LOW BACK PAINJimmy Eko Budi HartonoSMF/Bag Ilmu Penyakit Saraf FK Undip/RSDKSemarang

DEFINISINyeri & tak nyaman Daerah tubuh bagian belakang Dibawah tulang iga terakhir hingga diatas lipatan pantatDengan atau tanpa disertai penjalaran ke tungkai

EPIDEMIOLOGI80% penduduk AS pernah LBPPrevalensi 18,2% 13,6%LBP >> dengan peningkatan usiaDi RS Jakarta, Jogja, Semarang : 5,4% - 5,8%Frekwensi paling sering : 45 65 tahun

ANATOMI & FISIOLOGIVerterbra mempunyai 2 tugas dasar :Melindungi MSMengizinkan pergerakan.

LBP biasanya melibatkan beberapa kehilangan kemampuan untuk bergerak dengan mudah.

T3 : bagian tengah scapulaT4 : putingT7 : sudut bawah scapulaT10 : umbilikusL4 : titik tertinggi crista iliacaS2 : spina iliaca superior posterior

Vertebra LumbalElemen anterior : korpus vertebraElemen posterior : lamina, prosesus artikularis, prosesus spinosus, prosesus mamilaris & prosesus aksesoriusElemen tengah : pedikelForamina & resesus lateralisSakrum & koksigeus

ArtikulasioAmphiarthrodial : antara 2 korpus vertebraArthrodial : antara 2 arkus vertebra

Artikulasio Korpus Vertebra4 ligamentum : Diskus intervertebralis Ligamentum Longitudinalis Anterior Ligamentum Longitudinalis Posterior Ligamentum vertebralis lateralisArtikulasio Arkus Vertebra

LigamentumLigamentum interspinosumLigamentum supraspinosumLigamentum intertransversusLigamentum iliolumbalLigamentum flavum

Otot

LUMBAR MUSCLESFUNCTIONNERVEPsoas MajorFlexes thigh at hip joint & vertebral columnL2, L3, sometimes L1 or L4Intertransversarii LateralisLateral flexion of vertebral column Ventral primary division of spinal nerves Quadratus LumborumLateral flexion of vertebral columnT12, L1Interspinales Extends vertebral columnDorsal primary divisions of spinal nervesIntertransversarii MedialesLateral flexion of vertebral columnDorsal primary divisions of spinal nervesMultifidusExtends & rotates vertebral columnDorsal primary divisions of spinal nervesLongissimus LumborumExtends & rotates vertebral columnDorsal primary divisions of spinal nervesIliocostalis LumborumExtension, lateral flexion of vertebral column, rib rotation Dorsal primary divisions of spinal nerves

Inervasi

VaskularisasiSepasang arteri lumbalis4 teratas adalah cabang dari aorta desendenYang ke 5 cabang arteri sakralis mediaDiskus intervertebralis hanya sedikit dipasok darah, dapat dikatakan avaskuler

Bangunan peka nyeriPeriosteum1/3 bangunan luar anulus fibrosusLigamentumKapsula artikularisFasciaOtotMengandung nosiseptor yg peka terhadap stimulus mekanik, termal, kimiawi

Mekanisme NyeriNyeri fisiologik : Nyeri sederhana, stimuli berjalan singkat & tidak menimbulkan kerusakan jaringanNyeri inflamasi :Stimuli kuat & berkepanjangan, menyebabkan kerusakan / inflamasi jaringan yg mengeluarkan mediator inflamasi : prostaglandin, bradikinin dsbNyeri neuropatik :Stimuli yg langsung mengenai sistem sarafNyeri fisiologik & Nyeri inflamasi = Nyeri nosiseptik

Nyeri neuropatikGejala negatif : paresis / paralisis, hipestesi / anestesiGejala positif : nyeriNyeri neuropatik pada LBP : Penekanan / jeratan radiks saraf, penyempitan canalis spinalis, pembengkakan artikulasio / jaringan sekitarnya, fraktur mikro pada osteoporosis, penekanan oleh tumor

Iritasi serabut saraf karena penekanan pada :Selaput pembungkus saraf : yg kaya akan nosiseptor dari nervi nervorum, menimbulkan nyeri inflamasi sepanjang distribusi serabut saraf tersebut. Nyeri bertambah bila ada peregangan karena pergerakanSerabut saraf :Aktivitas sistem saraf aferen abnormal menimbulkan aktivitas ektopik. Menimbulkan parestesia, disestesia, nyeri kesetrum dsb.Akumulasi saluran ion natrium dan saluran ion lainnya, sangat peka terhadap rangsang mekanikal & termal. Dasar dari test LassequePembentukan reseptor adrenergik baru yg sangat peka terhadap katekolamin, menyebabkan stress psikologis yg memperberat nyeri

Iritasi radiks L3 S1

Radiks sarafDiskusNyeri radikulerGangguan sensorikLasequeRefleks lututRefleks tumitGangguanL3L2 3Bokong, paha bag. Belakang, lutut bag.depanLututBiasanya (-)++QuadrisepsL4L3 4Bokong, Paha bag. Belakang, Tungkai bawah bag. MedialBagian medial tungkai bawahMungkin (+)-+QuadrisepsL5L4 5Bokong, dorsum pedisDorsum pedis & ibu jari kaki+++Tibialis anterior, ekstensor ibu jariS1L5 S1Bokong, telapak kaki & tumitTumit& bagian lateral kaki++++-Gastrocnemius & Gluteus maksimus

ETIOLOGI LBPSpondilogenik :Kongenital : kifosisRadang : spondilitisTrauma : fraktur, HNPTumor : osteoma, metastasisMetabolisme : osteoporosisJaringan lunak : nyeri pinggang miofasialPenyakit rematik : spondilitis ankilopoetikaViserogenik Kelainan ginjal Kelainan ginekologi Tumor retroperitoneal Vaskulogenik Aneurisma Gangguan peredaran darah Neurogenik Neurofibroma Kista Psikogenik

I. TRAUMATIKMiofasial : Pegal & difus :Lumbosacral strainPembebanan berkepanjanganKlinis :LansiaNyeri pinggang yg tak dapat dilokasikan & difusPijat meringankanGerakan otot, fasia atau tendon nyeriNyeri tekanKadang timbul benjolan kecil di ototPemanasan meringankanNSAID mempercepat penyembuhan

Penyebab Umum LBPDisfungsi SomatikSpasme ototRadik sarafPada disfungsi somatik, beberapa otot menjadi overaktif (spasme) & otot lainnya menjadi inaktif

Ligamentum Longitudinal DosralisLigementum SakrotuberosusLigamentum SakrospinosusSumber umum LBP

Lumbago / acute lumbar fibrositisNyeri tajam & hebat setempatBatuk, bersin & mengejan nyeriNyeri selalu akutNyeri otot & ligamen paraspinalLordosis lumbal normal & skoliosisSkoliosis kompensasiRiwayat trauma : angkat beban, mencabutTerapi : NSAID, termoterapi, suntikan lokal

Komponen keras :Fraktur kompresi :Lokasi : torakal bawah & lumbal atasKhas bentuk korpus seperti kampak (wedging)Seringkali patologis : osteoporosis, metastase (multiple myeloma)Kambuh : pada lumbosacral strain, bahkan menjadi LBP kompensatorik

Spondilolisis / spondilolistesis :Spondilolisis : istmus pars interartikularis vertebra patah tanpa terjadinya penggeseran korpus vertebraSpondilolistesis : penggeseran korpus vertebra karena fraktur bilateral darai istmus pars interartikularis vertebra :Lokasi VL4 atau VL5Karena trauma ataupun kongenitalDerajat I : tergeser ke depan 25%Derajt II : 50%Derajat III : 75%Derajat IV : hampir 100%Derajat I & II jarang mengeluh LBP, pegal difus lumbal bawah yang beralih ke sakrum, kadang iskialgia unilateral atau bilateralDerajat III & IV : paraparesis, saddle hipestesi, gangguan sfinkter ani & urethra karena pembentangan kauda ekwina

Spondilolisthesis lumbal

SpondilolisisSpondilolisthesis

II. DEGENERATIFSpondilosisOsteofit terjadi di sambungan korpus vertebra dgn diskus intervertebralisSpondilosis radiologis : osteofit ke arah kanalsis vertebralis tidak boleh dijadikan diagnosa LBPKlinis : radikulopati, paraparesis LMNSering asimptomatis, kecuali ada lumbosacral strain : nyeri difus ringan

Spondilosis

Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH)Dikenal sebagai penyakit ForestierDicirikan oleh ossifikasi yang berlebihan pada ligamentum spinalisLaki-laki > 50 tahunTampak dengan radiologi pada 10% penderita usia > 65 tahunInsiden pada penderita diabetesGejala pertama adalah kaku pinggangNyeri (thorakolumbal) pada 50% penderita

Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH)DiagnosisX-Rays reveal flowing anterior calcification along at least 4 contiguous vertebrae confirm the diagnosisKetinggian diskus terpeliharaSendi sakroiliaka tidak terlibatTest for acute-phase reactants are normal

DISH SYNDROME

DISH SYNDROME

HNPKarena trauma sedang berulangRobeknya anulus fibrosus : sirkumferensial kmd radial; nyeri sulit dibedakan dengan spondilosis dengan lumbosacral strainHNP ke korpus vertebra diatas / bawahnya : nodus SchmorlHNP ke kanalis vertebralis sisi lateral : menekan radiks & a. radikularis dalam bungkusan dura; iskialgia (+)HNP ke kanalis vertebralis medial : iskialgia (-); sulit dibedakan dengan lumbago

HNP

HNPHNP paling sering terjadi di L5-S1

Sekitar 30% masyarakat sehat tanpa gejala mempunyai protrusio diskus signifikan secara klinis (Stadnik et al., 1998).

MRI

MRI

Myelogram LumbalHerniasi Nukleus Pulposus dengan Stenosis Kanalis Sentral

Stenosis spinalisHard lesion di sekitar ujung artikularis superior mengakibatkan stenosis lateral, nyeri panas di pantat & bagian belakang paha.Hard lesion di sekitar ujung artikularis inferior mengakibatkan stenosis sentral, nyeri panas di sepanjang tungkai pada kawasan iskialgiaKlaudikasio neurogenikNaik tangga tidak nyeri, tapi turun tangga terasa nyeri (kebalikan dari HNP)

Stenosis Kanalis LumbalKarena perubahan degeneratif spinal termasuk :Hipertrofi sendi fasetBulging atau herniasi diskus intervertebralisPenebalan & penekukan ligamentum flavumAlasan paling sering pada pembedahan spinal pada penderita usia > 65 tahun

Stenosis Spinalis

Nyeri Tungkai non radikuler, non spinalMenyebabkan pseudo-sciaticaBursitis TrokhanterAspek lateral panggul; 40% menyebar ke bawah lateral pahaBanyak yang tidak dapat berbaring pada sisi yang terkena karena nyeriNyeri tekan di atas & sekitar trokhanter mayor.Nyeri dipicu dengan abduksi panggulX-Rays kadangkala memberikan gambaran kalsifikasi sekitar trakhanter

Nyeri Non-Radikuler, Non-SpinalOsteoarthritis panggulNyeri terasa di pantat, pangkal paha, atau paha depan, kadang menyebar ke lutut.Menyerupai nyeri radikuler L2 atau L3Pemeriksaan fisik menunjukkan penyakit panggul nyeri pada rotasi eksternal & internal panggul, sering dengan mobilitas sendiX-Ray = ruang sendi menyempit dan sklerosis subkhondral dengan pembentukan osteofit

OsteoartritisWear and tear (sudah lapuk dipakai)Deformasi lapisan kartilago prosesus artikularis superior dan inferiorKaku di pinggang pada pagi hari setelah bangun tidur, mereda setelah banyak bergerak atau mandi air hangatLatihan menguatkan & meluweskan otot-otot pinggang & NSAID mencegah kambuh

CAT

Osteoarthritis Vertebra

Faset sklerosis & hipertrofi

III. INFLAMASIRematoid artritisSendi ke 4 anggota gerak dapat terkena secara serentak atau berselangTerutama jari-jari tangan & kakiSendi panggul dapat terkena unilateral atau bilateral

Spondilitis ankilopoetikaBamboo spineKhas saat tidur, leher tidak mengikuti kurvatura landasanGenetik, antigen jaringan HLA-B27Pegal-kaku pada waktu dingin dan lembab terasa linu & ngiluPresipitasi : infeksi bakteri traktus digestivusPrimer mengganggu tempat perlekatan ligamen-ligamen dan tendon-tendon pada tulang

IV. OSTEOPOROTIKPada lansia terutama wanitaSifat nyeri pegal, kadang tajam dan radikulerFraktur kompresi sebagai komplikasi pada VTh 12 dan VL1Gibus arkuata : adanya osteomalasia (kehilangan mineral) yang mengiringi osteoporosis (osteoid & mineral menghilang)Osteoporosis tidak dapat diobati tetapi osteomalasia dapat diobati

Osteoporosis

Osteoporosis

V. NEOPLASMABenignaOsteoma osteoid : bersarang di pedikel atau lamina vertebra; nyeri hebat pada malam hariHemangioma di dalam kanalis vertebralisMeningioma : tumor intradural ektrameduler membesar menekan radiks-radiks, nyeri hebat daerah lumbosakralMalignaPrimer : multiple mieloma; pria paruh bayaSekunder : metastatik mudah bersarang di tulang belakang karena kaya pembuluh darahOsteoblastik (radio opaque) : ca prostatOsteolitik (radio luscent) : ca paru, tiroid & ginjalKombinasi osteoblastik & osteolitik : ca mammae

Tumor Spinalis

Tumor

Extrameduller

Intrameduller

VI. KONGENITALSpina bifida okultaLumbalisasi : terdapat 6 korpus vertebra lumbalisSakralisasi : adanya 4 korpus vertebra lumbalisSpondilolistesis derajat 1 & 2Sakralisasi

VII. REFERRED PAINUlkus peptikumTumor lambung atau duodenumPankreatitis akutKolitis, divertikulitis kolon desendenPenyakit organ di rongga peritoneal : abses psoas, penyakit ginjal (glomerulonefritis, pielonefritis, hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal), aorta abdominalisOrgan viseral di bagian atas rongga abdominal : Th8 L2Organ viseral di bagian bawah rongga abdominal : L2 L4

VIII. GANGGUAN SIRKULATORIKAneurisma aorta abdominalisTrombosis aota abdominalis

IX. PSIKONEUROTIKHisterik : dramatis, protes non verbalKompensatorik : pemerasanMalingerer / pengeluh : mengemis perhatian

Red Flags pad LBP

KelainanRed FlagsKanker atau Infeksi Usia > 50 th atau > 20 th Riwayat kanker Penurunan BB tanpa sebab yg jelas UTI, IV drug abuse, demam, menggigil Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahatFraktur vertebra Riwayat trauma yang bermakna Penggunaan kortikosteroid jangka panjang Usia > 70 tahunSindroma Cauda Equina atau defisit neurologik berat Retensio urine akut atau overflow incontinence Incontinensia alvi atau atonia sfingter ani Saddle anesthesia Paraparesis progresif atau paraplegia

DiagnosisAnamnesisPemeriksaan Klinik UmumPemeriksaan NeurologikPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan NeurologikPemeriksaan sensorikPemeriksaan motorikPemeriksaan refleksPemeriksaan khusus LBPTes untuk meregangkan n. ischiadicus :Tes Laseque / Straight Leg RaisingTes Laseque SilangTes BragardTes SicardTes untuk menaikkan tekanan intratekal :Tes NaffzigerTes Valsalva

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan Refleks

PEMERIKSAAN KHUSUSLasseque Test

Lasseque Test & Bragard Test

Sicards test

Gaenslen Test

Patrick test sacroiliaca pain

Patrick / Faber test

Yeoman's Test.

Yeoman test

Nyeri sakroiliaka

Piriformis test / Kontra Patrick

Piriformis Test / Kontra Patrick

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan NeurofisiologiEMGSSEPPemeriksaan RadiologiFoto polosCaudografi, Myelografi, CT-Myelo, MRIDiscografi

Tata LaksanaKonservatifTirah baringMedikamentosaTerapi FisikAkupunkturPenyuluhanTerapi Bedah

Dimana kita dapat mengintervensi?

Strategi Terapi LBPMoskowitz MH. Curr Pain Headache Rep. 2003;7:178-187.

Nyeri tungkai atau nyeri lipat paha seperti terbakar, tertusuk, yang menetap

Gambaran KlinisKemungkinan Penyebab LBP Strategi Terapi

Nyeri tungkai unilateral intermitten, kebas, kelemahan menjalar ke kaki

Jebakan saraf intermitten dengan peradangan radik saraf

Short-acting opioidsNSAIDAnalgesik topikal

Kerusakan nervus permanen

OpioidTricyclic antidepressantsAnticonvulsantsAnalgesik topikal

Strategi Terapi LBPMoskowitz MH. Curr Pain Headache Rep. 2003;7:178-187.

Gambaran KlinisKemungkinan Penyebab LBP Strategi Terapi

LBP dengan atau nyeri berdenyut, menusuk dengan titik picu menyebar ke pantat & paha depan

Peradangan jaringan sekitar atau sendi, miofasial

NSAIDOpioidAnalgesik topikal

Nyeri > dari yg seharusnya karena cedera, kombusio, elektik, ke 1 atau kedua tungkai, edema, perubahan kulit, kuku, rambut, perubahan suhu, allodynia, hiperalgesia

Nyeri simpatetik

OpioidTricyclic antidepressantsAnticonvulsantAnalgesik topikal

Koreksi Postur TubuhBerdiri tegak.Jatuhkan bahu dengan santaikan lutut saat berdiri.

Koreksi Postur TubuhDuduk di kursi, punggung tegak, tungkai dipisah sedikit & kaki rata di lantai.

Koreksi Postur TubuhDi depan komputer : Duduk tegak Letakkan kaki di bantalan sedikit lebih tinggi.

Koreksi Postur TubuhSelalu menekuk lutut & angkat benda dengan mendekatkan ke tubuh untuk mengurangi tekanan pada pinggang.

Koreksi Postur TubuhJaga berat badan tidak berlebihan. Hindari berdiri untuk waktu lama.

SPINAL EXERCISE

Otot otot lumbal

PrognosisSebagian besar membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatifSebagian kecil berkembang menjadi kronikPenderita yang menjalani operasi, 90% membaik terutama nyeri tungkai tetapi kekambuhannya 5% dan bisa pada level diskus yang sama atau berbeda

MUTIARA KLINISPada penderita dengan nyeri tungkai, pikirkan pinggang.Duduk, membungkukkan pinggang & naik tangga memperburuk nyeri diskus tetapi dapat meringankan nyeri pada stenosis spinalis. Pada stenosis spinalis, nyeri dapat memburuk dengan berjalan, berdiri & menuruni tangga.Peningkatan nyeri pada fleksi dihubungkan dengan nyeri pinggang diskogenik, dimana nyeri pada ekstensi dihubungkan dengan nyeri elemen posterior.Jika nyeri tidak menghilang saat istirahat, infeksi, proses metastasis, atau fraktur kompresi harus dipertimbangkan.Latihan fleksi perlu dihindari pada awal cedera, khususnya jika patologi diskus sebagai penyebab LBP, karena latihan ini dapat meningkatkan tekanan intra diskus.

SELESAI

TERIMA KASIH

*This slide represents another graphic representation of how pharmacotherapeutics affect the various areas of the nervous system.Pharmacotherapy is the primary clinical approach for managing neuropathic LBP. However, a lack of randomized, controlled trials (RCTs) of medications for neuropathic LBP means that physicians must often use their knowledge of existing analgesic drugs and the basic science of pain mechanisms to treat their patients effectively.Firstly, the physician must decide which treatment to offer. Factors that influence this decision include:whether the treatment has proven efficacywhether the treatment is safe and well-toleratedconvenience of administration (convenience enhances patient QOL and therefore increases compliance and treatment efficacy)cost of treatment (especially in this era of managed care with particular pharmaceutical formularies).Available drug treatments for chronic pain currently include simple analgesics such as acetaminophen, salicylates and other NSAIDs, traditional opioid drugs, and adjuvant agents such as antidepressants and anticonvulsants. Typically, the choice of a drug is made by balancing the indications for treatment, the clinical efficacy of the drug, and its toxicity. An understanding of the mechanism of action of these drugs helps to establish their role in therapy.Presenter: Refer to previous two slides for detailed information about each class of drugs and how each affects the peripheral and central nervous system.

Argoff CE. Pharmacologic management of chronic pain. J Am Osteopath Assoc. 2002;102(suppl 3): S21-S27.Aronson MD. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, traditional opioids, and tramadol: contrasting therapies for the treatment of chronic pain. Clin Ther. 1997;19:420-432; discussion 367-368.Bovill JG. Mechanisms of actions of opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Anaesthesiol Suppl.1997;15:9-15.

*This slide presents the pathophysiology in low back pain.The slide includes clinical manifestations at presentation, probable causes of the low back pain, and various appropriate treatment regimens.A patient with lumbar structural pathology may experience intermittent unilateral leg pain, numbness, and weakness radiating to the foot. This type of pain usually indicates intermittent nerve entrapment and nerve root inflammation and can be treated with such therapeutic agents as nonsteroidal anti-inflammatory drugs, the lidocaine patch 5%, and short-acting opioids.Constant burning, stabbing, or deep aching pain in the groin or leg is indicative of permanent nerve damage and usually requires stronger medication, such as anticonvulsants, tricyclic antidepressants, or long-acting opioids.

Moskowitz MH. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2003;7: 178-187.*This slide presents the pathophysiology in low back pain.This slide includes clinical manifestations of low back pain at presentation, probable causes of the low back pain, and various appropriate treatment regimens. Aching, throbbing, and stabbing low back pain that radiates to the buttocks and thigh is indicative of inflammation of the surrounding tissue or joints or may be caused by inflammation of a disc.If there is constant lancinating leg pain, which is often bilateral, plus the sensation of constant burning, then the cause of the low back pain may be arachnoiditis.Treatment strategies range from NSAIDs to opioid analgesics and adjuvant agents depending on severity and type of pain.

Moskowitz MH. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2003;7: 178-187.