Nama: Ny. ErJenis Kelamin : PerempuanUmur: 23 tahunStatus: MenikahAgama: IslamSuku/Bangsa: Batak/ IndonesiaPendidikan: Tamat SMK Pekerjaan : IRTAlamat:SubusalamTanggal Masuk: 05 Feb 2014Tanggal Keluar: -Ruangan: BogenvilleIDENTITAS PASIEN

ANAMNESISKeluhan UtamaBenjolan pada payudara sebelah kiri.

Keluhan TambahanTidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Sidikalang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri 4 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar kacang tanah dan semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak sakit bila di tekan. Riwayat keluar cairan dari putting (-).

Riwayat Penyakit Dahulu- Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat pribadi dan sosial- Sudah tidak memiliki suami dan hubungan dengan anak anak baik.

Keadaan umum: baikKesadaran: compos mentisBerat/ tinggi: 55 kgGizi: Kesan cukupVital sign: Tekanan darah: 110/70 mmHg nadi: 83x / menit Frekuensi nafas: 18x / menit suhu: 36o CPEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Kepala Bentuk : DBNRambut : DBNMata: conj pal inf anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+)Hidung: DBNMulut: DBN

LeherKGB: massa (-), pembesaran KGB (-)Trakea: DBN

ThoraksParu-ParuInspeksi: Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetrisPalpasi:SF ki=ka, kesan normalPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:SP: VESIKULER (+/+)ST: TIDAK ADA

JantungInspeksi : Tak tampak Ictus cordis Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, bulging (-)Perkusi :Batas kanan: linea sternalis dextra Batas kiri: line midclavikularis sinistra Batas atas: linea parasternalis sinistra ICS IIIAuskultasi:Bunyi Jantung SI, S2 normal, murmur(-)Frekuensi jantung : 83 x / menit, reguler

Abdomen Inspeksi : simetris, luka operasi (-)Palpasi: SoepelHepar: tidak terabaLien: tidak terabaRen: tidak terabaPerkusi: Timpani pada semua lapangan abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

GenitaliaDBNEkstremitas SuperiorAkral hangat (+/+)Edema (-) ka=kiSianosis (-)InferiorAkral hangat (+/+)Edema (-) ka=kiSianosis (-)

Status LokalisataRegio Mamae sinistraInspeksi : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, tidak adanya luka nekas operasi, tak tampak adanya massa, pergeluaran discharge secara spontan (-).Palpasi: Teraba sebuah massa, bentuk bulat, permukaan licin, konsistensi padatkenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar KGB (-) aksila.Perkusi : -Auskultasi : -

ThoraksParu-ParuInspeksi: Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetrisPalpasi:SF ki=ka, kesan normalPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:SP: VESIKULER (+/+)ST: TIDAK ADA

Pemeriksaan LaboratoriumDarah Rutin Eritrosit: 4,47 x 106/lLekosit: 9700 /l LHb: 13,9 g/dlTrombosit: 241.000/lGol Darah:A

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar Gula DarahKGD ad Random : 115 mg/dl

Clotting Time: 5 menit

Pemeriksaan Radiologi : -

Diagnosis KerjaSusp. Limfadenitis TB Servical Dextra

Diagnosis BandingTumor KGB

Penatalaksanaan Operatif : Pada tanggal 5 Febuari 2014

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fuctionam: dubia ad bonam

Laporan Operasi tanggal 5 Feb 2014OS dibaringkan di atas meja operasi dan dipasang cateter dan infusDilakukan bius umumDisinfeksi lokasi tumor Insisi dilakukan, massa berisi 2cm, jaringan normal di lingkaran mammaedan dibuang. luka operasi dicuci dengan H202 NaCl ; Larutan providiodine NaCl setelah itu luka dijahitKontrol bleeding

Follow UpTanggal : 5 Febuari 2014S : (-)O :KU: BaikTensi: 110/70 mmHgNadi: 80x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 36 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-A : post op . Fibro adenoma sinistraP : Tindakan Operasi : insisi tumor Terapi post operasi: PuasaRL: 20 gtt/iCefotaxime1 gr/12j/ivInj Ranitidin 1 amp/12j/ivInj Gentamicyn 1 amp/12j/ivInj. Ketorolac 1amp/12j/iv K/P

Tanggal 06 02 2013 S : (-)O :KU: BaikTensi: 100/70 mmHgNadi: 80x/menitNafas: 18x/menitSuhu: 36 0CMata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)Thorak: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-A : post op . Fibroadenoma sinistraP : Ciprofloxacin tab 2x500mgClindamicyn tab 2x1Meiact tab 200mg x1