CASE BASED DISSCUSSION

Oleh : Muhamad Aziz Rosidi 012075397

Pembimbing : dr. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

1

Identitas Pasien• Nama : Ny. As• Umur : 63 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Kp. Kalibaru Timur 06/09 Bandarharjo • No. CM : 111.73.89• Ruangan : Baitul Izzah• Tanggal Masuk :10 Februari 2012• Tanggal Keluar :14 Februari 2012

2

Anamnesis• Keluhan Utama : Sesak Nafas• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas setiap beraktivitas (+) yang sudah dirasakan sejak sejak 2 hari yang lalu. Rasa sesak ini membaik ketika beristirahat. Keluhan tersebut semakin memburuk dan disertai nyeri dada (+). Selain sesak pasien juga mengeluh pusing (+) sejak 1 minggu yg lalu. Makan dan minum dalam batas yang normal. BAB/K dalam batas normal.

3

lanjut..• Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien pernah dirawat di RS 3x dengan darah tinggi dalam 2 tahun terakhir

• Riwayat jantung disangkal• Riwayat alergi disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat DM disangkal

4

lanjut...• Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat DM disangkal • Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien sudah tidak bekerja, tinggal bersama anak dan

cucunya. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang

5

Anamnesis Sistemik• Umum : Sesak (+), Lemah (+)• Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)• Kepala : pusing (+), benjolan (-)• Mata : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjung.

Anemis (-)• Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

sekret(-)• Hidung : mimisan (-), sekret (-)• Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)• Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-)• Leher : cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran kelenjar (-)• Dada : batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-),

nyeri dada (+), tarikan otot bantu pernafasan (+).• Jantung : nyeri dada (+), berdebar-debar (-)• Sistem pencernaan : makan (+), minum (+), mual (-), muntah (-), kembung (-) • Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)• Sistem saraf : pusing (-)• Ekstremitas : edema kaki (-), ekstremitas dingin (-)

6

Pemeriksaan Fisik• Kesan Umum : sesak (+) • Kesadaran : Compos mentis• Vital Sign : TD = 160/100 mmHg Nadi = 100/menit RR = 28x/menit Suhu = 36,6 0C• Status Gizi : BB = 43 kg ; TB = 152 cm BMI= BB(kg)/TB²(m²) = 43/(1,52) ² = 18,6 kg/m²

(Normoweight)• Kepala : mesocephal• Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)• Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

7

lanjutan...• Hidung : sekret (-)• Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)• Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 – T1, hiperemis

(-)• Mulut : bibir kering (-), sianosis (-),

sariawan (-)

8

PF Thorak-PulmoINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS RR= 28 x/menitDiameter AP < LL tumor (-), radang (-). Hiperpigmentasi (-) Hemitoraks kanan=kiriICS melebar (-)

Diameter AP < LL tumor (-), radang (-). Hiperpigmentasi (-) Hemitoraks kanan=kiriICS melebar (-)

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri

Tarikan otot bantu respirasi (+)

Pergerakan hemitoraks kanan=kiri

Tarikan otot bantu respirasi(-)

PALPASIDekstra

&Sinistra

Nyeri tekan (-), tumor (-)Sudut Arcus costae < 900

ICS melebar (+)Stem fremitus kanan=kiritrakea deviasi (-)

Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiri

melemahICS melebar (+)trakea deviasi(-)

9

Lanjut...PERKUSIDekstra

Sinistra

sonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang

sonor di seluruh lapang

AUSKULTASI

Dekstra

Sinistra

Suara dasar vesikuler (+) , Ekspirasi>> Inspirasi

Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler melemah (+) Ekspirasi>> Inspirasi

Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler (+), Ekspirasi>> Inspirasi

Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler melemah (+) Ekspirasi >> Inspirasi

Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-)

kesan : dyspneu

10

PF Jantung• Inspeksi : iktus kordis tampak bergeser• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 1 cm

lateral linea mid clavicula sinistra, kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

• Perkusi : redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis

sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal

sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis

dextra. kiri bawah : ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra.

11

Lanjutan...• Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2 Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2 Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2 Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2

Bising (-) HR : 100 x/menit

Kesan : Kardiomegali

12

PF Abdomen• Inspeksi simetris, permukaan rata, sikatrik (-),

pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

• Auskultasi : peristaltik (+) N• Palpasi • Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan

abdomen (-), defence muscular (-)• Dalam :Tumor (-), nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak teraba

13

Lanjutan...• Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)• Hepar : pekak (+) Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra

5 cm à Hepatomegali (-)• Lien : troube space perkusi timpani à Splenomegali (-)• Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)• Nyeri ketok costovertebra (-)

Kesan : Normal

14

PF Ekstremitas• Ekstremitas superior inferior - oedem -/- -/- - akral dingin -/- -/- - ref. Fisio. +/+ +/+ - Ikterik -/- -/- - Jari tabuh -/- -/-

15

Hasil Lab 10 Februari 2012Kolesterol tot 204 mg/dl

Trigliserid 67 mg/dlHDL 54 mg/dlLDL 152 mg/dl

Uric Acid 5.0 mg/dlUreum 32 mg/dl

Kreatinin 0.62 mg/dl

Hb 11,2 g/dlHt 36,2 %

Leukosit 9.800 uLTrombosit 417.000 uL

Gol. Darah/Rh O/PositifGDS 119 mg/dl

HBsAg kual. negatif

Kesan :•Hiperglikemia•Dislipidemia

16

EKG

17

Interpretasi• Rhytme : reguler• HR : 1500/14 = 107 x/menit• AXIS : di lead I = Positif aVF = Positif

(Normo Axis)• Gelombang P : 0,08 detik,

0,1 mV• Interval PR : 0,16 detik• Komplek QRS: 0,08 detik

: R di v6 = 22 : S di v1 = 20

• Segmen ST : depresi non spesifik di II, III, AVF

• Gelombang T : T invert• Zona transisi : V4

Kesan :

1. Sinus takikardi

2. LVH

i) (Sokolow Lyon Criteria)

ii) LV strain

18

Daftar AbnormalitasAnamnesis :• Sesak ketika beraktivitas (+)• Nyeri dada (+) • pusing (+)• Riwayat HT (+)

Pemeriksaan Fisik :• TD =160/100 mmHg, • Dyspneu• KardiomegaliPemeriksaan Lab : • Anemia• Hiperglikemi• HiperkolesterolemiaEKG :• Sinus Takikardi• LVH

19

Daftar MasalahA. Penyakit Jantung Hipertensi (LVH)

B. Dislipidemia

C. Hiperglikemia

20

PJH (LVH)§ Ass

§ -§ Ip. Dx

Ø X Foto Thorak, CT Scan, TTE§ Ip. Tx

ü Non FarmakologiØDiet rendah proteinØBatasi air minumØBed restØFarmakologi :Ø Inf. RL 20 tpm.Ø inj. Furosemid 1X1Ø Captopril 25 mg 3X1Ø ISDN 5mg 2X1Ø Digoxin 0,25 1X1/2

§ Ip. Mx è Keadaan umum, vital sign, balance cairam, Kimia darah, urin rutin

§ Ip. Exü Dilarang merokokü Diet rendah proteinü Batasi air minumü Kontrol dan minum obat teratur sesuai anjuran dokter

21

Hiperlikemia§ Ass

§TGT§GDPT

§ Ip. Dx : §GD2PP, GDP

§ Non Farmakologi§Diet DM 1700 kalori

§ Ip. Mx § Vital sign & keadaan umum, GDS

§Ip. ExèMakan rendah gula, jumlahnya sedikit, teratur, olahraga / kegiatan jasmani,

22

Dislipidemia� Ass : -

� Ip Dx : -

� Ip Tx : Non farmakologik : - Makan makanan berserat - Hindari makanan berlemak Farmakologik : - simvastatin 3 x 20 mg

� IpMx : Kolesterol, LDL, HDL, trigliserid darah

� Ip Ex : - Perlunya pengendalian dan pemeriksaan lipid - Hindari makanan berlemak - Olah raga secara teratur

23

Follow Up...TANGGAL TD NADI RR SUHU KELUHAN

10-2-2012 160/100 100 28 36,6°C Sesak nafas, Nyeri dada, pusing

11-2-2012 140/90 82 28 36,3°C Sesak nafas, Nyeri dada

12-2-2012 110/60 80 22 36,4°C Pusing, nyeri leher

13-2-2012 130/70 92 20 36,5°C Nyeri leher, pusing berkurang

14-2-2012 130/70 96 20 36,4°C Nyeri leher berkurang

24

Te!ma KasihWassalaamu'alaykum Wr. Wb.

25