lembar kesediaan menjadi juri dokter anak gigi (2)

Upload: lia-akhyani

Post on 08-Jul-2018

241 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/19/2019 Lembar Kesediaan Menjadi Juri Dokter Anak Gigi (2)

    1/1

    LEMBAR KESEDIAAN MENJADI JURI

    LOMBA BALITA SEHAT KE-12

    RSIA HERMINA JATINEGARA

    Nama :

    Spesialis : Anak / Gigi

    Tempat Praktek : RSIA Hermina Jatinegara

    Telp yang dpt dihubungi :

    Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia* menjadi juri dalam acara Lomba

    Balita Sehat ke-12 pada :

    Hari/tanggal : Minggu / 06 September 2015

     Jam : 08:00 s/d 12:00

    Tempat : Poli Eksekutif Lantai 5

     RSIA Hermina Jatinegara

    Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

     Jakarta, Juli 2015

    Hormat saya,

    ( )

    Note : *Coret yang tidak perlu.