LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON OBJEK PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bernama Erma Permatasari, NPM 111170025 mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati. Saat ini saya sedang

melakukan penelitian dengan judul “Hubungan tingkat pengetahuan personal-

hygiene organ reproduktif perempuan usia 22−26 tahun dengan kejadian

Leucorrhea di Puskesmas Weru Kanupaten Cirebon”. Penelitian ini dilakukan

sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada

semester ketujuh.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mencari hubungan tingkat pengetahuan

personal-hygiene organ reproduksi perempuan usia 22−26 tahun dengan kejadian

Leucorrhea. Data diperoleh langsung dari responden melalui kuesioner titipan

formulir survei. Kuesioner ditinggalkan pada responden dan peneliti akan kembali

mengambilnya pada tanggal dan waktu yang ditetapkan.

Responden akan diberikan daftar lampiran pertanyaan kombinasi antara

pertanyaan tertutup yang ditanyakan tentang pengetahuan personal hygiene organ

reproduksi perempuan dan leucorrhea, gejala leucorrhea yang dialami. Atas

perhatian dan kesediaan Saudari berpatisipasi dalam penelitian ini, saya

mengucapkan terima kasih.

Cirebon, 2014

Peneliti,

.……….…………………

(Erma Permatasari)

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Judul Penelitian: “Hubungan tingkat pengetahuan personal-hygiene organ

reproduktif perempuan usia 22−26 tahun dengan kejadian Leucorrhea di

Puskesmas Weru Kanupaten Cirebon”

Saya telah diminta untuk berpartisipasi dalam studi tentang hubungan

tingkat pengetahuan personal-hygiene organ reproduktif perempuan usia 22−26

tahun dengan kejadian leucorrhea di Puskesmas Weru Kanupaten Cirebon. Dalam

tahap ini, saya paham bahwa saya akan mengisi kuesioner ini dengan jujur. Hasil

kuesioner ini akan dianalisa dengan tujuan untuk mendapatkan hubungan tingkat

pengetahuan personal-hygiene organ reproduktif perempuan usia 22−26 tahun

dengan kejadian leucorrhea di Puskesmas Weru Kanupaten Cirebon.

Saya menyadari bahwa partisipasi dalam penelitian ini tidak

membahayakan saya secara fisik maupun psikologis. Saya menyadari bahwa

partisipasi ini bersifat sukarela dan bisa mundur setiap saat serta tidak berdampak

pada penilaian dalam ujian saya. Saya paham bahwa semua data akan

dirahasiakan. Publikasi yang berhubungan dengan penelitian ini tidak akan

disertai nama sehingga kerahsiaan tetap akan terjamin.

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini. Saya telah

membaca dan memahami formulir persetujuan. Semua pertanyaan saya telah

dijawab dan saya setuju untuk berpartisipasi. Jika saya membutuhkan informasi

lebih lanjut, saya dapat menghubungi peneliti.

Keputusan saya,

Nama :

Umur :

..........................................................

(Tanggal dan tanda tangan responden)