Fika Triani0915073

Pembimbing : dr. Husen Nasseri

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 45 tahun Alamat: Babakan

Ciparay Perkerjaan: Wiraswasta

Kawin : sudah kawin Agama: Islam Bangsa :

Indonesia Opn. Tgl : - Tgl. Pem : 17 April

2014

• Autoanamnesa• Keluhan utama : nyeri punggung bawah• Anamnesa khusus :

Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, berlangsung terus menerus, namun tidak menjalar. Nyeri tidak bertambah berat saat batuk dan mengejan. Nyeri bertambah berat saat jongkok dan berkurang saat berbaring. Nyeri mengakibatkan pasien kesakitan saat berdiri dan berjalan.

Adanya kesemutan dan baal pada kaki, serta gangguan BAB dan BAK disangkal.

5 hari yang lalu, pasien mengangkat benda berat yaitu lemari saat pindah rumah.

Anamnesa tambahan RPD : belum pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya RPK : anggota keluarga tidak ada yang

pernah mengalami keluhan seperti ini UB : tidak ada

• Kesadaran : Compos

Mentis• Pernafasan : 22x/menit• Tensi : 120/80 mmHg• Nadi : 80x/menit,

REIC• Suhu : 36 C• Turgor : kembali cepat• Kepala : B/U simetris

• Konjunktiva : anemis –• Sklera : ikterik –• Leher : KGB ttm• Thorax: B/P simetris– Jantung : BJM, reg,

murmur –

– Paru-paru: VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-

• Abdomen : cembung,

soepel,BU + N• Pemb. Darah : bruit -

• Penampilan :– Kepala : B/U simetris– Collumna vertebra : skoliosis -,kifosis

-,lordosis -,gibus –

• Rangsangan meningen / iritasi radiks– Kaku kuduk : -– Tes Brudzinsky I : -– Tes Brudzinsky II : -– Tes Brudzinsky III : -– Tes Kernig : -– Tes La seque : -

•Test patrick: +•Test kontra patrick: +•Tes Valsava: -

• N I : Penciuman : normosmia

• N II : – Ketajaman penglihatan : baik– Kampus : baik– Fundus okuli : tidak dilakukan

• N III/IV/VI– Ptosis :-– Pupil : bulat, isokor, d=3

mm– Refleks cahaya : D +/+, I +/+– Posisi mata : sentral– Gerakan bola mata :

baik, nistagmus -

• N V : Sensorik– Oftalmkus : +/+– Maksilaris :+/+– Mandibularis : +/+

Motorik : baik• N VII :

– Angkat alis mata : simetris– Memejamkan mata : simetris– Plika naso-labialis :

simetris– Gerakan wajah : simetris– Rasa kecap 2/3 bagian muka

lidah : baik• N VIII :

– Pendengaran : baik– Keseimbangan : baik

• N IX/X :– Suara : disfoni –– Menelan : disfagi –– Arkus farinks: simetris– Uvula : sentral– Kontraksi palatum :

simetris– Refleks farinks : tidak

ada kelainan– Rasa kecap 1/3

belakang: tidak ada kelainan

• N XI :– Angkat bahu : simetris– Menengok kanan/kiri :

tidak ada kelainan

• N XII :– Gerakan lidah : tidak ada

kelainan– Atrofi : -– Tremor/ fasikulasi : -

• Motorik – Anggota badan atas :5 / 5– Anggota badan bawah 5 /

5– Normotoni, atrofi –,

fasikulasi –– Gerakan involunter –– Cara berjalan/ gait : tidak

ada kelainan– Lain-lain : -

• Sensorik– Anggota badan tubuh atas

: +/+– Batang tubuh : +– Anggota badan bawah :

+/+• Koordinasi

– Cara bicara : tidak ada kelainan

– Tremor : tidak ada kelainan

– Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan

– Diadochokinesis : tidak ada kelainan

– Heel to toe : tidak ada kelainan

• Refleks Fisiologis :– Biceps : +/+– Triceps : +/+– Radius : +/+– Ulna : +/+– KPR : +/+– APR :+/+– Epigastrik :+– Mesogastrik : +– Hipogastrik : +– Kremaster : tidak

dilakukan

• Refleks patologis– Hofman trommer :

-/-– Babinsky : -/- – Chaddock : -/-– Oppenheim : -/-– Gordon : -/-– Schaeffer : -/-

• Klonus : -• Refleks primitif– Glabella : -– Mencucut mulut : -– Palmo mental : -

Hubungan psikis : baik Afasia :

◦ Motorik : -◦ Sensorik: -

Ingatan : ◦ Jangka pendek : baik◦ Jangka panjang : baik

Kemampuan berhitung : baik

Anamnesa • Seorang laki-laki, 45 tahun, datang dengan keluhan

nyeri punggung bawah sejak 4 hari lalu. Nyeri terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Nyeri tidak bertambah berat saat batuk dan mengejan. Nyeri bertambah berat saat jongkok dan sholat, berkurang saat istirahat. Nyeri menyebabkan pasien sulit berdiri dan berjalan. Parestesi dan hipestesi pada kedua tungkai (-), gangguan BAB dan BAK (-). Riwayat mengangkat benda berat (+) 5 hari lalu.

• RPD: -• RPK: -• UB: -

• Kesadaran : Compos mentis

• TTV : – N : 80x/menit, REIC– R : 22x/menit– TD : 120/80 mmHg– S : 36 C

• Status Interne : dalam batas normal

• Status neurologis :– R. Meningen/iritasi

radiks: • Laseque: (-)• Tes Patrick : (+)• Tes contra Patrick (+)• Tes Valsava (-)– N. cranialis : dalam

batas normal– Motorik : 5/5, 5/5,

normotoni, atrofi -, fasikulasi –

– Sensorik : dalam batas normal

– R. fisiologis : +/+– R. patologis : -/-– F. luhur : dalam batas

normal

Diagnosa klinik : low back pain Lokalisasi : vertebra lumbosacral Etiologi : traumatik

Diagnosa diferensial : -

Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam

Rontgen lumbosacral posisi AP, lateral

Non medikamentosa : ◦ bed rest◦ hindari mengangkat benda berat

Medikamentosa : asam mefenamat 500 mg 3x1