gemuk, intoleransi terhadap dingoin, absorpsiglukosa lambat, hiperlipidemia, sintesisproteolipid dan protein pada susunan saraf bayimenurun
Saluran cerna danhepar
Obstipasi (menurunnya pergerakan usus)Ikterus berkepanjangan (fungsi konyugasi heparmenurun)
HematopoetikAnemia karena menurunnya eritropoiesis, megaloblastik, kemampuan absorpsi zat besirendah.
14
DAMPAK KEKURANGAN HT(3)SISTEM ORGAN MANIFESTASI KLINIS
Skelet /somatik
Produksi GH dan IGF‐1 menurun, menyebabkan hambatanpertumbuhan (cebol)Pusat osifikasi sekunder terhambat, maturitas dan aktifitas sel‐sel tulangmenurun
Ginjal dan metabolisme elektrolit
Retensi air, edema, hiponatremia, hiperkalsemia
Reproduksi Pubertas terlambatPubertas prekokGangguan haid 15
PREVALENSI
• HK Sporadik di dunia : 1 : 3000 – 4000 bayi• HK endemik (GAKI): 1 : 300 – 900 bayi• Variasi letak geografis• Ada perbedaan prevalensi menurut golonganras dan etnis
• Perbedaan menurut jenis kelamin :• Laki ‐ laki : wanita = 1: 2
16
FisiologiFisiologi
Sumber: http://www.apcweb.com/copyright.html
17
THYROID AXIS
TRH
PRIMER
SEKUNDER
TERTIER
TSH
Hypothalamus
T3 T4
Thyroid
18
KLASIFIKASI
Hipotiroid primer gangguan pada kelenjartiroid kongenital dan didapat
Hipotiroid sekunder kelainan di hipofisis
Hipotiroid tersier defek pada hipotalamus
19
PENYEBAB HKYang paling banyak HK PRIMER Disgenesis tiroid (1 : 4500)
Aplasia, hipoplasia, hemiagenesis dan tiroid ektopik(kelainan permanen/menetap)
Jarang : Dishormonogenesis (1 : 35.000) HK SEKUNDER atau TERITIER (1 : 50.000 samapi 100.000)
Kelainan hipotalamusKelainan hipofisisMultiple pituitary hormone deficiency (MPHD)
20
MANIFESTASI KLINIK
Signs & Symptoms Umur 1‐3 bulan
% age
Constipation 65
Feeding problems 60
Lethargy 55
Respiratory 30
Umbilical hernia 68
Macroglossia 65
Facial 25
Prolonged jaundice 28
Hoarse Cry 23
(Raiti, Newns Arch Dis Child 1971;46:592‐6)
Bayi baru lahir – tidakspesifik Manifestasi klinikdideteksi pada umur6‐12 minggu
Perhatikan (satu ataukombinasi) Ikterus memanjang Transient hypothermia Pembesaran fontanelle Masalah makan 21
MANIFESTASI KLINIS
Ikterus memanjang, letargi, hipotermi, mottled
Wajah dismorfik (aneh): miksedema, hidung pesek, hipertelorisme, makroglosia
Ubun‐ubun posterior & sutura melebar, serak,
Kesulitan makan, konstipasi, distensi abdomen, hernia umbilikalis
22
MANIFESTASI KLINIS
Kulit kering, retardasi mental, perawakan pendek,
gangguan pendengaran, anemia
Kelainan jantung: denyut nadi lemah, bising
jantung, kardiomegali dan efusi perikard
asimtomatis
23
GAMBARAN FISIK
24
25
26
makroglosia
27
Hernia umbilikus
28
BAYI, UMUR 9 BULAN,MENDERITA HIPOTIROID KONGENITAL
29
Umur 2 tahun tidakdiskrining- Belum bisa berjalan- Belum bisa bicara- Tinggi 64 cm
30
31
Anak umur 3 bulanSebelum terapi Hipotiroid
Anak umur 2 tahunsetelah terapi 32
MASALAH
Anemia
Keterlambatanbicara
Retardasimental
Gangguanpendengaran
Perawakanpendek
Gagaltumbuh
33
HIPOTIROID KONGENITAL
Pengobatanterlambat
Hambatanpertumbuhan & Retardasi mental
34
DIAGNOSIS
Klinis : Pada neonatus gejala minim, sering luput tidakterdiagnosis
Bila sudah ada gejala khas, berarti sudah adakerusakan susunan syaraf pusat/Otak (SSP) defisit IQ
SKRINING NEONATAL PENTING35
NEONATAL HYPOTHYROID INDEXClinical signs & symptoms Score1.Feeding problems 12.Constipation 13.Lethargic 14.Hypotonia 15.Umbilical hernia (>0.5cm) 16.Macroglossia 17.Cutis marmorata 18.Dry skin 1.59.Large fonatanelle 1.510.Characteristic face 3Total 13
Score: CH 4; normal <2 If score > 2 check fT4 & TSHs
Not applicable for infants age > 6 months
(Letarte, Garagorri,1989)36
THYROID FUNCTION TEST
DISORDERSCREENING CONFIRM
T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH
Primary Hypothyroidism ‐ N
Subclinical hypothyroidism ‐ N N N
Transient hypothyroidism N N N
Secondary hypothyroidism “N” ‐ N
TBG deficiency N N N
Imaging Ultrasound Bone Age Scintigram
37
ALUR PENAPISANTSH
TSH normal(<25)
STOP
TSH tinggi(>25)
Recall
TSH normal
fT4 normal
Normal
fT4 rendah
•HK sekunder•TBG defisiensi
TSH tinggi
fT4 normal
ektopik
fT4 rendah
HK primer
fT4 tinggi
Resistensi
0.16-2.7%
RUJUK
38
TATA LAKSANA
Natrium levotiroksin (seumur hidup)
Tujuan:
mencapai kadar T4 (10‐16 g/dL) & kadar TSH yang normal
39
DOSIS L TIROKSINUmur dosis(µg/kg)0‐3 bln 10‐153‐6 bln 8‐106‐12bln 6‐81‐5thn 5‐66‐12thn 4‐5>12 thn 2‐3
40
MENGAPA HK HARUS DI SKRINING?
Saat lahir bayi tampak normal, kalaupun ada gejala tidakkhas (ikterus, feeding problems, hernia umbilikalis), karena dalam kandungan bayi terlindungi oleh hormontiroid ibu
Bila ditunggu sampai tampak gejala, sudah terjadihambatan perkembangan otak retardasi mental danhambatan pertumbuhan
Masa bayi merupakan periode kritis perkembangan otak(defek perkembangan otak irreversible)
Terlambat terapi 1 bln satu sampai dua IQ hilang41
TUJUAN SKRINING BAYI BARU LAHIR (SBBL)/NEONATAL
Mengetahui kelainan sedini mungkin,sebelumgejala klinis muncul
Secepatnya memberikan intervensi(obat, diit khusus, dll), untuk mencegahkecacatan atau kematian bayi
Mengoptimalkan potensi tumbuh kembang anak
42
KRITERIA WHOBila kelainan merupakan masalah kesehatan yang cukup sering ditemukan dengan segaladampaknya, sehingga merupakan alasan untukmemberlakukan skrining pada seluruh populasi
Pengobatan sangat efektif bila diberikan dini, bisadilakukan oleh petugas kesehatan, dan mudahdiberikan kepada semua bayi.
Tes yang dipergunakan: sederhana, aman, akurat, benar (valid) dan bisa diterima masyarakat
43
KELAINAN BAWAAN
• PKU ( 1: 19.000; di Asia jarang, 1 : 50.000)• Hipotiroid Kongenital (1 : 3000)• CAH (1 : 15.000)• MSUD (1 : 200.000) • G6PD def (1 : 65 ; terutama etnis Tionghoa)• Galactosemia ( 1 : 50.000)• Cystic fibrosis ( orang kulit putih),1 : 2000)• Sickle cell disease• Homocystinuria• Inborn error of metabolism lainnya 44
SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)Prosedur rutin di negara majuPengukuran primer TSH, paling sensitif untukdeteksi hipotiroid primer
BISA MENDETEKSI < 2 MINGGUMemungkinkan pengobatan sblm umur 1 bln Sebelum era skrining, 10 % HK diagnosa padabulan 1, 35% pada bulan ke‐3 , 70% padatahun pertama, & 100% setelah umur 3 th
45
DIAGNOSIS DINI SANGAT PENTING
Tumbuh kembangmendekati normal
Pengobatan sebelum umur satu atautiga bulan
46
Radioimmunoassay (RIA)Immunoradiometric assay (IRMA)ELISAFluoroimmunoassay (FIA)Tandem Mass Spectrometry(MS/MS, Mass Pack)
47
Amerika : 1974Eropa : 1974Inggris : 1982Hong Kong : 1978Singapura : 1981Korea : 1991Thailand : 1992Philippina : 1996Malaysia : 1991Vietnam : 2004 48
TIPE HIPOTIROID KONGENITAL
Hipotiroid Primer
Hipotiroid Sekunder
49
ENAM KOMPONEN PENTING DALAMSBBL/SKRINING NEONATAL)
1. Edukasi
2. Pelaksanaan Skrining
3. TindakLanjut
4. Diagnosis
5. Tatalaksanakasus positif
6. Evaluasi
50
Laboratory for NBSPadjadjaran University – Dr. Hasan Sadikin Hospital
TSHs > 60 µU/ml and T4 < 0.25 ng/dl.
51
Anak 2 tahun perempuanTidak ada kelenjar tiroid,
tidak di skrining
Anak 2 tahun perempuanTidak ada kelenjar tiroid, diskriningdan di obati sebelum usia 1 bulan
Skrining Hipotiroid Kongenital• Pemeriksaan laboratorium darah bayi baru lahir. • Pengambilan spesimen darah paling ideal adalah umur
bayi 48 sampai 72 jam.
Deteksi dini Intervensidini : pengobatan L‐thyroxine anak bisatumbuh kembang normal “golden period” idealnya < 1 bulanpertama kehidupan
52
PREVALENSI HK HASIL SKRINING : 11 PROVINSI 2000–2013, DARI 199.708 BAYI, POSITIF = 73 1 :2736
Rekam medis klinik endokrin anak RSCM & RSHS 2012‐2013 :– > 70% HK didiagnosis umur >1 tahun,
keterbelakangan mental permanen.– 2,3% HK didiagnosis umur < 3 bulanminimal
keterbelakangan pertumbuhan dan perkembangan
Angka kelahiran 5 juta bayi/ tahun, bilakejadian 1:3000 > 1600 bayi HK/tahunterakumulasi tiap tahun 53
DAMPAK HK THD KECERDASANMeta analisis: Klein R (1996) Rerata intelligent quotient (IQ) dari 651 anak: 76
Bila didiagnosis 0‐3 bulan, IQ > 85: 78% Bila 3‐6 bulan IQ > 85: 19% Bila setelah 7 bulan, IQ > 85 : 0%
Perkembangan normal bila diberikan terapidalam usia 14 hari setelah lahir skriningpenting
54
55
THYROID FUNCTION TEST
DISORDERSCREENING CONFIRM
T4 TSH fT4 T4 T3RU TSH
Primary Hypothyroidism ‐ N
Subclinical hypothyroidism ‐ N N N
Transient hypothyroidism N N N
Secondary hypothyroidism “N” ‐ N
TBG deficiency N N N
Imaging Ultrasound Bone Age Scintigram
56