BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan

pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien

dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter,

Perawat dan petugas kesehatan yang lain).

Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang

sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh

masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan

pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan

mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan,

sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta

dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan

benar.

B. Tujuan

1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan

secara, akurat dan lengkap.

2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.

1

BAB II

METODE SOAPIER

A. S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien,

ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai

kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa

(data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi

tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data

subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat

digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data

klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

B. O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi

kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll)

dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan

menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik

klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang

dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan

diagnosa sebagai langkah I Varney.

2

C. A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang

ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang

dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan

selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering

diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah

sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan

menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti

sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan

pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data

obyektif dalam suatu identifikasi :

a. Diagnosa/masalah

b. Antisipasi diagnosa/masalah

c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan

IV Varney.

D. P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau

yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien

sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses

ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus

dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus

membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses

3

persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam

manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan

pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini

meliputi :

a. Rencana konsultasi

b. Rencana tes diagnostic/laboratorium

c. Rencana rujukan (bila diperlukan)

d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

e. Rencana follow up/tindak lanjut.

E. I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi

masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini

harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan

membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus

sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien

berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

F. E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang

telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang

diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian

ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi

4

dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga

dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

G. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana

komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan

dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari

rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari

perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi

pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

5

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua

kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

SOAPIER merupakan salah satu metode pendokumentasian yang

digunakan dalam proses asuhan kebidanan. Metode SOAPIER terdiri dari S

(Subyektif), O (Obyektif), A (Assesment), P (Plan/ Planning), I

(Intervensi/implementasi), E (Evaluasi) dan R (Revisi atau perbaikan/

Reassesment)

B. Saran

Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. Oleh karena

itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat membantu penulis

dalam memperbaiki penyusunan asuhan kebidanan di waktu yang akan

datang.

6

DAFTAR PUSTAKA

Kusnadi,Dadang,1996,Dokumentasi Catatan medic(rekam medic),RS Budi

Kemuliaan,Jakarta.

Lawintano,Laurensia,2000,Dokumentasi Kebidanan,Jakarta;St Carolus.

7