lembaran daerah kabupaten lombok utara nomor...

LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013 NOMOR 10 SERI C TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN LOMBOK UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK UTARA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara dituntut mampu

memberikan pelayanan kesehatan prima sejalan dengan harapan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan mudah, cepat, tepat

dalam suasana yang nyaman sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini;

b. bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten

Lombok Utara, maka dipandang perlu untuk menetapkan Tarif Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan;

c. bahwa sesuai dengan pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah

ditetapkan dengan Peraturan Daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten

Lombok Utara.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagamana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun

2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Provinsi Nusa Tenggara Barat ( Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);


Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);


Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia

tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5234); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor

10 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan Yang

Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten lombok Utara (Lembaran Daerah

Kabupaten Lombok Utara Tahun 2010 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 10);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA dan

BUPATI LOMBOK UTARA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

LOMBOK UTARA

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan;

1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Bupati adalah Bupati Lombok Utara. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara. 5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. 6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan

daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk

kepentingan orang pribadi atau Badan. 7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan

jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi,

penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan peningkatan status kesehatan.

8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.

10. Pelayanan Rawat Jalan eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di klinik

khusus, waktu khusus dan ditangani oleh dokter yang khusus berdasarkan pilihan pasien sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan

lainnya dengan menginap di rumah sakit. 13. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan

kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur lebih dari 12 (dua belas) jam tapi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

14. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya maksimal 12 (dua belas) jam.

15. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan

lainnya karena pertimbangan medis memerlukan ruang perawatan khusus.

16. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi,

pengobatan dan rehabilitasi medik pasca rawat inap. 17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien

yang menggunakan pembiusan umum, local atau tanpa pembiusan.

18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang diberikan kepada pasien tanpa pembedahan untuk menegakkan diagnosis atau pengobatan.

19. Tindakan Medik Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada pasien untuk kepentingan pengobatan.

20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk

membantu penegakan diagnosis dan terapi.

21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada

seseorang di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundri dan atau

pelayan penunjang non medik lainnya. 22. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan

yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, psikiatri

dan konsultasi khusus lainnya. 23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan

dengan kepentingan penegakan hukum dan atau status kesehatan seseorang.

24. Pemulasaraaan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan

jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.

25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas jasa yang diberikan kepada pasien. 26. Jasa sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit

atas pemakaian sarana/prasarana, fasilitas dan bahan. 27. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan

bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka

pencegahan, observasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit.

29. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia

di ruang rawat inap. 30. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara

lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan.

31. Visum Et Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter

berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai daya bukti yang sah dipengadilan.

32. Rujukan Swasta adalah pasien yang dikirim oleh perusahaan swasta, rumah bersalin, praktik dokter swasta dan balai pengobatan swasta lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik rawat jalan, rawat

inap maupun penunjang diagnosis. 33. Orang Tidak Mampu adalah mereka yang tidak dapat membayar tarif

perawatan atau pengobatan.

34. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah mendapat Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PT. Askes (Persero).

35. Urun biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian tarif pelayanan kesehatan kepada peserta askes sosial dan atau anggota keluarganya.

36. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk

melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.

37. Cost Handling adalah biaya penyimpanan dan pengelolaan. 38. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan

segera atas pertimbangan medis yang tidak dapat ditunda dan harus didahulukan.

39. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan

jaminan pemeliharaan kesehatan. 40. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai

Negeri Sipil, Pensiunan TNI/ Polri, Veteran yang keanggotaannya dibuktikan dengan kartu tanda peserta.

41. Pasien Penyakit Wabah adalah orang yang menderita penyakit yang

berdasarkan UU Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.

42. Penjamin adalah pihak ketiga baik perorangan atau badan hukum sebagai

penanggung tarif pelayanan kesehatan dan atau non kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.

43. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

44. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

45. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas Jasa pelayanan Kesehatan di RSUD.

46. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan dan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

47. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi

untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut perundang- undangan retribusi Daerah.

48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang

terutang. 49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang

selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang

menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. 50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat

disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah.

kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.

51. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

52. Surat Pernyataan Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.

53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam rangka pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan

perundang-undangan yang berlaku. 54. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat

Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undang-

Undang untuk melaksanakan Penyidikan. 55. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut

cara yang diatur dalam Undang-Undang untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat keterangan tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya;

BAB II

NAMA, OBJEK, SUBJEK, GOLONGAN DAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 3

(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, meliputi :

a. rawat jalan; b. rawat darurat; c. rawat inap;

d. rawat khusus; e. rawat siang (day care);

f. rawat sehari (one day care); g. rawat rumah (home care).

(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari: a. pelayanan medik; b. pelayanan penunjang medik;

c. pelayanan persalinan; d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;

e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus; f. pelayanan medico legal; g. pelayanan general check-up;

h. pemulasaraan jenazah; i. pelayanan penunjang non medik;

(3) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak

swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

(2) Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan Wajib

Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi.

Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 6

(1) Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD menggunakan tarif progresif sesuai dengan kelas perawatan.

(2) Struktur dan besaran retribusi pelayanan kesehatan di RSUD tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 7

(1) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan

dengan Peraturan Bupati.

BAB III

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 8 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pelayanan, jenis

pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan dan pemakaian fasilitas kesehatan dalam jangka waktu tertentu, serta sarana dan prasarana yang digunakan

dalam pemberian layanan.

BAB IV KEBIJAKSANAAN TARIF

Pasal 9

(1) Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas

pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi biaya jasa

medik, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana dan prasarana tempat pelayanan.

BAB V

JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi meliputi:

a. rawat jalan;

b. rawat darurat; c. rawat inap;

d. rawat khusus; e. rawat siang (day care); f. rawat sehari (one day care);

g. rawat rumah (home care). (2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:

a. pelayanan medik; b. pelayanan penunjang medik; c. pelayanan persalinan;

d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;

f. pelayanan medico legal; g. pelayanan general check-up; h. pemulasaraan jenazah;

i. pelayanan penunjang non medik; (3) Jenis-jenis pelayanan kesehatan beserta tarif masing-masing sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) seperti tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(4) Jenis pelayanan kesehatan dapat dikembangkan menurut kebutuhan

masyarakat dan kemampuan RSUD. (5) Pasien peserta Askes Sosial yang dirawat sesuai kelas yang menjadi haknya

dikenai urun biaya (Cost Sharing) kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI

PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasal 11

(1) Tarif Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk nota pembayaran

yang berlaku untuk 1 (satu) rangkaian pelayanan konsultasi pada 1 (satu) bidang keahlian.

(2) Nota pembayaran rawat jalan terdiri dari nota pembayaran klinik KIA/KB, klinik umum, klinik gigi, klinik psikologi, klinik gizi, klinik general check up, klinik spesialis, dan klinik eksekutif serta klinik lain yang diadakan

kemudian sesuai perkembangan RSUD.

BAB VII PELAYANAN RAWAT DARURAT

Pasal 12

(1) Sebagai langkah penyelamatan jiwa (life saving) pasien kegawatdaruratan dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasi.

(2) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), diwajibkan melengkapi persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak penjamin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)/surat keterangan lain

yang sejenis selambat-lambatnya 3 x 24 jam (tidak termasuk hari libur).

BAB VIII

PELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 13

(1) Kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas Very Very Important Person (VVIP);

b. Kelas Very Important Person (VIP); c. Kelas I;

d. Kelas II; e. Kelas III;

(2) Direktur berwenang untuk menetapkan fasilitas dan jumlah tempat tidur

di RSUD untuk tiap kelas perawatan; (3) Jumlah tempat tidur di kelas III disesuaikan dengan kebutuhan dan

sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.

(4) Bayi yang rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif pelayanan rawat inap sebagai berikut:

a. jasa sarana 50% (lima puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempati ibunya;

b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat

inap kelas yang ditempati ibunya; (5) Kelas VIP dan Kelas VVIP hanya boleh diisi satu tempat tidur, namun

dengan pertimbangan tertentu direktur dapat memberikan dispensasi maksimal 2 tempat tidur, pasien kedua dikenakan tarif pelayanan sebagai berikut:

a. jasa sarana 70% (tujuh puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempatinya;

b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat

inap kelas yang ditempatinya;

Pasal 14

(1) Seorang pasien perlu atau tidaknya dirawatinapkan di RSUD ditetapkan

oleh dokter. (2) Setiap pasien atau keluarganya dapat mengajukan permintaan perawatan

di kelas yang diinginkannya sesuai dengan kemampuan keuangan dan

ketersediaan ruangan di RSUD. (3) Pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita

penyakit menular tertentu dan/atau pertimbangan medis lainnya, tempat perawatannya ditetapkan di ruang isolasi.

Pasal 15

(1) Peserta Askes Sosial beserta anggota keluarganya dirawat di kelas yang

menjadi hak perawatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Pasien Peserta Askes Sosial yang menghendaki dirawat pada kelas yang lebih tinggi dari yang menjadi haknya, dapat dirawat inapkan pada kelas yang dikehendakinya dengan membayar selisih tarif perawatan dan

kepadanya tidak lagi dikenakan urun biaya (Cost Sharing). (3) Bagi Masyarakat tidak mampu yang dijamin oleh Jaminan Kesehatan

Masyarakat (JAMKESMAS) baik Pusat, Daerah, dan yang dijamin oleh

dana Bantuan Sosial (BANSOS) yang di rawat inap berhak memperoleh

perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan/petunjuk pelayanan

bagi keluarga miskin (GAKIN);

(4) Apabila kelas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tidak ada atau di

kelas tersebut tidak ada tempat, maka pasien dirawatinapkan sementara di kelas yang lebih rendah.

(5) Bagi pasien yang membawa surat pengantar dari perusahaan

dirawatinapkan pada kelas yang diminta kecuali Kelas III.

Pasal 16

(1) Pasien penyakit wabah/kejadian luar biasa yang dinyatakan secara resmi

oleh pihak yang berwenang dirawatinapkan di ruang Isolasi khusus dengan tarif pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah daerah.

(2) Apabila pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) oleh dokter

dipandang tidak membahayakan pasien lainnya, pasien yang bersangkutan dapat menempati kelas yang diinginkan.

(3) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diharuskan membayar biaya sesuai tarif yang berlaku kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IX

PELAYANAN RAWAT KHUSUS

Pasal 17

(1) Pelayanan Rawat Khusus adalah perawatan pasien di ruang:

a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau

ruangang lain yang sejenis; b. ruang isolasi atau ruangan lain yang sejenis; c. ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis.

(2) Tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan khusus ditetapkan

sebagai berikut: a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal

Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan

rawat inap kelas utama ruangan; b. ruang isolasi, ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis

ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas II.

BAB X PELAYANAN RAWAT SIANG, RAWAT SEHARI DAN RAWAT RUMAH

Pasal 18

Tarif pelayanan rawat siang dan rawat sehari ditetapkan sebagai berikut:

a. rawat siang ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II; b. rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas I;

Pasal 19

(1) Rawat rumah hanya dapat diberikan bagi pasien yang telah diperbolehkan untuk pulang dan menjalani perawatan dikediamannya oleh dokter di RSUD.

(2) Rawat rumah dapat dilaksanakan sepanjang tersedia petugas yang memungkinkan dan terbatas dalam wilayah kabupaten.

(3) Tarif pelayanan rawat rumah ditetapkan sama dengan dengan tarif perawatan kelas VIP.

(4) Tarif pelayanan rawat rumah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)

tidak termasuk biaya transportasi petugas. (5) Biaya transportasi petugas ditetapkan sama dengan biaya ambulance

ditambah jasa konsultasi medis dan jasa tindakan medis yang apabila diperlukan dibayar tersendiri oleh pasien.

BAB XI

PELAYANAN MEDIK

Pasal 20

(1) Pelayanan Medik meliputi:

a. konsultasi medik;

b. tindakan medik. (2) Jenis tindakan medik meliputi:

a. tindakan medik operatif; b. tindakan medik non operatif; c. tindakan medik terapi.

(3) Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi: a. tindakan medik operatif sederhana;

b. tindakan medik operatif kecil; c. tindakan medik operatif sedang;

d. tindakan medik operatif besar; e. tindakan medik operatif khusus; f. tindakan medik operatif canggih.

(4) Tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

b, meliputi: a. tindakan medik non operatif sederhana;

b. tindakan medik non operatif kecil; c. tindakan medik non operatif sedang; d. tindakan medik non operatif besar;

e. tindakan medik non operatif khusus; f. tindakan medik non operatif canggih.

(5) Tindakan medik terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, meliputi: a. radiasi externa convensional; b. radiasi externa high technology; c. bracytheraphy;

d. radiasi internal.

Pasal 21

(1) Konsultasi dan atau tindakan medik anestesi yang apabila diperlukan

dibayar secara tersendiri oleh pasien. (2) Konsultasi/tindakan diatas meja operasi oleh dokter spesialis lain pada

saat pelaksanaan operasi apabila diperlukan ditambah sesuai jenis

tindakan yang dilakukan oleh dokter konsultan. (3) Jasa pelayanan konsultasi medik dan tindakan medik operatif yang

berdasarkan indikasi medik bersifat cito, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Jasa pelayanan konsultasi medik yang bersifat cito yang dibayar oleh

pasien maksimal 2 kali per hari untuk 1 bidang keahlian.

Pasal 22 (1) Tarif pelayanan medik pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat khusus,

rawat siang hari, rawat sehari dan rawat rumah ditetapkan sebagai berikut:

a. Klinik KIA/KB, klinik umum dan klinik gigi ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;

b. Klinik general check up, klinik spesialis, rawat darurat, ruang isolasi,

ruang pemulihan dan rawat siang hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Ruang high care unit (hcu), ruang perawatan perinatologi dan rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas I;

d. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan rawat rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan.

(2) Tarif pelayanan medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta yang tidak dirawat inap di RSUD ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pasal 23 (1) Pelayanan penunjang medik meliputi:

a. pemeriksaan laboratorium;

b. pemeriksaan radio diagnostik; c. pemeriksaan diagnostik elektromedik;

d. pemeriksaan diagnostik khusus; (2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan

penunjang medik apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(3) Jasa pelayanan penunjang medik atas indikasi medik bersifat cito dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan penunjang medik.

(5) Tarif paket pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) besarnya tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pemeriksaan yang terdapat dalam paket tersebut.

Pasal 24

(1) Tarif pelayanan penunjang medik untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan pasien rawat inap di ruang rawat khusus ditetapkan sebagai berikut:

a. Klinik KIA/KB, Klinik Umum dan Klinik Gigi ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;

b. Klinik General Check Up, Klinik Spesialis, Rawat Darurat, Ruang

Isolasi, Ruang Pemulihan dan Rawat Siang Hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care Unit, Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan Rawat Rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan;

(2) Tarif pelayanan penunjang medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas

kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIII

PELAYANAN PERSALINAN

Pasal 25

(1) Jenis pelayanan persalinan meliputi:

a. pelayanan persalinan normal; b. pelayanan persalinan dengan tindakan pervaginam;

(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan

persalinan apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien. (3) Tarif pelayanan persalinan bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan

swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIV PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS

Pasal 26

(1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus meliputi: a. pelayanan konsultasi gizi; b. pelayanan konsultasi dan tindakan psikologi;

c. pelayanan konsultasi dan tindakan psikiatri;

(2) Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus bagi pasien

rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XV

PELAYANAN MEDICO LEGAL

Pasal 27

(1) Jenis pelayanan medico legal meliputi visum et repertum. (2) Jasa pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang

dikerjakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau

keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 28

(1) Permintaan pelayanan visum et repertum dari pasien hidup/jenazah dan otopsi jenazah hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari

penyidik kepolisian atau instansi yang berwenang lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Biaya pelayanan visum et repertum dan otopsi jenazah dibebankan kepada

pasien, keluarga, penjamin atau instansi pengirimnya. (3) Jenazah yang dibawa ke RSUD oleh Kepolisian dan atau oleh pihak lain

guna kepentingan pemeriksaan dan pembuatan visum et refertum disimpan untuk sementara waktu selama-lamanya 3 x 24 jam dengan ketentuan untuk jenazah yang tidak jelas penanggung jawabnya, maka

biaya pengelolaannya ditanggung oleh pemerintah daerah.

BAB XVI

GENERAL CHECK UP

Pasal 29

(1) Medical Check Up meliputi: a. paket standar;

b. paket eksekutif; c. pemeriksaan calon karyawan; d. pemeriksaan CPNS;

e. penghapusan CPNS; f. KIR Kesehatan Biasa;

g. pemeriksaan medical check up lainnya sesuai permintaan; (2) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan

Medical Check Up; (3) Tarif paket pelayanan general check up sebagaimana yang dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan besarnya tarif paket

tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pelayanan yang terdapat dalam paket tersebut.

(4) Jasa pelayanan medical check up di luar jam kerja yang dilakukan atas permintaan pasien dan/atau keluarganya, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

BAB XVII

PEMULASARAAN JENAZAH

Pasal 30 (1) Pelayanan pemulasaran meliputi:

a. pelayanan jenazah; b. transportasi jenazah;

(2) Tarif pemularasaan jenazah ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

(3) Jasa pelayanan pemulasaran jenazah kecuali transportasi jenazah di luar

jam kerja atas permintaan keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 31

(1) Setiap jenazah yang berasal dari luar rumah sakit yang akan menggunakan fasilitas rumah sakit, harus dilaporkan secara tertulis kepada direktur dengan melampirkan surat keterangan resmi dari

instansi yang berwenang. (2) Setiap jenazah yang akan dibawa keluar dari rumah sakit harus

mendapat izin secara tertulis dari direktur atau petugas lain yang ditunjuk oleh direktur.

Pasal 32

(1) Mobil jenazah RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut jenazah dari RSUD ke rumah duka atau tempat lainnya dalam wilayah Kabupaten.

(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1),

harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

BAB XVIII

PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Pasal 33

(1) Pelayanan penunjang non medik meliputi:

a. transportasi medis (ambulance); b. pelayanan darah; c. gas medis;

d. farmasi; (2) Tarif pelayanan penunjang non medik ditetapkan sama untuk semua

kelas perawatan.

Pasal 34

(1) Ambulance RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut pasien dari

rumah menuju rumah sakit, dari rumah sakit ke rumah pasien atau

untuk kepentingan rujukan dalam wilayah Kabupaten. (2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)

harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

(3) Jenis pelayanan ambulance meliputi ambulance tanpa pendamping,

ambulance paramedis, ambulance medis umum dan ambulance medis spesialis.

Pasal 35

Tarif pelayanan darah merupakan biaya penggantian atas pengolahan darah ditambah biaya penyimpanan darah (cost handling) sebesar 20% (dua puluh

perseratus);

Pasal 36

(1) Gas medis meliputi oksigen, nitrogen dan gas medis lain yang

memungkinkan sesuai dengan perkembangan RSUD. (2) Tarif pemakaian gas medis ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah

cost handling 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (sepuluh

perseratus).

Pasal 37

(1) Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh

instalasi farmasi RSUD dan atau apotik pelengkap yang ditetapkan oleh direktur.

(2) Harga penjualan obat dan sediaan farmasi lainnya dilingkungan RSUD

ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah keuntungan paling besar 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (Sepuluh Perseratus),

kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 38

Pelayanan penunjang non medik lainnya meliputi sterilisasi.

BAB XIX

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 39

Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Kabupaten Lombok Utara.

Pasal 40

Pungutan atas pelayanan kesehatan di RSUD merupakan penerimaan daerah yang wajib disetor ke kas daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku.

BAB XX SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 41

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XXI

PENETAPAN DAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 42 (1) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan. (3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XXII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 43

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai / lunas.

(2) Retribusi dibayar dengan menggunakan SSRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak

diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (4) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang

ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan. (5) Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk,

hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambat-

lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati. (6) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang

ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi

administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang terutang dan/atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan

STRD. (7) Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi

diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 44

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk memberikan persetujuan kepada Wajib

Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu

tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan. (2) Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan dikenakan

bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(3) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi unyuk menunda pembayaran sampai batas waktu yang ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang

dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(4) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.

(5) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi

diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 45

(1) Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi

yang terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1), Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.

(2) Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo.

(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(5) Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan

Peraturan Bupati.

BAB XXIV

KEBERATAN

Pasal 46

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang

jelas. (3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan

Retribusi Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan

sejak tanggal SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu tersebut

tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud

pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga

tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan

pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 47

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang

diajukan. (2) Keputusan Bupati atas keberatan yang diajukan dapat berupa menerima

seluruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu)

telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XXV

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya

permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud

pada ayat 1 (satu), harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, pcrmohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2

(dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah

lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 49

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:

a. nama dan alamat wajib retribusi; b. masa retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaran.

d. alasan yang singkat dan jelas; (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan

secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat

merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 50

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 47 ayat (4),

pembayarannya dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XXVI

PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 51

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana yang

dimaksud pada ayat 1 (satu) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain dengan mengangsur.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB XXVII KADALUARSA

Pasal 52

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang

Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung

maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan

angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 53

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah

yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur

dengan Peraturan Bupati.

BAB XXVIII

TATACARA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI KADALUARSA

Pasal 54

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluarsa.

(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah

yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

BAB XXIX

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 55

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif

atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diatur dengan peraturan perundang-undangan.

BAB XXX

PENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah

diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam

Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil

tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat

yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar

keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak

pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

i. memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa

sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum

melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan

ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXXI KETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi

terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah

pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ini merupakan penerimaan

negara.

BAB XXXII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 58

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Ditetapkan di Tanjung pada tanggal 6 November 2013


H. DJOHAN SJAMSU

Diundangkan di Tanjung pada tanggal 6 November 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA,

H. SUARDI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2013 NOMOR 10

PENJELASAN

ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. UMUM

Peningkatan pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas

pembangunan daerah di Kabupaten Lombok Utara dan sebagai fokus utama

ditekankan pada upaya-upaya khusus untuk meningkatkan Umur Harapan

Hidup (UHH) sebagai salah satu indikator dari Indeks Pembangunan

Manusia (IPM). Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai daerah otonom baru

maka Kabupaten Lombok Utara dalam mendukung dan mewujudkan

pembangunan kesehatan dilaksanakan Pembangunan Rumah Sakit Umum

Daerah kabupaten Lombok Utara.

Dalam perkembangannya kunjungan di Rumah Sakit Umum Daerah

kabupaten Lombok Utara semakin meningkat ini menunjukkan kesadaran

masyarakat dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada,

sehingga tuntutan pelayanan kepada masyarakat juga harus lebih

ditingkatkan.

Sebagai konsekuensinya diperlukan sarana, prasarana dan pendanaan

yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari

masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaik-

baiknya kepada masyarakat.

Bahwa tarif Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Lombok Utara saat ini masih belum lengkap dan banyak

jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu

ditetapkan dalam Peraturan Daerah Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Disamping itu Peraturan Daerah Tentang Tarif Retribusi Pelayanan

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Kabupaten Lombok Utara

tetap mempertimbangkan :

a. Fungsi sosial Rumah Sakit.

b. Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang

mampu.

c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok

Utara.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup Jelas Pasal 2

Cukup Jelas

Pasal 3 Cukup Jelas

Pasal 4

Cukup Jelas Pasal 5

Cukup Jelas Pasal 6

Ayat (1)

Kelas perawatan dibedakan menurut fasilitasnya sehingga setiap kelas perawatan memerlukan biaya yang berbeda-beda

untuk menyelenggarakannya. Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 7 Cukup Jelas

Pasal 8

Cukup Jelas Pasal 9

Cukup Jelas. Pasal 10

Ayat (1)

Cukup jelas Ayat (2)


Cukup jelas

Ayat (4) Perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang kedokteran dan keperawatan sangat cepat sehingga

perkembangan pelayanan kesehatan berlangsung setiap saat yang harus direspon secara tepat dan terukur oleh RSUD.

Ayat (5) Mengingat sifatnya sebagai asuransi sosial maka dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

518/MENKES/PER/VI/2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan anggota

keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Pemerintah, pasien peserta asuransi sosial diminta untuk membayar selisih biaya yang timbul akibat perbedaan tarif

antara PT Askes dan RSUD. Pasal 11

Cukup Jelas

Pasal 12 Ayat (1)

Pada hakekatnya setiap pasien dengan dignosa kegawatdaruratan harus dilayani tanpa melihat persyaratannya.

Ayat (2) Waktu 3 x 24 jam diluar hari libur dianggap cukup untuk menyelesaikan kelengkapan administrasi yang diperlukan

sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pasal 13

Ayat (1) Huruf a

Kelas very very importan person (VVIP) adalah kelas

perawatan di ruangan pavilium yang berisi satu tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai

kemampuan RSUD.

Huruf b

Kelas very importan person (VIP) adalah kelas perawatan diruangan pavilium yang berisi satu

tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf c

Kelas I adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 4 (empat) tempat tidur dengan

fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD. Huruf d

Kelas II adalah kelas perawatan di ruangan perawatan

berisi maksimal 6 (enam) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf e

Kelas III adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 10 (sepuluh) tempat tidur

dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD. Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3) Jaminan adanya tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya

25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia dimaksudkan untuk memberikan akses seluas-luasnya bagi masyarakat yang secara ekonomi tidak mampu sekaligus menunjukkan

fungsi sosial RSUD. Ayat (4)

Pemberian potongan harga 50 % (lima puluh per seratus) pada

jasa sarana mengingat bayi tidak memerlukan makanan sebagai bagian dari jasa sarana. Jasa pelayanan tetap

dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab kulitas dan kuantitas layanan yang diberikan tidak ada perbedaan baik bagi bayi, ibu maupun secara bersama.

Ayat (5) Pertimbangan tertentu yang dimaksud seperti anak, orang

tua, saudara kandung atau pasien pertama menjadi pihak penjamin pasien kedua atau sebaliknya. Pemberian potongan harga 70% (tujuh puluh per seratus) pada jasa sarana

mengingat sebagian fasilitas dipergunakan secara bersama oleh kedua pasien; Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab tidak perbedaan kulitas dan

kuantitas layanan yang diberikan kepada kedua pasien baik secara sendiri maupun berdua.

Pasal 14 Cukup Jelas

Pasal 15

Ayat (1) Cukup Jelas

Ayat (2)

Karena membayar selisih tarif dengan sendirinya urun biaya (cost sharing) tidak bebankan lagi.

Ayat (3) Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas Ayat (5)

Cukup Jelas Pasal 16

Ayat (1)

Wabah atau kejadian luar biasa suatu penyakit menuntut

kerja cepat untuk mengatasinya sehingga penyeberannya tidak semakin meluas dan mengingat sifatnya yang tidak

biasa maka menjadi kewajiban pemerintah dan pemerintah daerah untuk menanggung biaya pelayanannya.

Ayat (2)


Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas

Pasal 18 Cukup jelas

Pasal 19


Cukup Jelas Pasal 21 Cukup Jelas


Pasal 23 Cukup Jelas Pasal 24





Ayat (1) Cukup jelas

Ayat (2)

Untuk kepentingan pemasaran diperlukan paket pelayanan medical check up yang bersifat konfrehensif dengan tarif yang sudah dihitung sesuai dengan banyaknya jenis

pemeriksaan yang diperlukan. Ayat (3)


Cukup jelas


Pasal 31




Pasal 35 Darah dan produk turunannya sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan tidak dapat diperjual belikan namun untuk

mendapat darah dan produk turunannya yang memenuhi syarat

diperlukan biaya pengolahan dan penyimpanan. Pasal 36


Cukup Jelas



Pasal 40

Pada hakekatnya penerimaan daerah adalah pendapatan yang diterima dengan menggunakan fasilitas pemerintah daerah, karena pelayanan lain-lain tidak menggunakan fasilitas pemerintah

daerah maka penerimaan dari pelayanan lain-lain tidak termasuk pendapatan daerah. Supaya terdapat aturan main jelas dan

menghindari pungutan liar maka perlu diatur secara tersendiri. Pasal 41

Cukup jelas







Cukup Jeas Pasal 50 Cukup Jelas






Cukup jelas Pasal 58 Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 33

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara

Nomor : 10 Tahun 2013 Tanggal : 6 November 2013

Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Lombok Utara

NILAI TARIF PELAYANAN

I. I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

POLIKLINIK

1 Karcis 5.000

a. Dengan Rujukan 7.500

b. Tanpa Rujukan 10.000

c. Rujukan Swasta 15.000

2. Rujukan Antar SMF (Staf Medis

Fungsional)

10.000

Periksa Dokter Spesialis 15.000

3. Periksa Dokter Umum 5.000

Ket : Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, pasien akan membayar sesuai tarif tindakan

II TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT


Karcis

1 Dengan Rujukan 10.000

2 Tanpa Rujukan 15.000

3 Periksa Dokter 10.000

4 Konsultasi Dokter Spesialis 25.000

III TARIF PELAYANAN RAWAT INAP


PERHARI

1 Kelas III 37.500

2 Kelas II 75.000

3 Kelas I 150.000

4 VIP 300.000

5 VVIP 450.000

5 Ruang One Day Care 75.000

6 Ruang Perawatan dengan Pengawasan(observasi) Ketat (Isolasi)

125.000

7 Ruang Perawatan NICU 150.000

8 Ruang Perawatan ICU/ICCU 150.000

9 Ruang Perawatan Gabung

(Tarif Untuk Bayi Lahir Normal) di tambah 50% kelas ibunya

11 Sewa OK 350.000

12 Oksigen 25.000/Jam

13 Ventilator 150.000

14 Visite Kelas III Dokter umum 5.000

15 Visite Kelas III Dokter Spesialis 7.500

16 Visite Kelas II Dokter umum 7.500

17 Visite Kelas II Dokter Spesialis 12.500

18 Visite Kelas I Dokter umum 12.500

19 Visite Kelas I Dokter Spesialis 20.000

20 Visite VIP Dokter umum 20.000

21 Visite VIP Dokter Spesialis 30.000

22 Visite VVIP Dokter umum 30.000

23 Visite VVIP Dokter Spesialis 40.000

1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIF

KELAS II

A. SEDERHANA

1 Eksisi 50.000

2 Eksterpasi 50.000

3 Incisi 50.000

4 Cross Insisi 50.000

5 Nekrotomi kecil 50.000

6 Jahit luka Jahitan I Rp. 10.000 ke II dst

Rp. 5.000

B. KECIL

1 Eksterpasi 250.000

2 Ekstraksi 250.000

3 Kateterisasi dengan Mandrin 250.000

4 Debridment luka kecil pasca Fr. Terbuka

250.000

5 Lympadenektomi 250.000

6 Vena sectie 250.000

7 Nekrotomi sedang 250.000

8 Circumsisi 250.000

9 Amputasi / disartikulasi jari 250.000

10 Rozerplasty 250.000

11 Pasang skeletal traksi 250.000

12 Skin Graft sederhana 250.000

C. SEDANG

1 Vasektomi / lokal anestesi 1.000.000

2 Debridement luka sedang pd Fr.Terbuka

500.000

3 Amputasi / Disartikulasi jari 1.500.000

4 Fissura Ani 1.500.000

5 Haemoroidektomi 1.500.000

6 Hernioraphi elektif 1.500.000

7 Herniotomi elektif 1.500.000

8 Tumor jinak pembuluh darah 1.500.000

9 Lymphadenektomi 1.500.000

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 1.500.000

11 Eksisi mamae aberans 1.500.000

12 Tumor jinak payudara 1.500.000

13 Biopsi genital 1.500.000

14 Hidrokelektomi 1.500.000

15 Meatotomi 1.500.000

16 Eksterpasi Carsinoma Uretra 1.500.000

17 Soft Tissue Tumor Jinak 1.500.000

18 Cystotomi 1.500.000

19 Vesicolytomi / sectio alta 1.500.000

20 Orchidektomi 1.500.000

21 Nekrotomi luas 1.500.000

22 Varicocele 1.500.000

23 Spermatocele 1.500.000

24 Vasektomi ( Narcose / GA ) 1.500.000

25 Vesikulectomy 1.500.000

26 Kontraktur sedang 1.500.000

27 Skin graft sedang 1.500.000

28 Tumor ekstra cranial 1.500.000

29 Kolostomi 1.500.000

30 Amputasi / disertikulasi jari (Narkose

/ GA)

1.500.000

31 Labioplasti (anastesi lokal) 1.500.000

D. BESAR

1 Apendektomi 2.800.000

2 Prostatektomi 2.800.000

3 Labioplasti GA ( General Anastesi) 2.800.000

4 Kolostomi 2.800.000

5 Kholedekhotomi 2.800.000

6 Kholesistektomi 2.800.000

7 Lapharotomy biopsy 2.800.000

8 Prosedur By pass 2.800.000

9 Reseksi anastomose usus 2.800.000

10 Splenektomi 2.800.000

11 Perdarahan karena kerusakan pembl. Darah

2.800.000

12 Lobektomi tyroid 2.800.000

13 Parotidektomi 2.800.000

14 Simple masektomi 2.800.000

15 Wedge reseksi 2.800.000

16 Koreksi priapismus 2.800.000

17 Koreksi chordate 2.800.000

18 Nefrostomi 2.800.000

19 Orchidopexy 2.800.000

20 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 2.800.000

21 Torsiotestis 2.800.000

22 Urethrostomi 2.800.000

23 Ureterolithomi 2.800.000

24 Kontraktur tangan, leher 2.800.000

25 Palatoplasty 2.800.000

26 Fistel enterocutan 2.800.000

27 fistel paraanal 2.800.000

28 Hernia dengan komplikasi 2.800.000

29 Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew)

2.800.000

E. KHUSUS

1 Lapharotomy eksplorasi 4.000.000

2 Trepanasi 4.000.000

3 Skin graff luas 4.000.000

4 Operasi vaskuler 4.000.000

5 Reksesi rahang 4.000.000

6 Hepato jejunostomi 4.000.000

7 Shunting arteri vena 4.000.000

8 Kholedakho jejunostomi 4.000.000

9 Low anterior resection 4.000.000

10 Miles 4.000.000

11 Pankreatomi 4.000.000

12 Pankreoatektomi 4.000.000

13 Reseksi gaster 4.000.000

14 Reseksi hepar 4.000.000

15 Diseksi kelenjar inguinal leher 4.000.000

16 Glossektomi 4.000.000

17 Parotidektomi radikal 4.000.000

18 Tiroidektomi total 4.000.000

19 Divertikulektomi 4.000.000

20 Epispadia 4.000.000

21 Hypospadia 4.000.000

22 Internal Urethromi 4.000.000

23 Pyelo lithotomic 4.000.000

24 Nefro lithotomic 4.000.000

25 Nefroppeksi 4.000.000

26 Heminefrektomy 4.000.000

27 Rekonstruksi vesika urinaria 4.000.000

28 Ureterolithotomi distal 4.000.000

29 Tindakan medis operatif khusus di r. OK

4.000.000

2). Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah


KELAS II

A. SEDERHANA

1 Ganti balut 12.000

2 Merawat colostomy/hari 12.000

3 Merawat luka gangrene kecil/hari 12.000

4 Merawat luka dekubitus 12.000

5 Perawatan dan observasi WSD 12.000

6 Perawatan luka bakar kecil/hari 12.000

7 Pasang fiksasi jari 12.000

8 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 12.000

9 Pasang Infus 12.000

10 Nebulizer tanpa obat/hari 12.000

11 Syringe Pump/ hari 12.000

12 Perawatan tali Pusat 12.000

13 Slyim Suction 12.000

14 Tindik 12.000

B. KECIL

1 Pasang gips 35.000

2 Pasang chateter 35.000

3 Pasang skin traksi 35.000

4 Melepas skin traksi 35.000

5 Pasang ET 35.000

6 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.000

7 Perawatan dekubitus sedang 35.000

8 Klisma/hari 35.000

9 Corpus alienum(hidung,telinga,mata) 35.000

10 Pungsi sendi 35.000

11 Bersihkan cerumen 35.000

12 Perawatan tracheostomy 35.000

13 Pasang ransel perban 35.000

14 Pasang NGT 35.000

15 Cabut cystotomy 35.000

16 Memasang, melepas tampon 35.000

17 Perawatan WSD/hari 35.000

18 Transfusi Darah 35.000

19 Imunisasi 35.000

C. SEDANG

1 Reposisi fraktur (Ekstremitas

atas/bawah) + pasang gips

90.000

2 Reposisi fraktur (dengan narkos/GA)

+ pasang gips

144.000

3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 90.000

4 Reposisi jari tangan/kaki 24.000

3). Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik


KELAS II

A. SMF PENYAKIT DALAM

1 B M P 150.000

2 F.N.A.B. 46.080

3 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 75.000

4 Pemasangan SB Tube 75.000

5 Pungsi Acites 75.000

6 Pungsi Sendi 50.000

7 Rektoscopy 125.000

8 Defibrilasi 125.000

9 EKG 35.000

10 Ecocardiografi 125.000

11 Pemasangan Cardiac Monitor 35.000

12 Pemasangan C V P 125.000

13 Punksi Pericard 300.000

14 Biopsi Paru 125.000

15 Broncoscopy 150.000

16 Spirometri 75.000

17 Memasukkan Obat Sitostatika/program 125.000

18 Pemasangan WSD 125.000

19 Penganbilan Darah Arteri 75.000

20 Punksi Pleura 35.000

21 Sitostatika/kali 25.000

22 Slem/Pneumosection/hari 25.000

23 Test Provokasi Bronchial 12.000

24 Tread Mill 100.000

25 Ultrasonografi (USG) 50.000

26 Medical Cek Up (CPNS) 250.000

B. S M F KESEHATAN ANAK

1 Detoksifikasi Lambung 38.000

2 Exchange Transfusion 48.000

3 Fototherapi (perhari) 12.000

4 Incubator ( perhari ) 12.000

5 Infant Warmer ( perhari ) 12.000

6 Pemasangan C V P 76.000

7 Pemasangan N G T 168.000

8 Pemasangan W S D 96.000

9 Punksi Lumbal 62.000

10 Punksi Pleura 46.000

11 Punksi Cranial 46.000

12 Resusitasi 125.000

13 Test Alergi 150.000

14 Transfusi Darah 15.000

15 Vena Sectie 75.000

C. S M F KULIT DAN KELAMIN

1 Elektro Fulgurasi ringan 1-10 40.000

2 Elektro Fulgurasi sedang 11 – 20 50.000

3 Elektro Fulgurasi berat > 20 75.000

4 Ekstraksi Komedo ringan 36.000

5 Ekstraksi Komedo sedang 42.000

6 Ekstraksi Komedo berat 47.000

7 Enukleasi ringan 34.000

8 Enukleasi sedang 39.000

9 Enukleasi berat 45.000

11 Chemo Surgery TCAA 30.000

12 Chemo Surgery Podofilin 34.000

13 Chemo Surgery Peeling AHA 68.000

14 Biopsi wajah 160.000

15 Biopsi non wajah 155.000

16 Excisi wajah 222.500

17 Excisi non wajah 207.500

18 Heachting off 29.000

19 Tampon 24.500

20 Incisi abses 37.000

21 Ganti verband 20.000

22 Swab : vagina, cervix, Fornix 41.000

23 Swab : Ureta 27.000

24 Swab discar lesi 22.000

25 Kerokan kulit, kuku, rambut 22.000

26 Kultur 53.000

27 Injeksi : Kenacort 30.000

D. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Tindakan di Poliklinik THT

1 SEDERHANA

a. Irigasi telinga 35.000

b. Irigasi Hidung 35.000

c. Pengambilan benda asing di telinga 35.000

d. Pengambilan benda asing di hidung 35.000

e. Pengambilan benda asing di tenggorok 35.000

f. Perawatan luka, hechting aff 35.000

g. Punksi abses 35.000

2 KECIL

a. Incisi Abses 50.000

b. Cuci Sinus 50.000

c. Pasang Tampon Hidung. 50.000

3 SEDANG

a. Lobuloplasty 250.000

b. Parasentesa / miringotomi 100.000

c. Reposisi trauma hidung sederhana 250.000

E. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1 Test Audiometry 50.000

2 Test Timpanometry 50.000

3 Endoskopi Hidung dan Nasofaring 150.00

4 Endoskopi Laring 150.000

5 Tes Alergi Inhalant (hirupan) 75.000

6 Tes Alergi Engestan (makanan) 75.000

F. Tindakan Medik Operatif

1 Kecil 850.000

a. Biopsi dengan GA

b. Exterpasi Lipom, aterom, kista dermoid dengan GA

c. Tindakan medik sederhana yang dilakukan yang di lakukan di OK

2 Sedang 1.750.000

a. Tonsilektomi

b. Turbinektomi

c. Extirpasi Granuloma CAE (liang telinga)

d. Extirpasi Polip Hidung

e. Reposisi Fraktur os nasal

f. Miringoplasty

g. Ethmoidektomi intranasal

h. Antrostomi dengan CWL

3 Besar 2.500.000

a. Tonsil Adenoidektomi

b. Explorasi Abses Parafaring

c. Extirpasi kista Brachial

d. Extirpasi kista duktus tiroglosus

e. Tiroidektomi

f. Faringotomi

g. Extirpasi Angiofibroma nasofaring

h. Midfacial degloving

i. Septum Reseksi

j. Rinotomi Lateralis

k. Faringeal flap

l. Glossektomi parsial

m. Mastoidektomi sederhana

n. Kanaloplasti

o. Extirpasi fistel pre aurukula

p. Labiopalatoplasti

q. Trakeostomi

r. Regional flap

4 KHUSUS 3.000.000

a. Laringoskopi Direct

b. Esofagoskopi rigid

c. Bronkoskopi rigid

d. Bedah sinus endoskopi fungsional (FESS)

e. Tiroidektomi total

f. Parotidektomi

g. Neck dissection

h. Laringektomi

i. Bedah laring mikroskopis

j. Glossektomi totalis

k. Fare head flap

l. Mastoidektomi radikal

m. Stapedektomi

n. Timpanoplasty

o. Dekompresi fasialis

4). PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI


Kelas II

A. SEDERHANA

1 Biopsi Serviks 75.000

2 Ekstraksi AKDR 50.000

3 Ekstraksi Implan 35.000

4 Insersi AKDR 50.000

5 Insersi Implan 75.000

6 Kauterisasi Serviks 75.000

7 PAP Smear 50.000

8 NST / CTG 35.000

B. KECIL

1 Abortus inkomplit : Kuretage 400.000

2 Hamil : Partus spontan 400.000

3 Hymen Imperforata : Eksisi 100.000

4 Kista/ abses bartholini ; insisisi , eksterpasi

400.000

5 Kontap Wanita : Laparoskop 400.000

6 Kontap wanita : Minilaparoskop 400.000

7 Persalinan Normal (tanpa penyulit) 400.000

8 Persalinan dengan penyulit pervaginam 750.000

9 Rest Placenta : Manual Placenta 400.000

10 Ruptur Perineum : Repair 500.000

11 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 400.000

12 Burst abdomen : jahit situasi 400.000

13 Gemelli : Partus Spontan 600.000

14 KJDR : Eviserasi 400.000

15 KJDR perfoasi : Kranioklasi 750.000

16 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 750.000

17 Letak Sungsang : Spontan Bracht 750.000

18 Letak Sungsang : versi ekstraksi 750.000

19 Mola Hidatidosa : kuret 400.000

20 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 750.000

21 Wound Dehiscens 400.000

C. SEDANG

1 Hematokel : Laparotomi 2.000.000

2 KET : laparotomi 2.000.000

3 Kista Ovarium: ooforektomi 2.000.000

4 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 2.000.000

5 Mioma Uteri : Miomektomi 2.000.000

D. BESAR

1 Sectio secarian 2.800.000

3 Kehamilan Abdominal : laparotomi 2.800.000

4 Mioma Uteri : Histerektomi total 2.800.000

5 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 2.800.000

6 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 2.800.000

7 Rektokel : Vaginal repair 2.800.000

8 Ruptur Uteri : histerorapi 2.800.000

10 Seksio Sesar + MOW 3.000.000

11 Seksio Sesar + Histerktomi 2.800.000

12 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 3.800.000

13 Tumor genitelia int : laparotomi biopsi (inoperabel)

3.500.000

14 Vesikokel : Vaginal repair 2.800.000

19 Mioma Uteri : Miomektomi 2.800.000

5). PELAYANAN MATA


Kelas II

A. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

1 Irigasi Bola Mata (Trauma Kimia) 30.000

2 Epilasi 30.000

3 suntikan 30.000

4 Test Anel 30.000

5 Test flouresein 20.000

B. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS

1 Streak Retinocopy * 30.000

2 Tonometri (contact) 30.000

3 Test Ishihara 25.000

4 Refraksi / Kaca mata 30.000

5 Auto Kerato Refraktometer 30.000

6 Keratometri 30.000

7 Biometri 30.000

8 Slit Lamp 30.000

9 Funduskopi direct 30.000

10 Funduskopi Indirect 30.000

11 Perawatan luka post operasi 40.000

12 Corpus Alienum ad konjungtiva 40.000

C. TINDAKAN BEDAH MINOR

1 Jahit Kelopak Mata 540.000

2 Jahit Konjungtiva (Trauma) 340.000

3 Eksterpasi Granuloma 315.000

4 Eksterpasi Tumor Kecil 365.000

5 ekstervasi veruka vulgaris 335.000

6 Flap Konjungtiva 540.000

7 Tarsoraphy 710.000

8 Eksterpasi Pterigium 390.000

9 Eksterpasi Pterigium (CLG) 750.000

10 Insisi Hordeulum 355.000

11 Insisi Kalazion 355.000

12 Corpus Alienum ad Cornea 60.000

13 Angkat Jahitan 60.000

14 Lithiasis 75.000

15 Debridemant Cornea 65.000

D. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1 Rekonstruksi trauma palpebra 900.000

2 Iridektomi perifer 900.000

3 Parasinthesa 350.000

4 Reposisi iris prolaps 700.000

5 Aspirasi/irigasi after katrak 1.000.000

6 ECCE 1.750.000

7 SICS 2.550.000

8 Phacoemulsifikation* 3.150.000

9 Secunder inplant 2.550.000

10 Trabekulektomi 1.900.000

11 SICS + Trabekulektomi 2.900.000

12 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.110.000

13 Corpus Alienum Intra okuler 850.000

14 Jahit Perforasi Kornea 910.000

E. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1 Rekonstruksi trauma palpebra 1.260.000

2 Iridektomi perifer 1.260.000

3 Parasinthesa 490.000

4 Reposisi iris prolaps 980.000

5 Aspirasi/irigasi after katrak 1.400.000

6 ECCE 2.450.000

7 SICS 3.570.000

8 Phacoemulsifikation* 4.410.000

9 Secunder inplant 3.570.000

10 Trabekulektomi 2.660.000

11 SICS + Trabekulektomi 4.060.000

12 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.554.000

13 Corpus Alienum Intra okuler 1.190.000

14 Jahit Perforasi Kornea 1.274.000

6). PELAYANAN MEDIS GIGI

No. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Angkat K-wire 35.000

2 Pangisian Saluran akar gigi sulung 35.000

3 Perawatan Saluran akar gigi 35.000

4 Pulpotomi 35.000

5 Tambal gigi komposit G1 35.000

6 Pencabutan gigi dengan komplikasi 50.000

7 Apek reseksi 50.000

8 Epulis 50.000

9 Insisi Intra Oral abses 50.000

10 Gigi tiruan sementara lepasan :

a. Gigi pertama 150.000

b. Tambahan Gigi berikutnya 50.000

11 Reparasi

a. Satu gigi 32.000

b. Lebih dari 2 gigi 50.000

12 Orthodontik

a. Removable/lepasan 500.000

b. Kontrol Removable 35.000

c. Penggantian alat berikutnya 150.000

d. Orto Cekat 5.000.000

e. Kontrol 100.000

13 Alveolektomi 300.000

14 Deepening Sulcus 300.000

15 Fistulectomi 300.000

16 Frenectomi 300.000

17 Gingivectomy 300.000

18 Mcocele 300.000

19 Odontectomy dengan local anstesi 300.000

20 Operculectomy 300.000

21 Ginggivectomy 300.000

22 Enucleatie kista 2.000.000

23 Excochliasi 2.000.000

24 Extirpasi Tumor 2.000.000

25 Marsupialisasi ranula 2.000.000

26 Odontectomy lebih dari 2 elemen 2.000.000

27 Resshaping untuk Torus / Tumor tulang 2.000.000

28 Penutupan Oroantral Pistula 2.000.000

29 Suquestractomy 2.000.000

30 Blok Resectie 2.500.000

31 Extirpatie Plunging Ranula 2.500.000

32 Fraktur Rahang Simple 2.500.000

33 Reposisi Fixatie (Compucate) 2.500.000

34 Arthosplaty 3.900.000

35 Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.900.000

36 Orthognatie Surgery 3.900.000

37 Resectie Rahang 3.900.000

38 Arthroscopy Therapeutik 3.900.000

39 Pencabutan gigi permanent 35.000

40 Pencabutan gigi susu 30.000

41 Tumpatan gigi susu 35.000

42 Scalling RA/RB 306.000

7 Pelayanan Penunjang Medis

(Anastesiologi)

No Pelayanan Penunjang Medis (Anastesi) Tarif

I Tindakan Pembiusan/Anastesi: Tarif

untuk Anastesi 50% Dari Tarif Operator

II Tindakan Lain di Luar Pembiusan

1 Pemasangan CPC (Central Venous

Catheter) di luar Harga Alat CVC

600.000

2 Intubasi 250.000

3 Resusitasi 350.000

4 Setting Ventilator 250.000

5 Pemasangan Epidural (di Luar Harga alat Epidural set)

600.000

1. HEMATOLOGI

a. Darah Lengkap (Darah + DiFF Count + LED)

30.000

b. Eritrosit 10.000

c. Hapusan darah tepi 40.000

d. Hemoglobin (Hb) 10.000

e. Hitung jenis lekosit (Differential count) manual

12.000

f. Laju endap darah (LED) 10.000

g. Lekosit 10.000

h. Malaria mikroskopis 12.000

i. Masa perdarahan (Bleeding Time = BT 5.000

j. Masa pembekuan (Clothing Time = CT0 5.000

k. Trombosit 12.000

2. KIMIA KLINIK

a. Analisis lemak

1) HDL Cholesterol 25.000

2) Kolesterol total 25.000

3) LDL Kolesterol 25.000

4) Trigliserida 30.000

b. Fungsi Ginjal

1) Asam Urat 20.000

2) BUN 15.000

3) Kreatinin Serum 15.000

4) Klirens Kreatinin 20.000

c. Fungsi Hati

1) Albumin 12.000

2) Alkali fosfatase 23.000

3) Bilirubin Direk / Indirek 15.000

4) Bilirubin Total 15.000

5) Globulin 12.000

6) Protein Total 12.000

7) SGOT 20.000

8) SGPT 20.000

d. Glukosa

1) Glukosa Darah Puasa 20.000

2) Glukosa Darah 2 Jam Setelah

Makan

20.000

3) Glukosa Sewaktu 20.000

e. Urinalisis

1) Glukosa Urine 5.000

2) Protein Urine 5.000

3) Sedimen Urine 8.000

4) Urine Lengkap 12.000

3. IMUNOSEROLOGI

a. Anti HBs Kualitatif (Strip) 25.000

b. Anti HBs Kuantitatif (ELISA) 65.000

c. Anti HIV Kualitatif (Strip) 30.000

d. HBsAg Kualitatif (Strip) 25.000

e. HbsAg Kuantitatif (ELISA) 35.000

f. Malaria Plasmodium (Strip) 25.000

g. Mantoux Tes 38.000

h. Tes Kehamilan 12.000

i. Widal Slide Test 22.000

j. VDRL 12.000

4. IMUNOHEMATOLOGI

a. Golongan Darah ABO dan Rhesus 12.000

b. Tes Coomb's 15.000

c. Uji Silang Mayor/Minor (Crossmatch) 55.000

5. MIKROBIOLOGI

a. Faeces Lengkap 10.000

b. Kultur BTA + Tes Resistensi 120.000

c. Kultur Darah + Tes Sensitivitas

antibiotik

100.000

d. Kultur Pus + Tes Sensitivitas

Antobiotik

100.000

e. Kultur Sputum + Tes Sensitivitas

Antobiotik

100.000

f. Kultur Urine + Tes Sensitivitas Antibiotik

100.000

g. Kultur Sekret + Tes Sensitivitas 55.000

Antibiotik

h. Preparat BTA 15.000

i. Preparat Gram 12.000

j. Preparat GO 12.000

k. Preparat Jamur 12.000

l. Preparat Trichomonas 12.000

B. INSTALASI RADIOLOGI

1 Photo Abdomen 1 Posisi 50.000

2 Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi 75.000

3 Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi 75.000

4 Photo Gigi Biasa 50.000

5 Photo Jaringan lunak 50.000

6 Photo Kepala (Sinus, Mastoid) 50.000

7 Photo Kolumna Vertebralis 50.000

8 Photo Panoramik 100.000

9 Photo Pelvis 1 Posisi 50.000

10 Photo Thoraks 5.000

11 Anel Test 50.000

12 Audiomatri 50.000

13 Biometri 50.000

14 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 30.000

15 Elektrokardiografi 50.000

16 Facialis Parase 50.000

17 Free Field Test 50.000

19 Gonioscopy 50.000

20 Kampimetri 50.000

21 Peak Flow Rate (PFR) 50.000

22 Retinometri 50.000

24 Speach Audiometer 50.000

25 Spirometri 50.000

26 Test Tempel Selektif 50.000

28 Tonedecay 50.000

29 Tonografi 50.000

VI TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS


I. FARMASI/Obat-obatan + 25% Faktur

II. Biaya makan Pasien berdasarkan kelas perawatan Instalasi Gizi

Tarif

1 VIP dan VVIP 16.000

2 Kelas 1 12.000

3 Kelas 2 10.000

4 Kelas 3 9000

VII PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE


1 Di dalam Kota Tanjung 50.000

2 Di luar Kota Tanjung 100.000

3 Ke Desa Terpencil di Luar Tanjung 150.000

4 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Tengah 250.000

5 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Timur 350.000

6 Ke Ibu Kota Kab. Sumbawa 3.000.000

7 Ke Ibu Kota Kab. Dompu 3.500.000

8 Ke Ibu Kota Kab. Bima 4.000.000

9 Ke Kabupaten Lombok Barat 300.000

10 Ke Rumah Sakit Umum Provinsi NTB 250.000

11 Ke Rumah Sakit Umum Sanglah 5.500.000

12 Ke Ibu Kota Mataram 300.000

Keterangan :

VIII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1. Konsultasi Gizi 15.000

2. Pelayanan Medico Legal (Hipno Therapi)

25.000

3. Visum et Repertum 50.000

4. Konsultasi Psikologi (Kounseling Khusus) 20.000

IX PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH


1 Penyimpanan jenazah tanpa pendingin 25.000

2 Penyimpanan jenazah dengan pendingin 200.000

3 Perawatan jenazah 300.000

4 Konservasi Jenazah 500.000

5 Bedah Mayat 1.500.000

Ket : Diluar Bahan Habis Pakai

X PELAYANAN LAIN-LAIN


1 Pelayanan Sterilisasi alat madis :

a. Alat Instrumen /set 50.000

b. Alat Tenun/set 25.000

c. Alat Karet/set 50.000

2. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat

20.000


H. DJOHAN SJAMSU

lembaran daerah kabupaten lombok utara nomor...

Documents