BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Pengertian Benigna Prostat Hiperplasi (BPH)Prostat adalah kelenjar eksokrin pada sistem reproduksi pria. Fungsi utamanya adalah untuk mengeluarkan dan menyimpan sejenis cairan yang menjadi dua pertiga bagian dari air mani. Kelenjar prostat memproduksi cairan seminal dan sekresi lain yang membuat saluran uretra terjaga kelembabannya. Pada waktu lahir, kelenjar tersebut kecil dan tumbuh bersamaan dengan semakin tingginya produksi androgen meningkat pada masa puber. Pada saat dewasa, kelenjar prostat masih stabil sampai umur 50 tahun yang selanjutnya mulai terjadi pembesaran.BPH adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak menimbulkan gejala, tetapi jika tumor ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita. BPH merupakan sejenis keadaan di mana kelenjar prostat membesar dengan cepat.BPH secara umumnya boleh dinyatakan sebagai pembesaran prostat jinak. Maka jelas terdapatnya sesuatu yang menyebabkan prostat membesar. Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel yang membentuknya. Maka dapat kita nyatakan bahwa hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar. Namun orang sering menyebutnya dengan hipertrofi prostat, namun secara histologi yang dominan adalah hiperplasia dibanding hipertrofi (Anonim, 2009).Secara histologi, BPH dapat didefenisikan sebagai pembesaran nodular secara regional dengan kombinasi poliferasi stroma dan glandular yang berbeda (Berry SJ, 1984). Ini dapat kita dinyatakan secara khusus, bahwa BPH ini merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya peningkatan sel epitel dansel stroma di dalam daerah periurethra pada prostat (gbr 2.1).

Gambar 2.1: Histopatologi BPH menunjukkan adanya terjadi pembesarannodular kalenjar prostat.(Dikutip dari http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE072.html)

Pengertian BPH secara klinikal, menurut NCI: Definition of Cancer Terms, BPH adalah suatu pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh hyperplasia beberapa atau semua komponen dari prostat yang meliputi jaringan dari kalenjar maupun jaringan fibromuskuler yang menyebabkan terjadinya penyumbatan uretra prostat dan brsifat non-kanker. Dari berbagai definisi di atas dapat disimpulkan bahwa BPH adalah pembesaran yang terjadi pada kelenjar prostat yang dapat menyebabkan prostat membesar, jika dilihat secara patologi anatomi, pembesaran ini menganggu baik kelenjar itu sendiri dan boleh berpoliferasi dan membesar ke bagian bersebelahan.

2.2 Etiologi Beningna Prostat Hiperplasi (BPH)Penyebab yang pasti dari terjadinya BPH sampai sekarang belum diketahui. Namun yang pasti kelenjar prostat sangat bergantung pada hormone androgen (Anonim, FK UI, 1995) Faktor lain yang erat kaitannya dengan BPH adalah proses penuaan. Pada umur diatas 50 tahun, pada orang laki-laki akan timbul mikronodule dari kelenjar prostatnya.Penyebab BPH belum jelas. Beberapa teori telah dikemukakan berdasarkan faktor histologi, hormon, dan faktor perubahan usia, di antaranya:a. Teori DHT (dihidrotestosteron): testosteron dengan bantuan enzim 5- reduktasedikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar prostat. b. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk merangsang pertumbuhan epitel. Menurut Mc Neal, seperti pada embrio, lesi primer BPH adalah penonjolan kelenjar yang kemudian bercabangmenghasilkan kelenjar-kelenjar baru disekitar prostat. Ia menyimpulkan bahwa hal ini merupakan reawakening dari induksi stroma yang terjadi pada usia dewasa. c. Teori stem cell hypotesis. Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannya dengan stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel yang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel aplifyingakan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal. d. Teori growth factors. Teori ini berdasarkan adanya hubungan interaksi antara unsur stroma dan unsur epitel prostat yang berakibat BPH. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF)dan atau fibroblast growth factor (FGF)dan atau adanya penurunan ekspresi transforming growth factor- (TGF - ),akan menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat. Namun demikian, diyakini ada 2 faktor penting untuk terjadinya BPH, yaitu adanya dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Pada pasien dengan kelainan kongenital berupa defisiensi 5- reduktase, yaitu enzim yang mengkonversi testosteron ke DHT, kadar serum DHT-nya rendah, sehingga prostat tidak membesar. Sedangkan pada proses penuaan, kadar testosteron serum menurun disertai meningkatnya konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan periperal. Pada anjing, estrogen menginduksi reseptor androgen. Peran androgen dan estrogen dalam pembesaran prostat benigna adalah kompleks dan belum jelas. Tindakan kastrasi sebelum masa pubertas dapat mencegah pembesaran prostat benigna. Penderita dengan kelainan genetik pada fungsi androgen juga mempunyai gangguan pertumbuhan prostat. Dalam hal ini, barangkali androgen diperlukan untuk memulai proses BPH, tetapi tidak dalam hal proses pemeliharaan. Estrogen berperan dalam proses pembesaran stroma yang selanjutnya merangsang pembesaran epitel.

2.3 PatofisiologisProses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan destrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan akan menghambat aliran urin. Keadaan ini dapat meningkatkan tekanan intravesikal. Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot destrusor dari buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urin keluar. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan difertikel buli-buli.Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan klien sebagai keluhan saluran kemih bagian bawah atau lower unirany tract symptom/ LUTS (Basuki, 2000:76). Puncak dari kegagalan kompensasi adalah ketidakmampuan otot destrusor memompa urine dan terjadi retensi urin. Retensi urin yang kronis dapat mengakibatkan kemunduran fungsi ginjal (Sunaryo, H, 1999:11)

2.4 PatogenesisMeskipun kausa hyperplasia prostat jinak yang sesungguhnya belum dipastikan, beberapa factor diketahui berperan dalam patogenesisnya. Faktor-faktor tersebut mencangkup pertumbuhan prostat terkait-usia, simpai prostat, hormon androgen dan reseptornya, otot polos prostat dan reseptor andrenergik, interaksi stroma-epitel dan factor pertumbuhan, serta respon destrusor.2.4.1 Pertumbuhan Prostat Terkait UsiaUkuran prostat tidak selalu berkolerasi dengan derajat sumbatan. Jumlah jaringan zona transisi dan periuretra mungkin lebih berkaitan dengan derajat obstruksi daripada ukuran prostat keseluruhan. Namun, gagasan bahwa gejala klinis hyperplasia prostat jinak semata-mata disebbkan oleh peningkatan resistensi uretra terkait adanya massa mungkin disebabkan oleh disfungsi destrsor dan perubahan saraf di kandung kemih dan prostat akibat obstruksi.2.4.2 Simpai ProstatAdanya simpai di sekeliling prostat diduga berperan dalam timbulnya gejala-gejala obstruksi. Selain pria, anjing adalah satu-satunya hewan yang diketahui mengalami hyperplasia prostat jinak. Namun, prostat hewan tersebut tidak memiliki simpai, dan anjing tidak mengalami gejala-gejala sumbatan. Pada pria, simpai tersebut dapat membuat tekanan yang ditimbulkan oleh pembesaran jaringan zona periuretra-transisi disalurkan ke uretra sehingga meningkatkan tahanan uretra. Insisi simpai prostat secara bedah atau pengangkatan bagian prostat yang menyebabkan obstruksi, baik dengan reseksi transuretra maupun prostatektomi terbuka, efektif untuk menghilangkan gejala.2.4.3 Pengaturan Pertumbuhan Prostat Oleh HormonAndrogen testis dan proses penuaan diperlukan untuk terjadinya hyperplasia prostat jinak. Terdapat beberapa rangkaian penelitian yang membuktikan hubungan ini. Pertama, pria yang dikastrasi sebelum pubertas atau yang mengidap gangguan produksi atau efek androgen tidak mengalami hyperplasia prostat jinak. Kedua, prostat, tidak seperti organ dependen-androgen lainnya, mempertahankan kemampuannya untuk berespons terhadap androgen seumur hidup. Androgen diperlukan untuk proliferasi dan diferensiasi sel normal di prostat. Androgen juga dapat menghambat secara aktif pergantian dan kematian sel. Akhirnya, kekurangan androgen pada berbagai tingkat di aksis hipotalamus-hipofisis-testis dapat mengurangi ukuran prostat dan memperbaiki gejala-gejala.Mekanisme dan efek samping terapi antiandrogenik untuk hyperplasia prostat jinak :NOOBATMEKANISMEEFEK SAMPING

1. Ablasi AndrogenAgonis GnRH (mis: nafarelin, leuprolid, buserelin, goserelin )Menghambat sekresi LH hipofisisMenurunkan T dan DHTMengurangi volume prostat sebesar 35%Hot flushesPenurunan libidoImpotensiginekomastia

2. Antiandrogen sejati( mis: flutamid, bikulatamid )Inhibisi reseptor anfrogenGinekomasti/nyeri tekang putting payudaraInsiden impoten tidak bermakna.

3. Inhibitor ( mis: finasterid, dutasterid )

Menrunkan DHTTidak terjadi peubahan pada T dan LHMengurangi prostat sebesar 20%Insidens impotensi dan penurunan libido 3-4%

4. Mekanisme kerja campuran Progestin ( mis: megestrol asetat, hidroksiprogesteron kaproat, medrogeston )Siproteron asetatMenghambat sekresi LH hipofisis, menurunkan T dan DHT, inhibisi reseptor androgen.Inhibisi reseptor androgen, menghambat sekresi LH hipofisis, penurunan T dan DHT dengan derajat bervariasiBerkurangnya libido, impotensi, intoleransi panas.

Berkurangnya libido, impotensi (bervariasi)

2.4.4 Faktor PertumbuhanBukti bahwa pertumbuhan prostat berada di bawah control langsung factor-faktor pertumbuhan spesifik dan hanya secara tak-langsung oleh androgen.Factor pertumbuhan dari family factor pertumbuhan fibroblast ( fibroblast growth factor, FGF) superfamili transforming growth factor (TGF) bekerjasama untuk mengatur pertumbuhan. Faktor-faktor pertumbuhan ini adalah polipeptida yang memodulasi proliferasi sel. Family FGF merangsang pembelahan dan pertumbuhan sel; basic fibroblast growth factor ( Bfgf ) merangsang pertumbuhan stroma dan pembuluh darah ( Angiogenesis ), dan faktor pertumbuhan fiibroblas7 ( FGF7; yang dikenal sebagai faktor pertumbuhan keratinosit [ keratinocyte growth factor, KGF ] ) merangsang pertumbuhan sel epitel. Faktor-faktor pertumbuhan lain, termasuk faktor pertumbuhan epidermis ( epidermal growth factor ) dan insulin-like growth factor( IGF-I dan IGF-II ), juga diketahui merangsang pertmbuha jaringan prostat. Jalir IGF diperkirakan berperan dalam pathogenesis hyperplasia prostat jinak melalui efek parakrin IGF dan protein pengikat-IGF ( IGFBP ). 2.4.5 Otot Polos dan Reseptor Andrenergik ProstatOtot polos merupakan bagian yang cukup banyak dari kelenjar prostat. Elastisitas uretra dan derajat obstruksi saluran keluar kandung kemih jelas dipengaruhi oleh kandungan relative otot polos di dalam prostat pasien dengan hyperplasia prostat jinak. Tidak diragukan lagi bahwa tonus otot polos prostat dalm keadaan istirahat maupun aktif berperan penting dalam patofisiologi hiperplsia prostat jinak. Sel otot polos prostat di leher kandung kemih dan di Simpai Prostat memiliki banyak reseptor -andrenergik.Kontraksi prostat dan leher kandung kemih diperantarai oleh reseptor 1-andrenergik. Stimulasi reseptor-reseptor ini menyebabkan peningkatan dinamis resistensi uretra pras prostatika. Blockade reseptor 1-andrenergik jelas menghilangkan respons ini dan terbukti memperbaiki gejala, laju aliran urin, dan volume residu pada pasien dengan hiperplasa prostat jinak dalam 2-4 minggu stelah pengobatan dimulai. Penyekat 1 selektif prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin telah diteliti secara mendalam dan terbukti efektif.

Blokade reseptor alfa untuk hiperlasia prostat jinak.NOObatTempat danMekanisme kerjaEfek Samping

1. Fenoksi-benzaminBlockade 1, 2 pra- dan pascasinapsHipotensi

2. PrazosinTerazosinDoksazosinAlfuzosinBlockade 1pascasinapsHipotensi(khususnya hipotensi postural yang menyebabkan syncope)

3. tamsulosin1a pascasinaps

2.5 Gambaran Makroskopik

http://pathologyanatomy1.blogspot.com/2009/05/hiperplasia-prostat.htmlMakroskopik-prostat membesar lebih daripada normal-dapat 60-100 gram - yang membesar adalah lobus medius-permukaan berbenjol-benjol dengan konsistensi kenyal padat- pada penampang melintang ada bagian-bagian yang berwarna putih homogen dan sebagian lagi berwarna kuning pucat.

2.6 Gambaran Mikroskopik

Tampak komponen-komponen kelenjar dengan bentuk dan struktur yang variabel-stroma diantara kelenjar terdiri dari jaringan ikat dengan sebukan sel-sel limfosit dan histiosit-sel-sel kelenjar bertambah besardengan sitoplasma granuler dengan inti yang lebih dekat ke basal-epitel kelenjar menonjol ke lumen- dalam lumen terdapat masa yang homogen dan bulat berwarna acidofil yang adalah massa hyalin-benda-benda ini dinamakan corpora amylace.