Edwin Pranata Laban0915160

Low Back Pain

Keterangan umumNama: Tn. ILJenis Kelamin : laki-lakiUmur: 37 tahunAlamat: Margahayu UtaraPerkerjaan: Pegawai SwastaKawin: sudah kawinAgama: IslamBangsa: IndonesiaOpn. Tgl: -Tgl. Pem: 31 Mei 2014

AnamnesaAutoanamnesaKeluhan utama : lemas pada tangan kiriAnamnesa khusus : Pasien datang dengan keluhan lemas pada tangan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan menjalar. Pada pergelangan tangan nyeri berdenyut dan pada siku sakit seperti ditusuk. Nyeri mengakibatkan pasien tidak dapat mengangkat tangan kiri dan sulit bekerja.Adanya kesemutan dan baal pada tangan disangkal.

Anamnesa tambahanRPD : 1 bulan yang lalu pernah mengalami lemas pada tangan kiri dan kaki kiri. Pasien mempunyai riwayat vertigoRPK : anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini Riwayat Kebiasaan: pasien bekerja di percetakan

Pemeriksaan FisikKeadaan umumKesadaran : Compos MentisPernafasan : 16x/menitTensi: 130/80 mmHgNadi: 72x/menit, REICSuhu: 36,2 CTurgor: kembali cepatKepala: B/U simetrisKonjunktiva : anemis Sklera: ikterik Leher: KGB ttmThorax: B/P simetrisJantung : BJM, reg, murmur Paru-paru: VBS ka=ki, rh -/-, wh -/- Abdomen: cembung, soepel,BU + NPemb. Darah : bruit -

Pem. NeurologikPenampilan :Kepala : B/U simetrisCollumna vertebra : skoliosis -, kifosis -, lordosis -, gibus Rangsangan meningen / iritasi radiksKaku kuduk : -Tes Brudzinsky I: -Tes Brudzinsky II : -Tes Brudzinsky III : -Tes Kernig: -Tes La seque: -Test patrick: -Test kontra patrick: +Tes Valsava: -

Saraf OtakN I: Penciuman : normosmiaN II: Ketajaman penglihatan : baikKampus: baikFundus okuli : tidak dilakukanN III/IV/VIPtosis:-Pupil: bulat, isokor, d=3 mmRefleks cahaya : D +/+, I +/+Posisi mata : sentralGerakan bola mata: baik, nistagmus -N V : SensorikOftalmkus: +/+Maksilaris:+/+Mandibularis : +/+Motorik : baikN VII :Angkat alis mata : simetrisMemejamkan mata : simetrisPlika naso-labialis: simetrisGerakan wajah: simetrisRasa kecap 2/3 bagian muka lidah : baikN VIII :Pendengaran : baikKeseimbangan : baik

N IX/X :Suara : disfoni Menelan : disfagi Arkus farinks: simetrisUvula : sentralKontraksi palatum : simetrisRefleks farinks : tidak diperiksaRasa kecap 1/3 belakang: tidak ada kelainanN XI :Angkat bahu : simetrisMenengok kanan/kiri : tidak ada kelainan

N XII :Gerakan lidah : tidak ada kelainanAtrofi : -Tremor/ fasikulasi : -

Motorik Anggota badan atas :5 / 4Anggota badan bawah 5 / 5Normotoni, atrofi , fasikulasi Gerakan involunter Cara berjalan/ gait : tidak ada kelainanLain-lain: -

SensorikAnggota badan tubuh atas : +/+Batang tubuh : +Anggota badan bawah : +/+KoordinasiCara bicara : tidak ada kelainanTremor : tidak ada kelainanTes telunjuk hidung : tidak ada kelainanDiadochokinesis: tidak ada kelainanHeel to toe : tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis :Biceps: +/+Triceps: +/+Radius: +/+Ulna: +/+KPR: +/+APR:+/+Epigastrik :+Mesogastrik : +Hipogastrik : +Kremaster : tidak dilakukanRefleks patologisHofman trommer: -/-Babinsky: -/- Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-Klonus : -Refleks primitifGlabella : -Mencucut mulut : -Palmo mental : -

Pemeriksaan Fungsi luhurHubungan psikis: baikAfasia :Motorik : -Sensorik: -Ingatan : Jangka pendek : baikJangka panjang : baikKemampuan berhitung : baik

Resume Anamnesa Pasien datang dengan keluhan lemas pada tangan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan menjalar. Pada pergelangan tangan nyeri berdenyut dan pada siku sakit seperti ditusuk. Nyeri mengakibatkan pasien tidak dapat mengangkat tangan kiri dan sulit bekerja.Adanya kesemutan dan baal pada tangan disangkal.RPD : 1 bulan yang lalu pernah mengalami lemas pada tangan kiri dan kaki kiri. Pasien mempunyai riwayat vertigoRPK : anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini Riwayat Kebiasaan: pasien bekerja di percetakan

Pemeriksaan fisikKesadaran : Compos mentisTTV: Pernafasan : 16x/menitTensi: 130/80 mmHgNadi: 72x/menit, REICSuhu: 36,2 CStatus Interne : dalam batas normalStatus neurologis :R. Meningen/iritasi radiks: Laseque: (-)Tes contra Patrick (+)Tes Valsava (-)N. cranialis : dalam batas normalMotorik: 5/4, 5/5, normotoni, atrofi -, fasikulasi Sensorik : dalam batas normalR. fisiologis : +/+R. patologis : -/-F. luhur : dalam batas normal

DiagnosaDiagnosa klinik : Frozen shoulder sinistraLokalisasi : glenohumerale sinistraEtiologi : traumatik

Diagnosa diferensial : spondylosis cervical

Prognosa Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahanRontgen cervical posisi AP, lateralRontgen glenohumerale sinistra

Usul terapiNon medikamentosa : bed resthindari mengangkat benda beratMedikamentosa : asam mefenamat 500 mg 3x1

Terima Kasih

******************