1.1 Pengertian

Dislipidemia adalah kalainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun

penurunan fraksi lipid dalam plasma. Beberapa kelainan fraksi lipid yang utama adalah

kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan atau trigliserida, serta penurunan

kolesterol HDL (Davey, 2002)

1.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Pada

keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi setelah menopause

kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang menyebabkan tingginya kadar lemak

tertentu (VLDL dan LDL) adalah (Davey,2002): Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia,

Obesitas, Diet kaya lemak, Kurang melakukan olah raga, Penyalahgunaan alkohol, Merokok

sigaret, Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, Hipotiroidisme, Sirosis

1.3 Patofisiologi

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas.

Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan dengan lipid yang berbentuk globuler.

Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL,

LDL, dan HDL. Peningkatan lipid dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida

dan keduanya 3

(hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu hiperlipidemia).

Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu (Silbernagl, 2000).

Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum) merupakan gangguan yang

bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan diet. Makanan berlemak

meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang menyebabkan penurunan densitas reseptor

LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian

membentuk plak pada dinding pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan

terjadinya arterosklerosis dan penyakit jantung koroner (Silbernagl, 2000).

Jalur transport lipid dan tempat kerja obat

1. Jalur eksogen

Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kiomikron yang kemudian akan

diangkut ke saluran limfe dan masuk ke duktus torasikus. Di dalam jaringan lemak,

trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh lipoprotein lipase yang terdapat

pada permukaan endotel sehingga akan membentuk asam lemak dan kilomikron remnan

(kilomikron yang kehilangan

trigliseridanya tetapi masih memiliki ester kolesterol). Kemudian asam lemak masuk ke

dalam endotel ke dalam jaringan lemak dan sel otot yang selanjutnya akan diubah kembali

menjadi trigliserida atau dioksidasi untuk menghasilkan energi (Ganiswarna, 2007).

Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme endositosis dan lisosom

sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi sintesis membran plasma, mielin dan

steroid. Kolesterol dalam hepar akan membentuk kolesterol ester atau diekskresikan dalam

empedu atau diubah menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke dalam plasma (Ganiswarna,

2007). Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan terjadi sintesis

kolesterol dari asetat (Ganiswarna, 2007).

2. Jalur endogen

Trigliserida dan kolesterol dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke jaringan kemudian

mengalami hidrolisis sehingga terbentuk lipoprotein yang lebih kecil IDL dan LDL. LDL

merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol terbanyak (60-70%). Peningkatan

katabolisme LDL di plasma dan hepar yang akan meningkatkan kadar kolesterol plasma.

Peningkatan kadar kolesterol tersebut akan membentuk foam cell di dalam makrofag yang

berperan pada arterosklerosis prematur (Ganiswarna, 2007).

Jenis lipoprotein

1. Kilomikron

Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester. Kilomikron

membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta membawa kolesterol kembali ke

hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan mengecil membentuk kilomikron remnan yang

kemudian masuk ke hepatosit. Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 – 10 jam

(Ganiswarna, 2007).

2. VLDL

Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 – 15 % kolesterol. VLDL digunakan untuk

mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL reman sebagian akan diubah menjadi LDLyang

mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan sintesis karbohidrat yang berasal dari asam

lemak bebas dan gliserol akan meningkatkan VLDL (Ganiswarna, 2007).

3. IDL

Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL merupakan zat

perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL (Ganiswarna, 2007).

4. LDL

Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL melalui receptor-

mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan kolesterol bebas yang berfungsi

untuk sintesis sel membran dan hormone steroid. Kolesterol juga dapat disintesis dari enzim

HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi rendahnya kolesterol di dalam sel (Ganiswarna,

2007).

5. HDL

HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya. Apo A-I merupakan

apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor untuk resiko penyakit jantung

koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok, pasien diabetes yang tidak

terkontrol dan pemakai kombinasi estrogen-progestin. HDL memiliki efek protektif yaitu

mengangkut kolesterol dari perifer untuk di metabolisme di hepar dan menghambat

modifikasi oksidatif LDL melalui paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan

HDL) (Ganiswarna, 2007).

6. Lipoprotein (a)

Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apoB-100. Lipoprotein jenis ini

menghambat fibrinolisis atau bersifat aterogenik (Ganiswarna, 2007)

Klasifikasi

1. Klasifikasi Fenotipik

a. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004).

Tabel 1. Klasifikasi Berdasarkan EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar,

2004)

Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar, 2004).

Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan NECP (National Cholesterol Education Program)

(Anwar, 2004)

c. Klasifikasi WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).

Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).

Klasifikasi Patogenik

Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas ada atau tidaknya penyakit dasar yaitu primer dan

sekunder. Dislipidmia primer memiliki penyebab yang tidak jelas sedangkan dislipidemia

sekunder memiliki penyakit dasar seperti sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme

(Sudoyo, 2006). Contoh dari dislipidemia primer adalah hiperkolesterolemia poligenik,

hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasi familial, dan lain-lain (Anwar, 2004).

Gejala Klinis

Kebanyakan pasien adalah asimptomatik selama bertahun-tahun sebelum penyakit jelas

secara klinis. Gejala-gejala yang bisa tampak diantaranya berkeringat, jantung berdebar,

nafas pendek dan cemas.

1.6 Diagnosis

1. Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien dengan faktor resiko seperti kegemukan,

diabetes mellitus, konsumsi tinggi lemak, merokok dan faktor resiko lainnya.

2. Pada pemeriksaan fisik sukar ditemukan kelainan yang spesifik kecuali jika didaptkan

riwayat penyakit yang menjadi faktor resiko dislipidemia. Selain itu, kelainan mungkin

didaptkan bila sudah terjadi komplikasi lebih lanjut seperti penyakit jantung koroner.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosa.

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,

kolesterol HDL dan trigliserid (Anwar, 2004).

a. Persiapan

Pasien sebaiknya berada dalam keadaan metabolik yang stabi tanpa adanya perubahan berat

badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga, tidak sakit berat ataupun tidak ada operasi

dalam 2 bulan terakhir. Selain itu, sebaiknya pasien tidak mendapatkan pengobatan yang

mempengaruhi kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Apabila keadaan ini tidak

memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan dan disertai dengan catatan (Anwar, 2004).

b. Pengambilan Bahan Pemeriksaan

9

Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan bendungan vena seminimal mungkin dan

bahan yang diambil adalah serum. Pengambilan bahan ini dilakukan setelah pasien puasa

selama 12-16 jam (Anwar, 2004).

c. Analisis

Analisis kadar kolesterol dan trigliserid dilakukan dengan metode ensimatik sedangkan

analisis kadar kolesterol HDL dan kolesterol LDL dilakukan dengan metode presipitasi dan

ensimatik. Kadar kolesterol LDL dapat dilakukan secara langsung atau menggunakan rumus

Friedewaid jika didapatkan kadar trigliserida < 400mg/d menggunakan rumus sebagai berikut

(Anwar, 2004):

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dalam dislipidemia dimulai dengan melakukan penilaian jumlah faktor

resiko koroner pada pasien untuk menentukan kolesterol-LDL yang harus dicapai. Berikut ini

adalah tabel faktor resiko (selain kolesterol LDL) yang menentukan sasaran kolesterol LDL

yang ingin dicapai berdasarkan NCEP-ATP III (Sudoyo, 2006):

Tabel 4. Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran Kolesterol

LDL yang Ingin Dicapai

Setelah menemukan banyaknya faktor resiko pada seorang pasien, maka pasien dibagi

kedalam tiga kelompok resiko penyakit arteri koroner yaitu resiko tinggi, resiko sedang dan

resiko tinggi. Hal ini digambarkan pada tabel berikut ini (Sudoyo, 2006)

Tabel 5. Tiga Kategori Resiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin

Dicapai berdasarkan NCEP (Sudoyo, 2006

Selanjutnya penatalaksanaan pada pasien ditentukan berdasarkan kategori resiko pada tabel

diatas. Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan untuk masing-masing katagori resiko

( Sudoyo, 2006)

Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko tinggi

Gambar 4. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko sedang

Penatalaksanaan Dislipidemia terdiri dari:

1. Penatalaksanaan Umum

Pilar utama pengelolaan dislipidemia adalah upaya nonfarmakologist yang meliputi

modiflkasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan. terapi diet memiliki tujuan

untuk menurunkan resiko PKV dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta

mengembalikan kesimbangan kalori, sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan

kalori biasanya memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta

pembatasan asupan kalori (Anwar, 2004)

2. Penatalaksanaan Non- Farmakologi

a. Terapi Nutrisi Medis

Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang

mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan. Jika

diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk menilai asupan gizi, perlu dilakukan penilaian

yang lebih rinci, yang biasanya membutuhkan bantuan ahli gizi.Penilaian pola makan penting

untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung ke diet tahap ke II.

Hasil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu dan kemudian setelah 3

bulan (Anwar, 2004). Pada pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total yang

tinggi sebaiknya mengurangi asupan lemak jenuh. Namun pada pasien ini sebaiknya banyak

mengkonsumsi lemak 12

tak jenuh rantai tunggal dan ganda. Asupan karbohidrat, alkohol dan lemaak perlu dikurangi

pada pasien dengan trigliserid yang tinggi (Sudoyo, 2006).

Tabel 6. Komposisi Tahap I dan Tahap II

b. Aktivitas Fisik

Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan kadar HDL dan

Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas dan meningkatkan

keseragaman fisik, menurunkan trigliserida dan LDL, dan menurunkan berat badan (Azwar,

2004).

Setiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap :

1. Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit

2. Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung maximal ( 220 -

umur ) selama 20-30 menit .

3. Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama 5-10 menit.

Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan seperti diutarakan diatas.

Dapat juga dilakukan 2-3x/ minggu dengan lama latihan 45-60 menit dalam tahap aerobik.

Pada prinsipnya pasien dianjurkan melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan

kemampuan pasien agar aktivitas ini berlangsung terus-menerus (Sudoyo, 2006).

3. Penatalaksanaan Farmakologi

Pengobatan farmakologi dilakukan bila terjadi kegagalan dengan pengobatan non-

farmakologis. Saat ini didapat beberapa golongan obat yaitu golongan resin, asam nikotinat,

golongan statin, derivat asam fibrat, probutol dan lain-lain namun obat lini pertama yang

danjurkan oleh NCEP-ATP III adalah HMG-CoA reductase inhibitor (Azwar, 2004). Apabila

ditemukan kadar trigliserid >400mg/dl maka pengobatan dimulai dengan golongan asam

fibrat untuk menurunkan trigliserid. Menurut kesepakatan kadar kolesterol LDL 13

merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner sehingga ketika telah

didapatkan kadar trigliserid yang menurun namun kadar kolesterol LDL belum mencapai

sasaran maka HMG-CoA reductase inhibitor akan dikombinasikan dengan asam fibrat. Selain

itu, terdapat obat kombinasi dalam satu tablet (Niaspan yang merupakan kombinasi lovastatin

dan asam nikotinik) yang jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin atau asam

nikotinik sendiri dalam dosis tinggi (Sudoyo, 2006).

Kasus pada laporan ini, pasien mengalami hiperkolesterolemia tanpa hipertrigliserida

sehingga tatalaksana terapi mengacu pada penatalaksanaan hiperkolesterolemiA sebagai

berikut (PDT, 2009):

1. Penatalaksanaan non-farmakologis (perubahan gaya hidup)

a. Diet, dengan komposisi:

- Lemak jenuh < 7% kalori total

- PUFA hingga 10% kalori total

- MUFA hingga 10% kalori total

- Lemak total 25-35% kalori total

- Karbohidrat 50-60% kalori total

- Protein hingga 15% kalori total

- Serat 20-30g/hari

- Kolesterol < 200 mg/hari

b. Latihan jasmani

c. Penurunan berat badan

d. Menghentikan kebiasaan merokok, minuman alkohol

Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu. Bila target sudah tercapai, pemantauan

setiap 4-6 bulan.Bila setelah 6 minggu perubahan gaya hidup, target belum tercapai:

intensifkan penurunan lemak jenuh dan kolesterol, tambahkan stanol/steroid nabati,

tingkatkan konsumsi serat, dan kerjasama dengan dietisien (PDT, 2009).

Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi non-farmakologis tidak berhasil menurunkan kadar

kolesterol LDL, maka terapi farmakologis mulai diberikan, dengan tetap meneruskan

pengaturan makan dan latihan jasmani (PDT, 2009). 14

2. Penatalaksanaan farmakologis

Golongan statin:

- Simvastatin 5-40 mg

- Lovastatin 10-80 mg

- Pravastatin 10-40 mg

- Fluvastatin 20-80 mg

- Atorvastatin 10-80 mg

Golongan sekuestran asam empedu:

- Kolestiramin 4-16 mg

Golongan nicotinic acid:

- Nicotinic acid (immediate release) 2 x 100 mg s.d 1,5-3 g

Pada pengobatan hiperkolesterolemia terdapat target kolesterol yang harus dicapai. Berikut

ini adalah tabel target kadar kolesterol LDL:

Tabel 7. Target kolesterol LDL (mg/dl):

Terapi hiperkolesterolemia untuk pencegahan primer, dimulai dengan statin atau sekuestran

asam empedu atau nicotic acid. Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu. Bila

target sudah tercapai, pemantauan dilanjutakan setiap 4-6 bulan. Bila setelah 6 minggu terapi

target belum tercapai, intensifkan/naikkan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain

(PDT, 2009).