NYERI PUNGGUNG BAWAH

Karen P. Barr and Mark A. Harrast

Nyeri punggung bawah telah menjadi beban bagi masyarakat karena membutuhkan

banyak biaya dalam pengobatannya dan merupakan penyebab utama keterbatasan

serta hilangnya produktivitas. Bab ini akan menguraikan mengenai anatomi dan

biomekanik vertebra lumbalis dan memberikan pemahaman mengenai fisiologi nyeri

punggung bawah. Kami akan membahas evaluasi klinis dan pengobatan dari berbagai

etiologi nyeri punggung bawah dan nyeri kaki yang disebabkan oleh penyakit pada

vertebra lumbalis.

Epidemiologi

Nyeri punggung bawah adalah suatu gejala dan bukan merupakan penyakit,

yang disebabkan oleh banyak kemungkinan. Gejala ini umumnya digambarkan

sebagai nyeri yang dimulai dari batas kosta hingga lipatan gluteal. Hal ini telah sangat

umum terjadi di masyarakat. Sekitar 40% orang mengatakan bahwa mereka telah

mengalami nyeri punggung bawah dalam 6 bulan terakhir.233 Penelitian telah

menunjukkan bahwa prevalensi seseorang menderita nyeri punggung bawah seumur

hidup sebesar 84%.240 Onset biasanya dimulai sejak usia remaja hingga awal usia 40-

an. Kebanyakan pasien mengalami serangan nyeri singkat yang ringan atau sedang

dan tidak membatasi aktivitasnya, akan tetapi gejala ini cenderung berulang selama

bertahun-tahun. Kebanyakan episode akan mereda dengan ataupun tanpa pengobatan.

Rerata waktu cuti untuk cedera punggung adalah 7 hari, dan kebanyakan orang yang

menderita nyeri punggung bawah tidak pernah merasa aktivitasnya terganggu.

Sebagian kecil nyeri punggung bawah akan berlanjut menjadi kronis, pada akhirnya

gejala ini akan menyebabkan keterbatasan yang signifikan. Sebagian besar penelitian

menunjukkan bahwa sekitar separuh dari hari sakit disebabkan oleh nyeri punggung,

hal ini tercatat dari 15% dari orang-orang yang pulang dari bekerja selama lebih dari

1 bulan. Sekitar 80% hingga 90% dari perawatan kesehatan dan biaya sosial nyeri

1

punggung adalah untuk 10% penderita yang mengalami nyeri punggung bawah

kronis dan yang telah memiliki keterbatasan. Hanya sekitar 1% orang dewasa di

Amerika Serikat yang mengalami keterbatasan secara permanen akibat nyeri

punggung, dan 1% lainnya hanya mengalami keterbatasan sementara.151

Persentase pasien yang mengalami keterbatasan akibat nyeri punggung, sama

halnya dengan biaya pengobatan untuk nyeri punggung bawah itu sendiri, yaitu

semakin meningkat dalam 30 tahun terakhir. Tampaknya yang menjadi perhatian

utama adalah akibat sosial yang ditimbulkan dibandingkan dengan perubahan kondisi

yang menyebabkan nyeri punggung bawah. Dua faktor yang paling sering dikutip

adalah peningkatan penerimaan sosial dari nyeri punggung sebagai alasan untuk

menjadi cacat/ terbatas, dan perubahan dalam sistem sosial yang memberi manfaat

bagi pasien dengan nyeri punggung.238

Anatomi dan Biomekanik Vertebra Lumbalis

Konsep Umum

Vertebra lumbalis memiliki peran dikotomis dalam hal fungsi, yaitu memberi

kekuatan sekaligus berperan dalam fleksibilitas. Vertebra/ tulang belakang

melakukan peran utama dalam menyokong dan melindungi (kekuatan) isi kanalis

vertebralis (medulla spinalis, konus, dan cauda equina), selain itu juga memberikan

fleksibilitas inheren, sehingga memungkinkan kita untuk menempatkan kaki dalam

posisi yang tepat untuk fungsi sehari-hari.

Kekuatan tulang belakang berasal dari ukuran dan susunan tulang, serta dari

susunan ligamen dan otot. Fleksibilitas inheren berasal dari sejumlah besar sendi

yang ditempatkan begitu dekat satu sama lain. Setiap segmen tulang belakang dapat

dianggap sebagai suatu kompleks tiga sendi, yaitu satu diskus intervertebralis dengan

vertebra end plate, dan dua sendi zygapophyseal. Kerangka lordosis khas vertebra

lumbalis membantu fungsi fleksibilitas ini. Selain itu, kerangka ini juga

meningkatkan kemampuan vertebra lumbalis terhadap goncangan/ shock.

2

Vertebra/ tulang belakang

Struktur anatomi tulang dari vertebra lumbalis terdiri atas lima tulang belakang.

Sebagian kecil populasi bahkan hanya memiliki empat (tulang belakang kelima

mengalami sakralisasi) atau enam vertebra lumbalis (segmen pertama vertebra sacral

mengalami lumbalisasi). Variasi anatomi lainnya juga dapat terdiri atas vertebra S1

yang mengalami lumbalisasi parsial. Vertebra lumbalis memiliki komponen yang

berbeda dengan tulang belakang lainnya, yang meliputi korpus vertebra, arkus

neuralis, dan elemen-elemen posterior (Gambar 40-1). Ukuran korpus vertebra

semakin bertambah besar seiring dengan semakin kaudal tulang belakang tersebut.

Tiga tulang belakang terbawah biasanya lebih berbentuk baji (bagian anterior lebih

tinggi), yang mana bentuk ini membantu menciptakan lordosis lumbalis yang normal.

Struktur korpus vertebra yang besar berperan dalam fungsi menahan beban dengan

baik untuk menyokong beban aksial; namun mereka memiliki kecenderungan lebih

mudah patah karena diskus intervertebralis yang ditempatkan secara strategis antara

korpus vertebra tidak berfungsi dalam menyerap goncangan.

Sisi arkus neuralis tulang adalah pedikel, yang merupakan pilar tebal yang

menghubungkan elemen-elemen posterior ke korpus vertebra. Mereka dirancang

untuk menahan tekukan dan mentransmisikan kembali dan meneruskan kekuatan dari

korpus vertebra ke elemen-elemen posterior. Elemen-elemen posterior terdiri dari

lamina, prosesus artikularis, dan prosesus spinosus. Prosesus artikularis superior dan

inferior dari tulang belakang yang berdekatan membentuk sendi zygapophyseal. Pars

interarticularis merupakan bagian dari lamina antara prosesus artikularis superior dan

inferior (Gambar 40-2). Pars adalah tempat terjadinya fraktur tekanan (spondylolysis)

karena mengalami gaya tekuk yang besar. Hal ini terjadi sebagai akibat dari kekuatan

yang ditransmisikan oleh lamina yang berorientasi vertikal mengalami perubahan

arah ke pedikel yang berorientasi horizontal.23

3

Sendi

Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis dan perlekatannya terhadap vertebral end plate dianggap

sebagai sendi kartilaginosa sekunder, atau simfisis. Diskus ini terdiri dari nukleus

pulposus pada bagian dalam dan anulus fibrosus pada bagian luar. Nukleus pulposus

adalah bagian dalam gelatin diskus. Bagian ini terdiri dari air, proteoglikan, dan

kolagen. Nukleus pulposus pada saat lahir terdiri dari 90% air. Kemudian seiring

dengan bertambahnya usia, diskus akan mengering dan mengalami degenerasi serta

kehilangan sebagian dari ketebalan/ tingginya, yang merupakan salah satu alasan

bahwa manusia akan sedikit lebih pendek saat usia geriatri.

4

5

Gambar 40.1. Tampak lateral vertebra lumbal

6

7

Gambar 40.2. Tampak dorsal obliq dari vertebra L5, menunjukkan bagian-bagian

dari lengkungan vertebral: 1, pars interarticularis ( area persilangan ), 2, pars

laminaris; dan 3, pars pedicularis. Garis putus-putus menunjukkan area yang paling

sering mengalami kegagalan mekanik pada pars interarticularis

Anulus fibrosus terdiri atas lapisan serat-serat konsentris dengan sudut miring

satu sama lain, yang berperan dalam menahan tekanan dari segala arah. Serat bagian

luar dari anulus memiliki lebih banyak kolagen dan kurang mengandung proteoglikan

dan air dibandingkan dengan serat bagian dalam.19 Komposisi yang bervariasi ini

mendukung peran fungsional dari serat terluar dalam perannya yang menyerupai

ligamen untuk menahan fleksi, ekstensi, rotasi, dan kekuatan distraksi.

Fungsi utama dari diskus intervertebralis adalah penyerapan terhadap

goncangan (Gambar 40-3). Hal ini terutama berasal dari anulus yang bertindak

sebagai shock absorber, dan bukanlah berasal dari nukleus. (Nukleus terutama terdiri

dari cairan dan inkompresibel.) Ketika terdapat beban aksial, peningkatan kekuatan

dalam nukleus inkompresibel akan mendorong anulus dan meregangkan serat-

seratnya. Jika serat tersebut “terputus”, maka terjadilah hernia nukleus pulposus.

Sendi zygapophyseal

Sendi zygapophyseal (juga dikenal sebagai sendi Z dan sendi faset) merupakan

sepasang sendi sinovial, yaitu sendi yang memiliki sinovium dan kapsul (Gambar 40-

4). Keselarasan atau arah artikulasi sendi menentukan arah gerak dari tulang belakang

yang berdekatan. Sendi zygapophyseal lumbalis terletak pada bidang sagital sehingga

terutama memungkinkan terjadinya gerakan fleksi dan ekstensi. Hanya sedikit

gerakan menekuk ke lateral dan sangat sedikit rotasi yang dimungkinkan, sehingga

membatasi tekanan torsi pada diskus lumbalis. Rotasi merupakan gerakan yang

terutama diperankan oleh vertebra thorakalis. Mayoritas fleksi dan ekstensi tulang

belakang (90%) terjadi pada level L4-L5 dan L5-S1, yang berkontribusi terhadap

tingginya insidensi masalah pada diskus pada level ini.

8

9

GAMBAR 40-3 Mekanisme transmisi berat pada intervertebralis disk. A, Kompresi

meningkatkan tekanan dalam nucleus pulposus. Ini diberikan secara radial ke anulus

fibrosus, dan ketegangan dalam anulus meningkat. B, Ketegangan di anulus yang

diberikan pada inti, mencegah dari perluasan radial. Tekanan inti ini kemudian

diberikan pada ujung vertebra end plate. C, Berat ditanggung, sebagian, oleh anulus

fibrosus dan dengan inti pulposus. D, Tekanan radial dalam lengkung inti anulus, dan

tekanan pada end plate mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra

berikutnya.

10

11

Gambar 40.4. Tampak posterior L3-L4 sendi zygapophyseal. Pada bagian kiri,

kapsul sendi (C) masih utuh. Di sebelah kanan, kapsul posterior telah direseksi untuk

melihat rongga sendi, tulang rawan artikular (AC), dan garis berhubungan dari kapsul

sendi (garis putus-putus). Kapsul sendi atas (C) menempel lebih dari margin artikular

daripada kapsul posterior

Biomekanik

Karena gerakan fleksi membebani diskus anterior, maka nukleus akan

berpindah ke posterior.111 Jika terdapat kekuatan yang cukup besar, maka nukleus

dapat mengalami herniasi melalui serat annulus posterior. Serat lateral dari

ligamentum longitudinal posterior merupakan serat yang tertipis, sehingga kondisi ini

dapat menyebabkan herniasi diskus posterolateral, yang merupakan herniasi yang

paling sering terjadi (Gambar 40-5). Bagian posterolateral diskus merupakan bagian

yang paling berisiko ketika berlangsung gerakan fleksi ke depan yang disertai dengan

penekukan ke lateral (misalnya gerakan membungkuk dan memutar). Sendi

zygapophyseal tidak dapat menahan rotasi ketika tulang belakang berada dalam

kondisi fleksi. Hal ini akan meningkatkan gaya geser torsi pada vertebra lumbalis,

sehingga, dengan demikian, gerakan berputar dalam posisi maju-fleksi merupakan

gerakan yang paling berisiko bagi diskus lumbalis.

12

13

Gambar 40.5. Herniasi diskus intervertebral posterolateral

Ligamentum

Dua ligamen utama bagi vertebra lumbalis adalah ligamentum longitudinal dan

ligamentum segmental. Terdapat dua ligamentum longitudinal, yaitu ligamentum

longitudinal anterior dan posterior. Kedua ligamen tersebut diberi nama sesuai

dengan posisi mereka terhadap korpus vertebra. Ligamentum longitudinal anterior

berperan dalam menahan ekstensi, translasi, dan rotasi. Ligamentum longitudinal

posterior berperan untuk menahan fleksi. Gangguan dari kedua ligamen tersebut

utamanya terjadi akibat gerakan rotasi, bukan akibat fleksi atau ekstensi. Ligamentum

longitudinal anterior memiliki kekuatan dua kali lipat dari ligamentum longitudinal

posterior.

Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan

struktur yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ligamen ini adalah ligamen

yang tertusuk pada saat dilakukannya lumbal pungsi. Ligamen ini merupakan

ligamen yang sangat kuat, namun bersifat cukup elastis untuk memungkinkan

gerakan fleksi. Gerakan fleksi vertebra lumbalis akan menempatkan ligamen ini pada

kondisi teregang, menurunkan redundansi dan membuatnya lebih mudah ditembus

pada saat dilakukan lumbal pungsi.

Ligamentum segmental lainnya adalah ligamentum supraspinous, interspinous,

dan intertransversus. Ligamentum supraspinous adalah ligamen yang kuat, yang

bergabung dengan ujung prosesus spinosus yang berdekatan dan berperan untuk

menahan fleksi. Ligamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk

menahan tulang belakang dan mencegah gaya geser yang berlebihan ketika

membungkuk ke depan. Hal ini sesuai dengan penelitian elektromiografi yang

menunjukkan bahwa tidak terdapat kontraksi aktif dari otot-otot erektor spinae dan

otot ekstensor pinggul ketika beristirahat dalam keadaan fleksi lumbal.

Otot-otot

14

Otot-otot yang berorigo pada vertebra lumbalis

Otot-otot yang berorigo pada vertebra lumbalis ini dapat dibagi secara anatomis

menjadi otot posterior dan otot anterior. Otot-otot posterior terdiri atas otot latissimus

dorsi dan otot paraspinalis. Otot-otot paraspinalis lumbalis terdiri dari otot-otot

erector spinae (otot iliocostalis, otot longissimus, dan otot spinalis), yang berfungsi

sebagai ekstensor utama tulang belakang, dan otot lapisan dalam (otot rotator dan otot

multifidi) (Gambar 40-6 dan 40-7). Otot multifidi adalah otot stabilisator segmental

kecil yang berfungsi untuk mengontrol fleksi lumbal karena otot-otot ini tidak

menghasilkan kekuatan yang cukup untuk benar-benar mengekstensikan tulang

belakang. Dihipotesiskan bahwa fungsi terpenting dari otot-otot kecil ini adalah

sebagai organ sensorik proprioseptif bagi tulang belakang, mengingat dominasi

muscle spindle yang dilihat secara histologis pada otot-otot ini.

15

16

Gambar 40.6. Lapisan tengah otot punggung ; erktor spina

Otot-otot anterior pada vertebra lumbalis terdiri atas otot psoas dan otot

kuadratus lumborum. Karena perlekatan langsung dari otot psoas pada vertebra

lumbalis, peregangan dari otot ini akan menonjolkan lordosis lumbalis normal. Hal

ini dapat meningkatkan kekuatan pada elemen posterior dan dapat berkontribusi

terhadap nyeri pada sendi zygapophyseal. Otot kuadratus lumborum berperan dalam

sisi fleksibilitas dan dapat membantu ketika melakukan gerakan fleksi lumbal.

17

18

Gambar 40.7. Otot punggung dalam ; multifidus

Otot-otot abdomen

Otot abdomen superfisial termasuk di antaranya adalah otot rektus abdominis

dan otot obliquus eksternus (Gambar 40-8, A). Lapisan dalam terdiri dari otot obliqus

internus dan otot transversus abdominis (Gambar 40-8, B). Akhir-akhir ini, otot

transversus abdominis telah menarik perhatian yang signifikan karena dianggap

sebagai otot yang memiliki peranan penting dan dapat dilatih untuk mengobati nyeri

punggung bawah. Hubungannya dengan fasia torakolumbalis (sehingga memiliki

kemampuan untuk ikut berperan atas vertebra lumbalis) mungkin menjadi alasan

utama otot ini menarik perhatian seperti akhir-akhir ini.

Fascia torakolumbalis

Fascia torakolumbalis, dengan perlekatannya pada otot transversus abdominis

dan otot obliquus internus berperan sebagai "penguat" struktur abdomen dan lumbal.

Fascia ini mengurangi beberapa gaya geser yang diciptakan oleh otot lain dan oleh

gerakan lumbal. Mekanisme penguatan abdomen ini merupakan hasil kontraksi otot-

otot abdomen lapisan dalam, yang menciptakan tegangan pada fascia torakolumbalis,

yang kemudian dapat menciptakan kekuatan ekstensi pada vertebra lumbalis tanpa

meningkatkan kekuatan geser.75

Stabilisator pelvis

Stabilisator pelvis dipertimbangkan sebagai otot "inti" karena efek tidak

langsungnya pada vertebra lumbalis meskipun otot-otot tersebut tidak memiliki

perlekatan langsung ke tulang belakang. Otot gluteus medius menstabilkan pelvis

selama berjalan. Kelemahan atau inhibisi pada otot ini akan menyebabkan

"ketidakstabilan" pelvis, yang menyebabkan sisi lumbal membungkuk dan rotasi,

sehingga menciptakan peningkatan gaya geser atau torsi pada diskus lumbal.

19

Otot piriformis adalah rotator pinggul dan sakral serta dapat menyebabkan

rotasi eksternal berlebihan pinggul dan sakrum ketika teregang. Hal ini dapat

menyebabkan peningkatan gaya geser pada lumbosakral junction (yaitu, diskus L5-

S1 atau sendi Z). Beberapa praktisi juga percaya bahwa otot-otot dasar pelvis lainnya

bertindak untuk mempertahankan posisi tulang belakang pada tempatnya dan

merupakan fokus utama dari beberapa program rehabilitasi tulang belakang.

20

21

Gambar 40.8. A. Otot abdominal superfisial, B. Otot abdominal dalam

Biomekanik mengangkat dalam kaitannya dengan aktivitas otot dan beban diskus

Aktivitas otot-otot lumbal berkorelasi erat dengan tekanan intradiskus (yaitu,

ketika otot punggung berkontraksi, akan terjadi peningkatan pada tekanan

intradiskus). Tekanan tersebut berubah tergantung pada postur tulang belakang dan

aktivitas yang dilakukan. Gambar 40-9 menunjukkan perubahan tekanan diskus L3

dalam berbagai posisi dan aktivitas.149,150 Dengan menambahkan gerakan rotasi pada

postur yang sudah tertekuk akan meningkatkan tekanan diskus secara substansial.

Perbandingan pada saat manuver mengangkat telah menunjukkan bahwa tidak

terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan intradiskus saat mengangkat dengan

kaki (yaitu, dengan punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan saat mengangkat

dengan punggung (yaitu, dengan posisi maju-fleksi ke belakang dan kaki lurus).6,7

Teknik yang akan menurunkan beban untuk vertebra lumbalis adalah dengan

mengangkat beban sedekat mungkin dengan tubuh karena semakin jauh dari tubuh

maka semakin besar tekanan pada vertebra lumbalis.7

22

23

Gambar 40.9. A, perubahan relatif dalam tekanan (atau beban) pada dikus L3 dalam

berbagai posisi di subjek hidup. B, perubahan relatif dalam tekanan (atau beban) di

diskus L3 selama berbagai latihan penguatan otot pada subyek hidup. Postur tegak

netral dianggap 100% pada angka-angka ini, posisi lain dan kegiatan dihitung dalam

hubungan ini.

Persarafan

Konus medullaris berakhir kira-kira setinggi vertebra L2, dan di bawah tingkat

ini terdapat kauda equina. Kauda equina terdiri dari percabangan dorsal dan ventral,

yang bergabung bersama dalam neuroforamen intervertebralis menjadi saraf spinalis

(Gambar 40-10). Saraf spinalis mengeluarkan ramus primarius ventralis. Rami

primarius ventralis dari berbagai tingkat membentuk pleksus lumbalis dan

lumbosakralis yang berperan dalam inervasi anggota gerak. Ramus primarius

dorsalis, dengan tiga cabangnya (medial, intermediate, dan lateral), menginervasi

separuh dari bagian belakang tubuh, otot-otot paraspinalis, dan sendi zygapophyseal,

serta berperan untuk memberikan sensasi ke punggung. Cabang medial merupakan

cabang yang terpenting karena menginervasi sendi zygapophyseal dan otot multifidi

lumbalis, serta merupakan target selama neurotomi radiofrekuensi bagi nyeri yang

dianggap bersumber dari sendi zygapophyseal (Gambar 40-11). 24

24

25

Gambar 40.10. Saraf vertebra lumbal, akarnya, dan pembungkus meningeal. Akar

saraf yang dibungkus oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan dura sepanjang

saraf vertebra. Dura dari kantong dural memanjang sekitar akar sebagai lengan dural

mereka, yang menyatu dengan epineurium dari saraf tulang belakang

26

27

Gambar 40.11. Amati bahwa persarafan dari sendi zygapophyseal berasal dari

cabang medial dari ramus utama dorsal

Patofisiologi dan Pembentukan Nyeri

Kaskade degenerasi tulang belakang

Kirkaldy-Willis et al.108 telah menyokong kami dengan teori yang paling

diterima untuk mendeskripsikan kaskade peristiwa yang terjadi pada penyakit

degeneratif vertebra lumbalis yang dapat mengakibatkan perubahan spondilotik,

herniasi diskus, dan stenosis spinalis bertingkat (Gambar 40-12). Inti dari teori ini

adalah fakta bahwa meskipun sendi zygapophyseal posterior dan diskus

intervertebralis anterior dipisahkan secara anatomis, namun kekuatan dan lesi yang

mempengaruhi salah satunya pasti akan mengubah dan mempengaruhi yang lainnya.

Misalnya, cedera kompresi aksial dapat merusak vertebra end plate, sehingga akan

menyebabkan terjadinya penyakit sendi degeneratif, yang akhirnya menekan sendi

posterior, lalu menyebabkan suatu perubahan degeneratif yang akan terlihat dari

waktu ke waktu. Tekanan torsional dapat melukai sendi posterior dan diskus,

sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan pada kedua elemen tersebut, maka

terjadi perubahan degeneratif lebih lanjut seiring dengan berjalannya waktu. Ketika

perubahan degeneratif mempengaruhi suatu level tulang belakang, misalnya setinggi

vertebra L4-L5, maka suatu reaksi berantai akan terjadi, yang menyebabkan tekanan

pada level di atas dan di bawah level yang terpengaruh saat ini, dan dengan demikian

akan mengakibatkan perubahan spondilotik multilevel generalisata

Dalam mempelajari penyakit degeneratif lumbal, pertanyaan yang selalu

muncul adalah: mana yang terjadi lebih dahulu, degenerasi diskus atau degenerasi

sendi zygapophyseal. Fujiwara67 telah menjawab pertanyaan ini dengan meneliti

beberapa hasil magnetic resonance images (MRI) tulang belakang yang telah

mengalami penuaan. Dia berhipotesis bahwa degenerasi diskus mendahului

osteoarthritis sendi zygapophyseal, dan kemungkinan membutuhkan waktu sekitar 20

28

tahun untuk penyakit sendi zygapophyseal tersebut terjadi setelah onset degenerasi

diskus.

Untuk menggambarkan kaskade degeneratif secara lebih rinci, kami akan

memisahkan pembahasan kami mengenai perubahan yang terjadi pada sendi posterior

dari perubahan yang terjadi pada diskus tersebut, akan tetapi telah disadari

sepenuhnya bahwa kedua hal tersebut dapat terjadi secara bersamaan dan saling

mempengaruhi satu sama lain (lihat Gambar 40-12). Perubahan degeneratif yang

terjadi pada sendi zygapophyseal akibat penuaan dan mikrotrauma berulang mirip

dengan yang terjadi di sendi tulang apendikularis. Proses ini dimulai dengan

hipertrofi sinovial, yang akhirnya menghasilkan degenerasi tulang rawan dan

destruksi. Dengan semakin berkurang dan melemahnya tulang rawan maka terjadinya

kelemahan kapsuler, sehingga sendi menjadi tidak stabil. Sebagai akibat dari

ketidakstabilan tersebut maka terjadi gerakan sendi abnormal secara repetitif, yang

berlanjut menjadi hipertropi sendi. Hal ini akan mempersempit kanalis sentralis dan

resesus lateralis, sehingga berpotensi menjepit akar-akar saraf.

29

30

Gambar 40.12. Spektrum perubahan degeneratif yang mengarah dari strain kecil

ditandai spondylosis dan stenosis

Suatu proses serupa juga terjadi pada bagian anterior dari level diskus yang

mengalami mikrotrauma repetitif, terutama yang memiliki kekuatan geser. Robekan

pada anulus dianggap sebagai tanda anatomis pertama seseorang menderita penyakit

degeneratif. Ketika anulus sudah cukup melemah, biasanya terjadi pada bagian

posterolateral, nukleus pulposus internal dapat mengalami herniasi. Gangguan diskus

internal dapat terjadi tanpa herniasi, bagaimanapun juga hal ini dapat terjadi karena

usia dan tekanan berulang yang akan mempengaruhi tulang belakang sehingga

menyebabkan nukleus gelatinous menjadi lebih berserat seiring dengan bertambahnya

waktu. Robekan pada anulus dapat berlanjut menjadi robekan dalam materi fibrous

diskus, sehingga menyebabkan "gangguan diskus internal" tanpa herniasi punggung.

Semua ini akan menyebabkan hilangnya ketebalan diskus, yang akan menyebabkan

ketidakstabilan (karena koneksi end-plate ke diskus mengalami degenerasi), serta

penyempitan resesus lateral dan foraminal sehingga berpotensi menyebabkan

penekanan terhadap akar saraf. Hilangnya ketebalan diskus juga menempatkan

tekanan baru pada elemen posterior, yang menyebabkan ketidakstabilan lebih lanjut

dari sendi zygapophyseal dan degenerasi lebih lanjut serta penekanan pada akar saraf.

Radikulitis dan Radikulopati

Banyak pasien dengan nyeri radikuler tidak menunjukkan suatu penjepitan pada

saraf melalui MRI. Penelitian telah menunjukkan bahwa herniasi diskus dapat

menyebabkan respon inflamasi.131.136.187 Mekanisme ini berasal dari fakta bahwa

nukleus pulposus sangat antigenik karena berada dalam seting imunoproteksi dalam

status nonpatologis. Ketika cairan dari nukleus pulposus mengenai jaringan saraf

pada kanalis spinalis dan neuroforamen melalui defek pada serat annular, maka

dimulailah suatu kaskade inflamasi yang dimediasi oleh autoimun. Mediator-

mediator inflamasi yang dihasilkan dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf.

31

Hal ini dapat mengubah fungsi elektrofisiologi, mensensitisasi saraf dan

meningkatkan pembentukan nyeri tanpa kompresi mekanikal spesifik.

Mekanisme kompresi mekanik pada akar - akar saraf juga telah diteliti.13.184.185

Kompresi akar saraf dapat menyebabkan perubahan struktural dan pembuluh darah,

serta peradangan.150 Kompresi saraf dapat menyebabkan penurunan aliran darah

intraneural, sehingga akan menurunkan pasokan nutrisi ke jaringan saraf,

menyebabkan iskemia lokal, dan terjadinya edema intraneural. Hal ini dapat memicu

kaskade inflamasi serupa seperti yang telah dijelaskan di atas. Stimulasi mekanik dari

akar-akar saraf lumbal juga telah menunjukkan stimulasi produksi substansi P,

neuropeptida yang dikenal untuk memodulasi masukan sensorik nosiseptif.13 Dengan

terjadinya reaksi biokimia ini, efek struktural lokal kompresi mekanik (blok

transportasi demyelinasi dan aksonal) hanya berperan menambah respon simtomatis.

Nyeri pada Stenosis Spinalis

Mekanisme penyakit stenosis lumbalis ini juga dapat menyebabkan terjadinya

gejala klaudikasio neurogenik. Teori baru juga mendukung peran pembuluh darah

spinalis sebagai penyebab gejala stenosis.

Jika kompresi mekanik merupakan satu-satunya penyebab dari stenosis spinalis,

maka operasi dekompresi akan menjadi satu-satunya pengobatan yang diperlukan.

Kita mengetahui bahwa hal tersebut tidaklah benar, dan akibatnya teori alternatif

tentang patogenesis gejala stenosis spinalis telah diteliti. Dua teori yang mendukung

komponen vaskular dengan gejala stenosis spinalis adalah teori pembengkakan vena

dan insufisiensi arteri.1

Dalam teori pembengkakan vena, pembuluh darah spinalis pada pasien dengan

stenosis mengalami pembesaran, hal ini menyebabkan kongestif vena dan stagnansi

aliran darah.45 Mengumpulnya darah pada pembuluh darah spinalis ini meningkatkan

32

tekanan epidural dan intratekal, yang menyebabkan terjadinya mikrosirkulasi, terjadi

neuroiskemik (yaitu, neuritis iskemik), yang selanjutnya akan menyebabkan gejala

klaudikasio neurogenik khas pada stenosis.

Sedangkan pada teori stenosis spinalis akibat insufisiensi arteri, gejala

didasarkan akibat dilatasi arteri dari pembuluh radikuler lumbal untuk meningkatkan

suplai aliran darah dan nutrisi ke akar saraf selama dilakukannya latihan pada

ekstremitas bawah. Pada pasien dengan stenosis spinalis, refleks dilatasi ini mungkin

terganggu.14 Karena pasien dengan stenosis spinalis biasanya berusia tua, mereka juga

berisiko lebih tinggi untuk aterosklerosis, yang pada akhirnya akan menambah

insufisiensi arteri.

Kotak 40.1Sumber nyeri berpotensial pada punggungSebuah sistem klasifikasi yang berguna untuk memahami potensi sumber nyeri punggung tergantung pada pengetahuan pada struktur apa yang dipersarafi (dan dapat mengirimkan rasa sakit) dan struktur apa yang tidak memiliki persarafan.struktur diinervasi• Tulang: Vertebra• Sendi: Zygapophyseal• Disk: Hanya bagian external anulus dan berpotensi nyeri disk• Ligamen: ligamentum longitudinal anterior, posterior longitudinal ligamen, interspinous• Otot dan fasia• akar sarafstruktur yang tidak diinervasi• Ligamentum flavum• internal anulus• Disk: Inti pulposus

Generator Nyeri pada Vertebra Lumbalis

33

Punggung bawah/ pinggang merupakan suatu struktur yang secara anatomis

beragam dan terdapat banyak sumber nyeri yang potensial. Salah satu strategi yang

berguna untuk memperjelas sumber nyeri potensial tersebut adalah dengan

mempelajari struktur pinggang apa yang mendapat persarafan (dan dapat

mentransmisikan nyeri melalui serabut saraf nyeri) dan struktur apa tidak

mendapatkan persarafan (Box 40-1).

Saraf sinuvertebral menginervasi korpus vertebra anterior, anulus eksternal, dan

ligamentum longitudinal posterior. Ligamentum longitudinal posterior adalah struktur

yang sangat banyak mendapat inervasi dan memainkan peran penting dalam persepsi

nyeri punggung bawah akibat herniasi diskus lumbalis. Cabang medial ramus

primarius dorsal menginervasi sendi zygapophyseal dan ligamentum interspinosum,

serta otot multifidi lumbal. Cabang-cabang kecil lainnya dari ramus rimarius dorsal

menginervasi korpus vertebral posterior dan otot paraspinalis lumbalis lainnya serta

fasia. Ligamentum longitudinal anterior dipersarafi oleh rami komunikans abu-abu,

yang merupakan cabang rantai simpatis lumbalis. Anulus fibrosus internal dan

nukleus pulposus tidak mendapatkan persarafan sehingga tidak dapat

mentransmisikan nyeri.

Karena banyak struktur yang berpotensi menjadi sumber nyeri, maka telah

dikembangkan teori-teori untuk membantu para praktisi menentukan sebab nyeri

tertentu pada pasien. Beberapa yang paling umum dijelaskan di bawah ini.

Disfungsi segmental

Disfungsi segmental dapat terjadi ketika salah satu segmen terlalu kaku atau

terlalu mobile. Suatu segmen meliputi diskus, vertebra pada setiap sisi diskus, otot-

otot, dan ligamen yang berperan pada area ini. Kekakuan yang berlebihan diduga

disebabkan oleh perubahan artritik dan ligamen. Mobilitas yang berlebihan, juga

disebut ketidakstabilan, atau lebih baik disebut "ketidakstabilan fungsional," dapat

diakibatkan dari dari kerusakan jaringan, daya tahan otot yang rendah, atau

pengendalian otot yang buruk, dan biasanya merupakan kombinasi dari ketiga faktor

34

tersebut. Perubahan struktural akibat kerusakan jaringan, seperti ligamen yang tegang

atau terganggu menyebabkan kelemahan sendi, fraktur vertebra end-plate, dan

hilangnya ketebalan diskus, dapat menyebabkan disfungsi segmental karena terjadi

perubahan anatomi. Otot juga merupakan komponen penting dari stabilitas tulang

belakang. Hal ini menarik bagi physiatrist karena struktur ini dapat dipengaruhi oleh

latihan. Dalam situasi normal, hanya sejumlah kecil koaktivasi otot (sekitar 10% dari

kontraksi maksimal) yang diperlukan untuk menciptakan suatu stabilitas segmental.

Dalam suatu segmen yang rusak akibat kelemahan ligamen atau penyakit sendi,

kemungkinan diperlukan sedikit lebih banyak koaktivasi otot. Karena untuk

melakukan aktivitas sehari-hari hanya dibutuhkan kekuatan yang relatif ringan, maka

daya tahan otot lebih penting daripada kekuatan otot dan hal ini berlaku hampir untuk

kebanyakan pasien. Bagaimanapun tetap diperlukan cadangan energi untuk kegiatan-

kegiatan yang tak terduga seperti jatuh, beban tiba-tiba pada tulang belakang, atau

gerakan cepat. Dalam olahraga dan pekerjaan fisik yang berat, diperlukan

peningkatan baik kekuatan ataupun daya tahan. Misalnya, pada napas cepat yang

disebabkan oleh aktivitas berlebih, terdapat kontraksi dan relaksasi ritmis dari

dinding perut. Seseorang yang berada dalam kondisi fit, secara bersamaan dapat

memberikan sokongan untuk tulang belakang dan otot dinding perut serta memenuhi

kebutuhan pernapasan, tetapi orang yang berada dalam kondisi kurang fit mungkin

tidak mampu melakukan hal tersebut dan oleh karena itu lebih mudah mengalami

cedera atau menjadi sakit.139 Model biomekanik pada tulang belakang ini sangat

kompleks karena terdapat pola pergerakan global dan pola pergerakan segmental.

Dua tugas otot yang saling terkait harus dilakukan pada waktu yang bersamaan, yaitu:

menjaga postur dan posisi tulang belakang secara keseluruhan dan pengendalian

hubungan intersegmental individu. Diperlukan suatu kekakuan sendi yang cukup,

tetapi tidak berlebihan, pada tingkat segmental untuk mencegah cedera dan

memungkinkan pergerakan yang efisien. Kekakuan ini dapat dicapai dengan pola

aktivitas otot tertentu, yang berbeda tergantung pada posisi sendi dan beban pada

35

tulang belakang. Ketidakmampuan untuk mencapai kekakuan ini, dan masalah

segmental yang dihasilkan, diperkirakan menjadi faktor penyebab nyeri punggung

bawah.178

Ketidakseimbangan Otot dan Masalah Prosesi Saraf

Tampaknya terdapat masalah otot yang konsisten pada pasien dengan nyeri

punggung bawah kronis. Beberapa faktor tersebut mungkin sudah ada pada fase

sebelum cedera sehingga membuat tulang belakang lebih rentan terhadap cedera, dan

beberapa terjadi akibat adaptasi terhadap cedera. Sama seperti yang terlihat di bagian

tubuh yang lain (seperti lutut), fungsi otot dan kekuatan yang berada di sekitar tulang

belakang akan berubah setelah cedera.177 Penelitian telah menunjukkan pola

pelepasan abnormal pada stabilisator dalam tulang belakang dan otot transversus

abdominus dengan aktivitas, seperti gerakan anggota badan, menerima beban berat,

dan menanggapi tantangan keseimbangan. Peneliti lain menemukan rasio

abnormalitas kekuatan dan defisit ketahanan pada pasien dengan nyeri punggung

bawah, seperti rasio abnormal kekuatan fleksi terhadap ekstensi dan kurangnya daya

tahan otot batang tubuh.140

Penelitian mengenai otot paraspinalis lumbalis telah menemukan beberapa

kelainan pada pasien dengan nyeri punggung bawah. Beberapa penelitian yang

menggunakan pencitraan telah menunjukkan atrofi pada otot paraspinalis, terutama

dari otot multifidi, pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis.178 Pemulihan

otot multifidi tampaknya tidak terjadi secara spontan seiring dengan resolusi nyeri

punggung.91 Biopsi otot multifidi pada pasien dengan nyeri punggung bawah juga

menunjukkan terdapat kelainan pada otot tersebut. Ditemukan atrofi serat otot tipe 2

dan perubahan struktural internal serat tipe 1 yang terlihat seperti moth-eaten

appearance. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien yang menjalani operasi akibat

herniasi diskus lumbalis dengan durasi gejala dari 3 minggu sampai 1 tahun, biopsi

otot multifidi yang terkumpul pada saat operasi menunjukkan atrofi otot tipe 2 dan

perubahan struktural serat tipe 1. Biopsi kemudian diulangi 5 tahun post-operasi.

36

Hasilnya, masih ditemukan atrofi serat tipe 2 pada semua pasien, baik mereka yang

telah menjalani pengobatan dengan operasi ataupun mereka yang tidak. Namun, pada

kelompok dengan hasil positif, persentase serat tipe 1 dengan struktur abnormal

mengalami penurunan, dan pada kelompok dengan hasil negatif terdapat peningkatan

serat tipe 1 abnormal.175 Ditemukan dukungan ilmiah yang semakin kuat mengenai

sebab multifaktorial dari nyeri punggung bawah, yang meliputi faktor-faktor

struktural dan dinamis. Hal ini memberikan dasar teoritis untuk pengobatan yang

bertujuan untuk meningkatkan biomekanik tulang belakang sebagai sarana untuk

mengobati nyeri punggung bawah, bersama dengan perawatan lain yang bertujuan

untuk manajemen nyeri. Penelitian pada area ini menarik, namun belum konklusif.

Tidak jelas apakah kelainan otot disebabkan oleh kondisi patologis yang

menyebabkan nyeri, atau ini merupakan penyebab nyeri punggung. Hasil penelitian

tidak sesuai dengan defisit konsisten yang ada pada pasien dengan nyeri punggung.

Hal ini kembali mencerminkan sifat heterogen dari kelompok pasien yang

diklasifikasikan sebagai nyeri punggung bawah, dan faktor-faktor berbeda yang

mendominasi pasien yang berbeda.

Faktor psikososial dan nyeri punggung bawah

Nyeri merupakan pengalaman individual, dan faktor-faktor biomekanik dan

neurologis sendiri tidak dapat menjelaskan banyak mengenai variasi klinis pasien

yang datang dengan nyeri punggung. Beberapa faktor psikososial ditemukan berperan

dalam terjadinya nyeri punggung bawah. Hal ini telah sangat jelas dibahas di sini dan

lebih lanjutnya dibahas pada bab nyeri kronik (lihat Bab 42) karena berita ini telah

tersebar pada berbagai kondisi nyeri, bukan hanya pada nyeri punggung bawah.

Depresi, anxietas, dan kemarahan. Hal ini tampak pada sekitar 30% hingga 40%

pasien yang mengalami nyeri punggung kronik juga mengalami depresi.115 Rerata ini

sangat tinggi karena pada pasien depresi cenderung mengeluhkan nyeri punggung dan

37

menjadi cacat akibat nyeri tersebut dan karena pada beberapa pasien yang menderita

nyeri persisten akan mengalami depresi. Pasien yang menderita depresi memiliki

peningkatan risiko untuk berkembang menjadi nyeri punggung dan leher. Pada

analisis terbaru mengenai faktor-faktor yang menyebabkan onset nyeri punggung dan

leher, mereka yang berada pada kuartil tertinggi dari skor depresi memiliki

peningkatan risiko sebesar empat kali lipat untuk berkembang menjadi nyeri

punggung bawah dibandingkan mereka yang berada pada kuartil terbawah dari skor

depresi.39 Bukti kuat menunjukkan bahwa faktor-faktor psikososial memiliki

hubungan yang erat terhadap transisi nyeri akut menjadi nyeri kronik dan terjadinya

disabilitas. Penelitian pada 1628 pasien dengan nyeri punggung yang ditemukan pada

klinik nyeri, mereka yang dengan diagnosis komorbid depresi cenderung berisiko

lebih dari tiga kali lipat menduduki kuartil terburuk dari fungsi fisik dan emosional

pada 36-Item Short-Form Health Survey dibandingkan mereka yang tidak mengalami

depresi.70 Beberapa penelitian lain juga menunjukkan bahwa depresi, anxietas, dan

tekanan berhubungan erat dengan intensitas dan durasi nyeri, serta disabilitas.118

Penelitian juga menunjukkan suatu korelasi yang erat antara kemarahan dan

nyeri, diperkirakan hal ini disebabkan oleh defisiensi modulasi opioid pada mereka

dengan anxietas, kemarahan, dan reaktivitas takut yang tinggi.32 Pasien dengan

gangguan stres post-traumatik memiliki insidensi tinggi terhadap nyeri punggung

bawah kronik.201

Kepercayaan pasien mengenai nyeri dan pengetahuan tentang nyeri.

Kepercayaan mengenai nyeri punggung bersifat sangat individual dan sering kali

tidak didasarkan atas fakta. Beberapa pasien dengan nyeri punggung, terutama

mereka yang dengan nyeri punggung bawah kronik, harus cuti bekerja akibat nyeri

tersebut, dan hal ini menyebabkan mereka sangat takut mengalami nyeri punggung.

Termasuk hal ini juga ketakutan bahwa nyeri yang mereka alami bersifat permanen,

nyeri berhubungan dengan aktivitas, dan dengan aktivitas akan menyebabkan

38

kerusakan dari punggung mereka. Kepercayaan ini disebut sebagai rasa takut

penghindaran. Sebagai contoh, penelitian telah menemukan bahwa pasien dengan

nyeri punggung bawah kronik yang memiliki kinerja buruk pada tes treadmill,191

berjalan lebih lambat pada tes treadmill,2 dan menunjukkan hasil yang lebih buruk

pada tes dengan latihan isometrik tulang belakang3 adalah mereka yang lebih banyak

mengantisipasi terhadap nyeri dibandingkan mereka yang menjalani tes ini dengan

baik. Kepercayaan mengenai rasa takut penghindaran bukanlah nyeri yang

sebenarnya terjadi selama dilakukannya pengujian terhadap kinerja mereka. Tingkat

rasa takut penghindaran menjelaskan mengenai disabilitas yang dilaporkan sendiri

dan waktu cuti secara lebih akurat daripada tingkat sakit yang sebenarnya atau

diagnosa medis.127 Temuan ini menyebabkan Waddell dan ahli lain menyatakan

bahwa "takut sakit mungkin lebih melumpuhkan daripada sakit itu sendiri." 234

Sebuah penelitian berbasis populasi besar menemukan bahwa subyek dengan

tingkat nyeri yang sangat tinggi, ditandai dengan pikiran terlalu negatif tentang nyeri

dan ketakutan yang tinggi terhadap gerakan dan cedera atau kemungkinan cedera

kembali (kinesophobia), yang bila mengalami nyeri kembali akan cenderung untuk

mengalami nyeri yang lebih berat atau lebih menyebabkan disabilitas pada evaluasi

follow up dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami nyeri yang sangat

tinggi. Bagi mereka yang pada kuesioner awal tanpa disertai nyeri punggung, bila

mengalami nyeri yang sangat tinggi maka lebih mungkin mengalami nyeri punggung

bawah dengan disabilitas pada evaluasi follow up dibandingkan dengan yang tidak

mengalami nyeri yang ekstrem.171 Proses berpikir, seperti halnya dengan keberadaan

kondisi nyeri ekstrem, tidak terbatas pada nyeri punggung dan sering terjadi dengan

bagian dan pola yang lebih besar sebagai hubungan dari proses berpikir.

Kepercayaan pasien tentang nyeri dan pendekatannya dalam mengatasi nyeri

tersebut secara konsisten ditemukan mempengaruhi outcome. Untungnya, perubahan

kepercayaan dan pola kognitif ini masih dimungkinkan. Program nyeri multidisiplin

39

telah terbukti efektif dalam mengurangi keyakinan rasa takut penghindaran dan nyeri

yang sangt ekstrem (lihat Bab 42).205

Perubahan-perubahan dalam keyakinan ini juga dapat meningkatkan fungsi.

Sebagai contoh, sebuah penelitian dimana sekelompok pasien dengan nyeri punggung

bawah kronik yang menjalani program pengobatan perilaku kognitif ditemukan

bahwa, meskipun tidak terdapat perubahan signifikan dalam intensitas nyeri, mereka

yang dengan penurunan kepercayaan rasa takut penghindaran memiliki pengurangan

yang signifikan dalam disabilitas. Perubahan keyakinan rasa takut penghindaran

menyumbang sekitar 71% dari varians pengurangan disabilitas dalam penelitian ini.252

Sentralisasi dan Nyeri

Pengalaman nosisepsi diproses oleh tubuh dalam cara yang kompleks. Teori

bahwa nyeri merupakan suatu loop sederhana dari cedera persepsi ternyata terlalu

sederhana. Pengolahan nyeri dimulai di sumsum tulang belakang/ medulla spinalis

dan berlanjut secara luas di otak, dan nyeri utama yang dialami seseorang merupakan

penjumlahan dari beberapa jalur fasilitasi dan penghambatan yang desendens dan

asendens. Bukti yang luas saat ini mendukung teori bahwa nyeri persisten mungkin

disebabkan oleh sensitisasi sentral, yang dapat membantu menjelaskan mengapa

sering kali tidak ditemukan generator nyeri dalam nyeri punggung bawah kronis.46

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Nyeri Punggung

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting dalam evaluasi

nyeri punggung untuk menentukan penyebab gejala-gejala, mengesampingkan

patologi medis serius, dan menentukan apakah evaluasi diagnostik lebih lanjut

diperlukan

40

Anamnesis

Seperti halnya anamnesis, ciri nyeri punggung yang harus dieksplorasi antara

lain lokasi, karakter, tingkat keparahan, waktu, termasuk onset, durasi, dan frekuensi,

faktor yang mengurangi dan memperburuk, serta tanda dan gejala lainnya. Masing-

masing fitur ini dapat membantu dokter dalam memperoleh diagnosis dan prognosis

serta menentukan pengobatan yang tepat. Penyebab nyeri punggung seringkali sangat

sulit untuk ditentukan. Dari sebanyak 85% pasien, tidak terdapat penyebab khusus

dari nyeri punggung yang berhasil ditemukan.50 Salah satu tujuan utama dari

mengetahui anamnesis adalah untuk menyingkirkan penyebab yang jarang namun

serius dari nyeri punggung. Elemen informasi yang menunjukkan suatu kondisi serius

yang mendasari nyeri, seperti kanker, infeksi, tanda-tanda keterlibatan saluran secara

luas, dan fraktur disebut bendera merah/ red flag (Box 40-2). Ketika terdapat hal ini,

maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut (Tabel 40-1).

Kotak 40.2Bendera Merah": Indikasi Paling Umum Dari Riwayat penyakit dan Pemeriksaan untuk Temuan patologis Membutuhkan Perhatian Khusus dan Terkadang Aksi Segera (Termasuk Pencitraan) Anak-anak berusia <18 tahun dengan nyeri yang cukup, atau

onset baru pada mereka berusia > 55 tahun Riwayat trauma kekerasan Sifat nyeri non mekanik (misalnya, nyeri konstan tidak

dipengaruhi oleh gerakan, nyeri pada malam hari) Riwayat kanker Penggunaan steroid sistemik Penyalahgunaan narkoba infeksi HIV atau pasien immunocompromised lainnya penurunan berat badan yang tidak disengaja Sakit sistemik, terutama tanda-tanda infeksi seperti demam atau

berkeringat di malam hari Menetapnya derajat keparahan dari gerakan atau rasa sakit

dengan gerak minim deformitas Struktural Kesulitan dengan berkemih

41

Kehilangan tonus sfingter anal atau fecal inkontinensia, sadelanestesi

kelemahan motorik progresif atau gangguan gait Ditandai kaku pagi Keterlibatan sendi perifer Iritis, ruam kulit, radang usus, keluarnya cairan dari uretra, atau

lainnya gejala penyakit rematologi gangguan inflamasi seperti suspek ankylosing spondylitis Riwayat penyakit rematologi keluarga atau struktural

abnormalitas

TABEL 40-1. Sensitifitas dan spesifitas yang Berbeda Elemen Sejarah dan

Pemeriksaan untuk Beberapa Penyebab spesifik Low Back Pain

Penyakit atau kelompok penyakit

Gejala atau tanda Sensitivitas Spesifitas

Keganasan spinal umur > 50 tahun 0,77 0,71

Riwayat penyakit dahulu kanker 0,31 0,98

Kehilangan berat badan yang tidak bisa dijelaskan

0,15 0,94

Nyeri tidak hilang dengn istirahat 0,90 0,46

Nyeri > 1 bulan 0,50 0,81Tidak membaik setelah 1 bulan terapi

konservatif0,31 0,90

Sedimentasi eritrosit > 20mm 0,78 0,67

Infeksi spinalKecanduan obat-obatan IV, UTI, infeksi

kulit0,4

Demam 0,27-0,83 0,98

Verbal tenderness "beralasan" "rendah"

Umur > 50 tahun 0,84 0,61

Fraktur Kompresi Umur > 70 tahun 0,22 0.96

Penggunaan kortikosteroid 0,66 0,99

Hernia diskus intervertebral sciatica 0,95 0,88

42

Selain menentukan diagnosis, tujuan mengetahui anamnesis ini adalah untuk

mengeksplorasi perspektif pasien dan pengalaman penyakit. Faktor psikososial

tertentu sangat penting dalam menentukan prognosis (Box 40-3). Faktor-faktor

seperti kepuasan kerja yang buruk, pola berpikir tentang nyeri sebagai bencana,

keberadaan depresi, dan istirahat atau cuti berlebihan jauh lebih sering terjadi pada

pasien yang mengalami nyeri punggung dan menyebabkan munculnya disabilitas

pada pasien. Hal ini disebut sebagai bendera kuning/ yellow flag, karena dokter harus

melanjutkan dengan hati-hati, dan membutuhkan evaluasi psikologis lebih lanjut atau

harus dipertimbangkan untuk melakukan pengobatan. Beberapa faktor psikososial

dapat ditanyakan melalui pertanyaan spesifik, dan beberapa akan menjadi jelas

melalui pernyataan pasien selama menceritakan mengenai perjalanan penyakit yang

mereka alami. Pertanyaan tentang, misalnya, apa yang pasien percaya menyebabkan

nyeri, apa ketakutan dan perasaan mengenai kepercayaannya ini, harapan mereka

tentang nyeri dan pengobatannya, serta bagaimana nyeri punggung mempengaruhi

kehidupan mereka (termasuk pekerjaan dan kehidupan rumah), dapat menghasilkan

informasi berharga. Banyak bendera kuning merupakan indikator prognosis, yang

lebih baik daripada diagnosis medis yang lebih tradisional.235

Kotak 40.3Beberapa Hal Umum " Bendera Kuning " Berhubungan Dengan Perkembangan Disabilitas Nyeri Dengan Perhatian Tambahan Lebih Baik

• Adanya pemikiran catastrophic: tidak ada cara untuk pasien mengontrol nyeri, bahaya ini terjadi bila nyeri berlanjut dan lainnya• Harapan nyeri memburuk dengan bekerja dan beraktivitas• Prilaku seperti penolakan dari aktivitas normal, dan istirahat berlebihan• Tidur memburuk• Kompensasi masalah• Emosi seperti stres dan anxietas• Masalah pekerjaan seperti kepuasan yang jelek dari pekerjaan dan hubungan yang buruk dengan atasan• Lamanya waktu bekerja

43

Pemeriksaan fisik

Tabel 40-2 menguraikan pemeriksaan menyeluruh vertebra lumbalis.

Observasi

Observasi harus mencakup survei kulit, massa otot, dan struktur tulang, serta

pengamatan postur secara keseluruhan (Gambar 40-13 dan 40-14), dan posisi

vertebra lumbalis pada khususnya. Cara berjalan juga harus diperhatikan sebagai

petunjuk mengenai etiologi dan faktor yang berkontribusi.

Palpasi

Palpasi harus mulai dari lapsisan paling superfisial dan semakin dalam ke jaringan di

bawahnya. Hal ini dapat dilakukan pada pasien yang berdiri. Untuk memastikan

bahwa otot punggung (Gambar 40-15) berada dalam kondisi relaksasi, palpasi sering

dilakukan pada pasien dalam posisi berbaring telentang, kemungkinan dengan bantal

yang diletakkan di bawah abdomen dapat sedikit melengkungkan tulang belakang ke

posisi yang nyaman. Selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan secara sistematis

untuk menentukan struktur apa yang terasa nyeri pada saat palpasi.

Lingkup gerak sendi

Kuantitas lingkup gerak sendi. Beberapa metode dapat digunakan untuk

mengukur berbagai lingkup gerak sendi (ROM) tulang belakang, antara lain : dengan

menggunakan inklinometer tunggal atau ganda; mengukur jarak ujung jari ke lantai;

dan, untuk fleksi ke depan digunakan tes Schober (mengukur distraksi antara dua

tanda pada kulit selama fleksi ke depan). Dari metode-metode tersebut, inklinometer

ganda terbukti memiliki korelasi terdekat dengan pengukuran pada radiografi.77.210

Jarak jari ke lantai memiliki intrarater baik dan handal, namun metode ini perlu

memperhitungkan gerakan panggul dan dipengaruhi oleh struktur luar tulang

belakang, seperti paha belakang.168 Tes Schober umumnya digunakan untuk menilai

44

penurunan fleksi dalam ankylosing spondylitis. Tes ini merupakan tes yang sensitif

untuk kondisi ini, tetapi tidak spesifik. Gambaran umum ROM normal adalah fleksi

ke depan, 40 sampai 60 derajat; ekstensi, 20 sampai 35 derajat; fleksi lateral, 15

sampai 20 derajat; dan rotasi, 3 sampai 18 derajat. Penelitian sebelumnya yang

meneliti mengenai ROM normal pada orang dewasa asimtomatik telah menemukan

variasi yang besar dari kisaran normal.165 Tidak jelas apa arti dari penurunan ROM

pada pasien dengan nyeri punggung karena banyak orang tanpa nyeri punggung juga

memiliki rentang yang terbatas. ROM juga dapat mengalami perubahan tergantung

pada waktu, upaya pasien untuk memperluas rentang tersebut, dan berbagai faktor

lainnya.255

TABEL 40-2 . Pemeriksaan Fisik Untuk Nyeri Punggung Bawah

Komponen Pemeriksaan

Aktivitas Spesifik Alasan Pada Pemeriksaan Ini

Observasi Observasi seluruh tubuhMelihat perbedaan struktur abnormal atau keseimbangan otot

Observasi Vertebra Lumbal

Menemukan perbedaan keseimbangan otot dengan kebiasaan posisi

Observasi kulitMencari diagnosa seperti psoariasis, penyakit ruam saraf, atau penyakit pembuluh darah penyebab nyeri

Observasi gaitMelihat gerakan kinetik dan mencari hubungan dengan gejala terhadap otot, neurologi atau masalah sendi

Palpasi Tulang Melihat masalah tulang seperti infeksi dan fraktur

Sendi facet mengidentifikasi level tertentuligamen dan jarak antar diskus

Melihat apakah kelembutan

Otot mencari trigger point, spasme otot dan atropi otot

ROM Aktif Flexsi kebelakang dihitung kualitas nyeri

extensi

bending side sama, begitu juga sisi sebelahnya

rotationPemeriksaan Neurologis

tes miotom otot manual L1-S1

Menentukan kelemahan

Sensasi menyentuh cahaya dan pinprick,

Menentukan kehilangan sensoris

45

dermatom L1-S1Reflek: patela, hamstring, archiles

injuri tes L4,L5 atau S1 jika berkurang, penyakit UMN

Tes keseimbangan dan kordinasi

Tanda penyakit UMN

Respon plantar sama tes pemanjangan tungkai

Ketegangan saraf L5 atau S1

Cabang saraf femoral Ketegangan saraf L3 atau L4Tes ortopedik khusus

Kekuatan otot abdominal Menentukan kelemahan dan deconditioning

Kekuatan stabilisasi pelvis misal glutes medius,maximus

Menentukan kelemahan dan deconditioning

Kekekatan dan kekauan hamstring

Menentukan area dengan flexibilitas lemah

Keketatan dan kekauan flexor pinggulKeketatan dan kekauan rotasi flexorUji ketidakstabilan prone Tanda ketidakstabilan

Kualitas lingkup gerak sendi. Pemeriksa harus mencermati apakah teradapat

abnormalitas pada pola pergerakan pasien selama pemeriksaan ROM, seperti gerakan

"menangkap" dalam jangkauan, apakah tindakan tersebut menyebabkan nyeri. Hal ini

dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis. Misalnya, terasa nyeri pada gerakan

fleksi ke depan dapat menandakan penyakit sendi, dan nyeri akibat gerakan ekstensi

dapat menunjukkan spondylolisthesis, penyakit sendi zygapophyseal, atau stenosis

spinalis.

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis pada tungkai bawah dapat menyingkirkan penjepitan

pada akar saraf secara klinis dan penyebab neurologis lain dari nyeri kaki (Tabel 40-3

dan 40-4). Pemeriksaan fisik secara logis harus dilanjutkan untuk mengetahui

gangguan suatu level akar saraf tertentu, yaitu dengan menggabungkan temuan klinis

gejala dan tanda kelemahan, kehilangan sensorik, berkurang atau tidak adanya

refleks, dan tes-tes khusus seperti straight leg-raising sign. Abnormalitas pada motor

46

neuron atas juga harus dikesampingkan. Keakuratan pemeriksaan neurologis dalam

mendiagnosis suatu herniasi diskus masih pada level moderat. Akurasi terebut dapat

ditingkatkan secara signifikan, dengan menggabungkan berbagai temuan klinis yang

ada.50 Sensitivitas dan spesifisitas temuan yang berbeda untuk radikulopati lumbal

telah diteliti dengan baik (Tabel 40-5).

Tes khusus ortopedi untuk menilai kekuatan dan fleksibilitas relative

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh gangguan penyesuaian postur tubuh,

kurangnya daya tahan, dan ketidakseimbangan otot. Maka dari itu, penting untuk

mengidentifikasi pola pergerakan otot pengontrol gerakan tulang belakang dan posisi

panggul yang tidak efisien atau abnormal.

Karena memiliki efek menstabilkan tulang belakang, kekuatan otot perut dan

daya tahan adalah penting. Beberapa cara yang berbeda dapat digunakan untuk

mengukur kekuatan dan kontrol otot perut (Gambar 40-16 dan 40-17). Satu sistem

penilaian menilai apakah pasien mampu mempertahankan posisi tulang belakang

netral sambil menambahkan gerakan kaki (Gambar 40-18).

47

48

Gambar 40-13. Empat jenis postural alignment: Alignment Ideal (A), kyphosis-

lordosis postur (B), postur punggung datar (C), dan postur punggung-bergoyang (D)

Selain menentukan kekuatan otot perut, pengujian terhadap kekuatan otot

punggung dan stabilisator panggul, seperti otot-otot abduktor paha, juga bermanfaat.

Selain itu, juga penting untuk dilakukan penilaian terhadap area yang relatif kaku.

Tes yang biasa dilakukan antara lain untuk menilai fleksibilitas fleksor pinggul,

fleksibilitas hamstring, panjang ekstensor pinggul lainnya, dan panjang otot

gastrocnemius / soleus. Tantangan keseimbangan, seperti kemampuan untuk

mempertahankan posisi berdiri dengan kaki tunggal, kemampuan untuk menyerang

atau jongkok, dan tes fungsional lainnya juga membantu untuk menentukan status

dasar pasien.

Tes khusus ortopedi untuk instabilitas segmen lumbalis

Banyak dokter dan peneliti percaya bahwa salah satu penyebab nyeri

punggung bawah mekanik adalah ketidakstabilan segmental yang merespon terhadap

pengobatan stabilisasi tertentu. Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi

kelompok ini secara akurat dari bentuk lain nyeri punggung bawah. Tes-tes khusus

termasuk uji gerak pasif intervertebralis dan uji ketidakstabilan pronasi.

Uji gerak pasif intervertebralis. Pasien berbaring telungkup. Pemeriksa

memberikan tekanan stabil di atas prosesus spinosus dan menilai jumlah gerak tulang

belakang dan apakah memprovokasi nyeri.90

Uji instabilitas telungkup. Pasien berbaring telungkup, dengan batang tubuh berada

pada meja periksa dan tungkai di tepi meja dengan kaki berpijak pada lantai.

Pemeriksa melakukan uji gerak pasif intervertebralis pada setiap level dan mencatat

provokasi nyeri. Kemudian pasien mengangkat kaki dari lantai, dan level yang

49

menyakitkan diulang. Sebuah tes dinyatakan positif bila nyeri menghilang ketika kaki

diangkat dari meja. Hal ini karena otot ekstensor dapat menstabilkan tulang belakang

dalam posisi ini. 90,138

50

51

Gambar 40-14. Keselarasan panggul rusak akibat lemah dan panjang otot perut (A),

pendek dan kaku fleksor pinggul (B), apparent anterior tilt (C), dan tilt posterior (D).

Pengaruh memiringkan panggul pada kemiringan dasar sakrum ke bidang transversal

(sudut sakral) selama berdiri tegak ditampilkan. E, Memiringkan panggul belakang

mengurangi sudut sakral dan merata pada tulang belakang lumbar. F, Selama santai

berdiri, sudut sakral adalah sekitar 30 derajat. G, Memiringkan panggul ke depan

meningkatkan sudut sakral dan menonjolkan tulang belakang lumbal

Pemeriksaan area di atas dan bawah vertebra lumbalis

Dalam kedokteran muskuloskeletal umumnya, sendi yang berada di atas dan

di bawah area yang nyeri harus diperiksa untuk memastikan tidak ada hal yang

terlewatkan. Merupakan ide yang baik untuk melakukan pemeriksaan pada vertebra

lumbalis. ROM dari sendi pinggul harus dinilai, dan skrining cepat sendi lutut dan

pergelangan kaki dapat menentukan apakah patologi di daerah tersebut juga

berkontribusi terhadap masalah pada punggung. Vertebra thorakalis dapat secara

cepat diskrining,demikian pula dengan ROM dan palpasi.

52

53

Gambar 40-15. Anatomi permukaan punggung bawah

Tabel 40-3. Faktor yang berakibat terhadap posture

Alasan kelainan

Contoh klinis

Struktur tulang Fraktur kompresi

Penyakit ScheurmanKelemahan ligamen

Hiperekstensi lutut, siku

Panjang otot dan fasia

Keketatan paha belakang yang menyokong panggul posterior

Otot perut yang lemah dan panjang yang memungkinkan anterior pelvic tiltKebiasaan tubuh

Obesitas atau kehamilan mengakibatkan perubahan paksa dan peningkatan lordosis lumbar

Penyakit neurologi

spastisitas mengakibatkan pola ekstensi dari ekstremitas bawah

mood Depresi menyebabkan merosotnya bahu

Kebiasaan Pengendara sepeda jarak jauh meningkatkan kifosis dada dan pendataran tulang belakang dari posisi berkepanjangan saat mengendarai sepeda

Perilaku penyakit dan tanda nonorganik pada pemeriksaan fisik

Beberapa alasan dapat menjelaskan mengapa pasien dengan nyeri punggung

mungkin menampilkan gejala yang tidak sesuai dengan cedera. Perilaku penyakit

adalah perilaku yang dipelajari dan sebagai respon yang digunakan oleh beberapa

pasien untuk mewakili penderitaan yang mereka alami. Beberapa penelitian

menemukan bahwa pasien dengan nyeri punggung bawah kronik dan sindrom nyeri

kronik mengalami kecemasan yang signifikan selama pemeriksaan fisik. Hal ini akan

mempersulit penilaian karena mengubah kondisi presentasi klinis. Kecemasan ini

umumnya bermanifestasi sebagai perilaku menghindar, seperti penurunan ROM atau

kurangnya usaha dalam uji otot.81 Alasan lain dari perilaku penyakit termasuk

keinginan untuk membuktikan kepada dokter bagaimana nyeri tersebut menimbulkan

keterbatasan dan berpura-pura sakit. Salah satu cara untuk menilai perilaku penyakit

pada pemeriksaan fisik adalah dengan melakukan pemeriksaan untuk mencari tanda-

tanda Waddell. Tanda-tanda Waddell adalah bentuk perilaku penyakit.234 Tanda

54

tersebut merupakan temuan nonorganik pada pemeriksaan fisik yang berhubungan

dengan gangguan psikologis. Tanda-tanda tersebut adalah sebagai berikut:

Kelembutan tidak sesuai yang meluas atau superficial

Nyeri pada pengujian yang hanya mensimulasikan beban tulang belakang, seperti

tekanan ringan yang diterapkan pada bagian atas kepala, yang menyebabkan nyeri

punggung, atau gerakan memutar pinggul dan bahu bersama-sama untuk

mensimulasikan gerakan berputar tanpa benar-benar menggerakkan tulang

belakang, yang mereproduksi nyeri punggung

Kinerja inkonsisten ketika menguji hal yang sama pada posisi yang berbeda,

seperti perbedaan dalam hasil tes straight leg-raising dengan pasien terlentang

dibandingkan duduk.

Defisit regional dalam kekuatan atau sensasi yang tidak memiliki dasar anatomi

Reaksi berlebihselama pemeriksaan fisik

Temuan tiga dari lima kategori tersebut menunjukkan gangguan psikologis dan juga

menunjukkan bahwa bagian lain dari pemeriksaan fisik memerlukan usaha pasien

atau pelaporan gejala yang kemungkinan tidak akurat.

Klinis Evaluasi: Diagnostik

Studi Pencitraan

Pencitraan vertebra lumbal harus digunakan dalam evaluasi nyeri punggung bawah

jika dibutuhkan konfirmasi patologi spesifik setelah anamnesis menyeluruh dan

pemeriksaan fisik.

Radiografi polos

Radiografi konvensional diindikasikan dalam trauma untuk mengevaluasi fraktur dan

untuk mencari lesi tulang seperti tumor saat ditemukan red flag pada anamnesis.

Sebagai alat skrining awal untuk patologi vertebra lumbal, alat ini memiliki

55

sensitivitas dan spesifisitas yang sangat rendah. Antero-posterior dan lateral adalah

dua sudut pandang yang pada umumnya diperoleh. Sudut pandang oblique dapat

diperoleh untuk memeriksa spondylolysis dengan mem-visualisasikan pars

interarticularis dan gambaran “Scottie dog” dari vertebra lumbal (Gambar 40-19).

Sudut pandang fleksi-ekstensi lateral dilakukan untuk memeriksa ketidakstabilan

dinamis, meskipun literatur tidak mendukung kegunaannya. Foto ini berpotensi

paling berguna dari perspektif skrining bedah ketika mengevaluasi suatu

spondylolisthesis. Foto ini umumnya dilakukan pasca-trauma dan pasien

pascaoperasi.

Magnetic Resonance Imaging

MRI adalah metode pencitraan yang unggul dalam mengevaluasi penyakit

diskus degeneratif, herniasi diskus, dan radikulopati (Gambar 40-20) (lihat juga Bab

7). Pada pencitraan T2, anulus dapat dibedakan dari nukleus internal dan cedera

annular dapat dilihat sebagai zona dengan intensitas tinggi. Zona ini memiliki

signifikansi klinis yang tidak jelas namun dianggap sebagai sumber nyeri yang

potensial.

Penambahan penyangatan kontras gadolinium membantu untuk

mengidentifikasi struktur dengan peningkatan vaskularisasi. Kontras selalu

diindikasikan dalam mengevaluasi untuk tumor atau infeksi atau untuk menentukan

jaringan parut (vaskular) vs herniasi diskus yang berulang (avaskular) pada pasien

pascaoperasi dengan gejala radikuler berulang.

Tabel 40-4. Sindrom cabang lumbar

Cabang saraf

Dermatom Kelemahan Otot

Reflek atau tes spesial

Parestesi

L1

Punggung, trokanter atas, paha dalam

Paha dalam, setelah sikap badan,Dengan penyebab nyeri

L2 Punggung, bagian

Psoas, abduktor

Occasionally front of thigh

56

depan dan setinggi lutut

panggul

L3

punggung, bokong atas, depan paha atas dan lutut, medial tungkai bawah

Psoas, quadriceps–paha

Knee jerks sluggish, protein kinaseB-positive, nyeri saat tulang tungkai dipanjangkan

Lutut dalam, anterior tungkai bawah

L4

Bagian dalam bokong, bagian luar paha, bagian dalam tungkai, dorsum kaki, jempol kaki

Tibialis anterior, extensorhallucis

Meluruskan tungkai bawah, nyeri flexi leher, kelemahan lutut,Keterbatasan flexi

Aspek medial betis dan lutut

L5

Bokong, punggung dan sisi paha,lateral aspek tungkai, dorsum kaki, bagian dalam tapak kaki, jari kaki 1,2, 3

Extensor hallucis, peroneals,gluteus medius, ankledorsiflexors,hamstrings–calfwasting

Keterbatasan pelurusan tungkai ke satu sisi, nyeri flexi leher,Penurunan reflek lutut, nyeri saat menyilangkan kaki

Bagian lateral tungkai, bagian medial jari kaki 3

S1 bokong, belakang paha, and tungkai bawah

Calf and hamstrings, wastingof gluteals, peroneals,

Keterbatasan pelurusan tungkai bawah

Lateral jari kaki kedua, lateral kaki,lateral tungkai hingga lutut, bagian plantar kaki

57

plantarflexor

S2Sama dengan S1

Sama dengan S1 kecuali peroneal

Sama dengan S1 Tungkai lateral, lutut, tumit

S3

paha, dalam paha hingga lutut

S4

Perineum: genital, sakrum bawah

Kantung kemih dan rektum

Saddle area, genital, anus,impoten

Tabel 40-5. Lumbar radikulopati pada pasien dengan sciatica

TemuanSensitifitas (%)

Spesifitas (%)

Lumbosakral radikulopati positif

Lumbosakral radikulopati negatif

Pemeriksaan motorikDorsifleksi lutut

54 89 4,9 0,5

Ipsilateral betis

29 94 5,2 0,8

Pemeriksaan sensorikSensasi abnormal

16 86 NS NS

58

tungkaiPemeriksaan reflekAbnormal reflek lutut

48 89 4,3 0,6

Maniver pelurusan tungkai bawah

73-98 11-61 NS 0,2

Manuver penyilangan tungkai bawah

23-43 88-98 4,3 0,8

Kelemahan dari MRI adalah, meskipun merupakan tes yang sangat sensitif,

tidak sangat spesifik dalam menentukan sumber rasa sakit yang pasti. Telah diketahui

bahwa banyak orang tanpa nyeri punggung memiliki perubahan degeneratif, protrusi

dan bulging diskus pada MRI. Boden et al menunjukkan bahwa sepertiga dari 67

subyek tanpa gejala yang ditemukan memiliki " kelainan substansial " pada MRI

vertebra lumbar. Dari subyek yang berusia kurang dari 60 tahun, 20% memiliki

herniasi diskus, dan 36% dari mereka yang berusia lebih 60 memiliki herniasi diskus

dan 21% memiliki stenosis vertebra. Diskus yang mengalami bulging dan degenerasi

bahkan lebih umum ditemukan. Dalam studi lain mengenai temuan MRI lumbal pada

orang tanpa nyeri punggung, Jensen et al menunjukkan bahwa hanya 36% dari 98

pasien yang memiliki diskus normal. Mereka menemukan bahwa bulging dan protrusi

sangat sering ditemukan pada subyek tanpa gejala, tetapi tidak untuk ekstrusi. Dalam

sebuah penelitian yang lebih baru pada tahun 2001, Jarvik membenarkan temuan ini.

Computed Tomography

Karena resolusi struktur anatomi pada MRI, scanning dengan computed tomography

(CT) dapat menjadi pilihan sebagai studi pencitraan lain untuk nyeri punggung bawah

dan radikulopati. CT scan masih lebih berguna daripada MRI dalam mengevaluasi

lesi tulang. CT scan juga berguna pada pasien pascaoperasi dengan perangkat keras

59

yang berlebihan yang dapat mengaburkan pembacaan MRI, dan pada pasien dengan

implan (klip aneurisma atau alat pacu jantung) yang juga dapat menghalangi fungsi

MRI.

60

61

Gambar 40-16. Trunk meningkatkan maju: grading. Penekukan trunk sit-up

dilakukan dengan pasien berbaring telentang dan dengan kaki dipanjangkan. Panggul

posterior pasien miring dan fleksi vertebra, dan perlahan-lahan melengkapi

penekukan trunk sit-up. Kendall menyatakan bahwa "titik penting dalam tes untuk

kekuatan otot perut adalah pada saat fleksor pinggul bekerja keras. Otot perut pada

saat ini harus mampu untuk menentang kekuatan fleksor pinggul di samping

menjaga penekukan trunk. "Pada titik di mana fleksor pinggul sangat kontraksi,

pasien dengan otot perut yang lemah akan memiringkan panggul anterior dan

memperpanjang pinggang. A, A 100% atau kemampuan grade normal untuk

mempertahankan fleksi tulang belakang dan masuk ke dalam posisi duduk dengan

tangan terlipat di belakang kepala. B, An 80% atau grade baik adalah kemampuan

untuk melakukan hal ini dengan lengan terlipat di dada. C, A 60% atau grade imbang

adalah kemampuan untuk melakukan hal ini dengan lengan diperpanjang ke depan. A

50% atau grade imbang kemampuan untuk memulai fleksi tetapi tidak

mempertahankan fleksi tulang belakang dengan lengan diperpanjang depan

Myelografi

Pada myelografi, pewarna kontras disuntikkan ke dalam kantung dural dan radiografi

polos dilakukan untuk menghasilkan gambar dari batas/dinding dan isi dari kantung

dural (Gambar 40-21). Gambar CT juga dapat diperoleh setelah injeksi kontras untuk

menghasilkan gambar penampang aksial vertebra yang meningkatkan perbedaan

antara kantung dural dan struktur di sekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan sebagai

alat skrining pra-bedah yang potensial tetapi jarang digunakan setelah adanya

kemajuan MRI.

Skintigrafi

Scanning tulang radionuclear cukup sensitif tapi merupakan modalitas pencitraan

yang tidak spesifik yang dapat digunakan untuk mendeteksi fraktur tersembunyi,

metastasis tulang, dan infeksi. Untuk meningkatkan spesifisitas anatomi, scanning

62

tulang dengan single-photon emission computed tomography (SPECT) digunakan

untuk memperoleh scan tulang pada potongan aksial. Hal ini memungkinkan dokter

yang mendiagnosis untuk membedakan uptake elemen posterior dari struktur vertebra

yang lebih anterior. Penggunaan diagnostik metode ini berkaitan dengan perubahan

pengambilan keputusan klinis masih kontroversial. Studi menunjukkan bahwa

penggunaan SPECT dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan nyeri punggung

bawah yang mungkin bermanfaat dari injeksi sendi Z.

63

64

Gambar 40-17. Menurunkan tungkai: grading. Dalam tes kedua, pasien mengangkat

kaki satu per satu ke sudut kanan, dan kemudian meletakkan kembali pada tabel.

Pasien perlahan menurunkan kaki sambil memegang punggung rata. A 100% atau

kelas normal adalah kemampuan untuk memegang punggung bawah datar di atas

meja sebagai kaki diturunkan ke posisi penuh dipanjangkan. 80% atau kelas baik

adalah kemampuan untuk memegang pinggang datar dan menurunkan kaki ke sudut

30 derajat. A, A 60% atau kelas tambahan imbang adalah kemampuan untuk

menurunkan kaki sampai 60 derajat dengan punggung bawah datar. B, panggul

miring anterior dan pinggang melengkung sebagai kaki diturunkan. C, Posisi akhir.

Kendall mencatat bahwa tes kedua ini lebih penting daripada yang pertama (lihat

Gambar 40-16) pada otot penilaian penting untuk postur tubuh yang tepat, dan yang

sering pasien melakukannya dengan baik pada tes pertama dan melakukan buruk

pada tes kedua.

65

66

Gambar 40-18. Grade kekuatan perut. A, Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk

(terlentang berbaring). Dokter mengisyaratkan pasien untuk mengaktifkan transversus

abdominis ("Tarik pusar ke arah tulang punggung Anda"), dan lordosis lumbal sangat

sedikit dipertahankan dalam posisi netral di mana tulang belakang tidak tertekuk atau

diperpanjang. Kemampuan untuk menjaga tulang belakang netral semakin ditantang

dengan memuat tulang belakang melalui gerakan ekstremitas bawah. Gradenya

adalah sebagai berikut. B, Kelas 1: Pasien mampu mempertahankan tulang belakang

netral sementara memperluas satu kaki dengan menyeret tumit sepanjang meja, kaki

lainnya tetap di posisi awal. C, Kelas 2: Pasien mampu mempertahankan tulang

belakang netral sambil memegang kedua kaki tertekuk 90 derajat di pinggul dan 90

derajat pada lutut, dan menyentuh satu kaki ke matras dan kemudian yang lain. D,

kelas 3: Pasien mampu mempertahankan tulang belakang netral sementara

memperluas satu kaki dengan menyeret tumit sepanjang meja. Itu kaki lainnya adalah

dari tikar dan tertekuk 90 derajat pada pinggul dan 90 derajat di lutut. E, Kelas 4:

Pasien mampu mempertahankan tulang belakang netral sementara memperluas satu

kaki melayang satu atau dua inci di atas meja, sementara kaki yang lain istirahat dan

flexi 90 derajat pada pinggul dan 90 derajat di lutut. Kelas 5: Pasien dapat

memperpanjang kedua kaki beberapa inci dari meja dan kembali lagi sambil

mempertahankan tulang belakang dalam keadaan netral

67

68

Gambar 40.19. Gambar miring dari sendi lumbosakral, menguraikan

"Scottie dog" dan daerah spondylolysis

Elektromiografi

Elektromiografi berguna dalam mengevaluasi radikulopati karena memberikan

ukuran fisiologis untuk mendeteksi perubahan neurogenik dan denervasi dengan

sensitivitas yang baik dan spesifisitas yang tinggi. Pemeriksaan ini dapat membantu

untuk memberikan informasi untuk lesi anatomi yang ditemukan dalam studi

pencitraan secara fisiologis yang signifikan. Lihat Bab 9 sampai 11 untuk rincian

lebih lanjut.

Uji Laboratorium

Tes darah jarang digunakan sebagai strategi diagnostik untuk nyeri punggung bawah.

Beberapa tes darah sangat membantu sebagai tambahan dalam mendiagnosis penyakit

inflamasi vertebra (dengan marker inflamasi seperti tingkat sedimentasi dan protein

C-reaktif), serta beberapa gangguan neoplastik, seperti multiple myeloma dengan

elektroforesis protein serum dan elektroforesis protein urin.

Diagnosis dan Pengobatan: Prototipe Nyeri Punggung Lebih Besar daripada

Nyeri Kaki

Nyeri Punggung Bawah Mekanik

Hampir 85% dari mereka yang mencari perawatan medis untuk nyeri punggung

bawah tidak menerima diagnosis spesifik. Sebagian besar pasien ini paling mungkin

memiliki penyebab multifaktorial untuk nyeri punggung, yang meliputi

deconditioning, keterlibatan otot polos, stres emosional, dan perubahan yang

berhubungan dengan penuaan dan cedera seperti degenerasi diskus, arthritis, dan

hipertrofi ligamen. Jenis nyeri punggung dapat berbagai nama, nyeri punggung

sederhana, nyeri punggung bawah spesifik, strain lumbar, dan degenerasi vertebra

69

adalah beberapa nama-nama umum untuk kondisi ini. Nama yang diberikan untuk

kondisi ini mengandung makna tertentu kepada pasien yang menerima diagnosis.

Istilah nyeri punggung sederhana mungkin menyebabkan pasien berpikir bahwa

dokter salah memahami karena, dari perspektif pasien, rasa sakit adalah tidak

sederhana jika belum mereda dalam beberapa hari. Label nyeri punggung bawah non-

spesifik dapat menyebabkan pasien untuk terus mencari perawatan dari beberapa

penyedia layanan kesehatan untuk mendapat diagnosis spesifik. Strain lumbal

menunjukkan bahwa kondisi itu disebabkan oleh karena overaktivitas, yang sering

tidak terjadi, dan bahwa aktivitas fisik lebih lanjut akan menyebabkan kekambuhan.

Degenerasi vertebra memberi pesan bahwa perubahan akan permanen dan mungkin

akan memburuk. Istilah nyeri punggung mekanik mungkin merupakan istilah yang

terbaik untuk nyeri punggung aksial multifaktorial ini. Istilah ini menunjukkan

mekanisme cedera yang lebih baik daripada istilah-istilah seperti strain atau sprain,

dan tidak berimplikasi pada persistensi.

70

71

Gambar 40-20. Disk ekstrusi pada wanita 48 tahun dengan sakit punggung dan kaki

kiri. A dan B, sagital T2 dan T1-weighted (MRI) menunjukkan Ekstrusi disk yang

L5-S1 dengan ekstensi caudal. C, Axial T2-tertimbang MRI menunjukkan ekstrusi

parasentral kiri dalam reses lateral, menempati ruang di mana akar S1 berada

Biomekanika vertebra tidak seperti biomekanika pada sistem lainnya, bahwa

panjangnya umur dari komponen dan efisiensi sistem tergantung pada gerakan yang

tepat dari setiap segmen. Pada vertebra, hal ini berarti sebuah keselarasan dalam

postur yang berkelanjutan dan pola gerakan yang mengurangi ketegangan jaringan

dan memungkinkan untuk gerakan otot yang efisien tanpa trauma pada sendi atau

jaringan lunak. Dokter dan peneliti berteori bahwa ketika keselarasan dan gerakan

menyimpang dari ideal, degenerasi dan overload jaringan lebih sering terjadi. Hal ini

analog dengan memakai ban abnormal yang terjadi pada mobil ketika roda tidak

sejajar. Tidak seperti mesin, tubuh dapat beradaptasi selama waktu stres pada

segmen. Adaptasi ini bisa menjadi respon yang sehat terhadap beban jaringan (seperti

yang terlihat dengan latihan), seperti hipertrofi otot atau peningkatan kepadatan

tulang. Hal ini dapat memulai siklus mikrotrauma yang dapat menyebabkan

makrotrauma. Model teoritis untuk pendekatan ini cukup kuat, dan penelitian-

penelitian mulai memvalidasi banyak konsep, meskipun hal ini tidak mudah

mengingat sifat dari sistem yang sangat kompleks.

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Tes Diagnostik di bidang Nyeri punggung

bawah mekanik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik nyeri punggung bawah mekanik bervariasi. Tidak

ada tes diagnostik khusus yang ada untuk nyeri punggung bawah mekanik. Tes dan

pencitraan digunakan untuk mengeliminasi diagnosis lainnya.

72

Pengobatan Nyeri Punggung

Kebanyakan penelitian dari berbagai pengobatan untuk nyeri punggung bawah,

khususnya nyeri punggung bawah, sayangnya telah menunjukkan tingkat

keberhasilan yang rendah. Bahkan tatalaksana paling umum, seperti obat-obatan,

latihan, dan manipulasi, dalam percobaan besar cenderung menunjukkan perbaikan

hanya 10 sampai 20 poin pada nyeri skala visual analog 100 poin. Untuk alasan ini,

kebanyakan dokter menggunakan beberapa perawatan pada pasien tertentu dengan

harapan bahwa efek kumulatif mereka akan memberikan nyeri dan gejala yang

cukup. Perawatan yang paling umum untuk nyeri punggung bawah akan dibahas di

bawah ini.

Jaminan dan Pendidikan Pasien.

Pendidikan harus menyediakan penjelasan kepada pasien sesuai yang mereka

butuhkan agar mudah dimengerti. Dokter harus juga menyediakan empati dan

dukungan dan menyampaikan pesan positif. Yakinkan bahwa tidak ada patologi

serius yang mendasari, bahwa prognosis yang baik, dan bahwa pasien dapat tetap

aktif dan melanjutkan hidup meskipun sakit dapat memicu pikiran negatif dan

informasi yang salah yang dapat membuat pasien memiliki nyeri kembali.235 Bukti

kuat dari tinjauan sistematis menunjukkan bahwa saran untuk melanjutkan aktivitas

senormal mungkin mendorong pemulihan lebih cepat dan dapat menyebabkan cacat

minimal dari saran untuk beristirahat dan "biarkan nyeri memandu Anda." 236 Hal ini

masih kontroversial apakah pasien dengan nyeri punggung bawah memiliki tarif lebih

baik dengan diagnosis tertentu atau tidak. Pendidikan dan penjelasannya,

bagaimanapun, harus memadai. Seperti pernyataan Waddell di bukunya “The Back

Pain Revolution”, hanya mengatakan bahwa 'saya tidak bisa menemukan sesuatu

yang salah 'bisa berarti bahwa Anda tidak Pastikan dan membuat pasien lebih

khawatir!"235 Di sisi lain tangan, beberapa diagnosis membawa pesan-pesan negatif

kepada pasien yang menyatakan kerusakan permanen dan kebutuhan untuk

73

"diperbaiki" seperti penyakit sendi degeneratif atau arthritis.235 Nyeri punggung

bawah mekanik adalah istilah diagnostik yang berguna karena menyiratkan

mekanisme nyeri dan cara yang terbaik adalah diperlakukan tanpa menyatakan

permanen.

Selain diagnosis, ada informasi lain yang pasien inginkan tentang nyeri

punggung. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien dengan nyeri punggung bawah

untuk perawatan primer dari dokter dalam pengaturan organisasi pemeliharaan

kesehatan, informasi yang pasien inginkan dari dokter mereka termasuk kemungkinan

perjalanan nyeri punggung mereka, bagaimana usia saat mereka sakit, bagaimana

untuk kembali ke aktivitas biasa cepat, dan bagaimana meminimalkan frekuensi dan

tingkat keparahan yang berulang. Sebagian besar menemukan penyebab atau

menerima diagnosis untuk nyeri.235 Informasi ini dalam jumlah dan dalam cara bahwa

pasien dapat memahami membantu membangun terapi hubungan dokter-pasien dan,

diharapkan, membantu mengurangi kecemasan dan kecepatan pemulihan.

Latihan Punggung. Istilah “Latihan Punggung” umumnya digunakan untuk kelas

kelompok yang diberikan edukasi tentang sakit punggung. Konten dan panjang kelas

ini sangat bervariasi, namun umumnya termasuk informasi tentang anatomi dan

fungsi tulang belakang, sumber umum dari nyeri pinggang, teknik mengangkat yang

tepat dan pelatihan ergonomis, dan kadang-kadang nasihat tentang olahraga dan tetap

aktif. Penelitian telah menemukan sekolah menjadi efektif dalam mengurangi

kecacatan dan nyeri punggung bawah kronik.224

Latihan. Tidak ada studi kontrol yang menunjukkan bahwa latihan efektif untuk

pengobatan nyeri punggung bawah akut. Banyak praktisi percaya bahwa latihan

untuk pasien dengan nyeri pinggang akut adalah untuk mencegah deformitas, untuk

mengurangi kemungkinan kekambuhan gejala, dan mengurangi risiko perkembangan

nyeri kronis dan kecacatan. Hal ini konsisten dengan prinsip-prinsip rehabilitasi

cedera akut lain, seperti cedera yang berhubungan dengan olahraga atau rehabilitasi

74

setelah operasi penggantian sendi.239 Prinsip ini belum didukung oleh penelitian

ilmiah, mungkin karena dari masalah dengan kepatuhan latihan jangka panjang,

terutama semua prognosis yang menguntungkan untuk setiap episode nyeri punggung

akut,atau hasil pengukuran yang digunakan.

Beberapa studi berkualitas tinggi telah ditemukan, bagaimanapun, bahwa hasil

latihan dalam hasil positif dalam pengobatan nyeri punggung bawah kronis.226 Ini

termasuk pereda nyeri (meskipun bantuan ini sederhana, dengan metaanalisis terbaru

dari 43 percobaan menunjukkan perbedaan rata-rata 10 poin dari skala 100 poin),

peningkatan fungsi, dan sedikit pengurangan nyeri.43,87 Tampaknya bahwa latihan

yang paling efektif untuk nyeri punggung bawah termasuk regimen yang dipelajari

dan dilakukan di bawah pengawasan yang meliputi peregangan dan penguatan.87 Hal

ini tidak mengherankan karena secara umum tujuan dari latihan untuk pengobatan

nyeri pinggang adalah untuk memperkuat dan meningkatkan ketahanan otot yang

mendukung tulang belakang dan meningkatkan fleksibilitas di daerah yang kurang.

Hal ini dikombinasikan dengan pelatihan motorik untuk membangun aktivitas otot

yang normal, dan pengobatan dari defisit rantai kinetik yang dapat mengganggu

efisiensi biomekanis. Salah satu alasan bahwa penelitian belum mampu untuk

menentukan apa yang terbaik untuk latihan pasien dengan nyeri punggung bawah

mungkin adalah berbagai bentuk latihan yang dapat bertujuan memulihkan fungsi

dan mengembalikan fisik.116,225.239

Dosis latihan yang tepat, berapa banyak latihan yang harus dilakukan, dan

panjang latihan untuk pengobatan tidak diketahui. Karena daya tahan adalah masalah

yang signifikan dengan banyak pasien dengan nyeri punggung kronik, aktivitas level

harus ditingkatkan dalam perencanaan, kenaikan tetap berdasarkan pada tujuan yang

realistis bukan pada gejala. Hal ini normal dalam proses nyeri punggung bawah

karena akan menjadi eksaserbasi sementara dan timbul nyeri. Selain memiliki

manfaat fisiologis, latihan dapat meningkatkan efek positif pada keyakinan dan

perilaku tentang nyeri. Dosis latihan yang kecil yang tidak cukup untuk menyebabkan

75

perubahan fisiologik telah ditemukan untuk meningkatkan fungsi dan mengurangi

nyeri. Ketika hal ini dipelajari, asal mulanya muncul dari penurunan kepercayaan

akan ketakutan menghindari dan mengurangi kecemasan. Dengan mengekspos pasien

takut untuk aktivitas fisik melalui bertahap meningkatkan tingkat aktivitas meskipun

sakit,mereka menerima penguatan positif oleh tujuan pertemuan, dan pengalaman

pribadi dapat ngurangi rasa takut gerakan, sakit kembali, dan katastropik.22 Efek

samping latihan untuk nyeri punggung bawah jarang dilaporkan, sehingga umumnya

sangat meaman bentuk pengobatan.

Latihan Pengobatan khusus untuk Nyeri punggung bawah. Resep latihan untuk

nyeri punggung bawah mekanik umumnya dimulai dengan tujuan meningkatkan

keselarasan dan postur tubuh. Meskipun peneliti belum mampu secara konsisten

mengidentifikasi kesalahan postural spesifik terkait dengan nyeri punggung kronik,56

koreksi postur bisa berguna untuk setidaknya dua alasan. Salah satunya adalah bahwa

latihan yang lebih efektif jika dilakukan dari posisi yang tepat dapat mengoptimalkan

fungsi sendi dan pola pergerakan. Yang kedua adalah untuk hampir semua pasien,

lebih banyak waktu yang akan dihabiskan dalam postur kebiasaan seperti duduk dan

berdiri dari sebelumnya akan dihabiskan saat berolahraga. Jika postur kebiasaan ini

dapat mengurangi strain jaringan abnormal, ada kesempatan yang lebih baik untuk

mengurangi nyeri dan meningkatkan penyembuhan.188

Penelitian pengukuran postur, terutama dalam hal postur yang disebut "normal"

dan apakah olahraga dapat mempengaruhi postur, sulit untuk dilakukan, dan ada

beberapa penelitian untuk membimbing kita dalam hal ini. Secara umum, postur

dievaluasi pada posisi duduk dan posisi berdiri, dan upaya untuk postur salah benar

dibuat. Beberapa kesalahan dari kebiasaan postural dapat ditingkatkan dengan

pendidikan, dan latihan. Beberapa kesalahan postural adalah masalah struktural yang

tidak berubah dengan latihan, seperti kifosis dari Penyakit Scheuermann atau

skoliosis idiopatik, dan harus ditangani dengan alat bantu seperti lengan kursi tinggi

76

atau kursi dengan peningkatan lumbar support. Banyak kesalahan postural dimulai

dari kebiasaan, dan kemudian menjadi struktural seperti kram otot dan tendon tidak

memungkinkan koreksi langsung dengan latihan, dan otot yang lemah tidak dapat

mempertahankan posisi yang tepat bahkan jika itu dapat dicapai. Inilah yang disebut

dengan kesalahan postural tipikal seperti lordosis lama, di mana fleksor pinggul dan

paraspinals lumbal menjadi lordosis, dan otot perut menjadi panjang dan lemah

karena tidak terpakai dan posisi panjang yang lama.

Jenis-jenis kesalahan dapat diatasi dengan latihan tepat untuk meregangkan

dan memperkuat daerah kuat dan lemah. Ini lebih sulit, namun, untuk mencapai pada

pasien dengan nyeri punggung bawa kronik. Beberapa studi telah menunjukkan

bahwa subyek dengan nyeri punggung bawah kronik memiliki defisit proprioseptif

dalam tulang belakang dan membuat kesalahan reposisi. Misalnya, dalam sebuah

studi di mana pasien tanpa gejala dibandingkan dengan pasien dengan nyeri

punggung bawah kronik dalam suatu kegiatan di mana peserta dibantu dalam postur

netral tulang belakang dan kemudian diminta untuk mereproduksi posisi ini setelah

periode santai fleksi lumbal penuh, kelompok dengan nyeri punggung memiliki

signifikan lebih reposisi errors.157 ini memiliki implikasi yang penting untuk

pengobatan karena mereka yang kembali nyeri mungkin perlu pelatihan ekstensif

oleh fisioterapis untuk mengubah postur mereka, bukan hanya pendidikan mengenai

postur atau demonstrasi sederhana.

Stabilisasi lumbal dan latihan penguatan inti yang memperkuat otot-otot yang

menyokong tulang belakang merupakan latihan yang paling umum digunakan untuk

mengobati nyeri punggung bawah. Berbagai latihan dapat digunakan untuk

memperkuat jaringan ini. Karena penelitian yang menunjukkan bahwa dalam

stabilisasi, seperti transversus abdominus, tidak berfungsi dengan baik pada pasien

dengan nyeri punggung bawah, beberapa program menekankan pelatihan awal otot-

otot ini di pengobatan nyeri pinggang. Biasanya latihan program ini kemudian

berkembang untuk menyertakan lebih kompleks dinamis dan tugas fungsional. Ini

77

kadang-kadang disebut latihan kontrol motorik karena penekanan pada presisi

gerakan, bukan hanya memperoleh kekuatan global atau fleksibilitas. Beberapa uji

kontrol multipel acak telah menunjukkan bahwa latihan stabilisasi lumbal, inti

memperkuat, dan latihan kontrol motor yang bermanfaat dalam mengurangi nyeri dan

meningkatkan fungsi pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronik. Hal ini tidak

jelas apakah jenis latihan ini lebih unggul dibanding lainnya.121

Modifikasi bagi Pasien dengan Latihan yang bisa memperburuk Nyeri. McGill138

telah melakukan penelitian yang luas mengevaluasi kekuatan spinal yang dihasilkan

selama latihan. Misalnya, sit-up menyebabkan lebih dari 3000 N beban tekan pada

tulang belakang karena aktivitas psoas, hampir sama dengan angkat berat. Kaki yang

diangkat juga menyebabkan kekuatan kompresif yang cukup tinggi. Curl-up

menyebabkan kekuatan lebih rendah pada tulang belakang, sehingga latihan ini

adalah pilihan yang lebih baik untuk penguatan abdomen anterior pada tahap awal

rehabilitasi, atau mereka yang memiliki peningkatan nyeri dan tidak bisa mentolerir

latihan dengan peningkatan pemusatan tulang belakang. Berbaring tiarap dan

mengekstensikan tulang belakang sementara lengan dan kaki ekstensi menyebabkan

lebih dari 6000 N dari kompresi pada tulang belakang dan mungkin terlalu intens

bagi mereka dengan cedera punggung. Posisi quadruped dengan kaki diperpanjang,

juga mengaktifkan extensors tulang belakang tetapi menyebabkan kurang dari

setengah jumlah kompresi tulang belakang jika dilakukan dengan benar dengan otot-

otot perut dan tulang punggung dalam posisi netral.138 Contoh-contoh ini

menunjukkan bagaimana modifikasi latihan dapat mengurangi kekuatan tulang

belakang dan meningkatkan toleransi.

Beberapa pasien, terutama mereka dengan nyeri kronik, dapat memiliki

perilaku menghindari sakit dan mengembangkan kinesophobia (takut gerakan dan

keyakinan bahwa gerakan akanmeningkatkan nyeri atau menyebabkan mereka

terluka). Rasa takut sakit ini, bukan masalah kekuatan pada tulang belakang atau

78

spinal patologi, dapat mennyebabkan minim latihan. Jika ini adalah alasan untuk

toleransi minim latihan, dapat diatasi dengan penilaian reaktivasi dan peningkatan

bertahap dalam aktivitas. Sebuah pengalaman positif dengan ini mungkin mengurangi

ketakutan. Untuk kasus yang lebih parah, pendekatan multidisiplin yang meliputi

konseling psikologis untuk mengeksplorasi proses-proses pemikiran disfungsional

mungkin dibutuhkan. Dokter harus menekankan kepada pasien yang takut agar

latihan perlu menjadi kebiasaan sehari-hari. Kurangnya kepatuhan adalah salah satu

alasan utama mengapa pengobatan olahraga gagal. Manfaat kesehatan dari program

latihan di luar nyeri harus dibahas, dan pasien harus diingatkan bahwa kebutuhan

berolahraga harus dilakukan terus bahkan setelah gejala turun atau hilang.

Latihan Fleksi untuk Nyeri Punggung Bawah. Dalam pengobatan nyeri punggung

bawah akut, menggunakan serangkaian latihan fleksi belum terbukti menjadi lebih

berguna untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut daripada intervensi lain,

seperti manipulasi tulang belakang, dalam beberapa penelitian. Tidak ada penelitian

telah dilakukan pada efektivitas latihan fleksi untuk nyeri punggung bawah kronik.223

Latihan ekstensi untuk Nyeri Punggung Bawah. Masih umum digunakan oleh

terapis dalam pengobatan nyeri pinggang, dan sakit punggung tertentu disertai nyeri

radikuler kaki, latihan berbasis penyuluhan sering dilakukan dengan menggunakan

prinsip-prinsip dari metode McKenzie terapi fisik. Pendekatan terapi ini dengan cara

membagi diagnosis nyeri kembali ke tiga kategori: kekacauan, disfungsi, dan sindrom

postural. Yang paling umum ini adalah kekacauan, dan latihan yang dipilih yang

memusatkan nyeri, yaitu, memindahkan nyeri dari kaki atau pantat ke punggung

bawah. Walau penelitian awal yang sangat menjanjikan, penelitian kemudian telah

menemukan jenis terapi fisik untuk membantu untuk nyeri punggung tetapi tidak

lebih efektif daripada latihan jenis lain.40,223

79

Aktivitas aerobik. Peningkatan aktivitas aerobik adalah program latihan untuk nyeri

punggung bawah. Studi di daerah ini sering kali sulit untuk ditafsirkan karena, baik

dalam pengaturan klinis dan penelitian, aktivitas aerobik biasanya dikombinasikan

dengan penguatan dan latihan fleksibilitas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa

kelompok kelas yang menggabungkan low-impact aerobik dengan penguatan dan

peregangan latihan dasar dapat efektif dalam mengurangi nyeri dan mengurangi

keterbatasan kemampuan sebagai terapi fisik individual dan memperkuat dengan alat

berat.128 Banyak dokter telah menemukan bahwa pasien dengan nyeri punggung

bawah kronik cenderung memiliki tingkat kebugaran rendah, tetapi penelitian di

bidang ini telah memiliki hasil yang bermasalah. Sebagai contoh, dalam sebuah studi

di mana prediksi persamaan untuk memperkirakan VO2max (ukuran aerobik fitness)

pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronik dibandingkan dengan nilai normal,

nilai-nilai untuk nyeri punggung bawah kronik pasien sakit tidak berbeda dari usia

yang normal nilai untuk pria menetap dan wanita.250, 251 Ini disebabkan karena mereka

yang setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini adalah tidak mewakili semua

pasien dengan nyeri punggung bawah kronik, atau mungkin hanya menunjukkan

latihan minim aerobik pada umumnya. Mungkin tingkat minim latihan berhubungan

dengan gaya hidup lebih daripada nyeri punggung.

Tidak ada jenis tertentu dari aktivitas aerobik yang telah ditemukan menjadi

lebih efektif untuk mendapatkan kebugaran atau menurunkan nyeri dari yang lain

untuk pasien dengan nyeri punggung. Sebuah kemauan secara teratur berpartisipasi

dalam kegiatan tersebut pada tingkat intensitas meningkatkan kebugaran merupakan

faktor yang lebih penting daripada jenis latihan spesifik. Satu studi kecil yang

membandingkan latihan yang terbatas dilakukan pada treadmill, sepeda stasioner,

atau ergometer ekstremitas atas oleh pasien dengan nyeri punggung bawah ditemukan

bahwa skor nyeri yang lebih tinggi pada akhir tes treadmill daripada tes lainnya. Hal

ini tampaknya terjadi karena latihan sepeda dan ergometer pasien dihentikan akibat

kelelahan otot, dan pasien mampu mencapai denyut jantung secara signifikan lebih

80

tinggi dan puncak VO2 pada tes treadmill meskipun terdapat keluhan nyeri.251 Jika

kebugaran aerobik ditingkatkan dalam kegiatan digunakan adalah tujuan, kemudian

berjalan mungkin cara terbaik untuk mencapai ini, meskipun keluhan nyeri pada

pasien dengan nyeri punggung. Pasien dengan nyeri punggung bawah kronik

cenderung berjalan lambat dalam analisis dibandingkan mereka yang tanpa nyeri. Ini

terkait lagi dengan rasa takut akan sakit dan nilai yang tinggi pada menghindari nyeri.

Menariknya, jalan lambat mengurangi gerak tulang belakang dan menyebabkan

pembebanan jaringan, secara keseluruhan lebih tinggi pemuatan tulang belakang, dan

nyeri karena berjalan cepat dengan ayunan lengan. Berjalan lebih cepat menyebabkan

jaringan siklik dan hasil dalam torsi lebih rendah pada tulang belakang, aktivitas otot,

dan pembebanan. Lengan yang berayun memfasilitasi penyimpanan yang efisien dan

penggunaan elastis energi, yang mengurangi kebutuhan untuk kontraksi otot

konsentrik pada tiap langkah.140 Jalan cepat telah terbukti menjadi terapi untuk nyeri

punggung bawah, seperti yang aktivitas aerobik lainnya.140,195

Latihan air untuk Nyeri Punggung Bawah Mekanik.

Pasien yang belum bisa mentoleransi latihan di daratan, biasanya sering

diikutsertakan dalam latihan renang. Berolahraga di air memiliki beberapa manfaat.

Salah satunya adalah pengapungan dan pengurangan tekanan gravitasi. Semakin

besar jumlah tubuh yang terendam, semakin besar efeknya. Misalnya, tekanan

gravitasi berkurang sekitar 90% ketika latihan dilakukan dalam posisi vertikal dengan

pasien tenggelam sampai ke leher.110 Air juga dapat mengurangi nyeri melalui teori

ambang batas, di mana input sensorik dari temperatur suhu, tekanan hidrostatik, dan

turbulensi menyebabkan pasien merasa nyeri berkurang. Keaktifan otot dan aktivitas

otot berlebihan mungkin juga akan menurun pada air hangat. Bagi pasien takut

bergerak dan cedera, bergerak di kolam renang dapat meningkatkan kepercayaan diri

mereka karena mereka melihat bahwa mereka bisa maju tanpa nyeri. Prinsip-prinsip

81

yang sama untuk kemajuan terapi berlaku untuk latihan air dan juga untuk latihan di

darat. Pasien bisa belajar pada posisi netral, stabil, dan kekuatan latihan lainnya, dan

dengan berjalan, jogging (ini dapat dilakukan di air dengan menggunakan sabuk

apung atau rompi), atau berenang dapat menambahkan komponen aerobik.110

Beberapa studi telah menemukan efek yang menguntungkan pada nyeri dan fungsi

bagi pasien dengan nyeri punggung bawah yang berolahraga di air.11, 110.241

Latihan Setelah Bedah Tulang Belakang. Sebagian besar penelitian di daerah ini

telah dilakukan pada pasien yang melakukan operasi diskus lumbal. Satu ulasan

sistematis ini subjek tidak menemukan bukti bahwa berolahraga setelah operasi

diskus meningkatkan tingkat cedera atau perlu operasi ulang.160 Secara keseluruhan,

latihan efektif dalam mengurangi nyeri dan semakin meningkatkan taraf kerja.

Mereka yang menggunakan latihan intensitas tinggi dibandingkan dengan latihan

intensitas rendah mengakibatkan nyeri jangka pendek secara signifikan lebih baik,

status fungsional, dan kembali cepat bekerja. Tidak ada perbedaan yang ditemukan,

antara intensitas tinggi dan intensitas rendah kelompok pada evaluasi 1 tahun tindak

lanjut, mungkin karena masalah latihan jangka panjang dengan intensitas tinggi. Studi

lain menemukan program latihan di rumah sama efektifnya untuk program latihan

yang diawasi ketika semua pasien diberi latihan.160

Latihan secara umum telah ditemukan untuk menjadi salah satu pengobatan

yang paling efektif untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi dalam nyeri

punggung bawah kronik. Banyak kesehatan lainnya didapat dari olahraga, yang

menjadi alasan untuk pengobatan line pertama pada nyeri punggung bawah mekanik.

Obat Anti inflamasi Nonsteroid. Beberapa studi memberikan bukti kuat bahwa obat

antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat diresepkan secara berkala untuk mengurangi

nyeri pada nyeri punggung bawah akut dan kronis. Studi membandingkan efektivitas

NSAID belum menemukan NSAID tertentu untuk menjadi unggul dibandingkan

82

dengan yang lain.225,229 NSAID berhubungan dengan beberapa risiko, termasuk

perdarahan gastrointestinal, penurunan hemostasis, dan disfungsi ginjal atau

kegagalan pada pasien dengan fungsi ginjal normal atau hipovolemia.16 Risiko

kardiovaskular NSAID juga menjadi lebih jelas. Data efek samping jangka panjang

yang berhubungan dengan NSAID untuk nyeri punggung bawah masih kurang.

Misalnya dari 51 percobaan termasuk dalam ulasan Cochrane pada NSAID dan nyeri

punggung bawah, percobaan terapi dievaluasi hanya selama 6 minggu saja.43

Pelemas otot. Penggunaan pelemas otot tetap kontroversial. Salah satu

alasannya adalah bahwa ketidak jelasan peran dari otot yang "spasme" pada nyeri

punggung bawah mekanik. Beberapa objek keberatan dengan istilah kejang otot

untuk otot rangka karena hanya otot polos memiliki persarafan sinsisial yang

diperlukan untuk terjadinya kejang. Beberapa lebih memilih istilah muscle guarding.

Ahli lainnya tidak percaya bahwa nyeri punggung bawah umumnya disebabkan oleh

otot. Meskipun kontroversial, 35% dari pasien yang mengunjungi dokter perawatan

primer untuk nyeri punggung bawah yang diresepkan pelemas otot.228 Obat ini dibagi

dalam tiga kelas obat: benzodiazepines, nonbenzodiazepines yang merupakan

antispasmodik, dan obat antispastisitas.

Mekanisme aksi untuk benzodiazepin adalah peningkatan aktivitas asam γ-

aminobutyric (GABA) inhibitor. Penelitian terbatas dilakukan pada kelas ini, obat

terbukti efektif baik untuk nyeri punggung bawah akut dan kronik untuk

menghilangkan nyeri jangka pendek (percobaan umumnya berlangsung dari 5 sampai

14 hari). Mereka memiliki efek merugikan yang signifikan, namun, sedasi, dizziness,

dan gangguan mood. Penghentian obat yang cepat dapat menyebabkan kejang. Obat-

obat ini memiliki efek samping yang serius dan potensi kecanduan, dan mereka tidak

direkomendasikan untuk nyeri punggung bawah mekanik kecuali dalam kasus-kasus

yang tidak biasa untuk waktu singkat.44,228 Tidak ada bukti yang mendukung bahwa

obat ini lebih efektif daripada pelemas otot lainnya seperti siklobenzaprine.43,154

83

Antispasmodik nonbenzodiazapine termasuk obat dengan beragam mekanisme

aksi. Siklobenzaprine memiliki struktur mirip dengan trisiklik antidepresan dan

diyakini bekerja di batang otak. Carisoprodol aktivitas blok interneuronal di medula

spinalis dan turun formasio retikularis. Mekanisme aksi Methocarbamol tidak

diketahui, tetapi bisa karena depresi sistem saraf pusat.8 Penelitian menunjukkan

bahwa kualitas obat ini efektif untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut

untuk nyeri jangka pendek (biasanya durasi 2 sampai 4 hari). Efek samping yang

paling umum adalah mengantuk dan pusing. Saat ini tidak ada bukti menunjukkan

bahwa satu lebih efektif daripada yang lain. Carisoprodol dimetabolisme untuk

meprobamate, sebuah antiansietas. Ini memiliki potensi yang signifikan karena

melanggar dan dapat mengakibatkan psikologis dan ketergantungan fisik.228 Karena

risiko ini, dan fakta bahwa tidak lebih efektif daripada pelemas otot lain, maka obat

ini tidak boleh digunakan kecuali dalam kasus langka. Ada Sedikit literatur pada

penggunaan pelemas otot untuk nyeri kronik. Produsen obat dalam kelas ini

menyarankan penggunaan tidak untuk jangka panjang.44,170

Obat Antispastisitas juga telah digunakan untuk mengobati nyeri punggung

bawah. Baclofen merupakan turunan GABA yang berguna untuk menghambat

transmisi pada tingkat medula spinalis dan otak. Satu studi telah menunjukkan obat

ini efektif untuk pereda nyeri jangka pendek pada pasien dengan nyeri punggung

bawah akut. Dantrolene bekerja pada otot, memblokade sarkoplasma retikulare

saluran kalsium. Sebuah studi kecil dari 20 pasien ditemukan efektif untuk nyeri

punggung bawah akut. Obat tersebut tidak memiliki efek samping mengantuk

daripada pelemas otot lainnya, tapi ada resiko berat hepatotoxicity.228 Tizanidine, α2

agonis bertindak terpusat dikembangkan untuk mengobati spastisitas, telah terbukti

efektif untuk nyeri punggung bawah akut pada beberapa percobaan. Tidak ada

penelitian yang mendukung penggunaannya untuk nyeri punggung bawah kronik.43

Antidepresan. Antidepresan trisiklik adalah pengobatan yang efektif untuk

kondisi yang menyakitkan, seperti diabetic neuropati, postherpetic neuralgia,

84

fibromyalgia, dan sakit kepala. Tidak ada studi yang memadai menunjukkan apakah

mereka efektif untuk pengobatan nyeri punggung bawah akut. Penelititian multipel

dan ulasan telah menunjukkan efektivitas, namun, untuk nyeri punggung bawah

kronik. Staiger et al.206 melakukan penelitian bukti evidens secara acak, percobaan

kontrol plasebo tentang topik ini, menggunakan 440 pasien. Mereka menemukan

bahwa trisiklik dan tetrasiklik memiliki signifikan efek dalam mengurangi nyeri.

Pengurangan ini terlihat pada studi di mana pasien depresi dikeluarkan, sehingga

mekanisme independen adalah suatu pengobatan yang mendasari depresi. Dosis yang

digunakan di hampir semua studi ini adalah dalam Badan Kebijakan Kesehatan dan

Penelitian pedoman untuk pengobatan depresi. Efek samping yang paling umum

terlihat dengan penggunaan antidepresan trisiklik adalah mulut kering, penglihatan

kabur, sembelit, pusing, tremor, dan gangguan berkemih.

Selective serotonin reuptake inhibitor dan Trazodone dilakukan tidak efektif

dalam mengobati nyeri punggung bawah kronik, yang konsisten dengan temuan

dalam studi untuk kondisi menyakitkan lainnya, seperti neuropati diabetik.206

Opioid. Banyak penyedia menggunakan opioid short-acting untuk mengobati

nyeri punggung bawah akut. Penggunaan opioid untuk nyeri kronik nonmalignant

jauh lebih kontroversial. Opioid yang digunakan untuk nyeri punggung kronik sangat

bervariasi dengan perlakuan pengaturan, mulai dari 3% menjadi 66%, dengan angka

tertinggi di pusat pengobatan.132 Studi mengenai kemanjuran opioid untuk nyeri

punggung bawah kronik belum dibuktikan secara signifikan bahwa hal tersebut lebih

baik daripada plasebo atau obat-obatan nonopioid lainnya.48,132 Studi juga belum

mampu menunjukkan perbaikan dalam fungsi dengan penggunaan opioid untuk nyeri

punggung.132 Efek samping opiat bermacam-macam, dan dalam banyak studi terjadi

pada lebih dari setengah peserta. Efek ini termasuk mual, konstipasi, mengantuk,

pusing, dan pruritus.17 Dalam studi yang membandingkan opioid jangka panjang

dengan opioid jangka pendek, obat jangka panjang tampaknya memberikan

penghilang nyeri yang lebih baik, lebih baik ditoleransi, dan diperkirakan kurang

85

potensial untuk disalahgunakan. Karena efek samping, potensi penyalahgunaan,

toleransi, efek jangka panjang yang belum diketahui pada nyeri, dan efektivitasnya

masih dipertanyakan, pengobatan opioid umumnya dihindari, dan pendekatan yang

lebih global untuk nyeri punggung bawah mekanik digunakan. Seperti pengobatan

lainnya, pengobatan opioid jangka panjang harus digunakan hanya setelah dilakukan

analisis yang cermat tentang dampak positif dan negatif pada fungsi dan kualitas

hidup. Hasil yang didapat dari pengurangan nyeri harus digunakan, dan titik akhir

rasional pengobatan dan kriteria menghentikan obat-obatan harus ditentukan. Obat-

obatan opioid tidak boleh digunakan tanpa evaluasi tindak lanjut rutin (Lihat Bab

42).16,17

Antikonvulsan. Antikonvulsan, khususnya gabapentin dan pregabalin, secara

luas digunakan untuk nyeri neuropatik. Pada percobaan secara acak dengan uji coba

besar dengan kontrol belum dilakukan dengan obat tersebut untuk pengobatan nyeri

punggung. Salah satu studi menunjukkan topiramate menunjukkan perbaikan kecil

dalam nyeri punggung bawah kronik. Efek samping termasuk sedasi dan diare.106,147

Tramadol. Satu studi telah menunjukkan tramadol bermanfaat untuk

pengobatan jangka pendek nyeri punggung bawah kronik dengan tingkat efek

samping yang rendah.192

Steroid sistemik. Beberapa studi telah menemukan bahwa steroid tidak efektif

untuk nyeri punggung bawah.43

Obat-obatan herbal untuk nyeri pinggang bawah. Beberapa obat-obatan

herbal digunakan dalam pengobatan nyeri pinggang. Studi literatur di bagian ini

cenderung berkualitas rendah, tetapi beberapa persiapan herbal tampaknya

mengurangi lebih banyak rasa sakit dari plasebo, termasuk Capsicum frutescens

(cayenne) pada preparat topical, Salix albab (kulit pohon willow putih), dan

Harpagophytum procumbens (devil’s claw). Penelitian lebih lanjut dalam hal ini

diperlukan.

86

Pengobatan topikal. Patch lidokain (lignocaine) telah ditemukan efektif oleh

beberapa pasien untuk pengobatan sakit punggung. Ada penelitian yang besar telah

membuktikan atau tidak membuktikan kemanjurannya. Berbagai krim dan lotion

digunakan oleh pasien, termasuk krim iritan dan antiinflamasi. Beberapa orang

membuktikan mereka efektif, tetapi mereka tidak dijadikan subjek untuk penelitian

yang luas. Perawatan ini membawa sedikit resiko dan memiliki insiden efek samping

yang rendah.

Terapi suntikan dan jarum untuk nyeri punggung bawah mekanik

Nyeri myofascial, dan titik injeksi pemicu. Teori bahwa fokus iritabel pada otot

rangka dapat menyebabkan baik nyeri lokal dan nyeri yang dijalarkan umumnya

diterima, meskipun beberapa dokter ragu-ragu pada saat menegakkan diagnosis nyeri

myofascial karena, secara umum, penelitian yang mendukung adanya point pemicu

dasar biochemical dan mekanik adalah tidak meyakinkan (Lihat bab 43). Dalam hal

mekanime nyeri pinggang bawah, dianggap bahwa trauma akut atau berlebihan, kerja

berlebihan yang kronis dan kelelahan, atau perubahan input neurologis menyebabkan

terjadinya perkembangan titik pemicu. Mereka diobati dengan teknik kombinasi,

yang meliputi mengurangi stres biomechanical di bagian tersebut dengan

menghindari overload jaringan, melakukan perubahan postur, kompresi iskemik,

peregangan, dan injeksi.217,218 Komponen injeksi paling banyak dipelajari. Ulasan

Cochrane terhadap terapi injeksi untuk nyeri pinggang bawah menyatukan hasil

beberapa studi yang telah menemukan suntikan pada poin pemicu adalah efektif pada

pengobatan nyeri pinggang bawah. Hal ini mencakup studi yang mengevaluasi

needling kering, lidokain (lignocaine) saja, dan lidokain dengan suntikan steroid.

Ulasaner menyimpulkan bahwa suntikan pada titik pemicu lebih baik daripada

suntikan plasebo untuk menghilangkan rasa sakit jangka panjang berdasarkan ini

studi.152

87

Akupunktur. Akupunktur telah digunakan untuk mengobati kondisi nyeri

selama ribuan tahun. Dari perspektif ilmu kedokteran Barat, hal ini tampaknya

memiliki beberapa mekanisme tindakan, termasuk efek pada sistem peptida opioid

endogenous, efek pada sistem saraf simpatik, dan perubahan-perubahan dalam

pengolahan nyeri di sumsum tulang belakang dan otak.89 Kemanjuran akupunktur

pada pengobatan nyeri pinggang sulit untuk dientukan. Seperti perawatan fisik

lainnya, sangat sulit untuk melakukan studi buta. Ketika membandingkan akupunktur

dengan standar pengobatan lain untuk nyeri pinggang, seperti olahraga, hasilnya sulit

untuk ditafsirkan karena efek plasebo diperkirakan meningkat dengan lebih banyak

prosedur invasif. Variasi yang besar terdapat dalam diagnosis dan pengobatan nyeri

pinggang bawah dengan akupunktur. Seperti banyak perawatan lain untuk nyeri

pinggang bawah, seperti terapi fisik dan rejimen obat, perawatan adalah spesifik

terhadap pasien dan penyedia, dan perawatan akupuntur bervariasi satu sama lain

sesuai dengan poin yang dipilih, apa jenis stimulasi jarum yang dilakukan, dan lama

terapi.92,99

Meskipun terdapat kesulitan seperti ini, efektivitas akupuntur untuk mengobati

nyeri pinggang sedang semakin banyak dipelajari. Hal ini juga telah menjadi subjek

beberapa ulasan sistematis dan metaanalisis. Sebagian besar ulasan komentar ulasan

adalah mengenai kualitas studi yang dilakukan, dan kebanyakan penelitian dianggap

sebagai kualitas rendah; oleh karena itu hanya dapat dibuat kesimpulan tentang

efektivitas akupuntur yang terbatas. Tampaknya ada konsensus umum di beberapa

resensi, namun, bukti akupuntur dapat menghilangkan nyeri pinggang bawah adalah

positif atau meyakinkan. Sebagai contoh, analisis British Medical Association pada

tahun 2002 bahwa akupuntur ditemukan efektif untuk nyeri pinggang, Sedangkan

laporan analisis otoritas kesehatan Alberta di Kanada dilakukan pada tahun yang

sama menemukan hasil meyakinkan untuk nyeri pinggang bawah.20

Ulasan sistematis lebih baru juga telah menghasilkan hasil yang beragam

dengan konsensus adalah bahwa akupuntur dapat berguna suplemen untuk terapi

88

bentuk lain, tetapi tidak jelas apakah akupuntur palsu dapat efektif sebagai akupuntur

yang sebenarnya.254 Studi definitif dengan kualitas lebih tinggi dan pengalaman klinis

yang jelas diperlukan untuk mencapai kesimpulan akhir pada bidang ini. Akupuntur

aman untuk pengobatan nyeri pinggang bawah, dengan beberapa efek samping dan

komplikasi sangat rendah. Efek samping yang paling umum adalah memar dan nyeri

di lokasi insersi jarum.20

Prosedur eksperimental injeksi. Dengan injeksi toksin botulinum yang

digunakan untuk mengobati sakit punggung bawah. Mekanisme kerja bisa melalui

perubahan dalam tonus simpatik, mengurangi kejang otot, atau mekanisme lain tidak

diketahui. Studi di bagian ini sedikit, dan hasilnya dapat disimpulkan apakah ini akan

menjadi pengobatan yang efektif untuk sakit punggung bawah.

Proloterapi adalah prosedur kontroversial lain yang mendapatkan popularitas di

negara bagian tertentu. Hal ini terdiri dari serangkaian suntikan ke tulang belakang

ligamen menyebabkan inflamasi dan penebalan ligamen. Berdasarkan scientific

sastra, kemampuan prosedur ini untuk mengobati nyeri punggung bawah belum

divalidasi.

Suntikan steroid dan prosedur lainnya tulang belakang. Lihat Bab 25 untuk

prosedur tulang belakang khusus lainnya yang digunakan dalam pengobatan nyeri

pinggang.

Mobilisasi manual atau manipulasi. Sejarah merujuk pada pengobatan

manual kembali lebih dari 4000 tahun. Pada abad kesembilan belas, peningkatan

minat dalam pengobatan manual mulai di Britania Raya dan Amerika Serikat. Ada

beberapa teori tentang bagaimana manual obat bekerja. Salah satu teori adalah bahwa

ia mengembalikan gerakan normal pada segmen yang terbatas. Teori lain adalah

bahwa perubahan kontrol neurologis melalui mekanisme reflex, terutama interaksi

antara sistem saraf otonom dan tulang belakang.76

Beberapa ulasan percobaan acak terkontrol dan sistematis telah dilakukan untuk

menilai khasiat terapi manual. Di kebanyakan negara dengan pedoman Nasional

89

untuk pengobatan nyeri pinggang, manipulasi tulang belakang disarankan untuk nyeri

pinggang bawah akut,237,238 meskipun hal ini tidak universal. Rekomendasi untuk sakit

punggung kronis banyak yang lebih bervariasi. Assendelft et al.12 melakukan

metaanalisis efektivitas pengobatan ini untuk nyeri pinggang bawah dan menemukan

banyak penelitian berkualitas tinggi. Metaanalisis ini mempunyai kelemahan umum

untuk semua metaanalisis, termasuk berbagai kualitas studi, kemungkinan publikasi

bias, dan masalah-masalah Statistik. Kekuatannya adalah pada ukuran kelompok

pasien, ketelitian, dan kesertaan data terbaru tersedia hingga 2002. Meta-analisis

mencakup total 5486 pasien. Untuk nyeri punggung bawah akut dan kronis, penulis

menemukan manipulasi spinal lain lebih efektif daripada plasebo (yang mana baik

manipulasi palsu atau perawatan dinilai tidak efektif) untuk nyeri jangka pendek.

Perbaikan dalam fungsi terjadi, tetapi hal ini tidak mencapai Statistik yang signifikan.

Ketika manipulasi tulang belakang dibandingkan dengan perawatan lain diketahui

efektif, seperti analgesik, latihan dan terapi fisik, penulis menemukan tidak ada

manfaat yang signifikan secara statistik dibandingkan dengan terapi lain. Hasil tidak

berubah ketika kami melihat studi manipulasi yang satunya dan tidak ada mobilisasi

yang digunakan. Mereka juga tidak bisa mengidentifikasi subkelompok pasien

tertentu yang mana manipulasi adalah sangat efektif, walaupun mereka berteori

bahwa jika ada sebuah kelompok, hal ini akan menjadi kecil (Lihat Bab 22). Penulis

juga tidak menemukan pengobatan lain yang biasa digunakan, seperti terapi fisik dan

obat-obatan, harus secara statistik lebih efektif daripada manipulasi tulang belakang.

Kesimpulan mereka adalah bahwa manipulasi tulang belakang lebih efektif daripada

plasebo, dan adalah salah satu dari beberapa pilihan sederhana yang efektif untuk

pasien dengan nyeri punggung bawah.

Traksi. Literatur di bagian ini telah dikritik karena ketidaksepakatan apakah

studi ini telah menggunakan berat traksi, frekuensi pengobatan, dan lama sesi

pengobatan yang sesuai. Banyak studi telah menggunakan traksi sekali per minggu,

dan beberapa praktisi percaya bahwa traksi harus dilakukan setiap hari dan hasil studi

90

dengan frekuensi kurang dari ini bersifat tidak valid.85 Beberapa studi acak terkontrol

menggunakan dosis pemberian traksi berbeda telah dilakukan, bagaimanapun, dan

sebagian belum menemukan traksi efektif untuk mengobati nyeri punggung. Tidak

ada studi yang dilakukan dengan baik menunjukkan bahwa berat tertentu atau

frekuensi traksi yang efektif pada pengobatan.225,229

Penyokong lumbal. Sokongan lumbal digunakan untuk mengobati dan

mencegah nyeri pinggang. Beberapa jenis lumbar support dapat digunakan. Mereka

bervariasi dari bungkus elastis sederhana hingga custom-molded plastik kawat. Studi

berkualitas tinggi membandingkan efektivitas kawat berbeda secara umum kurang,

meskipun satu studi menunjukkan bahwa pasien yang memakai lumbar support

dengan kasur kaku memiliki lebih banyak perbaikan subyektif daripada mereka yang

memakai kawat tanpa support.144

Beberapa mekanisme aksi telah diusulkan untuk mengapa lumbal support akan

efektif. Satu hypotesis adalah bahwa mereka mencegah gerak tulang belakang

berlebihan, baik memblokir gerak fisik secara ekstrem atau dengan menyediakan

masukan sensorik untuk mengingatkan pasien untuk tidak menekuk berlebihan.

Teori lain adalah bahwa mereka meningkatkan tekanan intraabdominal tanpa

meningkatkan otot aktivitas perut, dan karena itu dapat mengurangi kekuatan otot,

kelelahan, dan muatan kompresif pada tulang belakang.222 Ulasan mengenai

mekanisme tindakan penyokong lumbal menunjukkan bahwa tak satu pun dari teori-

teori ini telah terbukti. Secara umum, lumbal mendukung penurunan ROM, tetapi

hasilnya tidak konsisten. Penurunan ROM bervariasi antar subyek, dengan beberapa

subjek yang bahkan menampilkan peningkatan ROM ketika memakai kawat. Ruang

lingkup gerak yang berkurang juga bervariasi antar subjek dan jenis kawat yang diuji.

Beberapa jenis kawat mengurangi rotasi, sedangkan lainnya mengurangi fleksi dan

ekstensi. Tidak ada bukti bahwa penyokong lumbal benar-benar meningkatkan

tekanan dukungan atau mengurangi kekuatan otot dan kelelahan.222 Mengenai

keampuhan pendukung lumbal, ada bukti terbatas pendukung lumbal memberikan

91

sedikit pengurangan rasa sakit untuk nyeri punggung bawah bila dibandingkan

dengan tidak ada perawatan, tapi bila dibandingkan dengan pengobatan lainnya, uji

penilaian mereka tidak lebih efektif. Studi juga menunjukkan pada umumnya

kepatuhan subjek untuk memakai terus-menerus penyokong lumbal buruk. Tidak ada

bukti konsisten yang ada mengenai penyokong lumbal dapat mencegah terjadinya

kembali nyeri (Lihat Bab 16).226

Stimulasi Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Perkembangan

transcutaneous electrical nerve Stimulation (TENS) berdasarkan teori ambang rasa

sakit dari Melzack dan Wall. Dalam teori ini, stimulasi besar serat aferen

menghambat serat nociceptive kecil, menyebabkan pasien merasa sedikit sakit.

Beberapa jenis aplikasi TENS dapat digunakan, seperti frekuensi tinggi intensitas

sedang, frekuensi rendah intensitas tinggi, dan frekuensi burst (Lihat bab 21). Banyak

pasien menemukan TENS berguna untuk bantuan sementara dari nyeri pinggang

bawah. Evaluasi penelitian di bagian ini sulit karena kesulitan penyetaraan plasebo

dan jenis aplikasi TENS yang digunakan antara studi, dan karena kebanyakan

penelitian menggunakan memori pasien tentang nyeri yang mereka alami (yang

sering tidak akurat sebagai ukuran hasil).30 Hasil metaanalisis TENS menunjukkan

kecenderungan ke arah pengurangan nyeri yang lebih baik, fungsi lebih baik, dan

kepuasan dengan pengobatan dibandingkan dengan plasebo. Tren ini tidak mencapai

signifikansi statistik, bagaimanapun, dan, memberikan perubahan kecil, adalah

signifikansi klinis yang tidak jelas. Studi dan metodologi yang lebih besar masih

diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan ini.145

Pijat. Pijat adalah salah satu terapi pelengkap yang paling umum digunakan

untuk nyeri pinggang. Mekanisme tindakan ini dipikirkan termasuk relaksasi,

manfaat terapeutik sentuhan, dan efek yang menguntungkan pada struktur atau fungsi

jaringan.68 Penelitian tentang pijat umumnya terbagi dalam dua Kategori: studi yang

mengukur efek dari pijat dan studi yang mengevaluasi efektivitas dari intervensi lain

dan penggunaan pijat sebagai kontrol dengan efek tangan. Dalam studi di mana pijat

92

digunakan sebagai kontrol, pijat umumnya tidak ditemukan menjadi lebih

bermanfaat. Hal ini bisa jadi karena efektivitas dari intervensi kedua, menjelaskan

mengapa tidak ada perbedaan yang ditemukan, atau bisa saja karena publikasi yang

bias. Dalam studi di mana pijat adalah salah satu intervensi utama, pijat telah

ditemukan efektif untuk rasa sakit dan mengembalikan fungsi. Sebagai contoh,

Cherkin et al.41 melakukan studi yang menarik bahwa membandingkan pijat,

Akupunktur, dan pendidikan perawatan diri untuk nyeri pinggang bawah kronis.

Setelah 10 minggu di mana sampai 10 pengobatan dilakukan, kelompok Pemijatan

menunjukkan peningkatkan yang nyata pada skala disabilitas, sempat mengalami

penurunan penggunaan obat, dan memiliki sedikit waktu dengan aktivitas yang

dibatasi dibandingkan kelompok kontrol. Setelah 1 tahun, banyak keuntungan ini

yang dipertahankan.41 Penelitian berkualitas tinggi lainnya juga menemukan pijat

efektif untuk memperbaiki gejala dan fungsi pasien dengan nyeri pinggang bawah

subakut dan kronis.68 Studi berkualitas tinggi tentang efek Pemijatan pada nyeri

pinggang bawah akut belum diselesaikan.

Terapi pelengkap gerakan. Terapi banyak bergerak digunakan dalam

pengobatan nyeri pinggang. Beberapa terapi yang paling umum digunakan terdaftar

di bawah ini. Terapi ini telah ditemukan berguna dalam kasus serial tetapi tidak

diperlakukan pada uji coba acak terkontrol.

• Yoga: ini adalah sistem latihan dan filsafat yang mempromosikan relaksasi,

penerimaan, dan teknik pernapasan sementara berbagai peregangan dan latihan

penguatan dilakukan. Beberapa studi telah menemukan hal ini menjadi efektif untuk

nyeri punggung bawah seperti program latihan grup lainnya.200,214

• Pilates: ini adalah bentuk latihan penguatan inti yang menitik beratkan pada

keselarasan dan bentuk yang tepat. Hasil positif dari penelitian kecil menunjukkan

bahwa hal ini mungkin jenis pengobatan yang efektif untuk nyeri punggung bawah.183

• Teknik Alexander: teknik ini adalah pendekatan pendidikan untuk postur tubuh dan

menormalkan pola gerakan. Percobaan satu hari acak controlled dari teknik ini

93

menunjukkan efektivitas jangka pendek dan jangka panjang (sampai dengan 1 tahun)

dengan pengobatan ini.119

• Metode Feldenkrais: metode ini adalah kombinasi dari kelas dan tangan bekerja

dengan latihan terapi untuk mempromosikan pola gerakan alami dan nyaman dan

meningkatkan kesadaran tubuh.

Program pengobatan nyeri multidisiplin. Ada bukti kuat bahwa program

multidisiplin dengan tujuan fungsional restorasi ini berguna untuk nyeri.225 hal ini

dibahas lebih lanjut dalam bab 42 pada nyeri kronis.

Pengobatan Komorbiditas. Beberapa penyakit komorbid sering ditemui pada orang

dengan sakit punggung. Masalah yang sering dikaitkan dengan nyeri punggung

bawah termasuk depresi, kecemasan, dan gangguan tidur. Mengobati kondisi ini

sering mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi. Mereka yang menderita nyeri

punggung bawah sering juga memiliki penyakit lain yang terkait dengan gaya hidup

yang tidak sehat, seperti obesitas, diabetes mellitus tipe 2, dan penyakit

kardiovaskular. Komorbid ini harus menjadi catatan ketika merumuskan rencana

rehabilitasi.

Prognosis Nyeri Punggung Bawah

Prognosis sulit untuk sepenuhnya dipastikan karena beberapa alasan. Salah

satunya adalah bahwa nyeri punggung bawah adalah gejala yang disebabkan oleh

spektrum patologi yang luas dengan berbagai hasil prognostik. Lainnya adalah bahwa

pengalaman nyeri bersifat individual, dan harapan pengobatan bervariasi. Sejumlah

besar literatur medis menyoroti faktor-faktor budaya, psikologis, dukungan sosial,

dan ekonomi yang kompleks dan mempengaruhi rasa sakit dan hasil rehabilitasi.117

94

Bila kesemuanya diperhitungkan, prognosis untuk nyeri punggung bawah dapat

didefinisikan dengan baik. Pandangan yang banyak mengutip bahwa 90% dari kasus

nyeri punggung bawah akut akan sembuh dalam 6 minggu tidak termasuk seluruh

perjalanan penyakit dari nyeri punggung bawah, baik dalam praktek klinis atau dalam

tinjauan literatur ilmiah. Sebagian besar studi dilakukan dengan subyek yang mencari

perawatan medis untuk nyeri pinggang mereka, dan hal ini mungkin menjadi populasi

terpilih sehingga bukan generalisasi untuk semua orang yang mengembangkan nyeri

punggung. Sebuah metaanalisis terbaru dari pasien yang mencari perawatan medis

untuk nyeri punggung yang berdurasi kurang dari 3 minggu telah dilakukan. Mereka

memasukkan orang tersebut dalam kelompok studi pengobatan dan dalam kelompok

plasebo, sehingga baik proses alamiah maupun perjalanan klinis dari nyeri punggung

dapat dievaluasi. Studi ini menemukan bahwa sebagian besar pasien cepat membaik

dalam waktu 1 bulan, dan bahwa sebagian besar terus mengalami penurunan rasa

nyeri, meskipun lebih lambat, sampai sekitar 3 bulan. Dari 3 bulan sampai 1 tahun,

sedikit perubahan terhadap nyeri terlihat. Risiko kekambuhan dalam waktu 3 bulan

bervariasi antara 19% dan 34%, dan risiko kekambuhan dalam waktu 1 tahun adalah

antara 66% dan 84%. Ini adalah populasi diagnostik heterogen, meskipun sebagian

besar pasien diberikan diagnosis nyeri punggung bawah mekanik.

Penyebab lain dari nyeri punggung melebehi nyeri pada kaki

Spondilosis lumbal

Kaskade degeneratif Kirkaldy-Willis telah dijelaskan di atas. Karena penyakit

degeneratif sendi zygapofiseal umumnya berdampingan dengan penyakit sendi

degeneratif, sulit untuk memisahkan dua kesatuan tersebut. Keduanya dapat

menyebabkan sakit punggung aksial. Keduanya juga dapat menyebabkan nyeri alih

ke bokong dan kaki. Mooney dan Robertson146 dan McCall et al.135 telah mempelajari

95

distribusi skeleretoma nyeri sendi zygapofiseal secara rinci. Nyeri sendi zygapofiseal

bahkan telah dilaporkan untuk beralih ke bawah lutut dalam beberapa kasus

Penggambaran sendi zygapofiseal degeneratif sebagai pemicu nyeri utama

dalam nyeri punggung bawah aksial, bagaimanapun juga, adalah sulit. Pencitraan

tidak terlalu berguna karena banyak orang yang tanpa gejala memiliki perubahan

spondilosis pada tulang belakang mereka. Diagnosis ini juga dibuat lebih sering pada

pasien yang lebih tua. Orang tua memiliki beberapa temuan dalam riawayat, dalam

pemeriksaan fisik, dan studi pencitraan mereka yang menyulitkan tercapainya

diagnosa tertentu atau pemicu nyeri spesifik sebagai penyebab keluhan mereka.

Spondilosis sendi zygapofiseal terlihat sering dengan sumber potensial lainnya dari

nyeri punggung bawah, seperti diskus degeneratif dan stenosis lumbalis. Pada

pemeriksaan fisik, pasien dengan temuan pencitraan umumnya memiliki kelainan

postural, sabuk panggul mekanik yang buruk, dan berpotensi sebagai sumber

beberapa nyeri miofasial. Mereka biasanya memiliki lordosis lumbal yang menonjol,

sebagian karena tegangnya fleksor pinggul, yang memperburuk masalah dengan

meningkatkan tekanan pada elemen posterior

Dari penelitian biomekanik dan pengetahuan tentang anatomi, kami tahu bahwa

ekstensi lumbar dan peningkatan kekuatan rotasi ditempatkan pada sendi

zygapophyseal posterior. Manuver tertentu ini, bagaimanapun juga, belum terbukti

untuk diagnostik nyeri sendi zygapophyseal dalam pengaturan klinis (baik oleh

riwayat atau pemeriksaan). Tidak ada ciri identifikasi unik yang ditemukan dalam

riwayat, pemeriksaan fisik, dan pencitraan radiologis untuk diagnostik nyeri sendi

zygapophyseal. Satu-satunya manuver diagnostik untuk nyeri sendi zygapophyseal

adalah suntikan sendi zygapophyseal yang dipandu fluoroskopi dengan anestesi lokal,

dan blok cabang medial (yaitu, blok anestesi lokal dari cabang medial rami primer

dorsal yang menginervasi sendi zygapophyseal).52,130 Menggunakan teknik injeksi ini,

prevalensi facet yang dimediasi nyeri pada penderita nyeri punggung bawah kronis

telah diperkirakan 15% pada populasi yang lebih muda dan 40% pada kelompok usia

96

yang lebih tua.193, 194 Studi Schwarzer dkk. 1994 193 menunjukkan bahwa sebagian

besar nyeri sendi zygapophyseal lumbar berasal dari sendi zygapophyseal L4-L5 dan

L5-S1. Akibatnya, jika suntikan yang digunakan sebagai pengobatan, sebagian besar

dapat diarahkan pada dua tingkat lumbal.

Pilihan pengelolaan yang lebih konservatif untuk spondilosis tulang belakang

dan faset yang dimediasi nyeri harus dicoba sebelum beralih ke prosedur invasif

seperti suntikan kortikosteroid intra-artikular sendi zygapofoseal atau cabang medial

neurotomis. Perawatan konservatif mirip dengan pengobatan untuk sendi

osteoarthritis dan dapat dikategorikan sebagai modifikasi gaya hidup dan aktivitas,

obat-obatan, dan olahraga.

Modifikasi gaya hidup dan aktivitas meliputi pengendalian berat badan,

istirahat cukup, dan membatasi aktivitas awal yang menghasilkan peningkatan nyeri

(misalnya, tidur tengkurap umumnya harus dihindari). Obat-obatan yang digunakan

meliputi analgesik seperti acetaminophen dan NSAID. Peran dari glukosamin

mungkin ada karena telah menunjukkan respon yang signifikan untuk menghilangkan

rasa sakit pada osteoarthritis lutut. Program latihan umumnya dirancang untuk

mengurangi gaya yang bekerja pada sendi zygapophyseal. Hal ini dapat mencakup

peningkatan kontrol postural dengan mengurangi setiap lordosis lumbalis berlebihan.

Hal ini dilakukan melalui peregangan fleksor pinggul, mengayunkan panggul, dan

dengan mengembangkan otot-otot pendukung tulang belakang (termasuk otot perut

dalam, kuadratus lumborum, dan otot gluteal) untuk menstabilkan panggul dan

mengurangi potensi kekuatan geser di tulang belakang lumbal. Tidak ada program

latihan tunggal terbukti ada, namun, untuk protokol latihan pada nyeri zygapophyseal

yang dimediasi sendi. Jika latihan di daratan awalnya terlalu menjengkelkan, terapi

air dapat menjadi tempat memulai yang terbaik. Brace atau korset lumbar belum

terbukti berguna dalam jangka panjang, tetapi untuk pasien kelebihan berat badan

dengan perut menonjol atau pannus besar (yang tentunya dapat meningkatkan

97

tekanan pada sendi zygapofiseal dengan meningkatkan postur lordosis) salah satu dari

ini bisa menjadi alternatif terbaik.

Intervensi pengobatan untuk nyeri sendi zygapophyseal telah disebutkan

singkat di atas. Sebuah diskusi yang lebih rinci dapat ditemukan dalam bab tentang

intervensi pengelolaan nyeri (lihat Bab 25).

Penyakit diskus lumbar

Penyebab terganggunya diskogenik nyeri pinggang umumnya terjadi akibat

salah satu dari tiga kategori: penyakit diskus degeneratif, gangguan diskus internal,

dan herniasi diskus. Nyeri diskogenik secara klasik digambarkan sebagai seperti

diikat dan diperburuk oleh fleksi lumbal, tetapi ini tidak selalu terjadi. Hal ini dapat

unilateral, dapat menyebar ke pantat, dan bahkan dapat memburuk dengan ekstensi

atau pembengkokan ke samping (tergantung pada tempat patologi diskus).

Terganggunya diskus internal

Bogduk23 mendefinisikan gangguan diskus internal sebagai kondisi di mana

arsitektur diskus internal terganggu, namun permukaan eksternal pada dasarnya tetap

normal (yaitu, tidak ada tonjolan atau herniasi). Hal ini ditandai dengan degradasi

nucleus pulposus dan celah radial yang memanjang ke sepertiga bagian luar anulus

(daerah zona intensitas tinggi pada MRI).9 Hal ini dapat didiagnosis hanya dengan CT

postdiskografi, yang menunjukkan degradasi inti dan munculnya dan meluasnya

celah annular. Meskipun penggunaan diskografi bersifat kontroversial, kebanyakan

percaya bahwa robekan annular (terutama yang mencapai sepertiga bagian luar

anulus, yaitu serabut yang diinervasi) dapat menjadi sumber nyeri pinggang.

Bagaimanapun juga, harus diingat, bahwa seperti kebanyakan kelainan pada

pencitraan tulang belakang lumbal, robekan annular atau zona intensitas tinggi sering

terlihat pada subyek tanpa gejala.

98

Mekanisme yang diusulkan untuk timbulnya nyeri dari gangguan diskus

internal adalah sama dengan yang telah dijelaskan sebelumnya untuk herniasi diskus

dan radikulopati, yaitu, nosisepsi kimia dari mediator inflamasi dan stimulasi

mekanik.

Herniasi diskus

Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan materi diskus yang

melampaui ruang diskus intervertebralis masih membingungkan. Herniasi diskus,

herniasi pulposus nucleus, protursi diskus, diskus bulging, robekan diskus, dan

prolaps diskus merupakan istilah yang umum digunakan, dan kadang-kadang tidak

benar digunakan secara sinonim. Materi diskus yang berada tidak pada tempatnya

awalnya dapat diklasifikasikan sebagai pononjolan (pergeseran materi diskus > 50%

dari lingkar) atau sebagai herniasi (<50% dari lingkar) (Gambar 41-22).57 Herniasi

diskus kemudian dapat disubklasifikasikan ke protursi atau ekstrusi. Protursi diskus

didefinisikan sebagai herniasi dengan jarak tepi bahan hernia kurang dari jarak tepi

pada dasarnya. Ekstrusi diskus terjadi ketika jarak tepi materi herniasi lebih besar dari

jarak tepi pada dasarnya. Sebuah ekstrusi diskus dapat lebih disubklasifikasikan

sebagai sekuester jika materi diskus yang ekstrusi tidak memiliki kesinambungan

dengan diskus asal. Herniasi diskus juga dapat digambarkan sebagai bermuatan atau

tidak bermuatan tergantung pada integritas dari serabut annular luar. Jika serabut

annulus luar masih utuh, hal ini dijelaskan sebagai herniasi diskus yang bermuatan.

Klasifikasi ini tidak memiliki relevansi dengan integritas ligamentum longitudinal

posterior.

99

100

Gambar 40-22. Herniasi diskus, protrusi dan exstrusi

Lebih dari 95% dari herniasi diskus lumbal terjadi pada L4-L5 dan L5-S1.49, 204

Berikutnya yang paling umum adalah L3-L4, diikuti oleh L2-L3. Radiculopati

lumbosakral paling umum terjadi pada L5 dan S1. Herniasi diskus posterolateral

paling umum terjadi karena anulus fibrosus posterolateral merupakan yang paling

lemah. Diskus posterolateral dapat mempengaruhi akar saraf karena menurun dalam

resesus lateral atau sesaat sebelum memasuki foramen neural. Herniasi lateral jauh

atau ekstra-foraminal dapat mempengaruhi akar saraf saat keluar foramen neural dan

herniasi diskus sentral dapat mempengaruhi setiap bagian dari cauda equina,

tergantung pada tingka yang terkena.

Herniasi diskus dapat menyebabkan respons peradangan yang dapat

mempengaruhi akar saraf, atau dapat terjadi kompresi mekanik, yang keduanya dapat

menyebabkan gejala radikuler. Herniasi diskus, bagaimanapun, juga hanya dapat

menyebabkan rasa nyeri aksial. Diagnosis diskogenik nyeri punggung bawah adalah

sebuah tantangan karena kita tahu subyek tanpa gejala dapat memiliki herniasi diskus

ang tampak pada MRI.21,96,97 Diskografi adalah alat diagnostik yang kontroversial

untuk nyeri diskogenik (lihat Bab 25). Hal ini biasanya digunakan sebagai alat

skrining sebelum pembedahan.

Pengobatan nyeri punggung diskogenik

Pengobatan andalan untuk nyeri punggung diskogenik bersifat konservatif.

Karena sulitnya mendapatkan diagnosis definitif ini sebagai sumber nyeri punggung

bawah, tidak ada perawatan khusus terbukti efektif. Akibatnya, banyak perawatan

konservatif untuk nyeri diskogenik adalah sama dengan yang untuk " nyeri punggung

bawah mekanis " seperti disebutkan di atas.

101

Bahkan ketika disepakati bahwa etiologi nyeri punggung bawah adalah

diskogenik, pasien masih merespon secara berbeda terhadap berbagai rejimen latihan,

terutama karena lokasi herniasi diskus yang biasanya menentukan mana gerakan

tulang belakang lumbal dapat meningkatkan rasa nyeri dan yang tidak (misal, diskus

posterolateral menyebabkan rasa sakit dengan fleksi, diskus sentral biasanya lebih

menyakitkan dalam ekstensi, dan untuk diskus lateral lebih sakit dengan

membungkuk sisi ipsilateral). Sangat tepat untuk membedakan program rehabilitasi

secara individual sesuai dengan pergerakan yang dapat dilakukan dengan sedikit rasa

nyeri, dan perlahan-lahan mengembangkan program latihan atau pola gerakan mereka

untuk memasukkan lebih banyak sudut gerak (yang mungkin awalnya menyakitkan)

untuk memperbaiki fungsi pasien dengan sedikit nyeri .

Sebagian besar pasien dengan nyeri diskogenik melakukannya dengan baik

dengan manajemen konservatif. Namun, masih ada beberapa pasien yang tidak

merespon tindakan konservatif ini. Selama beberapa tahun terakhir, telah ada

sejumlah prosedur intervensi yang digunakan untuk mengatasi masalah nyeri

punggung diskogenik, ditujukan untuk mencegah kebutuhan pengelolaan bedah.

Literatur yang berkembang mendukung suntikan steroid epidural sebagai strategi

pengelolaan nyeri untuk herniasi diskus dengan radikulitis. Karena diterima dengan

baik bahwa herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi, injeksi steroid

epidural untuk nyeri diskogenik (yaitu, tanpa gejala radikuler) telah digunakan dan

mungkin diindikasikan, meskipun tidak ada literatur untuk membuktikan ini.

Buttermann37 telah memberikan kami beberapa potensi kriteria untuk peran suntikan

steroid epidural dalam gejala dugaan diskus degeneratif. Banyak prosedur diskus

perkutan yang sedang digunakan, dan yang baru-baru ini terus-menerus

dikembangkan untuk mengobati pasien dengan nyeri diskogenik telah gagal untuk

melebihi respon pengelolaan konservatif (Kotak 40-4 dan 40-5).173,203 Tak satu pun

dari ini, bagaimanapun juga, telah terbukti secara definitif memiliki hasil yang lebih

baik daripada bedah mikro-diskektomi. Literatur tentang pengelolaan bedah untuk

102

nyeri diskogenik mirip dengan suntikan steroid epidural yang terkait, di mana operasi

adalah yang paling efektif dalam memperbaiki gejala kaki radikuler dan kurang

mengesankan untuk keluhan nyeri punggung aksial. Prosedur bedah yang paling

umum adalah diskektomi. Jika ada kekhawatiran terhadap ketidakstabilan (yaitu,

pada pasien dengan penyakit degeneratif bertingkat signifikan), bagaimanapun juga,

fusi tulang belakang kadang-kadang tetap harus dipertimbangkan. Penggantian

prostetik diskus terbaru telah dianggap sebagai pengganti fusi tulang belakang.

Namun, literatur tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dengan artroplasti diskus

dibandingkan dengan fusi, hanya menunjukkan hasil yang sama. Namun, komplikasi

potensial dengan artroplasti diskus secara lebih memprihatinkan secara signifikan,

dan saat ini tidak jelas siapa yang akan mendapatkan keuntungan dari artroplasti

diskus dibandingkan dengan fusi lumbal.

Kotak 40-4Prosedur untuk Disk herniations dan Radiculopathy (Leg Sakit >> Nyeri Axial)• suntikan steroid epidural• Prosedur dekompresi disk yang Percutaneous • chemonucleolysis ozon • Thermal laser • Mekanik perangkat otomatis Radiofrequency nucleoplasty: Koblasi• Bedah Microdiskectomy

Kotak 40-5

Prosedur untuk Diskogenic Low Back Pain (internal Disk Gangguan) (Axial Nyeri >> Nyeri Kaki)• steroid Intradiskal• Annuloplasty• fusi lumbal• Disk artroplasti

103

Spondilolisis

Spondilolisis adalah defek dari pars interarticularis dan merupakan penyebab

umum nyeri punggung pada anak-anak dan remaja. Mekanisme hipotesis yang paling

umum dari cedera tersebut adalah hiperekstensi berulang pada tulang belakang yang

imatur, dan umumnya dilaporkan dalam pesenam remaja dan penjaga garis sepak

bola.60, 94 Fraktur akut dari cedera hiperekstensi parah juga mungkin terjadi tetapi

kurang umum dilaporkan.59 Defek pars telah dilaporkan pada individu yang tidak

atletis juga. Dalam pertumbuhan anak-anak, defek jarang terlihat sebelum masa

berjalan dimulai dan paling sering terjadi pada usia 7 sampai 8 tahun.153 Peningkatan

insiden terjadi selama percepatan pertumbuhan remaja antara usia 11 dan 15 tahun.

Defek pars tampaknya merupakan hasil dari kombinasi displasia herediter dari pars

dan penekanan berulang tulang belakang dengan berjalan dan ekstensi berlebihan.51

Defek unilateral atau bilateral dapat terjadi, tetapi keterlibatan bilateral mungkin

mengakibatkan spondilolistesis. Sembilan puluh persen dari lesi ini terjadi pada

tingkat L5-S1.

Pasien biasanya datang dengan nyeri punggung bawah yang diperburuk dengan

ekstensi dan diatasi dengan istirahat atau pembatasan aktivitas. Pemeriksaan fisik

dapat menunjukkan nyeri fokal, nyeri dengan ekstensi lumbal, dan hamstring terasa

mengencang (Gambar 40-23). Pemeriksaan neurologis biasanya normal. Jika

spondilolistesis muncul, mungkin bisa teraba jelas cekungan pada pemeriksaan

prosesus spinosus.

104

105

Gambar 40-23. Tes berdiri satu kaki hiperekstensi

Penilaian radiografi yang ideal dari suspek defek pars masih diperdebatkan. Radiografi polos terbatas dalam penggunaannya utnuk

mendiagnosis gejala spondilosis. Sudut miring dapat menunjukkan defek pars dengan baik, namun sensitivitas deteksi pada film polos tidak banyak

meningkat, dan paparan radiasi lebih besar secara signifikan.174 Radiografi posisi berdiri anteroposterior dan lateral awalnya dapat diperoleh untuk

mengidentifikasi spondilolistesis atau kelainan tulang yang mencolok.207 SPECT lebih sensitif dibandingkan radiografi polos dan scan tulang

planar. Sebuah scan tulang positif atau scan SPECT berkorelasi dengan lesi pars yang menyakitkan.86 Pada sebagian besar analisis retrospektif,

bagaimanapun juga, peningkatan uptake muncul selama kurang lebih 1 tahun setelah terjadinya fraktur.174 Jika studi SPECT konsisten dengan pars

cedera aktif, potongan CT yang tipis melalui tingkat yang abnormal dapat membantu untuk memastikan diagnosis dan tahap lesi. Penentuan

stadium lesi sesuai dengan kronisitas sangat membantu untuk memprediksi penyembuhan. Klasifikasi Tokushima menilai defek dari CT sebagai

akut, progresif, atau terminal (Box 40-6).66 Sebuah metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa dengan menggunakan sistem klasifikasi ini, 68% dari

defek akut sembuh, 28% lesi progresif sembuh, dan tidak ada lesi terminal yang sembuh.109 Penentuan kronisitas dapat membantu dokter

memutuskan seberapa cepat atlet harus mengalami kemajuan melalui pengobatan. Penggunaan MRI dalam mendiagnosis spondilolisis telah

mengumpulkan banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Rangkaian resonansi magnetik standar mengidentifikasi hanya 80% dari lesi pars

yang terlihat pada SPECT dan harus digunakan untuk mencari patologi lainmya.133 Namun, Campbell et al.,38 menunjukkan bahwa rangkaian

resonansi magnetik nonstandar (gambar sagital miring) dapat menemukan 39 dari 40 defek pars yang terlihat pada CT dan SPECT, tetapi MRI

masih dapat menentukan stadium dengan tepat.29

Kotak 40.6

Klasifikasi Tokushima untuk Grading Pars Cacat

• akut (awal): Hairline cacat• Progresif: defek luas sedang dengan putaran margin• Terminal (kronis): efek lebar dengan margin sklerotik

Sejumlah strategi pengelolaan yang sukses untuk spondilolisis telah digunakan.

Pengelolaan konservatif merupakan hal yang paling umum dilakukan, biasanya

dimulai dengan istirahat cukup dan menghindari kegiatan yang meningkatkan nyeri

(terutama ekstensi berulang-ulang). Pasien biasanya disarankan untuk beristirahat

selama 3 bulan.207 Hal tersebut adalah waktu tercepat di mana penyembuhan dari lesi

pars telah diidentifikasi pada pencitraan serial.253 Bracing tidak mutlak diperlukan,

106

meskipun pengobatan tersebut sangat sering dikutip. Sebuah metaanalisis terbaru

menunjukkan 84% dari 665 pasien dengan spondilolisis yang diobati secara

nonoperatif mampu kembali ke kondisi bebas nyeri tanpa dibatasi aktivitas selama 1

tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis yang terlihat antara

kelompok dengan brace dan tanpa brace.109 Brace kaku mungkin dapat

dipertimbangkan setelah 2 minggu istirahat jika gejala tidak teratasi.207 Penyatuan

tulang yang stabil secara radiografis adalah tujuan yang jelas namun bukan kebutuhan

mutlak, karena mengingat banyak atlet muda yang bisa mencapai kondisi bebas

gejala dalam olahraga maupun kehidupan sehari-hari bahkan dengan defek pars

persisten. Metaanalisis yang sama mempelajari 847 defek dan menunjukkan tingkat

penyembuhan radiografi 28%, dengan 71%-nya berasal dari defek unilateral yang

sembuh dan hanya 18% dari defek bilateral yang sembuh.109

Dalam hal apapun, dengan brace atau tidak, atlet muda tetap memiliki risiko

penurunan kondisi. Ketika rasa sakit mungkin terjadi, pasien harus dimotivasi untuk

memulai pengkondisian aerobik dan akhirnya memasuki program rehabilitasi tulang

belakang sebelum kembali ke olahraga. Setelah atlet telah menguasai inti program

stabilisasi dasar, pengembalian perkembangan fungsional ke olahraga tertentu

disesuaikan, dengan fokus pada kontrol neuromuskular proprioseptif dan olahraga

latihan khusus sebelum kembali bermain penuh. Untuk pasien dengan nyeri

punggung bawah kronis dan spondilolisis, O'Sullivan et al.158 menunjukkan bahwa

program latihan khusus yang difokuskan pada pelatihan multifidi lumbar dan perut

bagian dalam, dapat sangat efektif. Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien

dengan spondilolisis saja tetapi lebih umum pada keadaan spondilolistesis dan / atau

radikulopati.

Riwayat alami spondilolisis dan spondilolistesis tingkat rendah (<2) adalah

jinak, yaitu, sangat jarang untuk memiliki selip yang progresif. Saraste190

menunjukkan bahwa hal ini dalam sebuah studi dari 225 pasien dengan masa tindak

lanjut 20 tahun. Namun, sebagian besar kasus selip yang terjadi progresif selama

107

percepatan pertumbuhan remaja, sehingga atlet sangat muda harus dipantau dengan

yang film polos lateral fleksi-ekstensi. Selain percepatan pertumbuhan remaja, listesis

yang lebih besar dari 50% bisa dianggap sebagai faktor risiko untuk selip yang

progresif.

Spondilolistesis

Spondilolistesis lumbal atau selip satu vertebra anterior dengan yang lainnya

dapat disebabkan oleh banyak penyebab. Spondilolistesis dapat dikelompokkan

menjadi enam kategori yang berbeda dengan etiologi. Yang paling umum adalah

spondilolistesis isthmus (Gambar 40-24). Selip isthmus terjadi sebagai akibat dari

spondilolisis atau " stres fraktur " dari pars interarticularis (seperti dijelaskan di atas).

Spondilolistesis displastik adalah selip kongenital dan disebabkan oleh displasia dari

sendi faset sakrum atas, yang menyebabkan ketidakmampuan untuk menahan

pergeseran berlebih dan selip ke depan. Spondilolistesis degeneratif dilihat pada

tulang belakang lebih tua dan berhubungan dengan ketidakstabilan intersegmental

lama dari faset degeneratif atau penyakit sendi. Tingkat yang paling umum

terpengaruh dalam selip degeneratif adalah tingkat L4-L5. Spondilolistesis traumatik

jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur sekunder akut akibat trauma.

Spondilolistesis patologis disebabkan oleh penyebab medis dari penyakit tulang

umum atau lokal yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan tulang. Bentuk ini

dapat muncul sebagai defek isthmus atau pars utuh yang memanjang. Kategori

terakhir adalah pasca operasi dan disebabkan oleh ketidakstabilan dari dekompresi

luas, yang sekarang jarang terjadi karena sejumlah perangkat keras yang digunakan

untuk fusi setelah dekompresi yang luas.

108

109

Gambar 40-24. Grade I ismus spondilolistesis

Pasien dengan spondilolistesis biasanya memiliki gejala nyeri punggung bawah.

Kadang-kadang ada keluhan gejala radikuler intermiten yang berhubungan dengan

radikulitis dinamis, yaitu, iritasi akar saraf yang disebabkan oleh sedikit

ketidakstabilan pada segmen listesis. Pemeriksaan fisik tidak berbeda dari yang

terlihat pada spondilolisis. Ketika pencitraan pasien dengan dugaan spondilolistesis,

sudut pandang fleksi-ekstensi lateral berguna untuk skrining sebelum pembedahan.

Dengan film polos lateral, derajat selip dinilai 1 sampai 5 (Tabel 40-6).

Riwayat alami spondilolistesis adalah stabilisasi spontan. Hal ini umumnya

diterima bahwa perkembangan selip signifikan jarang terjadi pada dewasa.190, 196

Beberapa kontroversi yang ada mengenai perkembangan selip pada remaja. Harris

dan Weinstein84 meneliti pemuda dengan selip derajat 3 atau 4 dalam studi tindak

lanjut jangka panjang dan mencatat bahwa ada insiden yang lebih tinggi untuk

perkembangan slip hingga maturitas skeletal tercapai. Saraste190 dan Seitsalo196

memiliki studi observasional jangka panjang berskala besar yang mirip dan

menunjukkan bahwa perkembangan selip orang muda dan orang dewasa insidensinya

kecil secara keseluruhan. Faktor positif yang mungkin berhubungan dengan

perkembangan selip termasuk derajat slip, penyakit sendi degeneratif dengan derajat

selip, usia remaja, dan kelemahan ligamen yang bermanifestasi terjadinya

hipermobilitas pada pencitraan (yaitu, gerakan pada sudut pandang fleksi-ekstensi).

Tabel 40-6. Sistem grade Meyerding untuk spondilolistesis

Derajat Persentase slip1 <25%2 25 - 49%3 50 - 74%4 75- 99%5 > 100 (spondiloptosis)

110

Pengobatan untuk spondilolistesis isthmus pada pasien muda mirip dengan

untuk atlet dengan spondilolisis, seperti yang dijelaskan pada bagian sebelumnya.

Operasi fusi umumnya dipertimbangkan untuk remaja jika memiliki selip derajat 3

atau lebih. Untuk spondilolistesis degeneratif, pengelolaan nonoperatif dengan

program rehabilitasinya sama dengan yang dijelaskan pada bagian sendi degeneratif

zygapofiseal dan penyakit diskus yang tepat karena keduanya memiliki temuan khas

dengan selip degeneratif. Intervensi operasi dengan fusi umumnya dianggap hanya

untuk nyeri bandel setelah program yang sesuai rehabilitasi, radikulopati persisten,

atau ketidakstabilan progresif.

Fraktur Tulang Belakang Lainnya

Banyak fraktur tulang belakang jenis lainnya yang dapat terjadi, yang paling

umum akan dibahas di bawah secara singkat. Banyak yang terjadi secara sekunder

akibat trauma. Pedoman berbasis bukti belum dikembangkan untuk pengobatan

fraktur tulang belakang traumatis. Literatur tentang topik ini terutama berasal dari

serangkaian kasus retrospektif. Hasil yang muncul tampaknya sangat bergantung

pada jumlah cedera neurologis pada waktu cedera, terjadi dan pada waktu lampau

antara cedera dan operasi jika cedera neurologis ada.230

Konsep struktural tiga-kolumna dari Denis adalah cara yang paling umum

untuk mengklasifikasikan patah tulang belakang. Konsep ini membagi tulang

belakang menjadi kolumna anterior, tengah, dan posterior. Kolumna anterior terdiri

dari ligamentum longitudinal anterior dan setengah bagian depan corpus dan diskus

vertebra. Kolumna tengah terdiri dari ligamentum longitudinal posterior dan setengah

bagian belakang corpus dan diskus vertebra. Kolumna posterior terdiri dari sisa

tulang dan jaringan lunak tulang belakang. Jika dua dari tiga kolumna utuh, tulang

belakang masih stabil dan pengobatan dengan pengelolaan nyeri dan rehabilitasi

umumnya dapat dilakukan.

111

Fraktur Kolumna Posterior

Topik ini termasuk fraktur prosesus transversal dan prosesus spinosus. Ini

adalah cedera yang stabil. Mereka diobati dengan teknik pengelolaan nyeri dan

menghindari aktivitas olahraga sampai patah tulang telah sembuh.

Fraktur Kolumna Anterior

Ini adalah fraktur kompresi dan umumnya disebabkan oleh cedera fleksi. Patah

tulang ini biasanya tidak menyebabkan defisit neurologis dan tidak memerlukan

operasi. Jika terdapat kehilangan lebih dari 50% ketinggian corpus vertebra, bisa

terjadi peningkatan peluang patah yang tidak stabil karena cedera posterior juga

mungkin terlibat, dan penyelidikan lebih lanjut masih diperlukan. Pengobatan fraktur

kompresi traumatik masih kontroversial.

Fraktur Kolumna Anterior dan Tengah

Ini adalah fraktur hentakan dan biasanya berasal dari cedera kompresi dan

fleksi. Ketidakstabilan dan kompresi tulang belakang harus disingkirkan dengan film

polos, CT scan, dan penilaian neurologis menyeluruh. Jika neurologis pasien utuh dan

tidak ada tanda-tanda ketidakstabilan posterior, mereka sering dapat diobati dengan

brace, yang biasanya berupa orthosis toraks-lumbal-sakral selama 12 minggu. Jika

ada cedera pada ligamentum longitudinal posterior, maka operasi biasanya

diperlukan. Fraktur hentakan di mana terdapat hilangnya corpus vertebra 50% atau

lebih, pergeseran lebih dari 50% ke kanalis tulang belakang, atau kifosis yang lebih

besar dari 20 derajat memerlukan operasi untuk mencapai stabilitas.

Fraktur Kolumna Anterior dan Posterior

112

Ini disebabkan oleh cedera fleksi dan distraksi, dan disebut juga sebagai fraktur

kebetulan. Mereka biasanya disebabkan oleh cedera sabuk pengaman pada

kecelakaan kendaraan bermotor yang berkecepatan tinggi. Mereka adalah fraktur

tidak stabil dan kadang-kadang diobati dengan brace tetapi sering membutuhkan

pembedahan.166

Fraktur Kompresi Osteoporosis

Fraktur kompresi osteoporosis penting untuk didiagnosis, karena mereka

merupakan sumber morbiditas yang signifikan dan karena mereka juga dapat

memperantarai risiko fraktur selanjutnya, terutama fraktur tulang pinggul, yang

memiliki tingkat morbiditas dan kematian yang tinggi. Pasien yang memiliki fraktur

tulang belakang sebelumnya memiliki 3,8 kali risiko menderita fraktur tulang pinggul

dibandingkan dengan mereka yang tidak. Risiko fraktur kompresi meningkat ketika

kepadatan tulang menurun. Faktor genetik diperhitungkan sebagai risiko yang besar,

begitu juga dengan olahraga, asupan kalsium, merokok, penggunaan alkohol, dan usia

saat pubertas (lihat Bab 41).

Fraktur kompresi bisa menjadi penyebab nyeri yang signifikan dan umumnya

menjadi alasan bahwa terdapat insiden nyeri punggung yang lebih tinggi pada wanita

lansia dibandingkan dengan laki-laki. Nyeri sangat lazim jika terdapat tiga atau lebih

fraktur. Subyek ini mengalami nyeri punggung yang dua kali lebih banyak daripada

mereka yang tanpa fraktur kompresi.65 Fraktur dapat bersifat asimptomatik atau dapat

muncul dengan gejala nyeri parah yang memiliki onset tiba-tiba. Nyeri dapat

menjalar ke anterior dan biasanya secara bertahap meningkat selama beberapa

minggu.

Evaluasi Diagnostik untuk Fraktur Vertebra

113

Sampai dengan 30% dari mereka dengan fraktur kompresi osteoporosis

memiliki penyebab yang mendasar, dan biasa disebut osteoporosis sekunder.

Penyebab umum dari osteoporosis sekunder adalah penggunaan steroid oral,

hipertiroidisme, metastasis, dan multiple myeloma. Penyebab yang mendasari harus

selalu dikesampingkan. Hal ini dapat dilakukan dengan hitung darah lengkap, tes

sedimentasi, protein reaktif, tes fungsi tiroid, profil tulang, dan profil biokimia

(seperti tes fungsi hati, elektrolit, dan albumin).159 Pengukuran kepadatan mineral

tulang berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis osteoporosis dan untuk menilai

efektivitas pengobatan.

Pengobatan. Keseimbangan antara mengurangi nyeri dan efek samping obat

pereda nyeri harus ditemukan. Kalsitonin, baik subkutan atau intranasal, telah

ditemukan dalam berbagai penelitian untuk mengurangi rasa sakit tanpa efek samping

yang signifikan. Pengobatan tambahan dan modalitas seperti TENS mungkin bisa

membantu. Blok saraf interkostal kadang-kadang digunakan untuk mengobati rasa

nyeri.

Vertebroplasti adalah prosedur di mana semen tulang disuntikkan ke tulang

untuk menghilangkan rasa sakit dan memperkuat tulang. Studi sejauh ini terutama

adalah studi kasus serial atau prospektif terkontrol, tetapi tampaknya bahwa hingga

80% dari pasien yang diobati memperoleh nyeri yang signifikan, dan komplikasi

jarang terjadi. Komplikasi dapat mencakup kompresi akar saraf tulang belakang dan

sumsum tulang belakang, dan emboli paru.65

Osteoporosis memerlukan pengobatan dengan kombinasi dari obat-obatan,

modifikasi gaya hidup, dan latihan (lihat Bab 41).

Kanker dan Nyeri Punggung Bawah

Kanker adalah penyebab utama kematian kedua di Amerika Serikat, dan dua

pertiga pasien dengan kanker mengembangkan metastasis. Tulang belakang adalah

tempat yang paling umum untuk metastasis tulang, dan metastasis corpus vertebra

114

ditemukan pada lebih dari satu sepertiga pasien kanker. Kanker yang paling umum

melibatkan tulang belakang adalah paru-paru, payudara, prostat, dan sel ginjal.167

Nyeri punggung sejauh ini adalah gejala yang paling umum dari metastasis

kanker. Hal ini disebabkan oleh peregangan dari efek massa periosteum dan tumor.

Daerah tulang belakang thoraks yang paling sering terlibat, meskipun tulang belakang

lumbar adalah tempat yang lebih umum untuk kanker kolorektal.176 Rasa sakit dapat

mulai secara bertahap dan semakin meningkat ketika tulang ini hancur. Ini adalah

sakit konstan yang tidak diperburuk oleh gerakan. Kadang-kadang rasa sakit memiliki

onset yang lebih mendadak karena fraktur patologis, dan jenis nyeri bisa menjadi

lebih buruk dengan gerakan, terutama jika tulang belakang tidak stabil. Deyo et al.50

menemukan bahwa ciri riwayat yang paling spesifik untuk keganasan sebagai sumber

nyeri punggung adalah riwayat kanker (98% spesifik), dan penulis menganggap

bahwa perlu pertimbangan yang bijaksana terhadap onset nyeri punggung yang baru

pada pasien dengan riwayat kanker yang bersifat ganas sampai terbukti sebaliknya.

Namun, ciri riwayat ini memiliki sensitivitas hanya 0,31 sehingga hanya sekitar

sepertiga dari pasien dengan neoplasma ganas tulang belakang memiliki riwayat

kanker. Akibatnya, ciri lain terhadap curiga keganasan harus dieksplorasi dalam

riwayat pasien. Nyeri punggung yang tidak hilang dengan istirahat di tempat tidur

memiliki sensitivitas lebih besar dari 90%, jadi jika rasa sakit bisa hilang dengan

istirahat tidur, keganasan tidak dimungkinkan. Namun, hal ini tidak spesifik, karena

banyak pasien tanpa keganasan juga mengeluhkan bahwa nyeri mereka tidak

berkurang dengan istirahat. Ciri riwayat lain yang terkait dengan kanker termasuk

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan dan gagal mengalami perbaikan

dengan perawatan konservatif. Onset nyeri punggung baru setelah usia 50 tahun

adalah kecurigaan terhadap keganasan karena banyak penyebab umum nyeri

punggung lainnya dimulai pada usia lebih dini. Ciri ini dapat dikombinasikan untuk

memberikan keyakinan dokter dalam menentukan apakah kanker harus dimasukkan

dalam diagnosis diferensial.50 Defisit neurologis terjadi pada 5% sampai 10% dari

115

pasien dengan metastasis tulang belakang baik dari tekanan mekanis akibat tumor

atau dari ekstrusi tulang tubuh dari corpus vertebral yang hancur.220 Defisit neurologis

sering terjadi beberapa bulan setelah nyeri punggung mulai dirasakan.72 MRI adalah

modalitas pencitraan pilihan untuk evaluasi penuh dari metastasis tulang belakang.

Hal ini sangat sensitif dan dapat menunjukkan perubahan awal dalam sumsum tulang.

Hal ini juga dapat menunjukkan kerusakan tulang dan kompresi saraf. 72.176

Infeksi Tulang Belakang

Infeksi tulang belakang meliputi osteomyelitis, diskitis, arthropathy faset

piogenik, dan infeksi epidural. Struktur ini sering terinfeksi semua pada waktu yang

sama. Insidensi infeksi tulang belakang meningkat. Beberapa penyebabnya termasuk

meningkatnya jumlah pasien immunokompromise yang berisiko tinggi, resistensi

obat dari beberapa infeksi, dan peningkatan infeksi tuberculosis baru-baru ini.212 Hal

ini penting dalam mendiagnosa dan mengobati infeksi tulang belakang dengan cepat

untuk mencegah peningkatan morbiditas dan mortalitas, dan untuk mencegah

komplikasi seperti abses epidural yang dapat menyebabkan kelumpuhan.105 Namun,

hal ini tidak selalu mudah. Dalam ulasan artikel dari Tali tentang infeksi tulang

belakang,212 ia menjelaskan "aturan 50" untuk membantu dalam diagnosis infeksi

tulang belakang: 50% dari pasien yang usianya lebih tua dari 50, 50% akan

mengalami demam, dan 50% akan memiliki jumlah sel darah putih yang normal.

Saluran kemih adalah sumber pada 50% kasus, Staphylococcus aureus adalah

organisme dalam 50% kasus, tulang belakang lumbal terpengaruh pada 50% kasus,

dan gejala muncul selama lebih dari 3 bulan pada 50% kasus.212

Osteomielitis vertebra dapat terjadi dari penyebaran hematogen atau menjadi

fokus infeksi sekunder ke jaringan sekitar. Penyebaran hematogen terjadi melalui

arteri tulang belakang, dan infeksi dengan cepat dapat menyebar dari satu ujung

lempeng corpus vertebra menuju diskus dan kemudian ke dalam corpus vertebra yang

berdekatan. Sumber yang paling umum adalah infeksi saluran kemih, dan sering

disebabkan oleh Escherichia coli dan basil enterik lainnya. Penyebaran hematogen

116

juga terlihat dari sumber lain, seperti infus yang terinfeksi atau endokarditis. Pasien

dengan diabetes, melakukan hemodialisis, pengguna narkoba suntikan, dan pasien

imunokompromise lainnya mengalami peningkatan risiko.126, 212 Lokasi yang paling

umum adalah tulang belakang lumbal, dan gejala yang paling umum adalah nyeri

punggung, meskipun 15% pasien juga mengalami nyeri radikuler. Gejala dapat mulai

secara perlahan-lahan dan kemajuan terjadi selama beberapa bulan. Banyak pasien

yang tidak mengalami demam atau peningkatan jumlah sel darah putih. Namun,

tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat. Infeksi dapat menyebar ke jaringan

sekitarnya, dan abses epidural, paraspinal, dan psoas juga dapat muncul.

Film polos biasanya normal pada 2 minggu pertama, dan kemudian tanda

pertama yang muncul adalah reaksi periosteal. Ketika infeksi berlangsung, film polos

menunjukkan erosi teratur pada ujung lempeng corpus vertebra yang berdekatan dan

penyempitan ruang diskus. Tampilan ini hampir patognomonik untuk infeksi karena

tumor dan penyebab lainnya yang mengakibatkan erosi ireguler jarang melewati

ruang diskus. Scan tulang menunjukkan perubahan yang cepat selama 24 jam setelah

gejala dimulai, tetapi tidak spesifik. MRI sama sensitifnya dengan scan tulang dan

dapat memberikan informasi anatomi yangpenting. Oleh karena itu, umumnya teknik

pencitraan ini yang seharusnya digunakan.105, 108

Pengobatan infeksi tulang belakang biasanya memerlukan antibiotik intravena

selama 4 - 6 minggu. Sensitivitas sering dapat ditentukan dengan kultur darah, tetapi

jika terdapat hasil negatif, sampel dari biopsi tulang mungkin diperlukan. Setelah

tingkat sedimentasi eritrosit sangat membantu untuk menentukan efektivitas

pengobatan. Operasi umumnya hanya diperlukan jika tulang belakang telah menjadi

tidak stabil, terdapat defisit neurologis progresif, atau kegagalan perawatan medis.

Fusi spontan dari segmen yang terinfeksi sering terjadi setelah pengobatan.105

Osteomielitis sekunder akibat fokus infeksi ke sekitarnya terlihat setelah

prosedur bedah dan dengan perpanjangan infeksi dari jaringan lunak yang

berdekatan. Organisme yang paling umum adalah S. aureus.126.212 Faktor risiko

117

pengembangan osteomyelitis pasca operasi termasuk riwayat merokok, obesitas, gizi

buruk, diabetes yang tidak terkontrol, pemberian steroid, riwayat keganasan, dan

pengobatan radiasi di daerah pembedahan.105 Infeksi ini biasanya muncul sekitar 14

sampai 30 hari setelah operasi.105 Diagnosis kadang-kadang sulit dicapai karena gejala

seperti nyeri atau demam dapat dikaitkan dengan infeksi jaringan lunak atau prosedur

bedah. Pencitraan juga bisa kurang meyakinkan karena perubahan jaringan lunak atau

pembedahan. Tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat setelah operasi,

sehingga tidak berguna dalam membuat diagnosis pada minggu-minggu pertama

setelah operasi.105 Pengobatan untuk jenis infeksi ini biasanya memerlukan

debridement dan kemudian antibiotik.126.212

Diskitis dapat terjadi dari penyebaran infeksi ke sekitar atau secara iatrogenik

dari prosedur seperti diskeektomi dan diskografi. Insidensi jenis infeksi ini masih

rendah, bahkan studi hanya melaporkan 0% sampai 3% kejadian dari prosedur

tersebut, tetapi morbiditas jika infeksi terjadi bersifat signifikan. Satu studi

menemukan bahwa 55% sampai 87% pasien tidak dapat kembali bekerja normal

setelah diskitis. Salah satu alasan terjadinya luaran yang buruk ini adalah kesulitan

penggunaan antibiotik untuk mengobati infeksi karena diskus relatif avaskuler.31

Spondiloarthropati

Spondiloartropati adalah kelompok penyakit yang berhubungan dengan alel

HLA-B27. Yang termasuk di dalamnya adalah spondilitis ankilosa, sindrom Reiter,

arthritis reaktif, psoriasis arthritis, arthritis enteropai, dan spondiloartropati tak

terinci. Hal ini diduga bahwa, pada individu yang rentan secara genetik, interaksi

faktor lingkungan dan imunologi menyebabkan manifestasi klinis. Meskipun

penyakit dikelompokkan secara bersama masing-masing memiliki ciri unik pada

presentasi klinis.102

Spondilitis Ankilosa

118

Spondilitis ankilosa adalah prototipe untuk spondiloartropati. Hal ini terjadi 3

kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita. Gejala biasanya dimulai pada

usia remaja atau 20-an. Penyakit ini umumnya muncul pertama-tama dengan gejala

kekakuan di pagi hari dan rasa nyeri di pinggang atau pantat. Pada pemeriksaan fisik,

ada penurunan mobilitas tulang belakang, penurunan ekspansi dada, dan nyeri sendi

sakroiliaka dengan penekanan langsung dan dengan manuver yang menekan sendi.102

Temuan di luar tulang belakang juga umum didapatkan. Arthritis pinggul atau

bahu terlihat pada sekitar 30% pasien, dan arthritis sendi perifer asimetris juga

terlihat pada sekitar 30% pasien. Nyeri tekan tulang dan entesitis umum terjadi pada

beberapa tempat, seperti tumit, trochanter mayor, krista iliaka, dan tuberositas tibia.

Manifestasi penyakit sistemik termasuk uveitis anterior, penyakit jantung, dan

penyakit inflamasi usus.213

Radiografi membantu menegakkan diagnosis dengan menunjukkan erosi dan

sklerosis dari sendi-sendi sacroiliaka. Ketika penyakit berlangsung, perubahan ini

juga terlihat di tulang belakang lumbal. Hal ini dapat menyebabkan corpus vertebra

menjadi sejajar dan akhirnya menjadi jembatan tulang antar vertebra.213 Tes

laboratorium darah dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Gen HLA-B27

muncul dalam 90% pasien dengan spondilitis ankilosa. Kebanyakan pasien juga

memiliki tingkat sedimentasi yang tinggi.

Pengobatan awal meliputi latihan yang menyebabkan ekstensi tulang belakang.

Ada bukti bahwa olahraga meningkatkan mobilitas, meningkatkan fungsi, dan

mencegah cacat parah pada banyak kasus.213 NSAID membantu untuk mengurangi

nyeri dan peradangan, sehingga latihan dapat dilakukan dan fungsi tetap

dipertahankan. Indometasin sangat efektif untuk kondisi ini. Sulfasalazine dan

methotrexat kadang-kadang digunakan, terutama jika terdapat arthritis perifer. Agen

yang mengubah penyakit seperti inhibitor tumor necrosis factor juga digunakan untuk

mengobati spondilitis ankilosa. Mereka tampaknya efektif dalam mengendalikan

peradangan artikuler tetapi tampaknya tidak dapat mencegah ankilosis.95 Suntikan

119

sacroiliaka bersama melalui fluoroskopi dapat mengurangi gejala akut tetapi tidak

memiliki manfaat jangka panjang.213

Spondiloartropati Lainnya

Sindrom Reiter dan artritis reaktif dapat mempengaruhi tulang belakang.

Sakroiliitis asimetris dan spondilitis diskontinuitas bisa terlihat. Ini biasanya

dimulai setelah infeksi genitourinaria atau gastrointestinal. Gejala-gejala sistemik

yang umum, dan konjungtivitis terlihat hingga 50% pasien.

Psoriatic arthritis dapat mempengaruhi tulang belakang, tetapi pola sendi

oligoarticular distal jauh lebih umum.

Spondiloarthropati enteropati terjadi pada sekitar 20% pasien dengan penyakit

inflamasi usus dan dapat dibedakan dari spondilitis ankilosa.

Spondiloartropati tak terinci dikatakan terjadi jika pasien memiliki beberapa

gejala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik sepenuhnya untuk

spondiloarhtropati yang terdefinisi dengan baik. Pengobatan kondisi tersebutdari

sudut pandang rehabilitasi mirip dengan pengobatan spondilitis ankilosa.102

Diagnosis Banding dan Pengobatan: Nyeri Kaki Melebihi Nyeri Punggung

Diagnosis banding untuk mereka yang menderita sakit kaki yang melebihi nyeri

punggung melebihi porsi yang lebih sedikit dari pada mereka dengan nyeri punggung

yang menonjol. Penyebab umum dari nyeri ini akan dibahas di bawah, yang

umumnya menyerupai nyeri radikuler.

Radikulopati Lumbosakral

Gejala radikuler dapat berasal dari kompresi mekanik yang jelas dari akar saraf

atau proses inflamasi yang dimediasi secara kimiawi. Lesi kompresi yang paling

umum sejauh ini adalah protursi diskus. Kurang dari 1% pasien yang datang dengan

120

gejala radikuler memiliki penyebab lain, termasuk infeksi, keganasan, atau fraktur.47

Gejala radikulopati yang langka, seperti demam, penurunan berat badan, nyeri saat

malam hari, riwayat kanker, atau faktor risiko osteoporosis, tentu memerlukan

perhatian khusus dalam mengevaluasi gejala yang kurang umum terjadi tersebut

namun bisa menjadi penyebab radikulopati yang lebih berbahaya.

Herniasi diskus paling umum terjadi pada tingkat L4-L5 dan L5-S1, dengan L5

dan S1 menjadi akar saraf yang paling umum terlibat dalam radikulopati. Beberapa

akar saraf dapat dipengaruhi oleh herniasi diskus tunggal, mengingat cauda equina

tersusun dari banyak serabut saraf. Herniasi diskus sentral juga dapat mempengaruhi

akar saraf yang turun di cauda equina. Tingkat akar saraf yang terkena dampak

mungkin tidak berkorelasi dengan tingkat herniasi diskus yang terkana. Sebagai

contoh, herniasi diskus sentral di L3-L4 dapat mempengaruhi akar saraf L5 atau S1

saat mereka turun melalui saccus techal sebelum keluar dari foramen saraf yang

diperkirakan. Sindrom cauda equina sejati terjadi ketika akar saraf sakral terendah

yang terpengaruh, sehingga terjadi disfungsi usus, kandung kemih, dan seksual.

Herniasi diskus yang muncul sebagai sindrom cauda equina diperkirakan mencapai

1%.198 Dengan keadaan klinis yang tepat, residu urin post-miksi yang banyak adalah

prediktor yang baik dari sindrom cauda equina.47 Sindrom kauda equina memerlukan

sebuah operasi darurat. Pemulihan terbaik dari defisit neurologis, termasuk disfungsi

usus dan kandung kemih, terjadi apabila operasi dekompresi dilakukan dalam kurun

waktu 48 jam.240

Riwayat alami radikulopati lumbosakral yang berasal dari herniasi diskus

cenderung mengalami resolusi spontan gejala dari waktu ke waktu.36 Beberapa

laporan menunjukkan bahwa protursi dan ekstrusi diskus dapat berkurang tanpa terapi

pembedahan.215 Pengobatan konservatif paling baik digunakan untuk mengurangi rasa

sakit dan meningkatkan tingkat fungsional pasien selama pengelolaan radikulopati

akut. Bahkan dengan beberapa cedera neurologis, pengelolaan konservatif harus

dipertimbangkan karena berbagai studi telah mendokumentasikan pemulihan

121

neurologis yang sama dalam kelompok diberi pengobatan dengan pembedahan dan

tanpa pembedahan.244

Pengelolaan konservatif spesifik terhadap radiculopati lumbosakral,

bagaimanapun juga, masih diperdebatkan. NSAID belum ditemukan efektif pada

pasien dengan radikulopati.4 3.227 Tidak ada dukungan pasti terhadap steroid oral

dalam pengobatan radikulopati.42 Agen nyeri neuropatik akut (antikonvulsan dan

antidepresan trisiklik) sering digunakan untuk nyeri radikuler.42 Studi berskala kecil

telah menemukan bahwa gabapentin dan topiramate berkaitan dengan perbaikan

minimal dalam skor nyeri.43

Meskipun terapi latihan tidak pernah secara khusus ditujukan untuk mengubah

jalannya radikulopati akut, terapi latihan mungkin memiliki peran tertentu.223 Saal et

al.186 melaporkan hasil yang sangat menguntungkan dengan menggunakan perawatan

nonoperatif agresif (program latihan aktif potensial dengan suntikan epidural steroid)

dalam pengobatan herniasi diskus lumbal dengan radikulopati. Saat ini, protokol

mereka menjadi dasar bagi program latihan yang banyak digunakan dalam

pengobatan herniasi diskus lumbal dengan nyeri radikulopati.

Suntikan steroid epidural lumbar telah menjadi pengobatan adjuvan yang umum

diberikan untuk radikulopati lumbosakral. Literatur yang lebih baru mendukung

penggunaan suntikan epidural transforaminal yang dipandu fluoroskopi untuk

menghilangkan rasa sakit lebih awal dan memiliki potensi pemulihan yang lebih

cepat serta mengurangi kebutuhan untuk intervensi bedah.101, 120.179.221 Mereka terbaik

digunakan dalam kombinasi dengan program rehabilitasi aktif dan biasanya

digunakan untuk memfasilitasi terapi aktif dengan mengurangi rasa nyeri dan

peradangan.

122

123

Gambar 40-25. Pendekatan algoritmik untuk radikulopati lumbosakral akut

(tanpa cauda equina)

Pengelolaan bedah radikulopati lumbosakral terbaik diberikan untuk pasien

yang memiliki gejala radikuler persisten signifikan meskipun pengelolaan konservatif

telah dimaksimalkan 6 sampai 8 minggu, perkembangan defisit neurologis, atau

sindrom cauda equina. Prosedur dekompresi umum dengan hasil yang

menguntungkan meliputi hemilaminotomi lumbal dengan diskektomi, dan

hemilaminektomi lumbal.208 Spine Patient Outcome Research Trial adalah uji coba

secara acak yang mengevaluasi dampak dari operasi terhadap individu dengan

pengobatan nonoperatif yang melibatkan 13 senter tulang belakang di seluruh

Amerika Serikat dengan 501 kandidat bedah dengan gejala radikuler lumbal selama

minimal 6 minggu yang disebabkan oleh herniasi diskus.247 Subyek secara acak baik

dengan operasi atau pengobatan nonoperatif mengalami perbaikan secara substansial

selama periode 2 tahun penelitian, dan hasil utama tidak berbeda secara statistik

antara kelompok. Sebuah hasil sekunder keparahan skiatika, bagaimanapun juga,

menunjukkan signifikansi statistik dalam mendukung operasi. Pasien perlu diberi

konseling mengenai harapan kesembuhan setelah operasi untuk herniasi diskus

lumbal dengan radikulopati. Pembedahan mungkin sedikit mempercepat resolusi

defisit neurologis untuk radikulopati khas, namun manfaat utama dari intervensi

bedah adalah meredanya nyeri.49 Meredanya nyeri pada kaki seharusnya diharapkan

terjadi, namun meredanya nyeri punggung lebih sulit untuk diprediksi. Pasien harus

diberitahu bahwa mereka cenderung memiliki nyeri punggung berulang bahkan

setelah operasi dekompresi sukses dilakukan. Gambar 40-25 menunjukkan

pendekatan algoritmik yang berguna untuk pengelolaan radikulopati lumbosakral

akut.

Kotak 40-7

Klasifikasi stenosis spinal

• kongenital • Achondroplasia atau dwarfisme

124

• Idiopatik atau bawaan• Acquired • degeneratif • iatrogenik atau pascaoperasi• Trauma• Kombinasi

Stenosis Tulang Belakang Lumbal

Gejala-gejala stenosis tulang belakang berasal dari serangkaian perubahan

kompleks pada tulang belakang lumbal.71 Perubahan ini umumnya terkait dengan

penuaan. Penyempitan kanalis tulang belakang yang terjadi berasal dari stenosis dari

perubahan degeneratif seperti yang dijelaskan oleh Kirkaldy-Willis et al.108 Tidak

semua pasien memiliki gejala walaupun memiliki penyempitan yang signifikan.

Faktor vaskuler dan biokimia mungkin terlibat dalam peningkatan kompresi mekanik

(akibat penyempitan kanalis), yang akhirnya mengarah pada gejala stenosis tulang

belakang. Hal ini telah dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Kotak 40-7 memberikan

skema klasifikasi untuk stenosis tulang belakang, dan Tabel 40-7 menguraikan skala

penilaian radiologis. Studi elektrodiagnostik sering dilakukan pada pasien dengan

stenosis tulang belakang. Selain mengesampingkan alasan lain untuk gejala kaki

(misalnya neuropati perifer), mereka dapat sepenuhnya membantu penegakan

stenosis. Dalam satu penelitian terbaru, refleks H dan gelombang F yang terbukti

berkorelasi dengan perubahan struktur anatomi stenosis tulang belakang pada MRI,

sedangkan elektromiografi tungkai tidak.42 Hal ini konsisten dengan pengamatan

klinis bahwa temuan MRI dan keluhan radikuler sering tidak berkorelasi.

Tabel 40-7. Grade stenosis lumbal pada MRI

DerajatPersentase dari dimensi canal anteroposterior pada level normal

Ringan 75-99Sedang 50-74Berat <50

125

Variabel gejala stenosis tulang belakang disebabkan oleh fakta bahwa saraf

tunggal atau beberapa akar saraf dapat terpengaruh dari satu atau beberapa lokasi

dalam tulang belakang lumbar. Kompresi mekanik dari saraf dapat terjadi sebagai

akibat dari penyempitan kanalis sentral, penyempitan resesus lateralis, dan

penyempitan foraminal intervertebralis. Hal ini menyebabkan variabel gejala, dari

monoradikulopati menjadi poliradikulopati dengan ciri khas gejala klaudikasio

neurogenik.

Klaudikasi neurologis adalah gejala yang paling umum dari stenosis lumbalis

dan hasil dari penyempitan kanalis pusat. Hal ini secara klasik digambarkan sebagai

nyeri kaki bilateral yang dimulai dengan berjalan, berdiri terlalu lama, dan berjalan

menuruni bukit (ekstensi relatif lumbal). Hal ini biasanya berkurang dengan duduk

atau membungkuk ke depan. Jika stenosis foraminal atau lateral resesus adalah

masalah patologis utama, maka pasien bisa memiliki gejala standar nyeri radikuler

dengan distribusi dermatoma khas. Kebanyakan pasien gagal untuk mencapai postur

fleksi ke depan untuk memperlebar kanalis sentral, kemudian menurunkan kompresi

mekanik dari akar saraf. Hal ini dapat menyebabkan kontraktur fleksi pinggul yang

signifikan.

Riwayat alami stenosis tulang belakang lumbal cukup menguntungkan secara

keseluruhan. Johnsson et al.98 mengikuti pasien dengan stenosis lumbalis selama

periode 4-tahun dengan pengobatan konservatif. Berdasarkan laporan subyektif

pasien, 70% tetap tidak berubah, 15% membaik, dan 15% memburuk. Kapasitas

berjalan meningkat pada 42% dari pasien, tetap tidak berubah pada 32%, dan

penurunan pada 26%. Amundsen et al.5 melaporkan sebuah studi 10-tahun terhadap

penderita yang secara acak ditugaskan untuk pengobatan bedah atau non-bedah.

Pengobatan non operasi terdiri dari penggunaan brace selama 1 bulan diikuti dengan

terapi fisik. Mereka menunjukkan bahwa kerusakan neurologis jarang terjadi, di mana

penundaan pembedahan (dengan pengelolaan konservatif) tidak mempengaruhi hasil

pasca operasi, dan bahwa, dalam waktu 4 tahun, setengah dari kelompok pengobatan

126

konservatif dan empat perlima dari kelompok pembedahan memiliki hasil yang

menguntungkan. Selama 6 tahun terakhir studi, pemburukan gejala klinis jarang

terjadi. Secara umum, kebanyakan pasien dengan gejala stenosis tetap tidak berubah,

sedangkan beberapa mengalami perbaikan dan lainnya malah memburuk. Tidak

mungkin untuk memprediksi pasien yang akan masuk ke dalam masing-masing

kategori tersebut. Hal ini merupakan informasi yang berguna bahwa diagnosis

stenosis lumbal tidak berarti selalu terjadi kerusakan neurologis yang cepat, dan

bahwa pengelolaan konservatif diperlukan bagi mereka dengan gejala ringan sampai

sedang.

Tujuan utama dari pengelolaan konservatif adalah mengontrol nyeri dan

mengurangi keterbatasan fungsional yang berasal dari berkurangnya aktivitas dan

rasa nyeri dari stenosis. Beberapa aspek bisa digunakan dalam pengelolaan program,

termasuk medikasi oral, steroid epidural, dan program rehabilitasi fungsional

lengkap. Medikasi oral tidak berbeda dari apa yang telah dijelaskan sebelumnya

untuk pengobatan radikulopati. Namun, perhatian lebih harus diberikan pada efek

samping obat, karena kebanyakan pasien dengan stenosis lumbalis sudah berusia

lanjut dan memiliki beberapa masalah medis potensial yang memang memerlukan

beberapa obat.

Botwin et al.28 telah menunjukkan bahwa mungkin ada peran injeksi steroid

epidural dalam pengobatan nonoperative gejala stenosis lumbalis. Mereka melakukan

suntikan steroid transforaminal epidural pada pasien stenosis yang dianggap kandidat

bedah. Pasien juga menerima medikasi oral dan terapi fisik. Bahkan pada evaluasi

tindak lanjut 1 tahun, 64% dari pasien secara subyektif merasa lebih baik. Hanya 17%

dari pasien melanjutkan operasi dalam periode tindak lanjut 1 tahun.

Meskipun studi yang memeriksa protokol rehabilitasi tertentu masih kurang,

terdapat peran penting dari program latihan terapi dalam pengelolaan stenosis tulang

belakang lumbar. Dasar dari setiap protokol mengharuskan latihan stabilisasi fleksi

lumbal. Ini termasuk memperkuat otot perut dan stabilisator korset panggul, termasuk

127

gluteal. Perbaikan mobilitas pinggul melalui peregangan, terutama otot-otot anterior

(iliopsoas dan rektus femoris), juga menjadi kunci yang penting. Pengkondisian

aerobik merupakan komponen akhir dari program rehabilitasi yang komprehensif

untuk stenosis. Penggunaan brace dengan korset perut mungkin menguntungkan

untuk pasien kelebihan berat badan dengan perut yang menonjol dalam mengurangi

kekuatan yang menimbulkan postur lordosis berlebihan. Namun, terdapat kekurangan

data yang dengan jelas mendukung peran orthosis lumbosakral pada stenosis tulang

belakang.

Pertimbangan bedah untuk stenosis lumbalis harus diberikan kepada pasien

dengan nyeri persisten terhadap pengelolaan nonoperatif, defisit neurologis yang

mendalam atau progresif, atau gangguan gaya hidup. Sebuah studi baru-baru ini

membandingkan pengelolaan bedah stenosis tulang belakang dibanding "perawatan

biasa" dan menunjukkan bahwa dengan 3 bulan pascaoperasi, kelompok bedah

memiliki kontrol nyeri yang lebih baik daripada kelompok perawatan konservatif dan

bahwa perbaikan nyeri berlangsung selama bertahun-tahun. Namun, tidak ada

perbaikan yang terlihat dalam fungsi pada kelompok bedah dibandingkan dengan

kelompok perawatan konservatif.248 Dari catatan studi , ini bukan penelitian plasebo-

terkontrol, dan studi lain yang melibatkan operasi telah menunjukkan bahwa efek

plasebo yang mendalam dengan operasi.182 Usia bukanlah kontraindikasi untuk

bedah, meskipun status kesehatan umum pasien harus dipertimbangkan.10, 88

Laminektomi adalah prosedur dekompresi paling umum.182 Ketika stenosis tulang

belakang berhubungan dengan ketidakstabilan, spondylolisthesis degeneratif,

deformitas, atau stenosis berulang, teknik fusi sering dilakukan. Instrumentasi sering

meningkatkan tingkat fusi tetapi tidak mempengaruhi hasil klinis.197 Jika dipilih

secara selektif, sebagian besar pasien dengan klaudikasio neurogenik mengalami

perbaikan yang bagus dari pengelolaan bedah. Jika keluhan gejala utama adalah nyeri

punggung bawah aksial, bagaimanapun juga, hasil dari pembedahan umumnya

kurang baik.103

128

Tulang Belakang Nonlumbal yang Menyebabkan Gejala “Radikuler” Kaki

Sejumlah gangguan yang bukan berasal dari tulang belakang meniru

radikulopati lumbal karena mereka menghasilkan pola nyeri alih mirip dengan

dermatom lumbosakral. Etiologi mereka beragam dan termasuk di antaranya

bersumber dari sendi, jaringan lunak, pembuluh darah, dan saraf perifer. Riwayat dan

pemeriksaan fisik pasien secara menyeluruh biasanya dapat membantu membedakan

kelainan ini dari radikulopati lumbosakral, namun studi diagnostik lainnya mungkin

diperlukan

Gangguan Sendi

Sendi sakroiliaka sekarang diterima secara umum sebagai penghasil nyeri

potensial yang dapat menjalarkan nyeri ke ekstremitas bawah. Selain sakroiliitis sejati

(terkait dengan spondiloarthropati), struktur patologis yang sebenarnya atau sumber

nyeri dari sendi sakroiliaka masih belum pasti. Pada tahun 2002, Vilensky et al.231

melaporkan bahwa substansi P dapat ditemukan di ligamen sakroiliaka posterior.

Namun, hal ini masih belum diketahui, apakah itu berasal dari sinovium, tulang

rawan artikular, kapsul, struktur ligamen, otot yang menyokong sendi sakroiliaka,

atau kombinasi di atas yang menejadi sumber utama untuk nyeri alih ke sendi

sakroiliaka.

Meskipun ada beberapa manuver pemeriksaan fisik yang diciptakan untuk

menyebabkan stres pada sendi sakroiliaka dan mereproduksi nyeri, studi yang cermat

telah menunjukkan bahwa tidak ada manuver pemeriksaan fisik (atau kombinasi)

yang berkorelasi baik untuk mendiagnosis nyeri sendi sakroiliaka dikonfirmasi dari

suntikan diagnostik anestesi lokal ke dalam sendi.53 Standar baku emas untuk

mendiagnosis nyeri sendi sakroiliaka merupakan suntikan anestesi lokal dipandu

fluoroskopi ke dalam sendi sakroiliaka.

Suntikan yang dipandu tersebut telah membantu dalam menggambarkan pola

rujukan sklerotomal rasa sakit yang berasal dari sendi sakroiliaka.63, 64 Nyeri sendi

129

sakroiliaka umumnya tidak menyebar di atas perpotongan lumbosakral. Hal ini dapat

meyebarkan selangkangan, paha, dan bahkan di bawah lutut, dengan tumpang tindih

signifikan dari pola nyeri radikuler lumbosakral.

Gangguan yang melibatkan sendi panggul umumnya menghasilkan nyeri alih

ke pangkal paha dan kadang-kadang paha anterior. Gangguan prototipikal adalah

osteoarthritis pinggul. Pola nyeri ini mudah dikacaukan dengan keterlibatan akar

saraf L1-L2 ke L3. Film polos dari pinggul dan ROM pinggul pada pemeriksaan fisik

umumnya paling membantu dalam membedakan sumber nyeri paha intraartikular dari

nyeri tulang belakang disebut.

Gangguan Jaringan Lunak

Sindrom piriformis diduga menyebabkan linu panggul melalui otot piriformis

menyebabkan tekanan lokal pada saraf siatik di panggul. Nyeri umumnya menjalar ke

paha posterior, tetapi dapat merujuk ke bawah lutut dalam pola dermatomal L5 atau

S1. Pasien juga menjelaskan nyeri pantat dan biasanya terdapat nyeri tekan takik

skiatik. Beberapa manuver pemeriksaan digunakan untuk mereproduksi linu panggul

akibat sindrom piriformis. Manuver18 Pace digambarkan sebagai keterbatasan dalam

gerak abduksi dan rotasi eksternal paha. Manuver Freiberg adalah rotasi internal yang

kuat dari paha. Beatty menggambarkan manuvernya sebagai nyeri pantat mendalam

yang dihasilkan oleh pasien yang berbaring menyamping sambil memegang lutut

yang fleksi beberapa inci dari meja. Fishman menjelaskan pendekatan

elektropsikologi untuk mendiagnosis sindrom piriformis dengan menggunakan

gelombang H.62

Sindrom nyeri trokanterika mayor adalah istilah deskriptif untuk sindrom nyeri

regional yang berfokus pada trokanter mayor, pantat, dan paha lateral.199 Hal ini

sering awalnya didiagnosis sebagai bursitis trokanterika tetapi mungkin etiologinya

multifaktorial. Sebuah asosiasi mungkin ada dengan patologi otot gluteal (medius dan

minimus), berpotensi nyeri tendonopati, robekan, atau myofascial. Pemeriksaan fisik

130

umumnya menunjukkan nyeri tekan di wilayah tersebut, dan biasanya terdapat

penghambatan otot glutealis signifikan dan penurunan kondisi yang dapat

bermanifestasi sebagai kelemahan abduktor pinggul. Sebuah program rehabilitasi

komprehensif awalnya berfokus pada kontrol nyeri dan reedukasi neuromuskuler otot

glutealis yang merupakan hal yang penting sebelum maju ke latihan membangun

kekuatan otot gluteal.

Sindrom ikatan iliotibial dapat dikelirukan dengan radikulopati L4 atau L5.

Ikatan iliotibial merupakan perpanjangan dari tensor fasia lata yang melintasi aspek

lateral paha, menempel pada tuberkulum Gerdy di proksimal tibia lateral. Sindrom

ikatan iliotibial biasanya muncul sebagai nyeri lutut lateral, tetapi juga dapat muncul

sebagai nyeri lebih proksimal (lateral paha) atau menyebar ke distal betis. Ketika

ikatan iliotibial menjadi kencang, juga dapat memperburuk bursitis trokanterika dan

berhubungan dengan nyeri pinggul lateral dan pantat. Ikatan ilitibial yang kencang

dievaluasi dengan manuver Ober.124

Sindrom nyeri miofasial umum terjadi dan diperkirakan muncul dari titik

pemicu aktif dalam otot atau fascianya.202 Aktivasi titik pemicu pada berbagai otot

memiliki pola nyeri alih khas yang dapat meniru dermatom lumbosakral (lihat Bab

43).

Kelainan vaskuler

Klaudikasio vaskular dari penyakit pembuluh darah perifer bisa sulit untuk

membedakan dari klaudikasio neurogenik sekunder untuk stenosis tulang belakang

lumbal, terutama karena keduanya umum terjadi pada pasien usia lanjut. Gejala dari

keduanya diperburuk dengan berjalan kaki. Namun, perbedaan utamanya adalah

bahwa gerakan fleksi tulang belakang ke depan atau duduk diperlukan untuk

mengurangi gejala klaudikasio neurogenik. Rasa sakit klaudikasio intermiten

biasanya berhenti ketika kegiatan berjalan dihentikan, bahkan jika pasien tetap

berdiri. Membungkuk ke depan pada troli atau walker swaktu ambulasi juga dapat

131

mengurangi klaudikasio neurogenik tetapi tidak membantu dengan klaudikasio

vaskular. Tes sepeda dapat digunakan untuk membedakan dua hal tersebut karena

setiap latihan ekstremitas bawah seharusnya memperburuk klaudikasio vaskuler,

tetapi bersepeda stasioner (sambil duduk dengan fleksi lumbal) seharusnya tidak

memperburuk klaudikasio neurogenik. Seorang pasien dengan klaudikasio

neurogenik juga biasanya lebih nyeri bila berjalan menurun karena lumbal relatif

mengalami ekstensi dan penyempitan resultan dari kanalis tulang belakang. Berjalan

menanjak dapat menyebabkan gejala penyakit vaskuler yang lebih berat dan cepat.

Gangguan Saraf Perifer

Polineuropati perifer merupakan penyebab umum dari parestesia di distal

tungkai bawah dan kaki yang dapat meniru gejala stenosis lumbalis. Mereka sering

terlihat bersama-sama pada pasien lanjut usia dengan diabetes. Studi

elektrodiagnostik dapat digunakan untuk mendiagnosis polineuropati perifer yang

pada pasien yang tumpang tindih memiliki temuan MRI stenosis lumbalis. Suntikan

steroid epidural kadang-kadang dapat berguna dalam situasi ini untuk membantu

menentukan berapa banyak kaki pasien dan gejala kaki yang berhubungan dengan

stenosis tulang belakang daripada polineuropati perifer. Alasan untuk ini adalah

bahwa injeksi steroid epidural sering meningkatkan gejala sindrom stenosis tulang

belakang, tetapi tidak berdampak pada gejala neuropati perifer.

Nyeri Punggung Bawah pada Populasi Tertentu

Nyeri Punggung Bawah pada Kehamilan

Nyeri punggung bawah adalah masalah umum pada kehamilan. Pasien

umumnya dibagi menjadi dua kategori: mereka yang menderita nyeri punggung

bawah dan mereka dengan nyeri di sekeliling panggul (nyeri di bawah krista iliaka,

seperti nyeri terkait sendi sakroiliaka). Beberapa penelitian telah memperkirakan

prevalensi nyeri punggung bawah pada kehamilan sebesar 49% sampai

132

76%.58,112,162,163,242 Faktor risiko termasuk riwayat nyeri punggung sebelumnya, nyeri

punggung yang berhubungan dengan kehamilan sebelumnya, dan nyeri pinggang

selama menstruasi.33,242 Nyeri punggung bawah dapat dimulai setiap saat selama

kehamilan dan umumnya mencapai puncaknya pada 36 minggu.112,163,242 Nyeri akan

berkurang setelah titik waktu ini dan sebagian besar pasien secara substansial

membaik dalam kurun waktu 3 bulan setelah melahirkan.163

Sekelompok kecil pasien akan mengalami nyeri persisten bahkan setelah

mengalami pemulihan postpartum. Faktor risiko untuk nyeri punggung persisten

setelah kehamilan di antaranya adalah memiliki nyeri punggung dan nyeri di

sekililing panggul, nyeri yang terjadi pada awal kehamilan, kelemahan ekstensor

kembali, pasien yang lebih tua, dan mereka dengan ketidakpuasan kerja.79

Etiologi nyeri pinggang bawah pada wanita hamil dihipotesis terjadi karena

meningkatnya ketegangan biomekanik atau berubahnya pengaruh hormonal.

Perubahan biomekanik terjadi karena perubahan postur tulang belakang yang

berhubungan dengan gerakan anterior dari pusat gravitasi wanita hamil. Namun,

ketidaksetujuan terhadap faktor biomekanik murni sebagai penyebab utama, adalah

karena nyeri punggung sering dimulai sebelum terjadi kenaikan berat badan

signifikan pada ibu, dan kejadian tersebut tidak paralel dengan kenaikan berat

badan.34 Pengaruh hormonal mungkin menjadi penyebab nyeri pinggang pada

kehamilan. Hipotesis ini etiologi adalah bahwa perubahan hormonal selama

kehamilan akan mengubah ligamen lumbopelvis, yang mempengaruhi stabilitas

tulang belakang lumbosakral dan membuatnya lebih rentan terhadap beban.112

Sebuah korelasi langsung antara tingkat sirkulasi hormon relaksin dan nyeri panggul

dan punggung, bagaimanapun juga, masih kontroversial.4,82,113,123 Prevalensi kelainan

diskus pada MRI adalah sama untuk wanita hamil dan tidak hamil, jadi ini mungkin

menjadi sumber rasa nyeri pada beberapa wanita hamil.246 Hanya beberapa studi

berkualitas tinggi telah mengevaluasi intervensi terapi pada kehamilan yang

berhubungan dengan nyeri punggung bawah, dan tidak ada banyak bukti yang

133

menjadi dasar rekomendasi untuk pengelolaan.209 Terapi individual fisik, aerobik air,

akupunktur, dan terapi pijat dapat direkomendasikan untuk mengurangi

nyeri.61,107,156,245 Petunjuk program latihan di rumah, penggunaan sabuk sakroiliaka,

dan latihan punggung belum terbukti secara signifikan menurunkan intensitas

nyeri.54,129,142,155 Tidak ada data yang mendukung penggunaan orthosis lumbal-perut

yang dirancang untuk menyokong perut wanita hamil. Sebuah diskusi lengkap

tentang penggunaan obat selama kehamilan berada di luar lingkup bab ini. Secara

umum, penggunaan obat harus didiskusikan dengan dokter kandungan. Bahkan obat

yang umumnya dianggap aman dan bisa ditoleransi dengan baik dapat memiliki

konsekuensi yang tak terduga selama kehamilan. Sebagai contoh, penggunaan

NSAID pada akhir kehamilan dapat menyebabkan penutupan dini ductus arteriosus

dan gagal ginjal pada neonatal.169 Kebanyakan antidepresan belum disetujui untuk

digunakan selama kehamilan, dan sebagian besar obat anti kejang, seperti gabapentin,

terdapat bukti peningkatan kejadian cacat lahir pada hewan, dan mereka belum diteliti

dengan baik pada manusia.100

Nyeri Punggung Bawah Pada Anak

Di waktu lampau, nyeri punggung pada populasi anak secara tradisional

dianggap relatif jarang, dan ketika muncul, menjadi keprihatinan terhadap patologi

yang serius. Anggapan ini sekarang diakui tidak benar. Pada sekumpulan studi yang

melibatkan masing-masing lebih dari 300 anak, prevalensi nyeri punggung dikutip

terjadi antara 30% dan 51%.15,74 Nyeri punggung yang parah, baik kambuh atau

permanen, dilaporkan sebesar 3% sampai 15%.15 Peningkatan prevalensi nyeri

punggung tercatat meningkat seiring meningkatnya umur anak. Dalam sebuah studi

kohort Finlandia, prevalensi nyeri punggung dilaporkan sekitar 1% pada anak-anak

berusia 7 tahun, 6% dalam 10 tahun, dan 18% saat berusia 14 tahun.211 Lainnya

melaporkan prevalensi sebesar 12% untuk anak-anak 11 tahun dan 50% bagi mereka

15 sampai 18 tahun, yang mendekati prevalensi dewasa.35 Penelitian yang sama

134

melaporkan bahwa nyeri sering kambuh, tetapi pengalaman nyeri punggung sering

dilupakan. Penelitian lain menunjukkan bahwa prevalensi nyeri pinggang memiliki

peningkatan terbesar selama masa pubertas dan saat percepatan pertumbuhan

maksimum.114,232 Faktor risiko spesifik untuk nyeri pinggang pada populasi pediatrik

termasuk peningkatan usia, jenis kelamin perempuan, orang tua dengan nyeri

pinggang, postur hiperlordosis, riwayat trauma tulang belakang, keikutsertaan dalam

olahraga kompetitif, tingkat aktivitas fisik yang tinggi, dan depresi.15 Literatur tidak

mendukung faktor risiko berikut sebagai nyeri punggung anak: kelebihan berat

badan, kekakuan hamstring , rendahnya tingkat aktivitas fisik, dan prestasi sekolah

yang buruk.15 Duduk tampaknya menjadi faktor utama yang memperburuk nyeri

pinggang pada populasi anak.15 Tampaknya ada juga korelasi positif antara nyeri

pinggang pada masa remaja dan munculnya nyeri ketika menjadi orang dewasa.83

Perhatian lebih baru difokuskan pada peran penggunaan ransel pada

perkembangan nyeri punggung bawah pada anak, namun, masih ada korelasi yang

tidak terbukti. Membawa ransel yang lebih besar dari 7,5% sampai 15% dari berat

badan pemakainya akan meningkatkan kebutuhan metabolik atas apa yang diperlukan

untuk memindahkan berat tubuh seseorang saja.122,180 Rekomendasi umum untuk berat

ransel anak dibatasi hingga 10% dari berat badan.122 Batas ini didasarkan pada

kekhawatiran meningkatnya laju metabolik dan bukan pada risiko perkembangan

nyeri punggung (ada laporan yang bertentangan dalam literatur mengenai berat ransel

dan sakit punggung).80,122,219,243 Banyak desain baru dari ransel untuk meningkatkan

ergonomis, namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan efektivitas mereka dalam

mengurangi nyeri punggung.122

Beberapa penyebab spesifik nyeri pinggang pada populasi anak tercantum

dalam Kotak 40-8. Spondilolisis dan isthmus spondilolistesis sering muncul pada

atlet muda dengan nyeri punggung dan telah dilaporkan sebagai penyebab paling

umum dari nyeri punggung bawah persisten di kalangan anak-anak dan remaja.143

Sebagian besar mempercayai etiologinya adalah penggunaan berlebihan, terutama

135

selama percepatan pertumbuhan. Munculnya defek isthmus pada anak-anak di dunia

Barat adalah antara 2% dan 7%, dan sebesar 30% pada atlet elit.161

Kotak 40-8

Etiologi nyeri punggung bawah pada anak

• nonspesifik• Spondylolysis dengan atau tanpa spondylolisthesis• herniasi disk Lumbar• menyelinap apophysis vertebral• penyakit Scheuermann• Diskitis• vertebra osteomielitis• Neoplasma• Penyakit rematik• somatisasi

Penyakit Scheuermann pada remaja biasanya memiliki gejala kifosis toraks

berlebihan yang tidak nyeri. Dari sudut pandang postural, remaja biasanya

menunjukkan kifosis toraks berlebihan (yang ditunjukkan untuk tetap pada percobaan

hiperekstensi), dengan kompensasi hiperlordosis lumbal. Kriteria radiografi untuk

diagnosis penyakit Scheuermann termasuk desakan anterior setidaknya tiga vertebra

yang berdekatan, penyimpangan ujung lempeng, nodus Schmorl, dan penyempitan

ruang diskus.78 Temuan ini tampaknya sama pada populasi remaja tanpa sakit

punggung, tetapi terdapat prevalensi yang lebih tinggi seiring perubahan sendi

degeneratif pada mereka dengan rasa sakit.216

Etiologi penyakit Scheuermann tidak pasti. Beberapa percaya bahwa itu adalah

akibat pembebanan berulang pada tulang belakang imatur yang mungkin sebelumnya

sudah memiliki beberapa kelainan ujung lempeng tulang rawan.93 Tampaknya

terdapat faktor keturunan.141 Penyakit Scheuermann dapat memiliki perjalanan

penyakit yang jinak, meskipun beberapa pasien yang tidak diobati berkembang

menjadi kifosis struktural progresif. Penggunaan brace dianjurkan sampai maturitas

skeletal tercapai untuk membantu mencegah kyphosis progresif.

136

Skoliosis idiopatik umumnya tidak menyakitkan. Jika dikaitkan dengan nyeri,

sering terdapat patologi mendasar yang lebih serius seperti tumor, infeksi, atau

spondilolistesis. Arah kurva skoliosis idiopatik biasanya toraks ke kanan dan lumbal

ke kiri. Jika kurva atipikal ditemui, evaluasi lebih lanjut di luar film polos umumnya

diperlukan.

Penyakit neoplastik tulang belakang pediatrik untungnya jarang terjadi.

Sebagian besar tumor tulang belakang pada pediatrik bersifat primer (bukan

metastasis) berupa tumor jinak tulang yang timbul dari vertebra.93 Tumor yang paling

umum dari tulang belakang pediatrik termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, dan

aneurisma kista tulang. Nyeri klasik osteoid osteoma adalah nyeri nokturnal yang

berespon terhadap aspirin. Lesi ganas yang paling sering mempengaruhi tulang

belakang anak adalah sarkoma Ewing

DAFTAR PUSTAKA

1. Akuthota V, Lento P, Sowa G: Pathogenesis of lumbar spinal stenosis pain: why

does an asymptomatic stenotic patient flare? Phys Med Rehabil Clin N Am 14(1):17-

28, 2003.

2. Al-Obaidi SM, Al-Zoabi B, Al-Shuwaie N, et al: The influence of pain and pain-

related fear and disability beliefs on walking velocity in chronic low back pain, Int J

Rehabil Res 26(2):101-108, 2003.

3. Al-Obaidi SM, Nelson RM, Al-Awadhi S, et al: The role of anticipation and fear of

pain in the persistence of avoidance behavior in patients with chronic low back pain,

Spine 25(9):1126-1131, 2000.

4. Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, et al: Circulating levels of relaxing are

normal in pregnant women with pelvic pain, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

74(1):19-22, 1997.

5. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al: Lumbar spinal stenosis: Conservative or

137

surgical management? A prospective 10-year study, Spine 25(11):1424-1435, 2000.

6. Andersson GBJ, Johnsson B, Nachemson AL: Intradiscal pressure, intra-abdominal

pressure and myoelectric back muscle activity related to posture and loading, Clin

Orthop 129:156-164, 1977.

7. Andersson GBJ, Johnsson B, Nachemson AL: Quantitative studies of back load

lifting, Spine 1, 1976:178–64.

8. Anonymous. Physicians’ desk reference, Montvale, NJ, 2004, Thomson Healthcare.

9. Aprill C, Bogduk N: High-intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc

on magnetic resonance imaging, Br J Radiol 65(773):361-369, 1992.

10. Arinzon ZH, Fredman B, Zohar E, et al: Surgical management of spinal stenosis:

a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient

populations, Arch Gerontol Geriatr 36(3):273-279, 2003.

11. Ariyoshi M, Sonoda K, Nagata K, et al: Efficacy of aquatic exercises for patients

with low-back pain, Kurume Med J 46(2):91-96, 1999.

12. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, et al: Spinal manipulative therapy for low

back pain: a meta-analysis of effectiveness relative to other therapies, Ann Intern Med

138(11):871-881, 2003.

13. Badalamente MA, Dee R, Ghillani R, et al: Mechanical stimulation of dorsal root

ganglia induces increased production of substance P: a mechanism for pain following

nerve root compromise? Spine 12(6):552-555, 1987.

14. Baker AR, Collins TA, Porter RW, et al: Laser Doppler study of porcine cauda

equina blood flow: the effect of electrical stimulation of the rootlets during single and

double site, low pressure compression of the cauda equina, Spine 20(6):660-664,

1995.

15. Balague F, Troussier B, Salminen JJ: Non-specific low back pain in children and

adolescents: risk factors, Eur Spine J 8(6):429-438, 1999.

16. Ballantyne J: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Ballantyne J, Fishman

SM, Abdi S, editors: The Massachusetts General Hospital handbook of pain

138

management, ed 2, Philadelphia, 2002, Lippincott Williams & Wilkins.

17. Bartleson JD: Evidence for and against the use of opioid analgesics for chronic

nonmalignant low back pain: a review, Pain Med 3(3):260-271, 2002.

18. Beatty RA: The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver,

Neurosurgery 34(3):512-514, 1994.

19. Best BA, Guilak F, Setton LA, et al: Compressive mechanical properties of the

human anulus fibrosis and their relationship to biomechanical composition, Spine

19:212-221, 1994.

20. Birch S, Hesselink JK, Jonkman FA, et al: Clinical research on acupuncture: Part

1. What have reviews of the efficacy and safety of acupuncture told us so far? J

Altern Complement Med 10(3):468-480, 2004.

21. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al: Abnormal magnetic-resonance scans of the

lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation, J Bone Joint Surg

Am 72(3):403-408, 1990.

22. Boersma K, Linton S, Overmeer T, et al: Lowering fear-avoidance and enhancing

function through exposure in vivo: a multiple baseline study across six patients with

back pain, Pain 108(1-2):8-16, 2004.

23. Bogduk N: Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, Edinburgh, 1997,

Churchill Livingstone.

24. Bogduk N: The innervation of the lumbar spine, Spine 8(3):286-293, 1983.

25. Bogduk N: The inter-body joint and the intervertebral discs. In Bogduk N, editor:

Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, ed 3, Edinburgh, 1977, Churchill

Livingstone.

26. Bogduk N: Nerves of the lumbar spine. In Bogduk N, editor: Clinical anatomy of

the lumbar spine and sacrum, ed 3, Edinburgh, 1977, Churchill Livingstone.

27. Bogduk N: The zygapophysial joints. In Bogduk N, editor: Clinical anatomy of

the lumbar spine and sacrum, ed 3, Edinburgh, 1977, Churchill Livingstone.

28. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al: Fluoroscopically guided lumbar

139

transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an

outcome study, Am J Phys Med Rehabil 81(12):898-905, 2002.

29. Brady RJ, Dean JB, Skinner TM, et al: Limb length inequality: clinical

implications for assessment and intervention, J Orthop Sports Phys Ther 33(5):221-

234, 2003.

30. Brosseau L, Milne S, Robinson V, et al: Efficacy of the transcutaneous electrical

nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a meta-analysis, Spine

27(6):596-603, 2002.

31. Brown EM, Pople I, de Louvois J, et al: Spine update: Prevention ofpostoperative

infection in patients undergoing spinal surgery, Spine 29(8):938-945, 2004.

32. Bruehl S, Burns JW, Chung OY, et al: Anger management style and emotional

reactivity to noxious stimuli among chronic pain patients and healthy controls: the

role of endogenous opioids, Health Psychol 27(2):204-214, 2008.

33. Brynhildsen J, Hansson A, Persson A, et al: Follow-up of patients with low back

pain during pregnancy, Obstet Gynecol 91(2):182-186, 1998.

34. Bullock JE, Gwendolen AJ, Bullock MI: The relationship of low back pain to

postural changes during pregnancy, Aust J Physioth 33:10-17, 1987.

35. Burton AK, Clarke RD, McClune T, et al: The natural history of low back pain in

adolescents, Spine 21(20):2323-2328, 1996.

36. Bush K, Cowan N, Katz DE, et al: The natural history of sciatica associated with

disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-

up, Spine 17(10):1205-1212, 1992.

37. Buttermann GR: The effect of spinal steroid injections for degenerative disc

disease, Spine J 4:495-505, 2004.

38. Campbell RS, Grainger AJ, Hide IG, et al: Juvenile spondylolysis: a comparative

analysis of CT, SPECT and MRI, Skeletal Radiol 34(2): 63-73, 2005.

39. Carroll LJ, Cassidy JD, Cote P: Depression as a risk factor for onset of an episode

of troublesome neck and low back pain, Pain 107(1-2):134-139, 2004.

140

40. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al: A comparison of physical therapy,

chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment

of patients with low back pain, N Engl J Med 339(15):1021-1029, 1998.

41. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, et al: Randomized trial comparing

traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care

education for chronic low back pain, Arch Intern Med 161(8):1081-1088, 2001.

42. Chiodo A, Haig AJ: Lumbosacral radiculopathies: conservative approaches to

management, Phys Med Rehabil Clin N Am 13(3): 609-621, vii, 2002.

43. Chou R, Huffman LH: Medications for acute and chronic low back pain: a review

of the evidence for an American Pain Society/AmericanCollege of Physicians clinical

practice guideline, Ann Intern Med 147(7):505-514, 2007.

44. Cluff RS: Adjuvant treatments. In Ballantyne J, editor: The Massachusetts

General Hosptal handbook of pain management, Philadelphia , 2002, Lippincott

Williams & Wilkins.

45. Crock HV: The applied anatomy of spinal circulation in spinal stenosis. In

McNeill TW, editor: Lumbar spinal stenosis, St. Louis, 1992, Mosby.

46. DeLeo JA, Winkelstein BA: Physiology of chronic spinal pain syndromes: From

animal models to biomechanics, Spine (Phila Pa 1976) 27(22):2526-2537, 2002.

47. Della-Giustina DA: Emergency department evaluation and treatment of back

pain, Emerg Med Clin North Am 17(4):877-893, vi-vii, 1999.

48. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, et al: Opioids for chronic

low-back pain, Cochrane Database Syst Rev (3):2007, CD004959.

49. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ: Herniated lumbar intervertebral disk, Ann Intern

Med 112(8):598-603, 1990.

50. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical examination

tell us about back pain? JAMA 268(6):760-765, 1992.

51. Dietrich M, Kurowski P: The importance of mechanical factors in the etiology of

spondylolysis: a model analysis of loads and stresses in human lumbar spine, Spine

141

10(6):532-542, 1985.

52. Dreyer SJ, Dreyfuss PH: Low back pain and the zygapophyseal (facet) joints,

Arch Phys Med Rehabil 77:290-300, 1996.

53. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, et al: The value of medical history and

physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain, Spine 21(22):2594-2602,

1996.

54. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, et al: Exercise, posture, and back pain during

pregnancy. Part 2. Exercise and back pain, Clin Biomech (Bristol, Avon) 10:104-109,

1995.

55. Dvorak J, Panjabi MM, Novotny JE, et al: Clinical validation of functional

flexion-extension roentgenograms of the lumbar spine, Spine 16(8):943-950, 1991.

56. Fann AV: The prevalence of postural asymmetry in people with and without

chronic low back pain, Arch Phys Med Rehabil 83(12): 1736-1738, 2002.

57. Fardon DF, Milette PC: Nomenclature and classification of lumbar disc

pathology: recommendations of the combined task forces of the North American

Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of

Neuroradiology, Spine 26(5):E93-E113, 2001.

58. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, et al: Low-back pain in pregnancy, Spine

12(4):368-371, 1987.

59. Ferguson RL, Allen BLJ: A mechanistic classification of thoracolumbar spine

fractures, Clin Orthop Oct (189):77-88, 1984.

60. Ferguson RL, McMasters MC, Stanitski CL: Low back pain in college football, J

Bone Joint Surg 56:1300, 1974.

61. Field T, Hernandez-Reif M, Hart S, et al: Pregnant women benefit from massage

therapy, J Psychosom Obstet Gynaecol 20(1):31-38, 1999.

62. Fishman LM, Zybert PA: Electrophysiologic evidence of piriformis syndrome,

Arch Phys Med Rehabil 73(4):359-364, 1992.

63. Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, et al: Sacroiliac joint: pain referral maps upon

142

applying a new injection/arthrography technique. Part II. Clinical evaluation, Spine

19(13):1483-1489, 1994.

64. Fortin JD, Dwyer AP, West S, et al: Sacroiliac joint: pain referral maps upon

applying a new injection/arthrography technique. Part I. Asymptomatic volunteers,

Spine 19(13):1475-1482, 1994.

65. Francis RM, Baillie SP, Chuck AJ, et al: Acute and long-term management

of patients with vertebral fractures, Q J Med 97(2): 63-74, 2004.

66. Fujii K, Katoh S, Sairyo K, et al: Union of defects in the pars interarticularis of

the lumbar, J Bone Joint Surg Br 86B(2):225-231, 2004.

67. Fujiwara A, Tamai K, Yamato M, et al: The relationship between facet joint

osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study, Eur Spine J

8(5):396-401, 1999.

68. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, et al: Massage for low back pain, Cochrane

Database Syst Rev 2:2002, CD001929.

69. Gagnier JJ, van Tulder MW, Berman B, et al: Herbal medicine for low back pain:

a Cochrane review, Spine (Phila Pa 1976) 32(1):82-92, 2007.

70. Gallagher RM, Mossey JM: Impact of co-morbid depression on selfreported pain

and physical and emotional functioning in low back pain patients, Pain Med 2(3):242,

2001.

71. Garfin SR, Rydevik BL, Lipson SJ, et al: Spinal stenosis: pathophysiology. In

Herkowitz HN, Garfin SR, Balderson RA, et al: Rothman Simeone: The spine, ed 4,

Philadelphia, 1999, WB Saunders.

72. Gerrard GE, Franks KN: Overview of the diagnosis and management of brain,

spine, and meningeal metastases, J Neurol Neurosurg Psychiatry 75(2):ii37-ii42,

2004.

73. Gibson ES: The value of preplacement screening radiograph of low back pain,

Spine: State of the Art Reviews 2:91-107, 1987.

74. Goodman JE, McGrath PJ: The epidemiology of pain in children and adolescents:

143

a review, Pain 46(3):247-264, 1991.

75. Gracovetsky S, Farfan H, Helleur C: The abdominal mechanism, Spine

10(4):317-324, 1985.

76. Greenman PE: Pelvic girdle dysfunction. In Butler JP, editor: Principles of

manual medicine, ed 2, Baltimore, MD, 1996, Williams & Wilkins.

77. Gronblad M, Hurr H, Kouri JP: Relationships between spinal mobility, physical

performance tests, pain intensity and disability assessments in chronic low back pain

patients, Scand J Rehabil Med 29(1):17-24, 1997.

78. Guanciale AF, Dillin WH, Watkins RG: Back pain in children and adolescents. In

Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, et al: The spine, ed 4, Philadelphia, 1999,

WB Saunders.

79. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B: Association between muscle function and low

back pain in relation to pregnancy, J Rehabil Med 40(4):304-311, 2008.

80. Guyer L: Backpack = back pain, Am J Public Health 91:16-19, 2001.

81. Hadjistavropoulos HD, LaChapelle DL: Extent and nature of anxiety experienced

during physical examination of chronic low back pain, Behav Res Ther 38(1):13-29,

2000.

82. Hansen A, Jensen DV, Larsen E, et al: Relaxin is not related to symptom- giving

pelvic girdle relaxation in pregnant women, Acta Obstet Gynecol Scand 75(3):245-

249, 1996.

83. Harreby M, Neergaard K, Hesselsoe G, et al: Are radiologic changes in the

thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults? A

25-year prospective cohort study of 640 school children, Spine 20(21):2298-2302,

1995.

84. Harris IE, Weinstein SL: Long-term follow-up of patients with grade- III and IV

spondylolisthesis. treatment with and without posterior fusion, J Bone Joint Surg Am

69(7):960-969, 1987.

85. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH: The efficacy of traction for back pain: a

144

systematic review of randomized controlled trials, Arch Phys Med Rehabil

84(10):1542-1553, 2003.

86. Harvey CJ, Richenberg JL, Saifuddin A, et al: Pictorial review: the radiologic

investigation of lumbar spondylolysis, Clin Radiol 53: 723-728, 1998.

87. Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G: Systematic review: strategies for

using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain, Ann Intern

Med 142(9):776-785, 2005.

88. Hee HT, Wong HK: The long-term results of surgical treatment for spinal

stenosis in the elderly, Singapore Med J 44(4):175-1780, 2003.

89. Helms JM: The basic, clinical, and speculative science of acupuncture:

Acupuncture energetics—a clinical approach for physicians, Berkeley, CA, 1995,

Medical Acupuncture Publishers.

90. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al: Interrater reliability of clinical examination

measures for identification of lumbar segmental instability, Arch Phys Med Rehabil

84(12):1858-1864, 2003.

91. Hodges PW: Core stability exercise in chronic low back pain, Orthop Clin North

Am 34(2):245-254, 2003.

92. Hogeboom CJ, Sherman KJ, Cherkin DC: Variation in diagnosis and treatment of

chronic low back pain by traditional Chinese medicine acupuncturists, Complement

Ther Med 9(3):154-166, 2001.

93. Hollingworth P: Back pain in children, Br J Rheumatol 35(10): 1022-1028, 1996.

94. Jackson DW, Wiltse LL, Cirincoine RJ: Spondylolysis in the female gymnast,

Clin Orthop Jun (117):68-73, 1976.

95. Jacques P, Mielants H, De Vos M, et al: Spondyloarthropathies: Progress and

challenges, Best Pract Res Clin Rheumatol 22(2):325-337, 2008.

96. Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, et al: The longitudinal assessment of

imaging and disability of the back (laidback) study: baseline data, Spine 26(10):1158-

1166, 2001.

145

97. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance

imaging of the lumbar spine in people without back pain, N Engl J Med 331(2):69-73,

1994.

98. Johnsson KE, Rosen I, Uden A: The natural course of lumbar spinal stenosis, Clin

Orthop Jun (279):82-86, 1992.

99. Kalauokalani D, Sherman KJ, Cherkin DC: Acupuncture for chronic low back

pain: diagnosis and treatment patterns among acupuncturists evaluating the same

patient, South Med J 94(5):486-492, 2001.

100. Kaplan BS, Restaino I, Raval DS, et al: Renal failure in the neonate associated

with in utero exposure to non-steroidal anti-inflammatory agents, Pediatr Nephrol

8(6):700-704, 1994.

101. Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, et al: Cost effectiveness of

periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled

trial, Spine 26(23):2587-2595, 2001.

102. Kataria RK, Brent LH: Spondyloarthropathies, Am Fam Physician 69(12):2853-

2860, 2004.

103. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, et al: Seven- to 10-year outcome of

decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis, Spine 21(1):92-98,

1996.

104. Kendall FP, McCreary EK: Trunk muscles in muscle testing and function,

Philadelphia, 1983, Williams & Wilkins, p 194.

105. Khan IA, Vaccaro AR, Zlotolow DA: Management of vertebral diskitis and

osteomyelitis, Orthopedics 22(8):758-765, 1999.

106. Khoromi S, Patsalides A, Parada S, et al: Topiramate in chronic lumbar radicular

pain, J Pain 6(12):829-836, 2005.

107. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, et al: Water-gymnastics reduced the

intensity of back/low back pain in pregnant women, Acta Obstet Gynecol Scand

78(3):180-185, 1999.

146

108. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, et al: Pathology and

pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis, Spine 3(4): 319-328, 1978.

109. Klein G, Mehlman CT, McCarty M: Nonoperative treatment of spondylolysis

and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of

observational studies, J Pediatr Orthop 29(2): 146-156, 2009.

110. Konlian C: Aquatic therapy: Making a wave in the treatment of low back pain,

Orthop Nursing 18(1):11-20, 1999.

111. Krag MH, Seroussi RE, Wilder DG, et al: Internal displacement distribution

from in vitro loading of human thoracic and lumbar spinal motion segments:

experimental results and theoretical predictions, Spine 12:1001-1007, 1987.

112. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B: Back pain during pregnancy: a

prospective study, Spine 21(6):702-709, 1996.

113. Kristiansson P, Svardsudd K, von Schoultz B: Serum relaxin, symphyseal pain,

and back pain during pregnancy, Am J Obstet Gynecol 175(5):1342-1347, 1996.

114. Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Bruun NH: Low back pain and lifestyle. II. Obesity.

Information from a population-based sample of 29,424 twin subjects, Spine

24(8):779-783, 1999; discussion 83–4.

115. Levy HI, Hanscom B, Boden SD: Three-question depression screener used for

lumbar disc herniations and spinal stenosis, Spine 27(11):1232-1237, 2002.

116. Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH: Exercise and chronic low back pain: What

works? Pain 107(1-2):176-190, 2004.

117. Linton SJ: Psychological risk factors for neck and back pain. In Nachemson

AL, Jonsson E, editors: Neck and back pain, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams

& Wilkins.

118. Linton SJ, van Tulder MW: Preventive interventions for back and neck pain. In

Nachemson AL, Johnsson B, editors: Neck and back pain: the scientific evidence of

causes, diagnosis, and treatment, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins.

119. Little P, Lewith G, Webley F, et al: Randomised controlled trial of Alexander

147

technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back

pain, BMJ 337:a884, 2008.

120. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural

steroids: an outcome study, Arch Phys Med Rehabil 79(11):1362-1366, 1998.

121. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, et al: Motor control exercise for persistent,

nonspecific low back pain: a systematic review, Phys Ther 89(1):9-25, 2009.

122. Mackenzie WG, Sampath JS, Kruse RW, et al: Backpacks in children, Clin

Orthop 409:78-84, 2003.

123. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, et al: Serum relaxin and pelvic pain of

pregnancy, Lancet 2(8501):243-245, 1986.

124. Magee DJ: Hip. In Magee DJ, editor: Orthopaedic physical assessment,

Philadelphia, 1992, WB Saunders.

125. Magee DJ: Lumbar spine. Orthopedic physical assessment, ed 4, Philadelphia,

2002, Elsevier Science.

126. Maguire JH: Osteomyelitis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al,

editors: Harrison’s principles of internal medicine, ed 5, New York, 2001, McGraw-

Hill.

127. Main CJ, Waddell G: Beliefs about back pain. The back pain revolution,

Edinburgh, UK, 2004, Churchill Livingstone.

128. Mannion AF, Muntener M, Taimela S, et al: Comparison of three active

therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-

year follow-up, Rheumatology (Oxford) 40(7):772-778, 2001.

129. Mantle MJ, Holmes J, Currey HL: Backache in pregnancy II: Prophylactic

influence of back care classes, Rheumatol Rehabil 20(4):227-232, 1981.

130. Marks RC, Houston T, Thulbourne T: Facet joint injection and facet nerve

block: a randomized comparison in 86 patients with chronic low back pain, Pain

49(3):325-328, 1992.

131. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CS: Chemical radiculitis: a clinical,

148

physiological, and immunological study, Clin Orthop 129:61-67, 1979.

132. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al: Systematic review: opioid treatment

for chronic back pain—prevalence, efficacy, and association with addiction, Ann

Intern Med 146(2):116-127, 2007.

133. Masci L, Pike J, Malara F, et al: Use of the one-legged hyperextension test and

magnetic resonance imaging in the diagnosis of active spondylolysis, Br J Sports

Med 40(11):940-946, 2006; discussion 6.

134. Maus TP: Imaging of the spine and nerve roots. In Kraft GH, editor: Physical

medicine and rehabilitation clinics of North America, Philadelphia, 2002, Saunders

135. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral from posterior lumbar

elements in normal subjects, Spine 4(5):441-446, 1979.

136. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, et al: The inflammatory effect of

nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain, Spine

12(8):760-764, 1987.

137. McGee SR: Evidence-based physical diagnosis, Philadelphia, 2001, Saunders.

138. McGill S: Developing the exercise program. In Low back disorders: evidence-

based prevention and rehabilitation, Champaign, IL, 2002, Human Kinetics.

139. McGill S: Lumbar spine stability: Myths and realities. In Low back disorders:

Evidence-based prevention and rehabilitation, Champaign, IL, 2002, Human

Kinetics.

140. McGill S: Normal and injury mechanics of the lumbar spine. In Low back

disorders: Evidence-based prevention and rehabilitation, Champaign, IL, 2002,

Human Kinetics.

141. McKenzie L, Sillence D: Familial Scheuermann disease: a genetic and linkage

study, J Med Genet 29(1):41-45, 1992.

142. Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ: Diagonal trunk muscle exercises in peripartum

pelvic pain: a randomized clinical trial, Phys Ther 80(12):1164-1173, 2000.

143. Micheli LJ, Wood R: Back pain in young athletes: significant differences from

149

adults in causes and patterns, Arch Pediatr Adolesc Med 149(1):15-18, 1995.

144. Million R, Nilsen KH, Jayson MI, et al: Evaluation of low back pain and

assessment of lumbar corsets with and without back supports, Ann Rheum Dis

40(5):449-454, 1981.

145. Milne S, Welch V, Brosseau L, et al: Transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS) for chronic low back pain, Cochrane Database Syst Rev 2001(2), 2001,

CD003008.

146. Mooney V, Robertson J: The facet syndrome, Clin Orthop Mar-Apr (115):149-

156, 1976.

147. Muehlbacher M, Nickel MK, Kettler C, et al: Topiramate in treatment of

patients with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled

study, Clin J Pain 22(6):526-531, 2006.

148. Nachemson A, Vingard E: Assessment of patients with neck and back pain: a

best-evidence synthesis. In Nachemson AL, Johnsson B, editors: Neck and back pain:

the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment, Philadelphia, 2001,

Lippincott Williams & Wilkins.

149. Nachemson AL: Disc pressure measurements, Spine 6(1):93-97, 1981.

150. Nachemson AL: The lumbar spine: An orthopaedic challenge, Spine 1:59, 1976.

151. Nachemson AL, Waddell G, Norlund AI: Epidemiology of neck and low back

pain. In Nachemson AL, Johnsson B, editors: Neck and back pain: the scientific

evidence of causes, diagnosis, and treatment, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams

& Wilkins.

152. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, et al: Injection therapy for subacute and

chronic benign low-back pain (Cochrane review), Cochrane Database Syst Rev (2),

2000, CD001824.

153. Newman PH: The etiology of spondylolisthesis, J Bone Joint Surg Br 45:39-59,

1963.

154. Nibbelink DW, Strickland SC, McLean LF, et al: Cyclobenzaprine, diazepam,

150

and placebo in the treatment of skeletal muscle spasm of local origin, Clin Ther

1:409-424, 1978.

155. Nilsson-Wikmar L, Holm K, Oijerstedt R, et al. Proceedings of the Third

Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain; Vienna, 1998.

156. Noren L, Ostgaard S, Nielsen TF, et al: Reduction of sick leave for lumbar back

and posterior pelvic pain in pregnancy, Spine 22(18):2157-2160, 1997.

157. O’Sullivan PB, Burnett A, Floyd AN, et al: Lumbar repositioning deficit in a

specific low back pain population, Spine 28(10):1074-1079, 2003.

158. O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al: Evaluation of specific stabilizing

exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of

spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22(24):2959-2967, 1997.

159. Old JI, Calvert M: Vertebral compression fractures in the elderly, Am Fam

Physician 69(1):111-116, 2004.

160. Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, et al: Rehabilitation following first-time

lumbar disc surgery: a systematic review within the framework of the Cochrane

collaboration, Spine 28(3):209-218, 2003.

161. Osterman K, Schlenzka D, Poussa M, et al: Isthmic spondylolisthesis in

symptomatic and asymptomatic subjects, epidemiology, and natural history with

special reference to disk abnormality and mode of treatment, Clin Orthop 297(65-70),

1993.

162. Ostgaard HC, Andersson GB, Karlsson K: Prevalence of back pain in

pregnancy, Spine 16(5):549-552, 1991.

163. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E: Back pain in relation to

pregnancy: a 6-year follow-up, Spine 22(24):2945-2950, 1997.

164. Parke WW: Applied anatomy of the spine. In Rothman RH, Simeone FA,

editors: The spine, ed 4, Philadelphia, 1999, Saunders.

165. Parks KA, Crichton KS, Goldford RJ, et al: A comparison of lumbar range of

motion and functional ability scores in patients with low back pain: Assessment for

151

range of motion validity, Spine 28(4): 380-384, 2003.

166. Patel RV, DeLong W Jr, Vresilovic EJ: Evaluation and treatment of spinal

injuries in the patient with polytrauma, Clin Orthop May (422):43-54, 2004.

167. Patel SR, Benjamin RS: Soft tissue and bone sarcomas and bone metastases. In

Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al: Harrison’s principles of internal medicine,

ed 15, New York, 2001, McGraw-Hill.

168. Perret C, Poiraudeau S, Fermanian J, et al: Validity, reliability, and

responsiveness of the fingertip-to-floor test, Arch Phys Med Rehabil 82(11):1566-

1570, 2001.

169. Petrere JA, Anderson JA: Developmental toxicity studies in mice, rats, and

rabbits with the anticonvulsant gabapentin, Fundam Appl Toxicol 23(4):585-589,

1994.

170. Physician, Desk Reference, Montvale, NJ, 2004, Thomson Healthcare.

171. Picavet HS, Vlaeyen JW, Schouten JS: Pain catastrophizing and kinesiophobia:

predictors of chronic low back pain, Am J Epidemiol 156(11):1028-1034, 2002.

172. Pneumaticos SG, Chatziioannou SN, Hipp JA, et al: Low back pain: prediction

of short-term outcome of facet joint injection with bone scintigraphy, Radiology

238(2):693-698, 2006.

173. Pomerantz SR, Hirsch JA: Intradiscal therapies for discogenic pain, Semin

Musculoskelet Radiol 10(2):125-135, 2006.

174. Radcliff KE, Kalantar SB, Reitman CA: Surgical management of spondylolysis

and spondylolisthesis in athletes: indications and return to play, Curr Sports Med Rep

8(1):35-40, 2009.

175. Rantanen J, Hurme M, Falck B, et al: The lumbar multifidus muscle five years

after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation, Spine 18(5):568-574, 1993.

176. Ratliff JK, Cooper PR: Metastatic spine tumors, South Med J 97(3):246-253,

2004.

177. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al: General considerations in motor control

152

and joint stabilization: the basis of assessment and exercise techniques. Therapeutic

exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: scientific basis and

clinical approach, Edinburgh, 1999, Churchill Livingstone.

178. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al: Traditional views of the function of the

muscles of the local stabilizing system of the spine. Therapeutic exercise for spinal

segmental stabilization in low back pain: scientific basis and clinical approach,

Edinburgh, 1999, Churchill Livingstone.

179. Riew KD, Yin Y, Gilula L, et al: The effect of nerve-root injections on the need

for operative treatment of lumbar radicular pain: a prospective, randomized,

controlled, double-blind study, J Bone Joint Surg Am 82(11):1589-1593, 2000.

180. Robertson RJ, Caspersen CJ, Allison TG, et al: Differentiated perceptions of

exertion and energy cost of young women while carrying loads, Eur J Appl Physiol

Occup Physiol 49(1):69-78, 1982.

181. Robinson LR: Electromyography, magnetic resonance imaging, and

radiculopathy: it’s time to focus on specificity, Muscle Nerve 22(2):149-150, 1999.

182. Russell MD, Hanley EN: Surgical management of lumbar spinal stenosis. In

Herkowitz HN, Garfin SR, Balderson RA, et al: Rothman Simeone: the spine, ed 4,

Philadelphia, 1999, WB Saunders.

183. Rydeard R, Leger A, Smith D: Pilates-based therapeutic exercise: effect on

subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a

randomized controlled trial, J Orthop Sports Phys Ther 36(7):472-484, 2006.

184. Rydevik B, Brown MD, Lundborg G: Pathoanatomy and pathophysiology of

nerve root compression, Spine 9(1):7-15, 1984.

185. Rydevik B, Holm S: Pathophysiology of the intervertebral disc and adjacent

neural structures. In Rothman RH, Simeone FA, editors: The spine, Philadelphia,

1990, WB Saunders.

186. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ: The natural history of lumbar intervertebral disc

extrusions treated nonoperatively, Spine 15(7):683-686, 1990.

153

187. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al: High levels of inflammatory

phospholipase a2 activity in lumbar disc herniations, Spine 15(7):674-678, 1990.

188. Sahrmann SA: Concepts and principles of movement. Diagnosis and treatment

of movement impairment syndromes, St. Louis, 2002, Mosby.

189. Sahrmann SA: Movement impairment syndromes of the lumbar spine: diagnosis

and treatment of movement impairment syndromes, St. Louis, 2002, Mosby.

190. Saraste H: Long-term clinical and radiological follow-up of spondylolysis and

spondylolisthesis, J Pediatr Orthop 7(6):631-638, 1987.

191. Schmidt AJ: Cognitive factors in the performance level of chronic low back pain

patients, J Psychosom Res 29(2):183-189, 1985.

192. Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, et al: A comprehensive review of clinical

trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain, J Pain

Symptom Manage 28(1):72-95, 2004.

193. Schwarzer AC, April CN, Derby R, et al: Clinical features of patients with pain

stemming from the lumbar zygapophysial joints: is the lumbar facet syndrome a

clinical entity? Spine 19(10):1132-1137, 1994.

194. Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, et al: Prevalence and clinical features of

lumbar zygapophysial joint pain: a study in an Australian population with chronic

low back pain, Ann Rheum Dis 54(2): 100-106, 1995.

195. Sculco AD, Paup DC, Fernhall B, et al: Effects of aerobic exercise on low back

pain patients in treatment, Spine J 1(2):25-101, 2001.

196. Seitsalo S: Operative and conservative treatment of moderate spondylolisthesis

in young patients, J Bone Joint Surg Br 72(5):908-913, 1990.

197. Sengupta DK, Herkowitz HN: Lumbar spinal stenosis. Treatment strategies and

indications for surgery, Orthop Clin North Am 34(2):281-295, 2003.

198. Shapiro S: Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc

herniation, Spine 25(3):348-351, 2000.

199. Shbeeb MI, Matteson EL: Trochanteric bursitis (greater trochanter pain

154

syndrome), Mayo Clin Proc 71(6):565-569, 1996.

200. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, et al: Comparing yoga, exercise, and a self-

care book for chronic low back pain: a randomized, controlled trial, Ann Intern Med

143(12):849-856, 2005.

201. Shipherd JC, Keyes M, Jovanovic T, et al: Veterans seeking treatment for

posttraumatic stress disorder: what about comorbid chronic pain? J Rehabil Res Dev

44(2):153-166, 2007.

202. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes. In Melzack R, editor:

Textbook of pain, New York, 1989, Churchill Livingstone.

203. Singh V, Derby R: Percutaneous lumbar disc decompression, Pain Physician

9(2):139-146, 2006.

204. Spangfort EV: The lumbar disc herniation: a computer-aided analysis of 2,504

operations, Acta Orthop Scand Suppl 142: 1-95, 1972.

205. Spinhoven P, Ter Kuile M, Kole-Snijders AM, et al: Catastrophizing and

internal pain control as mediators of outcome in the multidisciplinary treatment of

chronic low back pain, Eur J Pain 8(3):211-219, 2004.

206. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, et al: Systematic review of antidepressants

in the treatment of chronic low back pain, Spine 28(22):2540-2545, 2003.

207. Standaert CJ, Herring SA: Expert opinion and controversies in musculoskeletal

and sports medicine: core stabilization as a treatment for low back pain, Arch Phys

Med Rehabil 88(12):1734-1736, 2007.

208. Storm PB, Chou D, Tamargo RJ: Surgical management of cervical and

lumbosacral radiculopathies: indications and outcomes, Phys Med Rehabil Clin N Am

13(3):735-759, 2002.

209. Stuge B, Hilde G, Vollestad N: Physical therapy for pregnancy-related low back

and pelvic pain: a systematic review, Acta Obstet Gynecol Scand 82(11):983-990,

2003.

210. Sullivan MS, Shoaf LD, Riddle DL: The relationship of lumbar flexion to

155

disability in patients with low back pain, Phys Ther 80(3):240-250, 2000.

211. Taimela S, Kujala UM, Salminen JJ, et al: The prevalence of low back pain

among children and adolescents: a nationwide, cohort-based questionnaire survey in

Finland, Spine 22(10):1132-1136, 1997.

212. Tali ET: Spinal infections, European J Radiol 50(2):120-133, 2004.

213. Taurog JD, Lipsky PE: Ankylosing spondylitis, reactive arthritis, and

undifferentiated spondyloarthropathy. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al:

Harrison’s principles of internal medicine, ed 15, New York, 2001, McGraw-Hill.

214. Tekur P, Singphow C, Nagendra HR, et al: Effect of short-term intensive yoga

program on pain, functional disability and spinal flexibility in chronic low back pain:

a randomized control study, J Altern Complement Med 14(6):637-644, 2008.

215. Teplick JG, Haskin ME: Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus,

Am J Roentgenol 145(2):371-375, 1985. 216. Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE,

et al: Low-back pain and disk degeneration in children: a case-control MR imaging

study, Radiology 180(2):503-507, 1991.

217. Travell JG, Simons DG: Apropos of all muscles: myofascial pain and

dysfunction-

the trigger point manual-the upper extremities, vol 1, Baltimore, MD, 1983, Williams

& Wilkins.

218. Travell JG, Simons DG: Background and principles. In Myofascial pain and

dysfunction- the trigger point manual-the upper extremities, vol 1, Baltimore, Md,

1983, Williams & Wilkins.

219. Troussier B, Marchou-Lopez S, Pironneau S, et al: Back pain and spinal

alignment abnormalities in schoolchildren, Rev Rhum Engl Ed 66(7-9):370-830,

1999.

220. Tschirhart CE, Nagpurkar A, Whyne CM: Effects of tumor location, shape and

surface serration on burst fracture risk in the metastatic spine, J Biomech 37(5):653-

660, 2004.

156

221. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, et al: Transforaminal epidural steroid injections in

lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study, Spine 27(1):11-16, 2002.

222. van Poppel MN, de Looze MP, Koes BW, et al: Mechanisms of action of lumbar

supports: A systematic review, Spine 25(16):2103-2113, 2000.

223. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, et al: Exercise therapy for low back

pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back

review group, Spine 25(21):2784-2796, 2000.

224. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, et al: Back schools for non-specific

low back pain, Cochrane Database Syst Rev (2), 2000, CD000261.

225. van Tulder MW, Goossens M, Waddell G, et al: Conservative treatment of

chronic low back pain. In Nachemson AL, Jonsson E, editors: Neck and back pain,

Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins.

226. Van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, et al: Lumbar supports for

prevention and treatment of low back pain, Cochrane Database Syst Rev (3),

CD001823, 2000 .

227. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, et al: Nonsteroidal antiinflammatory

drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane

collaboration back review group, Spine 25(19):2501-2513, 2000.

228. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al: Muscle relaxants for nonspecific

low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane

collaboration, Spine 28(17):1978-1992, 2003.

229. van Tulder MW, Waddell G: Conservative treatment of acute and subacute low

back pain. In Nachemson AL, Jonsson E, editors: Neck and back pain, Philadelphia,

2000, Lippincott Williams & Wilkins.

230. Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, et al: Surgical treatment of traumatic

fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on

techniques, complications, and outcome, Spine 29(7):803-814, 2004.

231. Vilensky JA, O’Connor BL, Fortin JD, et al: Histologic analysis of neural

157

elements in the human sacroiliac joint, Spine 27(11):1202-1207, 2002.

232. Viry P, Creveuil C, Marcelli C: Nonspecific back pain in children: a search for

associated factors in 14-year-old schoolchildren, Rev Rhum Engl Ed 66(7-9):381-388,

1999.

233. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al: An epidemiologic comparison of

pain complaints, Pain 32(2):173-183, 1988.

234. Waddell G: Illness behavior, In The back pain revolution, Edinburgh, 2000,

Churchill Livingstone.

235. Waddell G, Burton K: Information and advice for patients, In The back pain

revolution, Edinburgh, UK, 2004, Churchill Livingstone.

236. Waddell G, Feder G, Lewis M: Systematic reviews of bed rest and advice to stay

active for acute low back pain, Br J Gen Pract 47(423):647-652, 1997.

237. Waddell G, van Tulder M: Clinical guidelines: the back pain revolution,

Edinburgh, 2000, Elsevier Science, .

238. Waddell G, Waddell H: A review of social influences on neck and back pain and

disability. In Nachemson AL, Jonsson E, editors: Neck and back pain, Philadelphia,

2000, Lippincott Williams & Wilkins.

239. Waddell G, Watson PJ: Rehabilitation, In The back pain revolution, Edinburgh,

2004, Churchill Livingstone.

240. Walker BF: The prevalence of low back pain: a systematic review of the liter

from 1966 to 1998, J Spinal Disord 13(3):205-217, 2000.

241. Waller B, Lambeck J, Daly D: Therapeutic aquatic exercise in the treatment of

low back pain: a systematic review, Clin Rehabil 23(1):3- 14, 2009.

242. Wang SM, Dezinno P, Maranets I, et al: Low back pain during pregnancy:

prevalence, risk factors, and outcomes, Obstet Gynecol 104(1):65-70, 2004.

243. Watson KD, Papageorgiou AC, Jones GT, et al: Low back pain in

schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factors, Arch Dis Child

88(1):12-17, 2003.

158

244. Weber H: Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years

of observation, Spine 8(2):131-140, 1983.

245. Wedenberg K, Moen B, Norling A: A prospective randomized study comparing

acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy, Acta

Obstet Gynecol Scand 79(5):331-335, 2000.

246. Weinreb JC, Wolbarsht LB, Cohen JM, et al: Prevalence of lumbosacral

intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic

nonpregnant women, Radiology 170(1 Pt 1):125-128, 1989.

247. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al: Surgical vs nonoperative treatment

for lumbar disk herniation: the spine patient outcomes research trial (sport)

observational cohort, JAMA 296(20): 2451-2459, 2006.

248. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al: Surgical versus nonoperative

treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the spine patient outcomes

research trial (sport), Spine (Phila Pa 1976) 33(25):2789-2800, 2008.

249. Wiltse LL, Winter RB: Terminology and measurement of spondylolisthesis, J

Bone Joint Surg Am 65(6):768-772, 1983.

250. Wittink H, Hoskins MT, Wagner A, et al: Deconditioning in patients with

chronic low back pain: fact or fiction? Spine 25(17):2221-2228, 2000.

251. Wittink H, Michel TH, Kulich R, et al: Aerobic fitness testing in patients with

chronic low back pain: which test is best? Spine 25(13):1704-1710, 2000.

252. Woby SR, Watson PJ, Roach NK, et al: Are changes in fear-avoidance beliefs,

catastrophizing, and appraisals of control, predictive of changes in chronic low back

pain and disability? Eur J Pain 8(3): 201-210, 2004.

253. Yamane T, Yoshida T, Mimatsu K: Early diagnosis of lumbar spondylolysis by

MRI, J Bone Joint Surg Br 75(5):764-768, 1993.

254. Yuan J, Purepong N, Kerr DP, et al: Effectiveness of acupuncture for low back

pain: a systematic review, Spine (Phila PA 1976) 33(23):E887-E900, 2008.

255. Zuberbier OA, Hunt DG, Kozlowski AJ, et al: Commentary on the American

159

Medical Association guides’ lumbar impairment validity checks, Spine 26(24):2735-

2737, 2001

160