Lembar Penilaian Indeks Barthel

Nama : No. RM :

Umur : Kondisi :

Aktivitas Indikator Skor Skor PemeriksaanTgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Makan 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri1 : Memerlikan bantuan dalam beberapa hal2: Dapat melakukan sendiri

Mandi 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri1 : Dapat dilakukan sendiri

Kebersihan Diri 0 : Memerlukan bantuan1 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat gigi, dll)2: Dapat dilakukan sendiri

Berpakaian 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri1 : Memerlukan bantuan minimal2 : Dapat dilakukan sendiri

Defekasi 0 : Inkontinensia alvi1 : Kadang terjadi inkontinensia2 : Tidak terjadi inkontinensia

Miksi 0 : Inkontinensia miksi atau menggunakan keteter1 : Kadang terjadi inkontinensia2 : Tidak terjadi inkontinensia

Penggunaan Toilet 0 : Tidak melakukan sendiri1 : Memerlukan bantuan2 : Mandiri

Transfer (Dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)

0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada keseimbangan duduk1 : Perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk2 : Pelu bantuan minimal3 : Dapat melakukan sendiri

Mobilitas 0 : Immobil1 : Memerlukan kursi roda2 : Berjalan dengan bantuan3: Dapat melakukan sendiri

Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan sendiri1 : Perlu bantuan2: Mandiri

Total Skor ( 0 – 20)

Interpretasi

20        : Mandiri

12-19   : Ketergantungan Ringan

9-11     : Ketergantungan Sedang

5-8       : Ketergantungan Berat

0-4       : Ketergantungan Total

LEMBAR PENILAIAN TES KOORDINASI EQUILIBRIUM DAN NON-EQUILIBRIUM

1. TES KOORDINASI EQUILIBRIUM Nama : No. RM :Umur : Kondisi :

No Tes KoordinasiSkor Penilaian

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1 Berdiri dengan postur normal

2 Berdiri dengan postur normal, mata tertutup

3 Berdiri dengan kaki rapat

4 Berdiri pada satu kaki

5 Berdiri, fleksi trunk dan kembali ke posisi netral

6 Berdiri, lateral fleksi trunk

7 Berjalan sepanjang garis lurus

8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

9 Berjalan menyamping

10 Berjalan mundur

11 Berjalan mengikuti lingkaran

12 Berjalan pada tumit

13 Berjalan dengan ujung kaki

Kriteria Penilaian :

4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan

keseimbangan

2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan se dang sampai maksimal untuk

mempertahankan ke seimbangan

1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

2. TES KOORDINASI NON-EQUILIBRIUMNama : No. RM :Umur : Kondisi :

No Tes KoordinasiSkor Penilaian

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1 Jari ke hidung

2 Jari ke jari tengah

3 Jari ke jari tangan yang lain

4Menyentuh hidung dan jari tangan

bergantian

5 Gerak aposisi jari tangan

6 Menggengam

7 Pronasi –supinasi

8 Tepuk tangan

9 Tepuk kaki

10 Menunjuk

11 Tumit ke lutut

12 Tumit ke jari kaki

13 Jari kaki menunjuk jari tangan terapis

14 Tumit menyentuh bawah lutut

15 Menggambarkan lingkaran dengan kaki

16Mempertahankan posisi anggota gerak

atas

17 Mempertahankan posisi anggota gerak bawah

Kriteria Penilaian :

4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan

keseimbangan

2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal untuk mem

pertahankan ke seimbangan

1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Lembar Penilaian Geriatric Depression Scale

Nama : No. RM :

Umur: Kondisi :

Pertanyaan YaTida

k

Tgl

Skor

Ya Tidak

Tgl

Skor

Ya Tidak

Tgl

Skor

YaTida

k

Tgl

Skor

Ya Tidak

Tgl

Skor

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan

hidup anda?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

2. Apakah anda banyak melalaikan kegiatan

atau kepentingan?1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

3. Apakah Anda merasabahwa hidupAnda

hampa?1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

4. Apakah Anda seringmerasa bosan? 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

5. ApakahAndabersemangatdi sebagian

besar waktu?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

6. Apakah Anda takutbahwa sesuatu yang

burukakanterjadi pada Anda?1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

7. ApakahAnda merasa bahagiadi sebagian

besar waktu anda?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

8. Apakah Anda merasatak berdaya? 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

9. ApakahAndalebih memilih untuk 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

tinggaldi rumah, daripada

pergikeluardanmelakukan hal-hal lain?

10. ApakahAnda merasa bahwa

Andamemiliki lebih

banyakmasalahdengan memoridaripada

gangguan lainnya?

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

11. ApakahAndaberpikir hidup anda indah

sekarang?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

12. ApakahAnda merasacukup berharga

sekarang?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

13. Apakah Anda merasabersemangat? 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

14. Apakah anda merasa bahwa anda masih

memiliki harapan?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

15. Apakah anda merasa bahwa anda lebih

baik di bandingkan orang lain?0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Jumlah

Interpretasi :

0 – 9 : Normal

10 – 19 : Depresi ringan

20 – 30 : Depresi Berat

LEMBAR PENILAIAN BERG BALANCE SCALE

Nama : No. RM :

Umur: Kondisi :

Aktivitas Deskripsi Tgl

Skor

Tgl

Skor

Tgl

Skor

Tgl

Skor

Tgl

Skor

Tgl

SkorDuduk ke berdiri

4 : Mampu tanpa menggunakan tangan dan berdiri stabil3 : Mampu berdiri stabil tanpa menggunakan support tangan2 : Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa kali mencoba1 : Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil0 : Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk dapat berdiri

Berdiri tak tersangga

4: Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit3: Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan2: Mampu berdiri selama 30 detik tanpa pengawasan1: Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa pengangga0: Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan

Duduk tak tersanggah tetapi kaki tersanggah pada lantai

4: Mampu duduk dengan aman selama 2 menit3: Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan2: Mampu duduk selama 30 detik1: Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol0: Membutuhkan bantuan untuk duduk

Berdiri ke duduk 4: Duduk aman dengan bantuan tangan minimal3: Mengontrol gerakan duduk dengan tangan 2: Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang menopangkursi1: Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol0: Membutuhkan bantuan untuk duduk

Transfer 4: Mampu berpindah dengan aman tanpa menggunakantangan3: Mampu berpindah dengan aman dengan menggunakan tangan2:Dapat berpindah dengan aba21: Membutuhkan 1 orang untuk membantu0: Membutuhkan satu orang untuk membantu

Berdiri tak tersanggah dengan mata tertutup

4: Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik3: Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan2: Mampu berdiris selama 3 detik1: Tidak mampu menutup mata selama 3 detik0: Butuh bantuan agar tidak jatuh

Berdiri tak tersanggah dengan kaki rapat

4: Mampu menempatkan kaki selama 1 menit3: Mampu menempatkan kaki selama 1 menit di bawah pengawasan2: Mampu menempatkan kaki selama 30 detik1: Membutuhkan bantuan memposisikan kaki , mampu berdiri 15detik0: Membutuhkan bantuan memposisikan kaki , tidak mampu berdiri 15 detik

Meraih kedepan dengan lengan lurus secara

4: Dapat meraih >25 cm3: Dapat meraih >12,5 cm2: Dapat meraih > 5 cm

penuh 1: Dapat meraih tetapi dengan pengawasan0: Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri

4: Mampu mengambil dengan aman3: Mampu mengambil tapi butuh pengawasan2: Tidak mampu mengambil tetapi mendekati 5 cm dengan seimbang1: Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali0: Tidak mampu mengambil

Berbalik untuk melihat kebelakang

4: Melihat kebelakang kiri- kanan dengan pergeseran yang baik3: Melihat kebelakang pada salah satu sisi2: Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang1: Membutuhkan pengawasan untuk berbalik0: Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang

Berbalik 360 derajat

4: Mampu melakukan 360 derajat selama mungkin3: Mampu melakukan 360 derajat selama 4 detik2: Mampu melakukan 360 derajat , aman tetapi pelan1: Membutuhkan pengawasan0: Membutuhkan bantuan untuk berbalik

Menempatkan kakibergantian ke stool dalam posisi berdiri tanpa pengangga

4: Mampu berdiri aman, 8 langkah selama 20 detik3: Mampu berdiri aman, 8 langkah selama <20 detik2: Mampu melakukan 4 langkah tanpa alat bantu pengawasan1: Mampu melakukan < 2 langkah0: Membutuhkan bantuan

Berdiri dengan 1 kaki didepan kaki lainnya

4: Mampu melakukan dengan mudah ,mandiri selama 30 detik3: Mampu melakukan dengan mandiri selama 30 detik2: Mampu melakukan dengan jarak langkah kecil ,mandiri selama 30 detik

1: Membutuhkan bantuan untuk melakukan tetapi bertahan 15 menit0: Kehilangan keseimbangan

Berdiri dengan satu kaki

4: Mampu berdiri dan bertahan >10 detik3: Mampu berdiri dan bertahan 10-5 detik2: Mampu berdiri dan bertahan >3 detik1: Mencoba untuk berdiri dan tidak mampu >3 detik0: Tidak mampu

Score :56 : Maximum>45 : Kecil kemungkinan untuk jatuh<45 : Lebih mungkin untuk jatuh49.9-51.1: Tidak memerlukan alat bantu47-49.6:Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan44-46.5: Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan & di daalam ruangan 26.7-39.6: Meggunakan walker setiap saat.

Lembar Penilaian Timed “Get-Up and Go” Test Cara Penggunaan antara lain :

1. Persiapkan peralatan yang digunakan : Kursi dengan sanggahan, meteran, pita dan stopwatch2. Mulailah tes dengan subjek duduk di kursi . Kursi harus di posisikan senyaman mungkin sehingga pasien stabil

saat akan berdiri. 3. Tempatkan sepotong pita atau penanda lainnya di lantai sekitar 3 meter dari kursi sehingga objek mudah dilihat.4. Intruksikan tes dengan menggunakan aba-aba “GO” Anda akan berdiri dan berjalan kearah garis yang ada di

lantai lalu berbalik dan berjalan kembali ke kursi dan duduk. Berjalan dengan kecepatan biasa.5. Waktu di hitung saat ada aba-aba “GO” dan hentikan stopwatvh ketika pasien sudah duduk di kursi.6. Normalnya pasien bisa menyelesaikan tes dalam 10 detik atau kurang. Kemampuan aktivitas berjalan dikatakan

kurang atau lemah, jika pasien menyelesaikan tes 2 menit.7. Sebelum melakukan tes, pemeriksa harus mencontohkannya terlebih dahulu, agar pasien paham terkait prosedur

tesnya.8. Item yang dinilai dari tes ini adalah kecepatan saat berjalan, keseimbangan,kemampuan dari duduk ke berdiri

dan sebagainya.

Nama : No. RM :

Umur : Kondisi :

Tgl

Skor (d)

Interpretasi

Nilai normal Timed “Get-Up and Go” Test

Umur (Tahun) Waktu (Detik)

60 – 6970 – 7980 – 99

8,19,211,3

7,1 – 9,08,2 – 10,210,0 – 12,7

Interpretasi :< 10 : Normal

11 – 20 : Resiko terjatuh ringan 20 – 30 : Resiko terjatuh sedang> 30 : Resiko terjatuh berat