REFERAT

NYERI PUNGGUNG

Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S

Disusun oleh:

RORO FEBRIANA (201510401011003)

TETI PUSPITA SARI (201510401011032)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

NYERI PUNGGUNG

Referat dengan judul “ Nyeri Punggung ” telah diperiksa dan disetujui

sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi program pendidikan

profesi dokter di bagian Ilmu Penyakit Syaraf pada Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Malang yang dilakukan di RSU Haji Surabaya.

Surabaya, September 2015

Pembimbing

dr. Wida Mardiana , Sp.S.

2

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum WR. WB

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat rahmat dan rahmat-Nya, penulis telah berhasil menyelesaikan penulisan referat yang berjudul “ Nyeri Punggung ”.

Penulisan ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk kelulusan pada program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang yang dilakukan di RSU Haji Surabaya. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak dalam penulisan ini, sangatlah tidak mudah. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Wida Mardiana, Sp.S., yang selalu membimbing dan memberi saran pada penulisan ini.

Tulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga tulisan referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Surabaya, September 2015

Penulis

3

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri punggung adalah nyeri di bagian lumbar, lumbosacral, atau di

daerah leher. Nyeri ini sangat beragam ketajaman dan intensitasnya. Nyeri

punggung diakibatkan oleh regangan otot atau tekanan pada akar saraf. Nyeri

punggung biasanya dirasakan sebagai rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di

bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan postur tubuh yang

tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau

mengangkat barang yang terlalu berat (Fauci AS et al, 2008).

Prevalensi nyeri muskuloskeletal, termasuk back pain, telah

dideskripsikan sebagai sebuah epidemik. Keluhan nyeri biasanya self

limiting, tetapi jika menjadi kronik, konsekuensinya serius. Hal ini akhirnya

menyebabkan turunnya produktivitas orang yang mengalami back pain.

Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah diidentifikasi. Faktor-faktor

psikologis dan sosial berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan

mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan disabilitas kronik (Yuliana.

2011).

Dalam satu penelitian dikatakan bahwa kurang lebih 60-80% individu

setidaknya pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Sebagian

besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis dan 25% di antaranya

perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Sudirman S, 2011).

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri punggung adalah istilah untuk semua rasa sakit di daerah

punggung bawah dan punggung bagian atas disebabkan oleh banyak faktor

dan merupakan keluhan yang berhubungan dengan pekerjaan dan sifatnya

umum. Nyeri punggung adalah sindroma klinis yang ditandai dengan gejala

perasaan tidak enak pada daerah punggung dan sekitarnya (Ropper AH,

2005).

Nyeri punggung adalah nyeri yang dirasakan di bagian punggung yang

berasal dari otot, persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang

belakang. Tulang belakang adalah suatu kompleks yang menghubungkan

jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan semua struktur tersebut

dapat menimbulkan rasa nyeri (Fauci AS et al, 2008)

Nyeri punggung diakibatkan oleh regangan otot atau tekanan pada akar

saraf. Nyeri punggung adalah masalah yang sering dirasakan kebanyakan

orang. Nyeri punggung biasanya dirasakan sebagai rasa sakit, tegangan, atau

rasa kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan

postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk

yang salah, atau mengangkat barang yang terlalu berat (Angela, 2008).

2.2 Epidemiologi

Minoritas kasus nyeri punggung disebabkan oleh trauma fisik seperti

trauma pada punggung yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor

5

atau jatuh pada remaja, osteoporosis dengan patah tulang, penggunaan

kortikosteroid berkepanjangan pada orang tua, hal itu merupakan penyebab

yang tersering. Infeksi tulang belakang relatif jarang ditemukan begitupun

dengan tumor atau metastasis. Penyebab khusus nyeri punggung mencapai

kurang dari 20 % sedangkan,nyeri punggung yang memiliki penyebab

spesifik hanya 0,2 % (Docking et al, 2011)

Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan

Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002 menemukan prevalensi penderita

NPB sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah

sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara

nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi

Nyeri PERDOSSI tahun 2002 ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-

rata nilai VAS (Visual Analogue Scale) sebesar 5,46±2,56 yang berarti nyeri

sedang sampai berat. Lima puluh persen diantaranya adalah penderita

berumur antara 41-60 tahun (Purba, 2008).

2.3 Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah

struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau

ruas tulang belakang. Di bagian dalam tulang terdapat rongga yang

memanjang ke bawah yang berisi sumsum tulang belakang yang merupakan

jaringan saraf, bagian dari susunan saraf pusat. Saraf tersebut mengatur

gerakan otot dan organ lain, seperti usus, jantung dan lainnya (Hansen JT.

2002).

6

Susunan anatomi atau struktur tulang belakang terdiri dari :

Gambar.1 Susuanan Tulang Belakang

1. Tulang belakang cervical: terdiri atas 7 tulang yang memiliki bentuk

tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti

sayap pada belakang tulang) yang pendek kecuali tulang ke-2 dan ke-7.

Tulang ini merupakan tulang yang mendukung bagian leher. (Anatomy

of spine, 2013)

2. Tulang belakang thorax: terdiri atas 12 tulang yang juga dikenal

sebagai tulang dorsal. Procesus spinosus pada tulang ini terhubung

dengan tulang rusuk. Kemungkinan beberapa gerakan memutar dapat

terjadi pada tulang ini. (Anatomy of spine, 2013)

3. Tulang belakang lumbal: terdiri atas 5 tulang yang merupakan bagian

paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari tulang

7

yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi

tubuh dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.

4. Tulang sacrum: terdiri atas 5 tulang dimana tulang-tulangnya tidak

memiliki celah dan bergabung (intervertebral disc) satu sama lainnya.

Tulang ini menghubungkan antara bagian punggung dengan bagian

panggul (Anatomy of spine, 2013)

5. Tulang belakang coccyx: terdiri atas 4 tulang yang juga tergabung

tanpa celah antara 1 dengan yang lainnya. Tulang coccyx dan sacrum

tergabung menjadi satu kesatuan dan membentuk tulang yang kuat.

(Anatomy of spine, 2013)

Tulang belakang adalah struktur yang kompleks, yang terbagi

menjadi bagian anterior dan posterior. Tulang belakang terdiri dari korpus

vertebra yang silindris, dihubungkan oleh diskus intervertebralis, dan

dilekatkan oleh ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Bagian

posterior lebih lunak dan terdiri dari pedikulus dan lamina yang

membentuk kanalis spinalis. Bagian posterior dihubungkan satu sama lain

oleh sendi facet (disebut juga sendi apofisial atau zygoapofisial) superior

dan inferior. Sendi facet dan sendi sacroiliaka, yang dilapisi oleh sinovia,

diskus intervertebralis yang kompresibel, dan ligamen yang elastic, yang

berperan dalam gerak fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerak lateral dari tulang

belakang (Ropper AH,2005).

8

Gambar 2. Struktur Tulang Belakang Bagian Anterior dan Posterior

(Anatomy of spine, 2013)

Gambar 3. Struktur Tulang Belakang Potongan Transversal dan Sagital

(Anatomy of spine, 2013).

9

Stabilitas tulang belakang tergantung dari integritas korpus vertebrae,

diskus intervertebralis dan struktur penunjang yakni otot dan ligament.

Meskipun ligamen yang menopang tulang belakang sangat kuat, stabilitas

tulang belakang tetap dipengaruhi aktivitas refleks maupun volunteer dari otot

sacrospinalis, abdomen, gluteus maximus, dan otot hamstring (Ropper

AH,2005).

2.4 Faktor Resiko

1. Usia

Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur

dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan

keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga

umur sekitar 55 tahun. (Tomita S,2010).

2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap

keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya

jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri

pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya

pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga

dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon

estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang (Feldman

DE,2001).

3. Status Antropometri

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko

timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu

10

berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya

nyeri pinggang (Feldman DE,2001).

4. Pekerjaan

Faktor resiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan

gangguan otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan

cara pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh

selama bekerja, getaran, dan kerja statis (Tomita S,2010).

5. Aktivitas / olahraga

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat

beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang,

misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi

punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang

seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi

berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke

muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak

menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik

daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat

beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban

merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah

jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali

menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas

dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas

dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik

turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih

11

dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri

pinggang (Tomita S,2010).

6. Kebiasaan merokok

Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki

kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya,

termasuk ke tulang belakang (Tomita S,2010).

7. Abnormalitas struktur

Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada

skoliosis, lordosis, maupun kifosis, merupakan faktor resiko untuk

terjadinya LBP (Tomita S,2010).

2.5 Klasifikasi Nyeri Punggung

Nyeri punggung dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung

terus menerus atau hilang timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau

dapat menyebar ke area lain. Nyeri punggung dapat bersifat tumpul, atau

tajam atau tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat menyebar sampai

lengan dan tangan atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain

selain nyeri. Gejalanya dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan,

dan mati rasa (Yuliana, 2011).

Nyeri punggung dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri

punggung bagian tengah, nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri pada

tulang ekor. Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya,

yaitu: akut (±12 minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12 minggu).

(Ropper AH,2005). Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebabnya,

yaitu (Fauci AS, 2008) :

12

1. Nyeri lokal disebabkan oleh proses patologis yang menekan atau

merangsang ujung – ujung saraf sensorik. Keterlibatan struktur –

struktur yang tidak mengandung ujung – ujung saraf sensoris adalah

tidak nyeri. Sebagai contoh, bagian sentral, medula korpus vertebra

dapat dihancurkan oleh tumor tanpa menimbulkan rasa nyeri,

sedangkan fraktur atau ruptur korteks dan distorsi periosteum,

membran sinoval, otot, anulus fibrosus serta ligamentum sering

memberikan nyeri yang luar biasa (Fauci AS, 2008).

2. Nyeri alih terdiri atas dua tipe yang diproyeksikan dari tulang belakang

ke regio yang terletak di dalam daerah dematom lumbal serta sakral

bagian atas, dan diproyeksikan dari visera pelvik dan abdomen ke

tulang belakang. Nyeri akibat penyakit – penyakit di bagian atas

vertebra lumbal biasanya dialihkan ke permukaan anterior paha dan

tungkai, nyeri yang berasal dari segmen lumbal bawah dan sakral akan

dialihkan ke regio gluteus paha posterior, betis serta kadang – kadang

kaki (Fauci AS, 2008).

3. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari

tulang punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah

perjalanan radiks saraf. Mekanisme terjadinya terutama berupa

distorsi, regangan, iritasi dan kompresi radiks spinal, yang paling

sering terjadi di bagian sentral terhadap foramen intervertebralis.

Batuk, bersin, atau kontraksi volunter dari otot abdomen (mengangkat

barang berat atau pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang

13

menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat

meregangkan saraf dan radiks saraf (Tomita S,2010).

4. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, disebabkan oleh gerakan

yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang

tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya

kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan

akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi (Tomita

S,2010).

2.6 Etiologi Nyeri punggung

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi

pada tulang belakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, maupun struktur lain

yang menyokong tulang belakang. Kelainan tersebut antara lain:

1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan:

- Spondylolisthesis

Spondylolisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus

vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus

vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika

berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan

degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita

duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau

berjalan (Harsono, 2009).

- Skoliosis

Scoliosis adalah adanya pembengkokan atau kurve ke lateral

dari vertebra, karena kecatatan satu atau lebih dari corpus vertebra,

14

kelunakan atau kontraktur otot atau ligamen. Scoliosis merupakan

kelainan postur dimana sekilas mata penderita tidak mengeluh sakit

atau yang lain, tetapi suatu saat dalam posisi yang dibutuhkan suatu

kesiapan tubuh membawa beban tubuh misalnya berdiri, duduk dalam

waktu yang lama, maka kerja otot tidak akan pernah seimbang.

- Spina bifida

Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebralis

dengan atau tanpa tingkatan protusi jaringan melalui celah tulang.

Spina bifida (sumbing tulang belakang) adalah suatu celah pada tulang

belakang (vertebra) yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa

vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh

(Dewanti,2013).

2. Ketegangan otot

Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa

nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang

berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan

pada kapsula (Angela,2008).

3. Fraktur

Traumatik

Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan

fisik eksternal seperti yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan

bermotor, jatuh atau kekerasan, merusak medula spinalis.

(Angela,2008).

15

Atraumatik

- Osteoporosis

Fraktur kompresi karena osteoporosis pada vertebra

khususnya adalah apabila sudah terjadi pada satu vertebra, akan

meningkatkan resiko kolaps korpus vertebrae lainnya secara

progresif sehingga menyebabkan keluhan nyeri yang sangat

mengganggu

- infiltrasi neoplastik, steroid eksogen. (Angela,2008).

4. Herniasi diskus intervertebral (HNP)

Menurunnya aliran darah ke diskus, betambahnya beban

menyebabkan annulus fibrosus tidak kuat menahan dan membuat

nukleus pulposusnya keluar menekan radiks sehingg timbul nyeri

(Purwanto ET, 2010).

5. Degeneratif

- Stenosis spinalis

Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses

degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum

flavum. gejala yang tampak adalah nyeri radikuler bila penderita

berjalan dengan sikap tegak. Nyeri akan hilang ketika

penderitaberhenti berjalan dan duduk (Scott Kreiner, 2011).

- Gangguan sendi atlantoaksial misalnya arthritis reumatoid.

Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang

menyerang persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami

peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian

16

sendi mengalami kerusakan. Akibat sinovitis (radang pada sinovium)

yang menahun, akan terjadi kerusakan pada tulang rawan, sendi,

tulang, tendon, dan ligament di sendi

- Spondylosis

Terbentuknya osteofit pada tepi vertebrae yang berbatasan

dengan discus. Spondylosis ini termasuk penyakit degenerasi yang

proses terjadinya secara umum disebabkan oleh berkurangnya

kekenyalan discus yang kemudian menipis dan diikuti dengan lipatan

ligamentum disekeliling 3 corpus vertebrae, seperti ligamentum

longitudinal, selanjutnya pada lipatan ini terjadi pengapuran dan

terbentuk osteofit (Fajrin, 2009).

6. Arthritis

- spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka,

- autoimun (ankylosing spondilitis)

Ankylosing Spondylitis (spinal osteoarthritis) adalah suatu

gangguan degeneratif yangdapat menyebabkan hilangnya struktur dan

fungsi normal tulang belakang. Proses vical,thoracal, dan atau lumbal

dari tulang belakang memngaruhi diskus intervertebralis dan facet join

(Slater, 2012).

7. Tumor

Tumor vertebrae dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.

Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala

yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang

menetap. Sifat nyeri tumor jinak lebih hebat dari pada tumor ganas.

17

Contoh tumor tulang jinak adalah osteoma osteoid, yang menyebabkan

nyeri pinggang terutama malam hari.(Bruno Fuchs,2012).

8. Infeksi/inflamasi

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral, setelah

terjadi infeksi maka akan menyebabkan hiperemia dan udem. Karena

tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang

ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat.

9. Metabolik

Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan

penyebab banyak keluhan nyeri pada punggung dapat disebabkan karena

kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause, penyakit

cushing). Sering oleh karena fraktur kompresi atau seluruh panjang colum

vertebrae berkurang karena kolaps korpus vertebra. Penderita jadi

bungkuk dan pendek dengan nyeri difus di daerah tulang (Angela,2008).

10. Vaskular:

- aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral.

11. Penyebab lain

- nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, sindrom

nyeri kronik.

2.7 Patogenesis

Ada beberapa mekanisme yang telah diajukan mengenai proses

perkembangan nyeri punggung dan kelumpuhan yang bisa digunakan untuk

menentukan apakah proses patologis yang terlihat pada gambaran radiologis

berhubungan dengan gejalan yang dialami pasien.

18

Nyeri pada bagian manapun memerlukan perlepasan dari agen-agen

inflamasi yang menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan sensasi nyeri

pada jaringan, tulang belakang merupakan struktur yang unik karena

memiliki banyak jaringan disekitarnya yang dapat memicu nyeri. Inflamasi

pada sendi tulang belakang, interverbral diskus, ligamen dan otot, meninges

dan akar saraf dapat menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Jaringan-

jaringan ini memberikan respon terhadap nyeri dengan melepaskan beberapa

agen kimia seperti bradikinin, prostaglandin dan leukotrin. Agen-agen kimia

ini mengaktifkan ujung saraf dan menyebabkan impuls yang menjalar ke

korda spinalis. Saraf-saraf nosiseptif yang teraktivasi akan melepaskan

neuropeptida. Neuropeptida ini bekerja pada pembuluh darah, menyebabkan

ekstravasasi dan menstimulasi untuk melepas histamin dan melebarkan

pembuluh darah. Sel mast juga melepaskan leukotrien dan agen-agen

innflamasi lainnya yang menarik leukosit dan monosit. Proses tersebut

mengahsilkan gejala-gejala inflamasi seperti pembengkakan jaringan,

kongesti vaskular dan stimulasi ujung-ujung saraf bebas.

Impuls nyeri tersebut dihasilkan oleh jaringan tulang belakang yang

mengalami inflamasi. Korda spinalis dan otak memiliki mekanisme khusus

dalam memodifikasi nyeri yang berasal dari daerah jaringan spinal. Di korda

spinalis, impuls nyeri terkonversi pada neuron yang juga menjadi reseptor

sensoris. Hal ini menyebabkan perubahan derajat sensasi nyeri yang

ditransmisikan ke otak melalui proses yang disebut gate control system.

Impuls nyeri selanjutnya akan masuk ke proses yang kompleks dan

berlangsung pada berbagai tingkatan sistem saraf pusat. Otak akan

19

mengeluarkan substansi kimiawi yang merespon nyeri yang disebut endorfin.

Endorfin merupakan analgesik alami yang dapat menghambat respon

terhadap nyeri melalui serotonergic pathway (Haldeman, 2002).

2.8 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit perlu dilakukan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2.8.1. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

1. Awitan

Penyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak

yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi

robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan

karena penyebab lain timbul bertahap (Purba, 2008).

2. Lama dan frekuensi serangan

Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari

sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari

sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak

nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu (Feldman, 2009).

3. Lokasi penyebaran

Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis

terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai

bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri

yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

20

sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap

(Feldman, 2009).

4. Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah

saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat

nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada

penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring (Feldman,

2009).

5. Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara

nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan

intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung

dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin

memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung lebih

banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala nyeri punggung yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh

periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang

terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat,

yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu

NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu

21

gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang

yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa

menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai

mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap

gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal

akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu

defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik.

Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa

menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu

keganasan ataupun infeksi (Purba, 2008).

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral (Tomita,

2010).

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di

lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan

22

penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi

pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada

saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien

disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke

depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada

tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang

sama.

Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik (Manchikanti,

2011).

2. Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan

adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya

(psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen

yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan

intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri

prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis

23

yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi

di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada

prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada

vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.

3. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan

harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas

motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang

mempersarafinya (Sudirman, 2011).

4. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat

subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang

keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu

menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.

Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris (Sudirman, 2011).

5. Tanda-tanda rangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf

spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque

dilakukan dengan mengangkat tungkai pasien secara perlahan

tanpa fleksi di lutut. Gerakan ini akan menghasilkan nyeri menjalar

mulai dri bokong sampai ujung kaki (perjalanan nervus

ischiadicus) pada sudut kurang dari 60 derajat.

24

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk

menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks

sebagai penyebabnya.

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign)

dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak

nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada

tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu

HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque.

Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi

kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi

ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes

positif bila timbul nyeri (Picavet, 2010).

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen pada posisi anteroposterior, lateral, dan oblique

sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin nyeri punggung.

Gambaran radiologis sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada

sendi facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae, pergeseran

korpus vertebrae (spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

25

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral (Ropper, 2009).

CT scan : menangkap penampang gambar cakram tulang dan

tulang belakang, dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc

atau spinal stenosis (Ulrich, 2012).

MRI : menampilkan rinci penampang komponen tulang belakang.

Berguna menilai masalah dengan cakram lumbar dan akar saraf,

serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti

infeksi tulang belakang atau tumor. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan

patologis pada medula spinal atau jaringan lunak, untuk

menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma (Ulrich, 2012).

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat

diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan

diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan

lokalisasi lesi pre-operatif dan mengeksklusi adanya suatu tumor

(Ulrich, 2012).

2.9 Penatalaksanaan

2.9.1 Terapi non farmakologis

1. Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur

selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur

dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi Fowler. Posisi

ini berguna untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura

26

anatomi vertebra, relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal dan

mengurangi tekanan intradiskal.

2. Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan

korset. Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak,

mengurangi aktivitas otot, membantu mengurangi beban terhadap

vertebra dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra

abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan

ringan untuk jangka pendek, kemudian diperberat dan diperlama.

3. Pada fisioterapi : biasanya dalam bentul diathermi (pemanasan dengan

jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan

memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot dan memperbaiki

extensibilitas jaringan ikat.

4. Traksi pelvis : bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis

serta memaksa pasien melakukan tirah baring total. Bukti-bukti

menunjukkan bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan

diskus yang menyempit. Traksi pelvis dilarang dilakukan jika da

infeksi tulang, kegansan tulang dan adanya kompresi myelum.

5. Terapi operatif dikerjakan apabila tindakan konservatif selama 2-3

minggu tidak memberikan hasil nyata, atau terhadap kasus fraktur

yang langsung menyebabkan defisit neurologis (Douglass 2011).

2.9.2 Terapi Farmakologis

1. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh sebagai terapi lini

pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman

27

terapi (rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan

riwayat alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver,

mengonsumsi obat tertentu (terutama antikonvulsan), atau orang tua

yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi pada dosis yang

direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat

secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor

siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi

(NSAID) (Douglass 2011).

2. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri

akut dan bukti moderat pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID

direkomendasikan oleh sebagian besar pedoman pengobatan. Semua

NSAID tampaknya memiliki khasiat yang sama. Mempertimbangkan

manfaat dibandingkan efek samping, American Geriatrics Society

merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama

dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin

magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih

sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan NSAID non

spesifik dengan biaya lebih rendah daripada lebih agen selektif. Jika

NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi lambung harus

dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien. NSAID harus

dipertimbangkan ketika peradangan diyakini memainkan peran

penting dalam proses produksi nyeri (Douglass 2011).

28

3. Relaksan Otot

Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang

jelas (rekomendasi B). Sebuah tinjauan dari 14 percobaan acak

terkontrol moderat berkualitas menunjukkan bahwa cyclobenzaprine

lebih efektif daripada plasebo dalam pengelolaan nyeri leher dan

punggung. Namun, efeknya minimal dengan efek samping yang lebih

besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4 hari pertama terapi. Kesimpulan

serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan

Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan

otot lainnya (Douglass 2011).

4. Opioid

Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka

pendek opioid dalam berbagai sindrom nyeri (rekomendasi A).

Namun, tidak ada penelitian acak berkualitas tinggi untuk

menunjukkan manfaat dan keamanan opioid jangka panjang untuk

setiap indikasi pemberiannya. Kegunaan opioid pada nyeri leher harus

seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti sembelit,

sedasi, dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan

opioid dalam berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak

melngurangi rasa sakit secara adekuat, dan ada bukti jelas bahwa obat

ini tidak merugikan pasien dan memberikan peningkatan yang

signifikan dan berkelanjutan (Douglass 2011).

29

2.10 Pencegahan Nyeri Punggung

1. Pencegahan Primer

Pencegahan tingkat pertama ini meruapakan paya untuk

mempertahankan orang yang sehat (tetap memiliki faktor resiko) agar

tetap sehat ayau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.

Pencegahan primer dapat dilakukan dengan : (Cianflocco, 2013)

Lakukan aktivitas yang cukup dan tidak terlalu berat.

Selalu duduk dalam posisi yang tepat. Duduk harus tegap, sandaran

tempat duduk harus tegak lurus, tidak boleh melengkung. Posisi

duduk berarti membebani tulang belakang 3-4 kali berat badan,

apalagi duduk dalam posisi yang tidak tepat. Sementara pada posisi

berdiri, punggung hanya dibebani satu setengah kali berat badan

normal.

Jangan terlalu lama duduk. Untuk orang normal, cukup satu

setengah jam hingga dua jam. Setelah itu sebaiknya berdiri dan

lakukan peregangan lalu duduk lagi lima menit kemudian.

Jangan membungkuk ketika berdiri atau duduk. Ketika berdiri, jaga

titk berat badan agar seimbang pada kaki.

Jika tidur, pilih tempat tidur yang baik misalnya memiliki matras

yang kuat sehingga posisi tidur tidak melengkung. Yang paling

baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah kepala dan

dengan lutut yang dibengkokkan. Bila tidur terlentang sebaiknya

diletakkan bantal kecil dibawah lutut.

30

Lakukan olahraga teratur. Pilij olahraga yang berfungsi

menguatkan otot-otot perut dan tulang belakang, misalnya sit up.

Postur tubuh yang baik akan melindungi dari cedera sewaktu

melakukan gerakan akrena beban disebarkan merata ke seluruh

bagian tulang belakang.

Berjalan rileks dengan sikap tubuh tegak.

Bila mengendarai mobil, jok mobil jangan terlalu digeser ke

belakang hingga posisi tungkai hampir lurus.

Kenakan sepatu yang nyaman dan bertumit rendah.

Jangan mengangkat benda dengan membungkuk. Angkat objek

dengan menekuk lutut dan berjongkok untuk mengambil objek.

Jaga punggung lurus dan terus dekatkan objek ke tubuh. Hindari

memutar tubuh saat mengangkat. Lebih baik mendorong daripada

menarik ketika harus memindahkan benda berat. Minta bantuan

orang lain bila mengangkat benda yang berat.

Jaga nutrisi dan diet yang tepat untuk mengurangi dan mencegah

berat badan berlebihan, terutama lemak di sekitar pinggang. Diet

harian yang cukup kalsium, fosfor, dan vitamin D membantu

menjaga pertumbuhan tulang baru.

Berhenti merokok. Merokok mengurangi aliran darah ke tulang

punggung bagian bawah dan menyebabkan cakram tulang

belakang mengalami degenerasi.

31

2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder merupakan upaya untuk menghindarkan

komplikasi dan mengurangi ketidakmampuan pada orang yang telah

sakit. Pencegahan sekunder ini daoat dilakukan dengan cara

mendeteksi penyakit secara dini dan pengadaan pengobatan yang cepat

dan tepat.

3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi

dan mengadakan rehabilitasi. Rehabilitasi bertujuan untuk

mengembalikan fungsi fisik dan menolong penderita nyeri punggung

agar lebih memperhatikan cara mengatasi masalah dan dapat menjalani

kehidupan yang lebih normal.

Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita nyeri punggung

menghindari pekerjaan atau aktivitas berat.

Menghindari masalah psikis misalnya depresi, kecemasan atau

stress yang dapat memicu atau memperberat kembali terjadinya

nyeri punggung.

Bagi penderita nyeri punggung yang obesitas sebaiknya melakukan

diet untuk menurunkan berat badan.

Untuk mengurangi dissabilitas dan perbaikan fungsional

direkomendasikan dengan program back exercise.

Membiasakan diri dengan postur tubuh dan sikap tubuh yang

benar.

32

2.11 Prognosis

Setelah 1 bulan pengobatan, 35% pasien dengan nyeri punggung

dilaporkan membaik dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan

tingkat kekumatan nyeri punggung mencapai 62% pada tahun pertama.

Setelah 2 tahun, 80% pasien setidaknya mengalami satu kali kekumatan.

(Hills, 2012).

33

BAB III

KESIMPULAN

Nyeri punggung adalah istilah untuk semua rasa sakit di daerah punggung

bawah dan punggung bagian atas disebabkan oleh banyak faktor dan merupakan

keluhan yang berhubungan dengan pekerjaan dan sifatnya umum. Nyeri punggung

adalah sindroma klinis yang ditandai dengan gejala perasaan tidak enak pada

daerah punggung dan sekitarnya (Ropper, 2009).

Faktor resiko terjadinya nyeri punggung antara lain usia, jenis kelamin, status

antropometri, pekerjaan, aktivitas atau olahraga, kebiasaan merokok dan

abnormalitas struktur tulang belakang (Tomita S, 2010).

Nyeri punggung dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung terus

menerus atau hilang timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat

menyebar ke area lain. Nyeri punggung dapat bersifat tumpul, atau tajam atau

tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat menyebar sampai lengan dan

tangan atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain selain nyeri.

Gejalanya dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan, dan mati rasa

(Yuliana, 2011).

Nyeri punggung dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri

punggung bagian tengah, nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri pada tulang

ekor. Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (±12

minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12 minggu).(Ropper, 2009)

34

Penegakan diagnosis nyeri punggung dilakukan dengan anamnesis,

menilai gejala klinis dan pemeriksaan penunjang radiologis seperti CT-Scan, MRI

dan lain-lain.

Penatalaksanaan pada nyeri punggung dapat dibedakan menjadi non

farmakologi dengan tirah baring, mobilisasi, fisioterapi, traksi pelvis dan terapi

operatif serta terapi farmakologis dengan asetaminofen, NSAID, relaksan otot dan

opioid.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Angela B.M.Tulaar. Nyeri Leher dan Punggung. Departemen Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mei

2008. Vol: 58, Nomor:5.

2. Anatomy of the spine, 2013. publication www.mayfieldclinic.com.

Diakses tgl 27 sepetember 2015.

3. Back Pain in medical dictionary. Publication http://medical

dictionary.thefreedictionary.com/back+pain. Diakses pada tanggal 28

agustus 2015

4. Bruno Fuchs, Norbet Boos, Primary Tumors Of the Spine, Neurosurgery,

2012.

5. Cianflocco, A.J., 2013. Low back pain. Available

from:http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disor

ders/low_back_and_neck_pain/low_back_pain.html [ diakses 22

September 2015]

6. Docking RE, Fleming J, Brayne C, et al. Epidemiology of back pain in

older adults: prevalence and risk factors for back pain onset.

Rheumatology 2011; 50: 164-1653.

7. Douglass AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain

in family practice. J Am Board Fam Pract 2011; 17: S13–22.

8. Dewanti, Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Perkotaan Pada Pasien Spina Bifidaa Di Ruang Bedah Anak Lantai III

Utara RSUP Fatmawati, Universita Indonesia, 2013.

36

9. Fajrin, Inayati, Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kondisi Low Back Pain

karena Spondylosis Dengan Infra Red, TENS, dan terapi Latihan william

Flexi exercise, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, 2009.

10. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York:

McGrawHill, 2008

11. Feldman DE, Shrier I, Rossignol M, et al. Risk factors for the development

of low back pain in adolescence. Am J Epidemiol 2001; 154(1): 30-36.

12. Haldeman, S.D. et al, 2002. An Atlas of BACK PAIN. USA: The

Parthenon Publishing Group.

13. Hansen JT, Koeppen BM. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology.

Teterboro: Icon Custom Communications, 2002.

14. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah

Mada University Press, 2009.

15. Hills, E.C. 2012. Mechanical Low Back Pain. Available

from:http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview [diakses 22

September 2015]

16. Manchikanti L, Singh V. An algorithmic approach to diagnosis

and management of low back pain. Pain Physician 2011; 4: 597-6

17. Picavet HSJ, Vlaeyen JWS, Schouten JSAG. Pain catastrophizing

and kinesiophobia: predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol

2010;156: 1028–1034.

18. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi

farmakologi dan non-farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38.

37

19. Purwanto ET. Hernia Nukleus PurposusLumbalis. Jakarta: Perdossi 2010.

20. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam

Adams and Victor’s: Principles of Neurology. Eight Edition. New York:

McGrawHill, 2005.

21. Sudirman S, Hargiyanto. Kajian teknologi kesehatan atas perbedaan efek

analgesia dari elektroakupunktur dengan frekuensi rendah, kombinasi,

dan tinggi, pada nyeri punggung bawah. Buletin Penelitian Sistem

Kesehatan 2011; 14(2): 203-208.

22. Scott Kreiner, MD. Diagnosis amd Treatment Of Dgenerative Lumbar

Spinal Stenosis. NASS Evidence Bassed Clinical Guidlines Comittee.

USA. 2011.

23. Slater, Michael. Ankylosing Spondylitis Exercise, Arthritis Australia.

2012

24. Tomita S, Arphorn S, Muto T, et al. Prevalence and risk factors of low

back pain among thai and myanmar migrant seafood processing factory

workers in Samut Sakorn Province, Thailand. Industrial Health 2010; 48:

283–291.

25. Ullrich P.F., Jr., MD, 2012. Diagnosing Lower Back Pain. Available

from:http://www.spine-health.com/conditions/lower-back-pain/diagnosing

lower-back-pain [ diakses 25 September 2015]

26. Yuliana. Low back pain. RS Hasan Sadikin Bandung. Bandung. 2011;

38(4):270-273

38

1