ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. N DENGANKEHAMILAN KEMBAR

DI POLI HAMIL RSUD DR. SOETOMOSURABAYA

DI SUSUNOLEH :

SUPANIKRINIK YULIANI

RIDAWATI SULAEMANSISWANTO

SUBHAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATANSURABAYA

2002

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN KEHAMILAN KEMBAR

1. PENGERTIAN

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih (P. Sarwono,

1997).

2. PATOFISIOLOGI (Cunningham, 1995).

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

(Dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit)

Penekanan uterus yang besar pada organ sekitarnya.

Difragma

Exspansi paru tidak optimal.

Sesak

Gangguan rasa

nyaman

Vena besar

Oedema :Kedua tungkai

VulvaAbdoment

Keseimbangan cairan

(exces)

Rangsangan uterus

Kontraksi

Partus premature(resiko)

Injuri (Resti)

Iskhemia Uteri

Pre Eklampsi

Solutio plasentaHPP

Cairan <<

Aktivitas

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC (Cunningham, 1995).:

Pengaruh factor : ras, herediter, umur, obat-obatan

Pertumbuhan dini hasil konsepsi dihambat

Dua atau lebih folikel de graff matang Sebelum blastula

terbentukSetelah blastula terbentuk

amnion terbentuk

Kehamilan kembar dizigotik

Hamil kembar : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Hamil kembar : 2 amnion

Kehamilan kembar monozigotKehamilan kembar

Kebutuhan nutrisi meningkat

Hidramnion Pertumbuhan lebih besar

Psikologis : cemas, takut

Anemia, penyakit defisiensi lain

Kekurangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

USG : kehamilan kembar

Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah.

Biokimia :

o Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.

o Kadar laktogen plasenta : meningkat.

Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak

optimal.

3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur

penatalaksanaan kehamilan kembar

4. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga

uterus.

5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.

6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP:

(Haemoragic Post Partum).

7. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan

sekunder / HPP (Hamorargie post partum).

Perencanaan keperawatan.Diagnosa

KeperawatanPerencanaan Keperawatan

Tujuan dan criteria hasil

Intervensi Rasional

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi

1. Kaji intake makanan

2. Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya

3. Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien

4. Anjurkan makan sedikit tapi sering

5. Pantau BB ibu setiap kali kunjungan

Mengetahui kebutuhan nutrisi ibuMenambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik

Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.

Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat

Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran prematur

Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature

1. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III

2. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III

Meningkatkan perfusi uterine

Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran prematur

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.

Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya

1. Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri

2. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu

Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi.

Membuat ibu merasa lebih nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN KEHAMILAN

GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL RSUD DR.SOETOMO

SURABAYA

Ruangan : Poliklinik Hamil No.Reg : 10189627

Pengkajian Tgl. : 22 Agustus 2002 Jam : 10.15 Wita

A. IDENTITAS

Nama : Ny. N. Nama suami : Tn. B

Umur : 20 Tahun Umur : 22 Tahun

Suku/Bangsa : Madura /Indonesia Suku/bangsa : Madura

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Tambak Piring Timur I / 73.

Status perkawinan : Kawin 1 x

Usia perkawinan : 4 Tahun.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi :

Menarche : Umur 13 tahun Siklus : teratur tiap bulan

Banyaknya : ½ softeks Lamanya : ± 7 hari

Disymenorrhoe : Tidak HPHT : 23 Desember 2001

TP 30 September 2002.

b. Riwayat Kehamilan

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO TahunUmur

kehamilan

Penyu

litJenis

Peno

long

penyu

lit

Lase

rasiInfeksi

perdarah

anJenis bb pj

1 2002 Hamil ini

c. Genogram :

Keterangan:

: Wanita : Klien

: Laki-laki : Kembar

d. Kehamilan Sekarang

Diagnosa : GI P00000.

Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah

ANC : 2 Kali.

Keluhan selama Hamil :

Mual dan muntah pada trimester pertama, pusing bila bangun dari

duduk atau tiduran, saat ini sering nyeri pinggang dan kesulitan

melakukan aktivitas sehari-hari.

Pengobatan selama hamil Tidak ada.

Pergerakan janin sejak usia kehamilan 6 bulan.

Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua dan pembantu

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care : Ya, sudah mendapat penyuluhan.

Perineal care : Tidak dilakukan.

Nutrisi : Ya sudah mendapat penyuluhan

Senam Nifas : Tidak dilakukan.

KB : Ya, sudah dilakukan.

Menyusui : Untuk 2 atau lebih bayi sekaligus belum tahu caranya.

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB: ya, jenis kontrasepsi yg digunakan : Pil KB, sejak setelah

menikah, tidak ada masalah berhubungan dengan penggunaan Pil.

3. Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada

Pengobatan yang didapat : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : DM (-), Jantung (-), Hipertensi (-), Gemelli (+)

4. Riwayat Lingkungan:

Kebersihan: Lingkungan bersih.

Bahaya : Tidak membahayakan.

Lainya , sebutkan : -

5. Asapek Psikososial:

a. Alasan ibu datang ke Poliklinik karena kehamilan sudah memasuki 9 bulan,

ingin mengetahui keadaannya dan anak yang dikandunganya.

b. Persepsi Ibu terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir

dengan selamat.

c. Kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena

kehamilan/perut ibu sangat besar, sehingga aktivitas menjadi terbatas, ibu

sering mengalami nyeri pinggang.

d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan, tidak mengalami

kelainan selama kehamilan hingga persalinan nanti.

e. Setelah mengetahui kehamilan kembar selalu khawatir dan takut

menghadapi persalinan yang makin dekat.

f. Ibu tinggal dengan suami

g. Orang yang terpenting bagi ibu adalah Suami.

h. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung.

i. Kesiapan mental menjadi ibu selalu khawatir mengenai proses persalinan

nanti (keselamatan diri dan bayinya).

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3 x sehari

Nafsu makan : Baik

Jenis makanan rumah : Nasi, lauk pauk, buah-buahan kadang susu

Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada.

2. Pola eliminasi

BAK sering 5– 6 x/hari, warna kuning muda.

BAB teratur 1 x hari, warna kuning, bau agak menusuk, konsistensi lembek,

keluhan tidak ada.

3. Pola Personal Hygiene

Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi.

Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi, siang, sore atau setelah makan

Cuci rambut 2 x/minggu, pakai shampo.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur 7 – 8 jam/hari, sebelum tidur minum air putih, selama hami

posisi tidur terus terlentang, miring agak sulit.

5. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien

banyak istirahat hanya diam dirumah, membantu memasak dan bersih-

bersih rumah, olahraga jalan-jalan pagi, keluhan dalam aktivitas nyeri

pinggang, pusing dan mudah lelah.

6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok, minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,70c

Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 150 cm.

1. Sistem penglihatan.

Mata simetris, kelopak mata tidak ditemukan oedema, gerakan mata

simetris, pergerakaan bebas, konjuntiva merah muda.

2. Sistem pernapasan.

Jalan napas bersih, pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas,

suara napas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

3. Sirkulasi Jantung.

Kecepatan denyut apikal 80 x/mnt, irama teratur, bunyi S1S2 tunggal, lup

dub, sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering

pusing, KRT kembali dalam 1 detik.

4. Sistem pencernaan.

Gigi tidak ada carries, bersih dan tidak memakai gigi palsu.

5. Dada dan axilla

Mamae membesar, areola mamae warna coklat kehitaman, papila mamae

menonjol dan bersih.

6. Abdomen;

Membesar, membujur,

Linea alba dan nigra (+), Striae albican.

Luka bekas operasi : tidak ada.

Leopold I : 2 jari di bawah pusat.(TFU : 39 cm)

Leopold II :

Punggung janin I teraba disamping kanan bawah,

Janin ke II pada samping kiri atas.

Leopold III:

Letak kepala (janin I) letak sungsang (janin II).

Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.( I : U , II W )

Leopold IV:

Bagian bawah (terendah) belum masuk rongga panggul.

tangan konvergen.

Denyut Jantung Janin : I 13-13-12 / II 12-13-12.

7. Genitourinary.

BAK 5 – 6 x/hari terkontrol, jumlah 1500 cc – 2000 cc/24 jam, warna

kuning jernih. Keputihan : tidk ada, Pap smear : tidk dilakukan.

8. Ekstrmitas (integumen dan muskuloskletal).

Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, kontraktur pada ekstrimitas

tidak ada, kesulitan pergerakan tidak ada, kedua ekstrimitas bawah edema.

8. Data penunjang

A. Laboratorium

Hb : 11 gr %

Albumin : + 1

B. USG : Kesimpulan Gemeli.

C. Terapi :

Vitamin B1 3 x 1 tab

Kalk 1 x 1 tab

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAHS : Klien mengeluh pinggangnya sakit , cepat lelah dan pusing terutama setelah melakukan aktivitas.O : Abdomen membesar, membujur.TFU 2 jari bawah Px (39 cm).Punggung janin 1 teraba kanan bawah.Punggung janin 2 teraba kiri atas.TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mntRR : 20 x /mnt.Hb : 11 gr %USG : Gemeli.

kehamilan kembar

peningkatan volume darah

- Curah jantung meningkat- Pembesaran uterus >>

Efek mekanis

Diafragma terdorong ke atas

Ekspansi paru tidak optimal

Aktivitas menurun

Aktivitas

S : Setelah mengetahui kehamilan kembar selalu khawatir dan takut menghadapi persalinan yang makin dekat.Riwayat keturunan kembar (+),O : TD=120/80 mmHg.Nadi : 80 X / mnt.USG : Gemelli.

Kehamilan kembar

Kurangnya pengetahun tentang proses prsalinan /

prosedur invasif yang akan dilakukan

cemas

Cemas Ringan

S : Klien mengeluh sering pusing dan cepat lelah.O : TD=120/80 mm Hg, ekstrimitas bawah edema, BB=60 Kg,Albumin (+1)

Albuminuria

Hypoalbuminemia

Tekanan onkotik

Retensi air + Na >>

Keseimbangan cairan (water ekses)

S : Klien mengatakan telah mendapat penyuluhan tentang perawatan payudara.Belum tahu cara menyusui bayi kembar (bersama-sama).O : Areola dan papila mammae bersih dan menonjol.

Bayi kembar aterm

Reflex menghisap besar

Kebutuhan ASI adekuatKurangnya pengetahuan

teknik menyusui

Pola laktasi tidak efektif

Resiko pola laktasi tidak efektif

1. Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik

2. Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahun tentang proses persalinan /

prosedur invasif yang akan dilakukan

3. Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na

>>.

4. Resiko pola laktasi tidak efektif berhubungan dengan ……………………………

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N No.Rekam Medis : 10189627 Kunjungan Ke : II

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan aktivitas fisik dengan kriteria Klien dapat menyebutkan aktivitas

yang boleh dilakukan. Klien dapat melakukan aktivitas

ringan tanpa rasa lelah/pusing. Setelah melakukan aktivitas tanda-

tanda vital stabil :o Tekanan Darah sistole: 100-

130 mmHg.o Diastole: 70 – 90 mmHg.o Respirasi : 16-24 X/mnt.o Nadi: 70-80 X/mnt.o Kesadaran Composmentiso GCS 4 – 5 - 6

1. Kaji respon klien terhadap aktivitas, dengan mengukur TTV.

2. Berikan penyuluhan tentang penyebab dari lelah , letih dan kepala pusing.

3. Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas

4. Pesan kepada klien agar segera beristirahat saat melakukan aktivitas bila timbul perubhan-perubahan sesak, keluar keringat dingin.

5. Lakukan program kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian roboransia ( Vit. B1, 3X1, Kalk 1X1)

1. Identifikasi kemampuan klien melakukan aktivitas guna melakukan kegiatan lebih lanjut.

2. Pengtahuan yang adekwat, klien koopertif dalam rencana tindakan yang akan dilakukan.

3. Klien dapat melakukan aktivitas secara efektif tanpa pemborosan energi.

4. Upaya preventif terjadinya komplikasi lebih lanjut.

5. Vitamin dan kalk meningkatkan vitalitas ibu ( Tulang )

2 Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahun tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan

Cemas berkurang at-au hilang setelah diberikan penyuluhanKriteria hasil :Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir.Tidak lagi gelisah.

1. Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panik

2. Berikan kenyaman & ke-tentraman hati.

3. Jelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa & prosedur yg mungkin dilakukan.

1. Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.

2. Meyakinkan klien bahwa ia benar mendapat pertolongan.

3. Mengurangi kecemasan karena klien sudah mengerti apa yg akan dihadapi/jalani nya nanti

3 Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>

Cidera tidak terjadi,-setelah diberikan penyuluhan.Kriteria hasil :Dapat mengidentifi-kasi faktor-faktor yg meningkatkan kemu ngkinan terhadap cidera.Dapat menerangkan cara agar tidak sampai cidera.TD= 120/80 mmHg

1. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari akti vitas yg membahaya diri dan kandungannya.

2. Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan.

3. Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yg aman & ringan.

4. Pantau TTV setiap kali kontrol

1. Dapat dicegah terjadinya cidera.

2. Persalinan sudah dekat untuk mengehindari penyulit saat persalinan dan dapat segera diatasi.

3. Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cidera minimal.

4. Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N. No. Rekam Medis : 10189627 Kunjungan Ke : II

NO.DIAGNOSA TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Penurunan

aktivitas fisik

berhubungan

dengan efek

mekanik

22/8/02 10.30

10.45

1. Mengkaji respon klien terhadap aktivitas.dengan mengukur TD=120/80

mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt.

2. Menanyakan waktu terjadinya keluhan lelah dan pusing, saat aktivitas,

setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas.

3. Memberikan penyuluhan tentang

a. Penyebab lelah dan pusing adalah akibat kehamilan kembar dimana

kehamilan sudah memasuki minggu ke 35 dan TFU 2 jari di bawah

Px menyebabkan jantung bekerja lebih keras; menekan organ dada

(Diafragma) sehingga kebutuhan Oksigen tidak adequat utamanya

setelah aktivitas.

b. Aktivitas yg bisa dilakukan : Ringan.

4. Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat

melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila ke-lelahan.

5. memesankan kepada ibu untuk minum obat vitamin B1 3x1 tablet dan

Kalk 1x1 tablet setiap hari.

S : Klien masih mengeluh

pinggangnya sakit, letih dan agak

pusing, klien dapat menjelaskan &

mengidentifikasi faktor penyebab

keletihannya serta aktivitas yg bisa

dilakukan

O : TD= 120/80 mmHg, Nadi= 88

x/mnt,RR= 20 x/mnt.

Klien dapat menjelaskan penyebab

lelah dan pusing serta tahu cara

pengehematan energi.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Rencana intervensi tetap diteruskan

Cemas

berhubungan

dengan Kurangnya

pengetahun tentang

proses prsalinan /

prosedur invasif

yang akan

dilakukan

22/8/20

02

1. Memberikan penjelasan tentang perawatan kehamilan terutama

kehamilan kembar, proses persalinan, pasca persalinan & prosedur

invasif yg mungkin akan dilakukan

(Operasi sc, Vacuum, Forcep).

2. Mendamping klien selama pemeriksaan

3. Mengevaluasi tingkat kecemasan klien.

4. Menyarankan klien untuk kontrol terus minimal 2 x/bulan.

S : Klien mengatakan tidak lagi

merasa khawatir.

O : Klien tidak lagi gelisah, tenang dan

tidak lagi tegang.

A : Masalah teratasi

P : Rencana Intervensi tidak

diteruskan.

Resiko

keseimbangan

cairan (water

ekses)

berhubungan

dengan Retensi air

+ Na >>kehamilan

kembar

22/8/20

02

1. Menganjurkan klien agar selalu didampingi oleh suami/keluarga serta

melakukan aktivitas yg ringan dan aman.

2. Mengukur TD= 120/80 mmHg; Nadi= 88 x/mnt; RR= 20 x/ mnt.

S : -

O : Klien dapat menjelaskan faktor apa

saja yg dpt menimbulkan cidera dan

cara mencegah atau

menghindarinya

A : Masalah teratasi

P : Rencana intervensi tdk

diteruskan,tapi tetap lakukan

pengawasan terhadap klien.

1.

Evaluasi Keseluruhan :

Diagnosa 1 teratasi sebagian klien masih mempunyai keluhan, Diagnosa 2 dan 3 teratasi tapi tetap dilakukan pengawasan saat kontrol nanti.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad. (1993). Obstetri Fisiologi. Eleman.

Bandung.

Carpenito,Lynda Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC.

Jakarta.

Cunningham, Mac. Donald & Gant. (1995). Obstetri Williams. EGC. Jakarta.

P. Sarwono. (1997). Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Saifudin, Abdul Bari dkk. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA:

2000/2001PSIK.FK. Unair,Surabaya.