8/19/2019 Lembar Kesediaan Menjadi Juri Dokter Anak Gigi (2)

1/1

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI JURI

LOMBA BALITA SEHAT KE-12

RSIA HERMINA JATINEGARA

Nama :

Spesialis : Anak / Gigi

Tempat Praktek : RSIA Hermina Jatinegara

Telp yang dpt dihubungi :

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia* menjadi juri dalam acara Lomba

Balita Sehat ke-12 pada :

Hari/tanggal : Minggu / 06 September 2015

 Jam : 08:00 s/d 12:00

Tempat : Poli Eksekutif Lantai 5

 RSIA Hermina Jatinegara

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

 Jakarta, Juli 2015

Hormat saya,

( )

Note : *Coret yang tidak perlu.