Lampiran 2KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU IBU

TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK PADA BALITA

DI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI JAKARTA SELATAN

TAHUN 2014

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan

Universitas Muhammadiyah JakartaSurat Persetujuan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur

:

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun,berhak membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri.

Jakarta, 2014Penanggung Jawab Penelitian Peserta

( )

( ) Lampiran 3LAMPIRAN KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU IBU

TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK PADA BALITA

DI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI JAKARTA SELATAN

TAHUN 2014No.Kuesioner :I. Identitas Responden

Nama :

Alamat :

Usia :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir : Tidak pernah sekolah SMA Sekolah Dasar (SD) Perguruan Tinggi

SMP

Sumber informasi yang didapat : Bidan Puskesmas

Posyandu Penyuluhan

Sumber informasi lainnyaNama suami:

Nama bayi :

Usia :

Imunisasi Campak : Sudah Belum

PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Angket ini terdiri atas serangkaian pertanyaan-pertanyaan yang telah dilengkapi dengan tempat untuk menjawab maupun alternative jawaban yang disediakan.

2. Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah disediakan.

a. Untuk pengetahuan beri tanda (X) pada jawaban benar

b. Untuk sikap beri tanda ceklis pada jawaban yang paling tepat

SS

bila sangat setuju

S

bila setuju

TS

bila tidak setuju

STS

bila sangat tidak setuju

c. Untuk perilaku beri tanda ceklis pada jawaban yang paling sesuai

SL

bila selalu

S

sering

K

kadang-kadang

T

tidak pernah

3. Terimakasih atas perhatian dan bantuannya dalam pengisian angket penelitian ini.

II. Pengetahuan

Isilah salah satu kolom tersebut dengan tanda silang (X) yang menurut Anda benar

1. Dimanakah ibu dapat melakukan imunisasi pada anak ibu?a. Posyandu

b. Puskesmas

c. Bidan

d. Benar semua2. Apakah tujuan diberikannya imunisasi pada anak ibu ?

a. Untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu b. Untuk mengobati terhadap timbulnya penyakit tertentu

c. Untuk membunuh terhadap timbulnya semua penyakitd. Bukan termasuk yang disebutkan diatas3. Apakah yang ibu ketahui mengenai imunisasi campak ?

a. Imunisasi yang diberikan untuk perlidungan penyakit TBC

b. Imunisasi yang diberikan untuk perlindungan penyakit Difteri

c. Imunisasi yang diberikan untuk perlindungan penyakit campak

d. Bukan termasuk yang disebutkan diatas4. Penyakit campak dapat dicegah dengan memberikan imunisasi ?

a. Imunisasi BCG

b. Imunisasi Campak

c. Imunisasi Polio

d. Imunisasi DPT 5. Kapankah imunisasi campak pertama kali dapat diberikan ?a. Usia < 2bulan

b. Usia > 9bulan

c. 9 bulan

d. 1 tahun6. Berapa kali imunisasi campak dapat diberikan ?

a. 1 kali

b. 1-3 kali

c. 4 kali

d. 5 kali7. Bagaimana cara pemberian imunisasi campak ?

a. Disuntikkan

b. Minum atau oral

c. Oles

d. Bukan termasuk yang disebutkan diatas8. Dimanakah lokasi penyuntikan imunisasi campak ?

a. Lengan bagian atas atau paha bagian kananb. Lengan bagian bawah

c. Daerah punggungd. Daerah perut9. Apakah efek yang dapat timbul setelah pemberian imunisasi campak ?a. Jaringan parut (keloid atau koreng)b. Bintik-bintik merah

c. Tidak meninggalkan bekas

d. Demam 10. Larangan atau kontra indikasi diberikan imunisasi campak adalah ?

a. Reaksi uji tuberkulin >5mm

b. Menderita infeksi HIVc. Demam tinggi

d. Benar semuaIII. Sikap

Isilah salah satu kolom tersebut dengan tanda ceklis ( yang menurut Anda benar

NoPernyataanJawaban

SSSTSSTS

1imunisasi campak menjadi salah satu imunisasi yang diwajibkan dalam program pemerintahan

2Semua bayi harus diberikan imunisasi campak

3Jika bayi belum mendapatkan imunisasi campak maka harus segera diberikan imunisasi campak

4Imunisasi campak perlu diberikan kepada bayi yang berusia > 2bulan

5Saat demam tinggi bayi tidak boleh diberikan imunisasi campak

6imunisasi campak dapat mencegah penyakit campak

7Pemberian imunisasi campak dapat diberikan pada saat anak sekolah dasar

IV. Perilaku

NoPernyataanJawaban

SLSKT

1.Ibu memberikan imunisasi campak pada anank

2.Ibu mengetahui jadwal pemberian dan ulangan imunisasi campak

3.Ibu memberikan imunisasi campak pada anak usia 9 bulan

4.Ibu memberikan imunisasi campak pada anak usia diatas 9 bulan

5.Ibu memberikan imunisasi campak pada anak usia 6 tahun

6.Ibu memperhatikan kondisi anak misalnya bercak merah di telinga, demam.

7.Ibu mengikuti jadwal pemberian imunisasi yang diadakan di puskesmas

8.Ibu memeriksa kesehatan anak setiap minggu

9.Ibu berkonsultasi dengan bidan puskesmas tentang imunisasi campak