LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN BAYI Ny. I DENGAN PERSALINAN NORMAL

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PUSKESMAS NGESREP

Disusun oleh :

Fara Dila Santi (P17420613055)

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2013/2014

RUANG : Ruang Bersalin

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. I

DENGAN PERSALINAN NORMAL

Pengkajian dilakukan pada hari: Senin, 4 Mei 2015 pukul 16.00 WIB

1. IDENTITAS

Nama Bayi : Bayi Ny. I

Umur Bayi : 0 bulan

Tgl Jam / Lahir : Senin, 4 Mei 2015 pukul 15.48 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

2. RIWAYAT KELAHIRAN

Berat Badan  : 3.3 Kg

Panjang Badan : 48 cm

APGAR Score : 10

3. PENGKAJIAN FISIK

a) Pengukuran

BB/ PB : 3.3 Kg/ 48 cm

Lingkar Kepala : 33 cm

Lingkar dada : 35 cm

Lingkar perut : 34 cm

b) Keadaan umum

TTV

Suhu : 36.2o C

Rectal/ axial : axial

Denyut nadi : 140x/ menit

RR : 35x/ menit

c) Kulit

Warna : kemerahan tidak ikterus

Turgor : <2 detik

Lanugo : ada tapi sedikit

d) Kepala

BentukKepala : bulat

Rambut, warna, distribusi : hitam, distribusi di atas kepala

e) Mata

Sklera : tidak ikterik

Konjunctiva : tidak merah muda

Secret : tidak ada

Pupil : bulat

Reaksi cahaya : (+)

Gerakan bola mata : strabismus (+)

f) Abdomen

Bentuk : Abdomen bundar dan simetris pada tali pusat terdapat

dua arteri dan satu vena berwarna putih kebiruan.

Palpasi : Abdomen Lunak tidak nyeri tekan dan tanpa massa

Distensi : (-)

Tali pusat warna : segar

Kondisi : tidak ada tanda-tanda infeksi

g) Rectum dan genetalia

Tidak ada masa

Potensi anal : ada anal

Sekresi (mekonium) : warna: hijau bau : tidak berbau

Kelainan : (-)

h) Ekstremitas

Posisi : normal simetris

Kelenturan : (+)

Kelainan : (-)

i) Reflek-reflek

Sucking (mengisap) : (+)

Grasp (menggenggam) : (+)

Moro : (+)

Rooting (menoleh) : (+)

Babinski : (+)

Tonic neck : (+)

DAFTAR MASALAH

N

O

TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN

TANGGAL

TERATASI

1. 4 – 6 – 2015

16.00 WIB

DS : -

DO:

- Tubuh menggigil

- Suhu badan 36 0C

- Bayi gemetar

Resiko hipotermi

berhubungan dengan

penguapan/ evaporasi

kulit dilingkungan yang

dingin

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI

1. 4 – 6 – 2015

16.30 WIB

Resiko hipotermi

berhubungan

dengan penguapan/

evaporasi kulit

dilingkungan yang

dingin

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24

bayi tidak mengalami

perubahan suhu yang

signifikan, dengan criteria

hasil:

- Suhu tubuh dapat

dipertahankan normal

- (36 - 37 oC)

- Monitor TTV dan KU

- Bersikan bayi

- Keringkan tubuh bayi

- Pantau suhu tubuh bayi

- Tempatkan bayi dalam

lingkungan hangat

- Beri asupan nutrisi

(ASI) secara teratur

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 4 – 6 – 2015

16.30 WIB

16.50 WIB

17.00 WIB

17.05 WIB

18.00 WIB

17.00 WIB

Resiko hipotermi

berhubungan dengan

penguapan/ evaporasi

kulit dilingkungan yang

dingin

- Memonitor TTV dan KU

- Membersikan bayi

(memandikan, mengganti

pakaian)

- Mengeringkan tubuh

bayi

- Menempatkan bayi

dalam lingkungan hangat

- Memantau suhu tubuh

bayi

- Beri asupan nutrisi (ASI)

secara teratur

- KU baik

- Suhu : 36o C

- Nadi: 140x/ menit

- RR : 35x/ menit

- Bayi menangis

- Bayi terlihat

nyaman setelah

dikeringkan, dan

diganti pakaiannya

- bayi tertidur

- Suhu: 36.5o C

- Bayi terlihat lahap

- Reflek hisap (+)

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DPSubjektif, Objektif, Assesement, Planning

(SOAP)TTD

1. 5 – 6 – 2015

08.00 WIB

Resiko hipotermi

berhubungan dengan

penguapan/ evaporasi

kulit dilingkungan yang

dingin

S: -

O :

- KU baik

- Suhu : 36.5o C

- Nadi: 142x/ menit

- RR : 33x/ menit

- Akral dingin (-)

A : masalah teratasi

P : -