LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Stroke, atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer

& Bare, 2002). Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah

ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau

kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut

saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang

menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan

intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan

menekan

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24

jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata

disebabkan oleh gangguan peredaran darak otak non traumatik (Mansjoer,

2000).

Stroke hemoragik adalah suatu kondisi yang terjadi terutama disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah di otak. Pembuluh darah pecah dan

melepaskan darah ke otak. Penelitian menunjukkan bahwa hampir 20% dari

stroke yang terjadi secara keseluruhan adalah perdarahan di alam (Anonim,

2010).

B. ETIOLOGI

1. Hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral rupture

aneurisme sakular.

2. Arteriosklerosis (trombosis)

40% kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pada akibat

ateriosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan plak berlemak pada

lapisan intima arteri besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan

berserabut, sedangkan sel-sel otonya menghilang. Lumina elastika

interna robek dan berjumbal, sehingga lumen pembuluh sebagian berisi

oleh materi sklerotik tersebut.

3. Embolisme

4. Perdarahan serebri

Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri

ekstrapasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subarakhnoid, sehingga

jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan.

5. Aneurisma pembuluh darah serebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu

tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan

dengan manuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

6. Kelainan jantung/penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan

endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan cardiac output

dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses

embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

7. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu

terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran

darah khususnya serebral dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga

berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah

serebral.

8. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk

pembuluh darah otak.

9. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan

terbentuknya embolus dari lemak.

10. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol

sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah

satunya pembuluh darah otak.

11. Perokok

Pada perokok akan timbul plak pada pembuluh darah oleh nikotin

sehingga terjadi aterosklerosis.

12. Kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk

kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku), salah

satunya pembuluh darah otak.

C. PATOFISIOLOGI (Joko, 2008)

Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan

istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan

20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi

anoksia seperti yang terjadi pada cerebro vaskular accident di otak

mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang

terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah

yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau

cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu:

1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau

penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian

otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-

perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat

menimbulkan nekrosis.

2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke

kejaringan (hemoragik).

3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan

jaringan otak.

4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial

jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan

pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas

kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri

otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal

sekitarnya yang masih mempunyai perdarahan yang baik berusaha membantu

suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang

terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna

darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta

arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama

berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga

aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di

samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu.

Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai

serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara

permanen.

D. TANDA DAN GEJALA (Doni, 2009)

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan

luasnya daerah otak yang terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

Tidak sadar: 30%-40%.

Konfuse: 45% dari pasien biasanya sadar.

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianestesia (30%-80%).

Afasia bila mengenai hemisfer dominan (35%-50%).

Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%).

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

Hemiplegia dan hemianestesia kontralateral terutama tungkai (30%-

80%).

Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena.

4. Daerah arteri serebri posterior

Nyeri spontan pada kepala.

Afasia bila mengenai hemisfer dominan (35%-50%).

5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak.

Hemiplegia alternans atau tetraplegia.

Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan, emosi labil).

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

Hemiparese sebelah kiri tubuh.

Penilaian buruk.

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan.

2. Stroke hemisfer kiri

Mengalami hemiparese kanan.

Perilaku lambat dan sangat berhati-hati.

Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

Disfagia global.

Afasia.

Mudah frustasi.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT Scan memperlihatkan edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.

2. Sinar X menggambarkan klasifikasi parsial dinding aneurisma pada

perdarahan subarakhnoid.

3. EEG mengidentifikasi masalah berdasarkan pada gelombang otak dan

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

4. Angiografi serebral memperlihatkan adanya perdarahan arteri atau

adanya oklusi atau ruptur.

5. MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,

malformasi arteriovena (AVM).

6. Pungsi lumbal memperlihatkan adanya peningkatan dan cairan yang

mengandung darah menunjukan adanya perdarahan intrakranial.

F. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk

b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

d. Pemeriksaan fisik

- BI (Breathing): Dispneu, resiko terjadi aspirasi den gagal pernafasan

akut

- B2 (bleeding):Hipotensi / hipertensi, tskiksrdi / bradikardi

- B3 (Brain): Kelemahan otot etrakolur yang menyebabkan palsi ocular,

jatuhnya kelopak mata atau dislopia intermien, bicara klien mungkin

disatrik

- B4: (Bladder): Menururunkan fungsi kandung kemih, retensi urine,

hilanhnya sensasi saat berkemih

- B5: (Bowel): kesulitan menelan-mengunyah, disfagia, kelemahan otot

diafragma dan peristaltic usus turun

- B6: (Bone): gangguan aktifitas/mobilitas fisik, kelemahan otot yang

berlebihan

G. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

b. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

c. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya

suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

e. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada

sisi ipsi lateral

f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

g. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,

hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

i. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E,

Marilynn,2000)

j. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

- Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

- Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

- Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

b. Pemeriksaan integumen

- Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

- Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

- Kepala : bentuk normocephalik

- Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

- Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

- Pemeriksaan nervus cranialis

- Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

- Pemeriksaan motorik

- Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.

- Pemeriksaan sensorik

- Dapat terjadi hemihipestesi.

- Pemeriksaan refleks

H. Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali

I. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a) Aktivitas dan istirahat

Data subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi

atau paralisis (hemiplegi).

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot (flaksid atau spastis), paraliysis

(hemiplegia), kelemahan umum..

Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

b) Sirkulasi

Data subyektif:

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,

gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat

hipotensi postural.

Data obyektif:

Hipertensi arterial.

Disritmia, perubahan EKG.

Pulsasi: kemungkinan bervariasi.

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

c) Integritas ego

Data subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan,

kegembiraan.

Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d) Eliminasi

Data objektif:

Inkontinensia, anuria.

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya

suara usus (ileus paralitik).

e) Makan/cairan

Data subyektif:

Nafsu makan hilang.

Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan

faring).

Obesitas (faktor resiko).

f) Sensori neural

Data subyektif:

Pusing/sinkope (sebelum CVA/sementara selama TIA).

nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan

sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati.

Penglihatan berkurang.

Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas

dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:

Status mental; koma biasanya menandai stadium perdarahan,

gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif.

Ekstremitas: kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua

jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya

reflek tendon dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis/parese (ipsilateral).

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata

komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi

pada sisi ipsi lateral.

g) Nyeri/kenyamanan

Data subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial.

h) Respirasi

Data subyektif:

Perokok (faktor resiko).

Data obyektif:

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas.

Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur.

Suara nafas terdengar ronkhi/aspirasi.

i) Keamanan

Data subjektif:

Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali.

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh.

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri.

j) Interaksi sosial

Data subjektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

k) Pengajaran/pembelajaran

Data subjektif:

Riwayat hipertensi keluarga, stroke (faktor risiko), penggunaan

kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko).

l) Pertimbangan rencana pulang

Menentukan regimen medikasi/penanganan terapi.

Bantuan untuk transportasi, berbelanja, menyiapkan makanan,

perawatan diri dan pekerjaan rumah.

2. Rencana Asuhan Keperawatan

a) Dx 1. Perubahan perfusi serebral b.d interupsi aliran darah:

gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral dan edema

serebral.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya atau membaik,

fungsi kognitif dan motorik sensori.

Menunjukkan TTV stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan

TIK.

Intervensi

Mandiri

Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan

kejadian/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi

serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

Memantau dan mencatat status neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan normal atau standar.

Pantau TTV, seperti: adanya hipertensi, frekuensi dan irama

jantung, auskultasi adanya murmur, catat pola irama dari

pernapasan.

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya

terhadap cahaya.

Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan,

gangguan lapang pandang dan persepsi.

Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam

posisi anatomis.

Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung atau aktivitas klien sesuai indikasi.

Cegah terjadinya mengedan saat defekasi.

Kolaborasi

Memberikan oksigen sesuai indikasi.

Memantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti

masa protrombin, kadar dilantin.

b) Dx 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastis.

Kerusakan perceptual/kognitif.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mempertahankan posisi optimal dari fungsi.

Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh.

Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi

Mandiri

Mengkaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal

dengan cara yang benar. Klasifikasikan melalui skala 0 – 4.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan

sebagainya.

Melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua pada saat

masuk. Menganjurkan melakukan latihan seperti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan

telapak tangan.

Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi

tegak.

Tinggikan tangan dan kepala.

Kolaborasi

Memberikan tempat tidur dengan matras bulat sesuai indikasi.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif

dan ambulasi pasien.

c) Dx 3. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus, kelemahan/kelelahan

umum.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.

Menerima pesan-pesan melalui metode-metode alternatif.

Memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk mengerti.

Intervensi

Mandiri

Mengkaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak

memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau

membuat pengertian sendiri.

Memperhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan

umpan balik.

Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhanan ulangi

dengan kata atau kalimat sederhana.

Menunjukkan objek dan meminta pasien untuk menyebutkan

nama tersebut.

Menganjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan

usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca

surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.

Kolaborasi

Konsultasikan kepada ahli terapi wicara.

d) Dx 4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan persepsi sensori,

transmisi, integrasi (trauma neurologis).

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual.

Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya

keterbatasan residual.

Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan

terhadap/defisit hasil.

Intervensi

Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin,

tajam/tumpul.

Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan

lampu menyala, letakkan banda dalam jangkauan lapang

penglihatan yang normal. Tutup mata yang sakit jika perlu.

Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabotan yang

membahayakan.

Lindungi pasien dari suhu yang berlebih, kaji adanya lingkungan

yang membahayakan. Rekomendasikan pemeriksaan terhadap

suhu air dengan tangan yang normal.

Hindari kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebih sesuai

kebutuhan.

Lakukan validasi terhadap persepsi pasien. Orientasikan kembali

pasien secara teratur pada lingkungannya, staf dan tindakan

yang akan dilakukan.

e) Dx 5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi

otot; kerusakan perseptual/kognitif; nyeri/ketidaknyamanan; depresi.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan

sendiri.

Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan

bantuan sesuai kebutuhan.

Intervensi

Mandiri

Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan

skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.

Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan

pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

Sadari perilaku/aktivitas impulsive karena gangguan dalam

mengambil keputusan.

Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu

yang cukup untuk mengerjakan tugasnya.

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang

dilakukan atau keberhasilannya.

Gunakan alat bantu pribadi, seperti kombinasi pisau bercabang,

sikat tangkai panjang, dll.

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang

kebutuhannya.

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan

pada kebiasaan pola normal.

Kolaborasi

Berikan obat supositoria dan pelunak feses.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

f) Dx 6. Risiko tinggi kerusakan menelan b.d kerusakan

neuromuskular/perseptual.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi

individual dengan aspirasi tercegah.

Mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Intervensi

Mandiri

Tinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara

individual, catat luas paralisis fasial, gangguan lidah. Timbang

berat badan secara teratur.

Bantu pasien dengan mengontrol kepala.

Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama setelah makan.

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bawah dagu jika

dibutuhkan.

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

Sentuh bagian pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan

es untuk mengetahui adanya kelemahan lidah.

Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah

kalori yang masuk.

Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.

Kolaborasi

Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.

g) Dx 7. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan serta

perawatan.

Tujuan. Setelah 3 x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien

akan:

Berpartisipasi dalam proses belajar.

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan

aturan terapeutik.

Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.

Intervensi

Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan

rencana/kemungkinan melakukan kembali aktifitas.

Tinjau ulang/pertegas kembali pengobatan yang diberikan.

Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang.

Sarankan menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama

selama kegiatan berpikir.

Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat, seperti

perkumpulan stroke, atau program pendukung lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2010. Pathway Stroke Non Hemoragik. Diakses dari

http://downloads.ziddu.com/downloadfile/8377454/Pathwaysstroke.doc.html

Anonim. 2010. Patofisiologi Diagram of Dengue Stroke. Diakses dari

http://www.scumdoctor.com/Indonesian/disease-prevention/brain-disease/

stroke/hemorrhagic-stroke/Pathophysiology-Diagram-Of-Hemorrhagic-

Stroke.html

Doenges, M. E., et al. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:

EGC.

Doni. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Diakses dari

http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-

dengan-stroke/comment-page-1/

Farin. 2008. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik. Diakses dari

http://farinqhusyank.blogspot.com/2008/04/asuhan-keperawatan-stroke-

hemoragik.html

Harsono. 1996. Buku Ajar: Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University

Press.

Joko, S. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke. Diakses dari

http://jokosp.blogspot.com/2008/02/asuhan-keperawatan-pada-klien-

stroke.html

Mansjoer, A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapius.

Price, S. A., & Lorraine, M. W. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Brenda, G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Volume 3. Edisi 8. Jakarta : EGC.