lt refleksi kebijakan kesehatan 2015

1

Laksono TrisnantoroKetua Dewan Pakar, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK),

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Refleksi Kebijakan Kesehatan di Indonesia

2015

Foto: dr. Dwija Supriyana, FK UGM kelas 1980

2

Tujuan Refleksi

• Menyimpulkan gambaran hubungan berbagai kebijakan kesehatan yang terjadi di tahun 2015 dalam konteks reformasi sektor kesehatan.

• Merefleksikan apa yang terjadi di tahun 2015 untuk keperluan pengembangan kebijakan kesehatan di masa mendatang.

• Memicu diskusi lebih lanjut untuk keperluan perbaikan kebijakan dan program di tahun 2016.

3

Apa yang terjadi di tahun 2015?

- Kebijakan Pembiayaan- Kebijakan tentang Peranan berbagai

Lembaga- Kebijakan Pengembangan Supply Side- Kebijakan Mekanisme Pembayaran- Kebijakan Promosi Kesehatan

Apakah dapat meningkatkan?- Pemerataan

Pelayanan- Mutu

Pelayanan

Apakah dapat meningkatkan status kesehatan masyarakat?

RefleksiBagian 2:

Bagian 1: Isi

Bagian 1: Apa yang terjadi di tahun 2015?

1. Kebijakan Pembiayaan2. Kebijakan tentang Peranan

berbagai Lembaga3. Kebijakan Pengembangan

Supply Side4. Kebijakan Mekanisme

Pembayaran5. Kebijakan Promosi Kesehatan

Apakah kebijakan-kebijakan tersebut terkoordinasi dengan baik?

5

1.1. Kebijakan Pembiayaan Kesehatan

• Kebijakan JKN:• Anggaran

kesehatan pemerintah pusat;

6

Kebijakan Pembiayaan JKN:

• Terjadi kekurangan dana pada tahun 2014 dan 2015;

• Dana APBN untuk Penerima Bantuan Iuran menjadi penutup kekurangan BPJS

• Klaim Rasio PBI di bawah 100%

• Klaim rasio Non-PBI mandiri diduga masih di atas 100%. (November 2014 1300%, di tahun 2015 disebutkan sekitar 600%). Data belum ada yang resmi.

7

Belum ada pagar/kompartemen di

dalam BPJS

APBNBPJS

PajakPendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

RpRp

Rp

Pendapatan Asli Daerah

Askes Swasta

8

Dikawatirkan:Dana PBI dan Non-PBI eks PT Askes dipergunakan di

Non-PBI Mandiri

APBNBPJS


Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan


Kemenkes


Kementerian lain

PBI

Pemda

RpRp

Rp


Askes Swasta

9

Rencana Peningkatan Anggaran Kesehatan Pusat

ALOKASI ANGGARAN KESEHATAN 2007-2016 (dalam Triliun Rp.)

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

18.8 19.7 20.224.9 27.7

31.2

38.6

47.551.3

63,5

20.6 20.123.2

28.2

40.145.2 45.2

70.574.8

104,8

ANGGARAN KEMENKES ANGGARAN KESEHATAN

NO YEAR 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20161 ANGGARAN KEMENKES 18.8 19.7 20.2 24.9 27.7 31.2 38.6 47.5 51.3 63.52 ANGGARAN KESEHATAN 20.6 20.1 23.2 28.2 40.1 45.5 45.2 70.5 74.8 104.83 TOTAL APBN 752.4 989.5 937.4 1,056.5 1,229.6 1,418.5 1,418.5 1,876.9 1,984.1 2,095.74 % ANGGARAN KESEHATAN TERHDP

TOTAL APBN2.7% 2.0% 2.5% 2.7% 3.3% 3.2% 3.2% 3.8% 3.8% 5.0%

Masih ada masalah dengan penyerapan anggaran

Pengumpulan dana dari pajak oleh pemerintah mengalami kesulitan

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*)

-

2,000,000.00

4,000,000.00

6,000,000.00

8,000,000.00

10,000,000.00

12,000,000.00

14,000,000.00

GDP Nasional (harga berlaku)

Penerimaan Pajak

Penerimaan Bukan Pajak

Hibah

Tahun

Mili

ar R

upia

h

Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN 2016 Ke-

menterian Keuangan RI

GDPTax RevenueNon-Tax Revenue

DI tahun 2015:Defisit Anggaran membesar

12

1.2. Kebijakan hubungan antar

Lembaga di tahun 2015Adanya BPJSHal yang mencolok terjadi: Hubungan BPJS dengan Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan:Siapa Operator dan Siapa Regulator?

13

Fakta-fakta:

• Dinas Kesehatan: dalam kebimbangan, apakah semakin mengarah ke operator atau regulator: Draft RPP

• Peran Pemerintah Daerah dalam JKN: terbatas. • BPJS merupakan lembaga keuangan yang

centralized dalam sektor kesehatan yang terdesentralisasi;

• Peranan IDI dan ikatan profesi masih minimal karena ada pertikaian yang sampai MK.

14

1.3. Kebijakan penambahan Supply Side di tahun 2015

• Perkembangan RS• Perkembangan SDM

Spesialis• Perkembangan DLP

Jumlah RS di Indonesia

Per Desember 2015

Data Nasional

2012 2013 2014 Updated (Dec 2015)

Publ

ik;

1,40

5

Publ

ik;

1,54

0

Publ

ik;

1,56

2

Publ

ik;

1,59

2

Priv

at;

314

Priv

at;

543

Priv

at;

666

Priv

at;

870

1. Data Nasional

Kemkes Pemprov Pemkab Pemko Kementerian lain

TNI POLRI Swasta non profit

Swasta / lainnya

Perusahaan Perorangan BUMN

13,

678

19,

183

38,

368

16,

191

244

10,

126

2,1

81

47,

060

13,

667

1,3

79

195

8,3

05

15,

782

22,

292

61,

957

16,

879

244

16,

654

3,6

04

60,

656

21,

791

8,3

08

2,2

36

7,9

70 17,

071 25,

696

67,

242

19,

622

268

16,

420

4,4

80

75,

723

28,

127

13,

356

3,2

49

7,1

96 1

6,99

7 28,

684

74,

786

22,

047

505

17,

063

4,8

94

72,

383

38,

847

20,

928

4,1

64

7,0

34

Trend Jumlah TT di Indonesia Berdasarkan Kepemilikan RS

2012 2013 2014 Updated (Dec 2015)

Jumlah RS Berdasar Kelas

No Keterangan A B C D Non Kelas

Per Dec 20151 Region 1 39 208 442 240 3552 Region 2 8 32 140 70 813 Region 3 8 78 213 86 1894 Region 4 2 6 25 11 115 Region 5 2 16 67 67 65

Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, BantenRegion 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTBRegion 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, SulbarRegion 4: Kalteng, KalselRegion 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua

Pertumbuhan RS per Regional

Keterangan: Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, BantenRegion 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTBRegion 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, SulbarRegion 4: Kalteng, KalselRegion 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua

2012 2013 2014 Updated (Dec 2015)

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

Pertumbuhan RS per Regional

Region 1Region 2Region 3Region 4Region 5

Rum

ah S

akit

Pertumbuhan TT per Regional

Keterangan: Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, BantenRegion 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTBRegion 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, SulbarRegion 4: Kalteng, KalselRegion 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua

2012 2013 2014 Updated (Dec 2015)

- 20,000 40,000 60,000 80,000

100,000 120,000 140,000 160,000 180,000

Pertumbuhan TT per Regional

Region 1Region 2Region 3Region 4Region 5

TT

Jumlah Spesialis 4 Dasar per Provinsi

Ketersediaan spesialis di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Sumatera Utara, Banten lebih banyak dibanding di provinsi lain, di NTT hanya 0.2% dari total jumlah spesialis 4 dasar tersebut.

Per Dec 2015

DKI Jaka

rta

Jawa Tengah

Jawa Timur

Sumatera Barat

Sumatera Se

latan Bali

NADJambi

Kepri

Sulawesi

Utara

Sulawesi

Selatan

Sulawesi

Barat

Kalimantan Selatan NTT

Maluku

Papua Barat

-

200

400

600

800

1,000

1,200

Spesialis 4 Dasar per Provinsi

SpA SpOG SpD SpB

Jumlah Spesialis per Provinsi

Ketersediaan spesialis di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Sumatera Utara, Banten lebih banyak dibanding di provinsi lain, di NTT hanya 1 % dari total jumlah spesialis tersebut.

DKI Jaka r ta

Jawa B

ara t

Jawa T

engahDIY

Jawa T

imur

Banten

Sumate

ra B

a ratR i a

u

Sumate

ra Sela

tan

Lampung

Ba l iNTB

NAD

Sumate

r a Uta

ra

Jam

bi

BengkuluKepr i

Ka l imanta

n Bara

t

Sul awesi U

tar a

Sulawesi T

engah

Sulawesi S

e l ata

n

Sulawesi T

enggar a

Sulawesi B

a rat

Ka l imanta

n Tengah

Ka l imanta

n Se l ata

n

Kep. Babel

NTT

Ka l imanta

n Tim

ur

Ma lu

ku

Ma lu

ku Uta

ra

Papua Bara

t

Papua

6,0

04

6,2

75

4,8

56

1,2

41

5,5

07

2,1

60

888

1,0

40

1,1

58

637

1,3

51

458

1,0

93

2,7

91

505

163

282

426

551

344

1,6

63

167

68 202

617

179

323

711

119

112

123

252

Total Spesial is per Provins i

Per Dec 2015

24

Perkembangan DLP

• PDUI dengan Stakeholder bertikai

• PDUI mengajukan Yudisial Review (YR) ke MK

• MK menolak seluruhnya YR PDUI untuk program DLP

IDI tetap melawan

dengan dasar hasil Muktamar

25

Keadaan supply-side

• Tidak banyak perubahan dibandingkan dengan tahun 2014

• Pengembangan RS terutama berada di Regional 1 (Jawa)

• Perkembangan RS Swasta For Profit meningkat tinggi• Perkembangan jumlah spesialis tidak banyak

meningkat• Pengembangan dokter pelayanan primer…masih ada

perbedaan pendapat antara IDI dengan stakeholder lain, walaupun sudah ada keputusan MK.

Dikawatirkan terjadi gap yang semakin membesar

2014 2015 2016 2017 2018 2019

DIY

NTT

Zero

Akibat ketimpangan sisi supply:

27

1.4.Kebijakan Alokasi dan Pembayaran di tahun

2015

1.Di Kementerian Kesehatan

2.Di BPJS

28

Kementerian Kesehatan

• Alokasi Kemenkes ke daerah: Masih seperti tahun 2014.

• BOK masih dalam pola mekanisme TP.• Akan berubah di tahun 2016. Sistem

kontrak sudah dicoba di beberapa daerah.

29

Kebijakan Pembayaran di BPJS

• BPJS untuk RS: Klaim Tanpa Batas Atas di RSMasalah Fraud. Penerbitan Permenkes untuk pencegahan (No 36)• BPJS untuk FKTP: Kapitasi - Masih dalam proses pengembangan; - Banyak perdebatan mengenai kinerja

FKTP dengan kapitasi;- Eksperimen Pay for Performance

sedang dilakukan.

30

1.5. Kebijakan Promosi Kesehatan

• Belum bermakna• Di ujung tahun ada

pengembangan kebijakan promosi kesehatan dengan penambahan anggaran BOK dan Paket-paket Promkes

Kesimpulan yang terjadi di tahun 2015:

1. Kebijakan Pembiayaan2. Kebijakan tentang Peranan

berbagai Lembaga3. Kebijakan Pengembangan

Supply Side4. Kebijakan Mekanisme

Pembayaran5. Kebijakan Promosi Kesehatan

Kebijakan-kebijakan tersebut belum dirancang dan terkoordinasi dengan

baik.

32

Bagian 2:

Refleksitahun 2015

33

Apa arti refleksi Kebijakan Kesehatan Indonesia di

tahun 2015?

Perenungan mendalam terhadap situasi kebijakan

di tahun 2015 ……… dan pendapat yang

dihasilkan dari perenungan

• Diharapkan dapat dipergunakan untuk memperbaiki kebijakan di masa mendatang

• Menjadi dasar perenungan untuk “Outlook” kegiatan di tahun 2016

34

Bagian 1: Apa yang terjadi di tahun 2015?




Pelayanan- Mutu

Pelayanan


Refleksi

35

Topik-topik Perenungan dalam refleksi Kebijakan Kesehatan Indonesia 2015:

1. Dalam konteks Ideologi negara dan pembiayaan. Bagaimana Peran pembiayaan swasta?

2. Dalam konteks hubungan antar lembaga.3. Dalam konteks Kebijakan yang bersifat

Reformasi

36

Topik 1. Refleksi Ideologis

• Pertanyaan ideologis untuk Indonesia dengan kemampuan pajak yang masih rendah.

• Apakah negara layak membayar subsidi bagi masyarakat kaya?

• Apakah tidak bisa kesehatan mendapat dana lebih besar dari masyarakat?

Apakah sektor kesehatan di Indonesia layak untuk bertumpu pada pajak?

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*)

-

2,000,000.00

4,000,000.00

6,000,000.00

8,000,000.00

10,000,000.00

12,000,000.00

14,000,000.00

GDP Nasional (harga berlaku)

Penerimaan Pajak


Hibah

Tahun

Mili

ar R

upia

h

Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN 2016 Ke-

menterian Keuangan RI

GDPTax RevenueNon-Tax Revenue

Ada masalah dalam

pengumpulan pajak di

Indonesia

Spektrum ideologi yang populer

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

38

Cenderung ke Welfare

Cenderung ke Mekanisme Pasar

39

Debat ideologis:

Welfare StatePendapat ini menyatakan bahwa

pemerintah harus berperan penuh dalam menyediakan pelayanan

publik untuk kesejahteraan seluruh lapisan masyarakat. Untuk membiayai pelayanan kesehatan sebagai salahsatu

program kesejahteraan, pemerintah harus kuat dalam

mencari dana melalui pendapatan Negara, khususnya pajak.

Market OrientationPemerintah harus mengurangi beban pembayaran untuk pelayanan kesejahteraan sosial. Pelayanan publik untuk kesejahteraan sosial merupakan hal yang mahal. Seringkali beban pembiayaan ini berada di luar kemampuan pemerintah. Instrumen pajak untuk menghasilkan dana, ada batasnya. Biarkan prinsip pasar bekerja.

vs

40

Apakah dana pajak layak diberikan untuk mereka yang mampu?

Catatan:• Pajak yang masuk ke negara saat ini sebagian

besar dari korporasi;• Pajak dari perorangan masih rendah dan tidak

progresif;• Negara-negara kesejahteraan di Eropa

memberlakukan pajak progresif untuk perorangan.

41

Saat ini ada aliran dana dari PBI ke Non-PBI Mandiri

APBNBPJS


Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan


Kemenkes


Kementerian lain

PBI

Pemda

RpRp

Rp


Askes Swasta

42

Apakah ada alternatif kebijakan untuk mengembangkan pemasukan pajak?

• Apakah mungkin menaikkan pajak rokok untuk kemudian diberikan ke JKN (Earmarked)?

• Bagaimana dengan pajak untuk alkohol?

Jawaban akan pertanyaan ini adalah ketidak pastian:Tergantung pada kemauan politik anggota DPR dan Pemerinta

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*)

-

2,000,000.00

4,000,000.00

6,000,000.00

8,000,000.00

10,000,000.00

12,000,000.00

14,000,000.00 GDP Nasional (harga berlaku)

Penerimaan Pajak


Hibah

Tahun

Mili

ar R

upia

h

Sumber: Indonesia

dalam Angka 2015,

BPS; UU APBN

2016 Ke-menterian Keuangan

RI

43

Peran Out-of-Pocket

• Apakah out-of-pocket akan dianggap masa lalu?

Kasus KB

44

APBN

BPJS

Tax Income

Non-tax Income

Non-PBI Mandiri

Primary Care

Referral Care

Non-PBI exPT Askes

MoH

Out of pocket

Other Ministries

PBI

Pemda

Local Gov

Private Insurance

489 ( 72.9 T)

BKKBN

Di dalam program KB apakah masih ada

kemungkinan pendanaan swasta?

Apakah masih ada praktek Bidan Swasta (Lingkaran Biru)

45

Jawaban: Ya• Untuk berbagai

program KB Jangka Pendek masih berjalan di berbagai daerah, khususnya yang mempunyai banyak masyarakat menengah ke atas.

• Mengapa masih ada praktek swasta?

Persepsi masyarakat:• Praktek Swasta lebih baik mutunya dan

lebih ramah; • Tidak perlu antre seperri di Puskesmas• Relatif murah

Catatan:Ada yang tidak paham mengenai manfaat KB di JKN+Sebagian bidan tidak suka dengan model BPJS. Bidan harus masuk ke sebuah organisasi FKTP, dengan pembayaran kecil dan ada potongan.

Praktek Swasta di era JKN:Masih berjalan di dokter spesialis dan dokter umum;Dipergunakan sesuai dengan kemampuan kantong.( Akan tetapi kalau masuk RS yang mahal, akan menggunakan BPJS )

46

Apa yang terjadi di negara-negara lain dalam hal peran pembiayaan swasta?

• Di berbagai belahan dunia, ada kenaikan peran pemerintah untuk pembiayaan

• Namun peran swasta juga masih besar melalui Out of Pocket dan asuransi kesehatan swasta

• Di negara-negara sosialis Eropa, peranan pemerintah mengecil karena masalah kekurangan dana

Data dari WHO (2015)

WHO regions

Pengeluaran Kesehatan oleh Swasta sebagai % dari Pengeluaran Kesehatan

Total

2000 2012

African Regions 55.8 49.2

Regions of the Americas 55.1 51.0

South East Asia Region 67.7 62.1

European Region 26.0 26.8

Eastern Mediterranean Region 50.9 49.3

West Pacific Region 37.9 36.5

47

48

Ringkasan Topik Refleksi Ideologi:

• Ada kemungkinan pelaksanaan JKN 2016 gagal memenuhi harapan UUD 1945;

• Dana besar justru masuk ke masyarakat menengah ke atas yang sebagian mampu membiayai sendiri;

• Pemahaman mengenai ideologi kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional perlu dibahas lebih mendalam di tahun 2016.

49

Topik Refleksi 2:Hubungan Kelembagaan dan Peran

Kelembagaan

Adanya perbedaan cara berfikir:• Peran Lembaga Swasta

dan peran Pemerintah

• Siapa Regulator Sistem Kesehatan? Siapa Operator

• Bagaimana Peran FK dan pendidikan tinggi kesehatan?

• Bagaimana peran Perhimpunan Profesi?

50

Berbagai Hubungan

• Kemenkes dengan BPJS• Kemenkes-DInKes dengan BPJS• Kemenkes-Dinkes dengan RSD• Perhimpunan Profesi dengan Stakeholder

kesehatan• Lembaga Pendidikan dengan pelaku dalam

Sistem Kesehatan

51

Di tahun 2016

• Perlu mencari cara-cara strategis dan operasional untuk memperbaiki hubungan kelembagaan berbagai stakeholders Sistem Kesehatan

• Kegagalan perbaikan hubungan akan menyulitkan pencapaian tujuan pembangunan sektor kesehatan

52

Topik Refleksi 3:Bagaimana prinsip Reformasi

dilakukan?

• Saat ini masih cenderung penekanan pada Kebijakan Pembiayaan

• Belum diikuti kebijakan-kebijakan lain dengan menggunakan teori Reformasi

Kebijakan Pembiayaan Kesehatan sangat besar, belum didukung dengan kebijakan-kebijakan lain

AccessQualityEfficiency

• Pembiayaan/Financing

• Pembayaran/Payment

• Pengorganisasian/Organizing

• Regulasi/Regulation• Promosi/Promotion

Status Kesehatan/Health Status

Kepuasan Publik/Public

Satisfaction

Perlindungan Resiko/

Risk Protection

Cost

GoalKebijakan-Kebijakan

Kesehatan

53

Equity?

(Harvard University-WB)

Di tahun 2016, perlu untuk memberi perhatian lebih besar ke konsep reformasi

AccessQualityEfficiency

• Pembiayaan/Financing

• Pembayaran/Payment

• Pengorganisasian/Organizing

• Regulasi/Regulation• Promosi/Promotion

Status Kesehatan/Health Status

Kepuasan Publik/Public

Satisfaction

Perlindungan Resiko/

Risk Protection

Cost

GoalKebijakan-Kebijakan

Kesehatan

54

Equity?

(Harvard University-WB)

55

Apa yang terjadi di

tahun 2015?- Pembiayaan- Peranan berbagai Lembaga- Pengembangan Supply Side- Mekanisme Pembayaran


Pelayanan- Mutu

Pelayanan


Refleksisecara keseluruhan

Belum

56

Apa yang terjadi di tahun 2015?




Pelayanan- Mutu

Pelayanan


Refleksi

RingkasanAkhir

Belum ada koordinasi, cenderung berada pada Kebijakan

Pembiayaan

Belum mampu meningkatkan

Bagian 1:

Bagian 2:

57

Kesimpulan:

1. Kebijakan-kebijakan kesehatan di tahun 2015 menunjukkan bahwa kebijakan pembiayaan kesehatan mendominasi sistem kesehatan, namun belum tertata baik dan belum didukung oleh kebijakan kesehatan lainnya;

2. Berdasarkan refleksi di tahun 2015, apa yang terjadi dalam kebijakan kesehatan belum dapat memberikan gambaran yang meyakinkan untuk tercapainya tujuan pemerataan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh warga Indonesia.

58

Harapan

1. Refleksi ini diharapkan dapat dipakai untuk memperbaiki isi kebijakan dan hubungan antara kebijakan yang ada, dan menyusun kebijakan kesehatan di masa depan di Indonesia.

2. Refleksi ini diharapkan dapat meningkatkan kepemimpinan dalam penyusunan, penetapan, dan pelaksanaan kebijakan kesehatan di sistem kesehatan nasional dan daerah.

59

Catatan Akhir• Refleksi Kebijakan Indonesia Tahun 2015 ini

akan diikuti oleh serangkaian pertemuan ilmiah untuk membahas Outlook Kebijakan Kesehatan Indonesia tahun 2016 di bulan Januari 2016.

60

Terimakasih

lt refleksi kebijakan kesehatan 2015

Documents