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LEUCEMIAS EN PEDIATRIA
Grupo heterogéneo de neoplasias que suponen proliferación desordenada de un clon de células hematopoyéticas.
◦ Falla en los mecanismos de control negativo del crecimiento por mutaciones en los genes reguladores con proliferación desordenada e inhibición de la apoptosis.
Leucemias
INTRODUCCIÓN El cáncer, es una enfermedad poco frecuente,
pero importante causa de muerte en mayores de 5 años, sólo precedida por los accidentes.
Incidencia menores de 15 años, es de 110-150/ 1.000.000 niños/ año
Más frecuente en varones.
La leucemia es el cáncer más frecuente en los niños menores de 15 años 35-40%.
FRECUENCIA DEL CANCER INFANTIL
Desarrollo de la oncología pediatrica en Chile; Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 2.
40
17
13
7 6 4 4 3 2Leucemia
Tu SNC
Linfomas
Tu Oseos
SPB
Wilms
Tu cél Germ
Neuroblastoma
Otros
INTRODUCCIÓN
LLA es la leucemia mas frecuente 80%. En Chile Registro Nacional Poblacional de
Cáncer Infantil (RENCI) 2007 reveló una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.
Factores de riesgo asociados a Leucemia
LAL LAMFactores
aceptadosMasculino2-5 añosSx DownNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanAtaxia- telangiectasia
HispanosQuimioterapia previaSx. DownAnemia de FanconiNeurofibromatosis tipo ISx BloomSx SchwachmanMonosomía 7 familiarSx de Kostmann
Factores sugestivos
Macrosomía al nacerHistoria de pérdidas fetales
Alcoholismo durante el embarazoExposición a pesticidas y solventes
Factores de riesgo asociados a Leucemia
LAL LAMEvidencia limitada Tabaquismo materno
Exposición ocupacionalInfecciones postnatalesDietaUso de cloramfenicolVitamina K de RN
Marihuana en el embarazoCloramfenicol
Probablemente no asociados
Ultrasonido
Pui. Childhood leukemias.2000
TIPOS DE LEUCEMIAS
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Leucemia más frecuente en pediatría 75-80%
Máxima incidencia en preescolares Ligero predominio en varones Ha mejorado enormemente su pronóstico Se considera la “GRAN IMITADORA”
LLA
Síntomas muy variables Fiebre 60% Fatiga 50% Mialgias y/o artralgias 40% Sangrado 38% Anorexia 19% Dolor abdominal 10% Cefalea, vómitos, dificultad respiratoria
LLA cuadro clínico
Hepatomegalia 60% Esplenomegalia 50% Palidez, petequias, equimosis 70-80% Linfadenopatía Masa mediastinal 10% (cél T) Afección a SNC 5% (cél T) Afección testicular 2% (cél T)
LLA cuadro clínico
Anemia arregenerativa normo/normo Trombocitopenia Leucopenia, leucocitosis Hiperleucocitosis 15% Hipereosinofilia Linfocitosis relativa Granulocitopenia <500 en un 40%
LLA hallazgos de Laboratorio
Ac. Úrico y LDH elevados AMO >25% de blastos linfoides hace el Dx FSP positiva a blastos si MO tiene un 70%
de infiltración LCR con afección en 5% Rx con masa mediastinal Eco abdominal
LLA hallazgos de Laboratorio
La manera más adecuada y aceptada es la clasificación MIC (morfológica, inmunológica y citogenética)
LLa clasificación
Propuesta en 1976 por la FAB (investigadores franco-americo-británicos)
Se clasifican en 3 según las carácterísticas morfológicas de los linfoblastos◦ L1◦ L2◦ L3 o tipo Burkitt
LLA clasificación morfológica
LLA L1 por FAB• Frecuencia del 82%• Blastos pequeños, del
tamaño de 2 linfocitos • Escaso citoplasma
cromatina fina • Nucleolos apenas
visibles• Núcleo redondo• Relación núcleo-
citoplasma alta
LLA L2 por FAB
• Frecuencia 15%• Blastos grandes y
heterogéneos con abundante citoplasma, núcleos irregulares, cromatina abierta.
• Nucleolos visibles
LLA L3 por FAB Frecuencia 3% Blastos grandes y
homogéneos, cromatina fina, nucléolos prominentes, abundante citoplasma con frecuente vacuolización
LLA clasificación inmunofenotípica
Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronóstico
PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,
54% / Bueno si tiene CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10
25% / Bueno
PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno
B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
LLA clasificación citogenética
Tipo Frecuencia %
Asociación SLE a 5años
Hiperdiploidia 27-29 Precursor B, 1-10 a, cuenta baja de leucocitos
80-90 %
Hipodiploidia 7 Precursor B 50 %t(12;21) 20-25 Precursor B, pseudodiploidia, 1-
10a,85-90 %
t(1;19) 5-6 PreB, pseudodiploidia, hiperleucocitosis, afecc a SNC
70-80 %
t(4;11) 4-8 CD10-, Precursor B, <1a, hiperleucocitosis, afecc a SNC
10-30 %
t(9;22) 3-4 Precursor B, >10a, hiperleucocitosis
20-35 %
t(8;14) 2 B maduro, L3, Afección extramedular
70-85% con citarabina y
CFMt(1;14) 3-4 CD10-, PreB, hiperleucocitosis 60-70 %
CLINICOS◦ Importante si es de estirpe B o T:
LLA B factores de buen pronostico:
◦ edad 1-9 años al dg◦ Recuento leucocitario bajo (<50x 10⁹/L)
Factores de mal pronostico◦ Menor de 1 año◦ Recuento leucocitario elevado◦ Enfermedad extramedular◦ Afectacion del SNC
2.-LLA T Mal pronostico desde su dg.
Factores pronósticos en LLA
CITOGENÉTICOS◦ Blastos hiperploides mejor respuesta a tto.
LLA pre B◦ Mal pronostico:◦ Traslocación MML 11q23 c11 (80 % lactantes)◦ Traslocación t(4:11) (30-50% lactantes)◦ Cromosoma Philadelphia t(9:22)◦ Buen pronóstico :◦ T (12:21) fusión TEL-AML-1◦ Trisomías 4,10,17
LLA –T◦ PRONOSTICO FAVORABLET(11;19) Fusión MLL-ENL
Factores pronósticos en LLA
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Factor mas importante en LLA EMR enfermedad mínima residual menos de
5% de blastos celularidad total. Mejor pronóstico disminución en primeras
semanas de EMR bajo 10-⁴.
Factores pronósticos en LLA
RESPUESTA A TRATAMIENTOLos factores pronósticos adversos son: Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: más de 1.000 blastos
en sangre periférica después de 8 días de prednisona y/o Reducción lenta de blastos en médula ósea ej: >25% día 15.
Falta de remisión completa (>5% blastos en médula ósea día 33 de la inducción) alta recaida y reducida SLE.
Recaída al final de la inducción EMR mayor 1%
Alteraciones citogenéticas desfavorables: t(9;22), t(4;11), hipodiploidía.
Minsal 2010
Factores pronósticos en LLA
La leucemia requiere el tratamiento más prolongado (2 años)
Debe utilizarse quimioterapias combinadas; razones:◦ Evitar aparición de clones resistentes◦ Citotoxicidad para células en reposo y en
división◦ Potenciación bioquímica del efecto◦ Acceso a santuarios
Steel. Quimioterapia del cáncer. 2000
Principios del Tratamiento LLA
INDUCCION CONSOLIDACION MANTENIMIENTO
Principios del Tratamiento LLA
LLA: FASES TRATAMIENTOINDUCCION
El objetivo de la inducción es erradicar más del 99% de las células leucémicas iniciales y restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado de salud.
Remisión completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploración física ni en el examen de sangre periférica ni de médula ósea.
La médula ósea debe tener una celularidad normal, con menos del 5% de blastos.
La remisión completa incluye también la ausencia de afectación del SNC o de afectación extramedular.
CONSOLIDACION
Tratamieto intensivo tras terminar con la inducción
Repetición de un tratamiento tras 3 meses de obtener remisión completa.
Objetivo erradicar las células leucémicas residuales que han sido resistentes al tratamiento de inducción.
Disminuir el riesgo de recaída
LLA: FASES TRATAMIENTO
MANTENIMIENTO
Eliminar enfermedad mínima residual 2 años de tto.
LLA: FASES TRATAMIENTO
LEUCEMIA LINFOBLATICA AGUDA: LLATRATAMIENTO, SNC
EL SNC actúa como santuario para las células leucémicas por la BHE
Mayor riesgo al dg: hiperleucocitosis, LLA-T , blastos en LCR.
TTO. Metrotrexato intratecal y QT sistémica.
LLATRATAMIENTO, TRANSPLANTE HEMATOPOYETICO.
Recomendada: En pacientes con criterio de muy alto riesgo al
diagnóstico. Pacientes que sufren recaída. Mala evolución con QT.
Indicación: LLA con t(9.22)en primera recaída. Pacientes que no alcanzan remisión completa
tras la inducción. Pacientes con recaída precoz. (en etapa de tto.)
MO con <5% de blastos Hematopoyesis normal
◦ Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares
◦ Plaquetas > 100,000/mm3◦ NT > 1500/mm3
Ausencia de síntomas y signos existentes al Dx
Ausencia de blastos en LCR
Criterios de remisión