Low back pain

Low back painPembimbing : dr Gotot Sumantri Sp.S

Permadi wisnu kuncoro

Kepaniteraan klinik RSUD Pasar ReboDefinisi Low back pain adalah:Nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawahdapat merupakan nyeri lokal maupun nyeriradikular atau keduanya.

ANATOMI

Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :1. Vertebrae cervicales 7 buah2. Vertebrae thoracalis 12 buah3. Vertebrae lumbales 5 buah4. Vertebrae sacrales 5 buah5. Vertebrae coccygeus 4-5 buah

patofisiologiBangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bagian luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari discus intervertebralis), ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot-otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus.

PatofisiologiStimulus lokal nosiseptor mediator inflamasiNyeriSpasme otot Iskemik Trigger point EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %.Poli Saraf RSU Soetomo Juli-Oktober 2010 : No 5. (7,69%) dari 10 penyakit terbanyak.

Low back pain Menurut perjalanan kliniknya Low back pain di bedakan menjadi 1. acute Low back pain Rasa nyeri yang datang secara tiba tiba rentang waktunya beberapa minggu ,acute Low back pain biasanya disebabkan oleh traumatik misalnya kecelakaan

2. kronik Low back pain rasa nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan , dan menyerang berulang-ulang atau kambuh kembali. Kronik Low back pain dapat disebabkan oleh osteoartritis, rheumatoidartritis, degenerasi diskus intervertebralis, tumor Menurut nyeri Low back pain dibedakan menjadi 1. Nyeri yang bersifat lokalBerasal dari proses lokal yang menyerang ujung saraf sensorik , umumnya menetap dapat pula intermiten , dipengaruhi perubahan posisi , nyeri bersifat tajam atau tumpul

2.Nyeri radikular Berkaitan erat dengan radiks saraf spinal , keluhan dirasakan lebih berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan hilang saat istirahat3. nyeri menjalar/refered pain Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam Etiologi

Penyebab low back pain bermacam-macam dan multifaktor.

1. Kelainan KongenitalKelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :a) SpondilolisisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( inutero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. b) spondilolistesis Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur.Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.c) Stenosis kanalis vertebralisDiagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.

Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

d) Spondylosis lumbalPenyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

e) Spondylitis.Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda 2. Trauma dan Gangguan MekanisTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah.

Patah tulang, pada usia lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. osteoporosis menjadi sebab dasar dari pada fraktur kompresi.

Fraktur pada prosesus transversus ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.3. Radang ( Inflamasi )Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.4. Tumor ( Neoplasma )Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Gejala nya ialah Adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat pada tumor ganas

Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari.

Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah.

Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak,namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhanGangguan Metabolik

Osteoporosis merupakan penyebab paling banyak keluhan nyeri pada pinggang, hal ini dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). 6. PsikisAnksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang,

histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.

Tanda klinisBerdasarkan pemeriksaan Low back pain dapat dibagi kedalam 3 kategori1. simple back pain Dengan karakteristik adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumboskral tanpa adanya penjalaran dan tanpa berkaitan dengan neurologisNyeri mekanik berubah setiap saat dipengaruhi aktivitas tertentu Kondisi pasien secara umum baik 2. Low back pain dengan keterlibatan neurologis Ditandai oleh 1 atau lebih gejala yang mengindikasikan adanya gangguan neurologis Gejala : nyeri yang menjalar ke lutut, tungkai, kaki, atau adanya rasa baal pada kaki Tanda : adanya iritasi radikuler, gangguan motorik sensorik ataupun refleks 3. red flag Low back pain Ditandai dengan adanya kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal Karakteristik : trauma fisik seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor Ditemukan nyeri abdominal atau torakal Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik pada posisi terlentang

Faktor risikoumur jenis kelamin obesitas Pekerjaan yang memakai alat beratMerokokOsteoarthritis atau osteoporosis

KLASIFIKASI LOW BACK PAIN ViserogenikNeurogenikVaskulogenikPsikogenikSpondilogenik

Klasifikasi low back pain1.LBP ViserogenikLBP yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologi di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri pada viserogenik tidak bertambah berat dengan aktivitas dan juga tidak berkurang dengan istirahat.2. LBP Vaskulogenikaneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung, rasa nyeri tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu, misal membungkuk, mengangkat beban berat.3. LBP NeurogenikDapat terjadi padaNeoplasmaArakhnoiditis, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiksStenosis kanalis spinalis, yaitu penyempitan kanalis spinalis yang disebabkan oleh karena proses degenerasi discus intervertebralis. Gejala klinik yang timbul adanya rasa kesemutan dan nyeri tetap bertahan walaupun saat istirahat.4. LBP SpondilogenikMerupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik didalam kolumna vertebralis yang .Osteogenik sering disebabkan karena radang atau infeksi, missal osteomielitis vertebral, trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur,keganasan, dan metabolic yaitu pada osteoporosis.5. LBP PsikogenikLBP ini umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan, depresi dan stress

HNP

FACET SYNDROM

PYRIFORMIS SYNDROME

SPONDYLOLISTESIS

PEMERIKSAAN

AnamnesaBeberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.

Dimana terasa nyeri Sudah berapa lama merasakan nyeri Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringanAdakah keluhan lain?apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentubagaimana keadaan kehidupan pribadi andabagaimana keadaan kehidupan sosial andaPemeriksaan fisikPemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.

a. Inspeksi :Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal

2. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNPb. Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan patologis

Menentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.c. Pemeriksaaan Motorik.Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :- Berjalan dengan menggunakan tumit.- Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.- Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )Pemeriksaan Sensorik.

e. Refleks.Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.Test-Test

- Test LasseguePada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90. - Test PatrickTes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.- Test Kebalikan Patrick (kontra patrick)Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.Pemeriksaan penunjangLab : LED/DL//alkali fosfatase/ kalsium/urianalisa/LCS.Pemeriksaan neurofisiologi : EMGPemeriksaan radiologi : Foto polos Mielografi CT Scan MRIPenatalaksanaanPenatalaksanaan LBP di bagi menjadi 2 , konservatif dan operatif

1. Terapi konservatif termasuk bedrest, medikamentosa, fisioterapiBedrest penderita tidur selama beberapa hari dengan kasur tanpa pegas Medikamentosa

Di bagi 2 yang bersifat simptomatik atau causal1. Obat simptomatik Salisilat selain efek analgetik, juga memiliki kemampuan antipiretik, antiinflamasi, antitrombotik, contohnya aspirinParacetamol Analgetik antipiretik yang aman

kortikosteroid (prednison, prednisolon)anti inflamasi non steroid (piroksikam)Obat penenang Diazepam 2. Pengobatan kausalantituberkulosis, antibiotik untuk spondylitis pyogenik, kolagenase pada HNP fisioterapiBiasanya pemanasan diatermi (menjangkau permukaan yang lebih dalam ) misalnya pada HNP, trauma mekanik. Traksi pelvis untuk mengurangi lordosis 1. terapi panas menggunakan kantong panas dingin 2. Akupuntur Menggunakan jarum untuk menghasilkan reangsangan yang ringan 3. Ultra sound 4. Traksi 5. Pemijatan Latihan pada low back pain Knee to chest strect

52Lying supine hamstring strech

Pelvic tilt

Sitting leg stretch

Hip and quadriceps stretch

Alat bantu Korset Penggunaan korset sangat membantu saat aktivitas

Tongkat jalan Terapi operatif

Dilakukan jika dengan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau pada kasus fraktur yang menyebabkan defisit neurologis dan harus dilakukan tindakan cito. Defisit neurologis bisa berupa gangguan autonom dan paraplegiaTERIMA KASIH