FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN LABORATORIUM PERIODONSIA

RENCANA BEDAH OPERASI BEDAH FLAP DAN BONE GRAFT DISERTAI GUIDED TISSUE REGENERATION GIGI 34, 35Nama pasien:Nn. Elsa Yulia IndrianiUmur:29 tahunJenis kelamin:PerempuanAlamat:Komp. Bukit Ligar Jl. Lingkar Permai no. 24 blok A IIPekerjaan:Karyawan swastaAgama:IslamStatus perkawinan:Belum menikahTanggal pemeriksaan:16 Desember 2013 Diagnosa: Periodontitis kronis lokalisataNo. RM:2012-01186Nama mahasiswa:Dyah Nindita CarolinaNPM:1605 2112 0004

KELUHAN UTAMA :Pasien datang dirujuk oleh koass untuk dilakukan perawatan periodontal lanjutan (bedah periodontal). Pasien telah mendapatkan perawatan skeling dan rootplaning.

DIAGNOSIS :Periodontitis kronis lokalisata

RENCANA TAHAPAN PERAWATAN PERIODONTAL1. Fase Pendahuluan/ Preliminary Phase : -

2. Fase I / Etiotropic Phase / Initial Phase / Nonsurgical Phase (fase untuk menghilangkan etiologi) Oral Hygiene Instruction Plak skor / plak kontrol Skeling RA & RB Root planing Kontrol 1 minggu Kontrol 1 bulan Pro splinting 34, 35 Pro restorasi pada gigi 16, 15, 26, 36, 45, 46

Evaluasi terapi Fase I : OHI Home care Evaluasi Fase I : pemeriksaan kembali plak, kalkulus, tanda-tanda inflamasi gingiva, kedalaman poket

3. Fase II / Surgical Phase / Fase Bedah :

Pro bedah flap dengan bone graft 34, 35 disertai guided tissue regeneration Evaluasi fase II :Kondisi gingiva dan kedalaman poket.Kontrol 1 minggu dan 1 bulan

4. Fase III / Restorative Phase/ Fase Restoratif : -

5. Fase IV / Maintenance Phase / Fase Pemeliharaan OHI, Home care, kontrol 1 minggu, 1 bulan Recall visit periodik setiap 6 bulan sekali untuk pemeriksaan kembali :1.Perubahan riwayat medis2.Perubahan oral patologis3.Kontrol plak dan kalkulus4.Kondisi gusi (poket, inflamasi)5.Perubahan oklusi

PERAWATAN YANG AKAN DILAKUKAN

Bedah flap dengan bone graft 34, 35 disertai Guided Tissue Regeneration.

Operator: Dyah Nindita Carolina 1605 2112 0004 Ass.Operator I: Rr. Wahyu Yenita S.160112110013

Ass.Operator II: Anindita Kusumawardhani160112100511

PEMERIKSAAN PRA OPERASI1. Pemeriksaan radiografi2. Pencetakan RA dan RB3. Perawatan skeling RA dan RB, kontrol4. Pemeriksaan laboratorium

A.Kedalaman poketNilai probe pada kunjungan tanggal 16 Desember 2013 adalah sebagai berikut:GIGI18171615141312112122232425262728

Facialx225612111211212212212112212312213214546554x

Palatalx223111311111112212112111112223122112223324x

Mobility

BOP++++++

GIGI48474645444342413132333435363738

Facialx22211211111121111111111121112332103111222212x

Lingualx2223442221111111111111111112122215911411211x

MobilityGr.1Gr.2

BOP++++

B. Nilai plakNilai plak pada kunjungan pertama (16 Desember 2013) adalah 10,1 %

Pemeriksaan laboratorium ( 3 Maret 2014 )

DarahPenderitaNormalSatuanKesimpulan

1.Hb1012-16g/dLRendah

2.Leukosit59004000-10000/mm3Normal

3.Trombosit451000150000-450000/mm3Normal

4.Eritrosit3,93,5 5,5jt/mm3Normal

5.Laju Endap Darah18< 20mm/jamNormal

6.Waktu perdarahan/BT1301 - 3 menit.detikNormal

7.Waktu pembekuan/CT5005 11menit.detikNormal

8.Glukosa puasa9670 - 100 mg/dLNormal

9.Glukosa 2 jam PP110< 140 mg/dLNormal

10.Golongan DarahAB---

1. Informed consentPasien harus mendapatkan penjelasan tentang diagnosis, rencana perawatan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan dan efek samping yang kemungkinan terjadi. Informed consent harus ditandatangani oleh pasien atau walinya.

2. Persiapan psikologis pasien :a. Diberi informasi tentang kasus yang dialami pasien meliputi diagnosis, prognosis, keterbatasan, komunikasi dan hasil operasi.b. Informasi tentang anestesi yang akan digunakan.c. Metode dalam melakukan operasi (secara bertahap).d. Perhatikan kondisi pribadi pasien seperti status emosional, pekerjaan dan pertimbangan pribadi.

3. Persiapan alat dan bahan :a. Instrumen dasar : Kaca mulut, sonde, pinset dan probe.

b. Instrumen operasi : Suction surgery dan tip Sarung tangan karet, masker Kain penutup wajah dan alas pakaian pasien steril Surgical suction dan tip Tampon, cotton rolls dan cotton pellets steril Nierbeken Water syringe 10 cc untuk NaCl fisiologis dan aquadest Disposable spuit injeksi 3 cc Citoject dan jarum Cawan untuk betadine solution 10 %, NaCl fisiologis dan aquadest Scalpel handle dan blade no. 11, 12D dan 15 Orban interdental knife Periosteal elevator Ash 49 Kuret gracey 7-8, 9-10 dan 11-12 Universal skeler Interdental skeler Excavator surgery Bone file Dappen glass Semen stopper Gunting jaringan Alat penjahitan : Needle holder Pinset chirurgis Gunting benang Glass lab dan semen spatel

c. Bahan Betadine solution 10%. Aquadest dan larutan NaCl fisiologis 0,9%, H2O2 3% Anestesi pehacain HCL 2% Material bone graft FDBA (freeze-dried bone allograft) Material collagen membrane biomend yang terbuat dari membran perikardium Periodontal pack. Adrenalin yang diencerkan dengan aquadest 1:10 Jarum dan benang jahit nilon 4-0, atraumatik. Jarum dan benang jahit resorbable 4-0, atraumatik

4. Prosedur bedah flap dan bone graft 34, 35 disertai guided tissue regeneration

1) Persiapan alat, operator, asisten operator, dan pasien, plaque scoring dan profilaksis.

2) Penandatanganan formulir informed consent oleh pasien.

3) Tindakan aseptik ekstraoral dan intraoral dengan betadine solution 10%

4) Penutupan wajah dengan duk steril kecuali daerah operasi

5) Tindakan anestesi lokal dengan teknik blok fisher untuk gigi 34, 35

6) Dilakukan insisi bevel internal 1 mm hingga ke crest bone.

Insisi bevel internal 1 mm dari crest gingiva gigi 34, 35 dan mesial 36hingga menyentuh crest bone dilihat dari oklusal.

(A) posisi blade 45o terhadap gigi pada insisi bevel internal Kemudian dilakukan insisi crevicular diikuti dengan pembukaan awal flap dan insisi interdental.

Ilustrasi refleksi flap dilihat dari oklusal.

7) Insisi crevicular diikuti dengan pembukaan awal flap dan insisi interdental kemudian membuang jaringan yang telah diinsisi termasuk dinding poket.

8) Gingiva dan mukosa alveolar dilepaskan perlekatannya dari tulang dengan menggunakan periosteal elevator. Periosteal elevator diinsersikan di antara gingiva dan gigi dan flap direfleksikan melalui diseksi tumpul (blunt dissection).

9) Dilakukan pembuangan semua jaringan granulasi, tindakan skeling dan root planing dengan menggunakan skeler dan kuret. Selama prosedur flap, daerah pembedahan dibersihkan dengan larutan irigasi NaCL fisiologis dan H2O2 yang telah diencerkan dengan aquades. Perdarahan diatasi dengan menggunakan tampon yang telah dibasahi adrenalin yang telah diencerkan dengan aquadest.

10) Dilakukan pembuangan cacat tulang pada daerah 34, 35 dengan menggunakan bur dan pinggiran tulang diratakan dengan bone file.

11) Bahan bone graft diletakkan pada daerah 34, 35 dan dipadatkan dengan menggunakan semen stopper. Kemudian gingivo mucoperiosteal flap diposisikan koronal dari krista tulang alveolar dan flap ditutup.

(a) Sediaan bahan allograft FDBA sebelum dicampur (b) Bahan allograft FDBA yang telah dicampur NaCl 0.9% (c) Bahan allograft telah dicampur NaCl 0.9% dan darah pasien

12) Collagen membrane dipotong sesuai dengan daerah yang akan ditutupi membran pada gigi 34-36. Kemudian membran yang sudah dibentuk dijahitkan ke sekeliling gigi agar tetap berada pada posisinya.

Kombinasi cangkok tulang (bone graft) dan regenerasi jaringan terarah (guided tissue regeneration).

a b c dIlustrasi penempatan collagen membrane. (a) membrane dimasukkan dari aspek koronal, jika sulit dapat dari aspek interproksimal, (b) benang dimasukkan dari interproksimal dan ditarik dari arah bukal, (c) jahit kedua ujung membrane secara bersamaan agar stabil, (d) gambaran membrane yang telah dijahit secara komplit dan stabil.

13) Daerah operasi dibersihkan dan dikeringkan dengan tampon steril.

14) Reposisi flap bukal dan lingual ke posisi normal dan ditekan dengan tampon steril.

15) Penjahitan dilakukan dengan metode interrupted suture pada daerah interproksimal disepanjang gigi 34, 35, dan mesial gigi 36 yang dilakukan flap untuk mencegah terbukanya flap ke apikal.

16) Periodontal pack diaduk dengan spatel semen di atas glass slab sampai diperoleh konsistensi seperti dempul.

17) Kemudian periodontal pack ZnOE digulung dengan tangan yang telah dibasahi dengan larutan NaCl 0.9%, lalu diaplikasikan pada daerah operasi.

Ilustrasi penjahitan.

Persiapan periodontal pack.

Pemasangan periodontal pack

18) Pembersihan daerah operasi.

19) Pemberian instruksi post operasi dan resep.

5. Instruksi pasca bedah :

1) Hindari makanan yang merangsang perdarahan seperti makanan pedas dan panas.2) Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dingin dan lunak setelah dilakukan operasi.3) Hindari merokok.4) Jangan berkumur terlalu kuat.5) Dianjurkan untuk tidak makan selama 1 jam pascabedah.6) Aplikasi kompres dingin ekstraoral pada hari setelah dilakukan operasi.7) Harus tetap menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan menyikat gigi secara teratur kecuali di daerah operasi.8) Daerah operasi tidak boleh dimainkan dengan lidah, tangan, atau digunakan untuk mengunyah.9) Gunakan obat kumur chlorhexidine 2 x sehari untuk mengontrol plak.10) Periodontal pack tidak boleh dilepas Apabila terlepas dengan sendirinya, pasien harus melaporkan pada operator untuk dipasang kembali.11) Bila terjadi perdarahan, hubungi operator atau rumah sakit terdekat.12) Kontrol setelah 1 minggu dan dilakukan pembuangan periodontal pack dan kontrol 1 bulan.13) Obat diminum sesuai petunjuk.Resep : Amoxycillin caps 500 mg No. XV ( 3 dd 1) Asam Mefenamat tab 500 mg No. X (3 dd 1) Minosep gargle Flc 1 (2 dd col oris)

6. Penyembuhan Setelah Pembedahan

Segera setelah penjahitan (sampai 24 jam), hubungan antara flap dan gigi atau permukaan berupa dari gumpalan darah, yang terdiri dari retikulum fibrin dengan leukosit polimorfonuklear yang banyak, eritrosit, sisa-sisa sel yang rusak, dan kapiler di tepi luka . Juga terdapat bakteri dan eksudat atau transudat akibat dari cedera jaringan. Satu sampai tiga hari setelah operasi flap, ruang antara flap dan gigi atau tulang mengecil dan sel-sel epitel yang bermigrasi ke tepi flap menghubungi gigi saat ini. Flap telah beradaptasi erat dengan tulang alveolar, ada respon inflamasi minimal.Satu minggu setelah operasi, lapisan epitel pada apikal telah dibentuk dengan cara hemidesmosomes dan lamina basal. Bekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal dari jaringan ikat gingiva, sumsum tulang, dan ligamen periodontal. Dua minggu setelah operasi, serat kolagen mulai muncul sejajar dengan permukaan gigi. Hubungan flap pada gigi masih lemah karena kehadiran serat kolagen yang belum matang. Namun secara klinis telah terlihat hampir normal. Satu bulan setelah operasi, celah gingival sepenuhnya telah mengalami epitelisasi dengan lapisan epitel yang terdefinisi dengan baik. Ada pengaturan fungsional awal serat supracrestal.

Bandung, 10 Juli 2014 Mengetahui,

Agus Susanto, drg., M.Kes., Sp. Perio

Diskusi Kasus Bedah Flap 9