Lembar Kesediaan Berpartisipasi Dalam Penelitian

Saya mahasiswa Program Studi Psikologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

yang bernama: Ratna Devy Winayanti, akan mengadakan penelitian terkait dengan Trust pada

Dewasa Awal yang Menjalani Hubungan Pacaran Jarak Jauh. Penelitian ini dilakukan sebagai

salah satu syarat dalam menyelesaikan studi di Program Studi Psikologi Universitas Udayana.

Saya berharap Anda bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Namun,

sebagai partisipan Anda memiliki hak untuk menolak atau berhenti dalam penelitian ini, apabila

ada hal-hal yang tidak sesuai dengan prinsip. Semua informasi yang Anda berikan terjamin

kerahasiaannya. Saya sebagai peneliti sangat berterimakasih apabila Anda bersedia berpartisipasi

dalam penelitian ini.

Mohon Anda menandatangani lembar persetujuan ini, apabila Anda telah mengetahui dan

bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini,

Nama : A.A.A Emi P.

Tanda tangan :

Terimakasih atas kesediaan Anda untuk ikut serta di dalam penelitian ini

SKALA PENELITIAN

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan sarjana di

Fakultas Kedokteran Program Studi Psikologi Universitas Udayana, saya bermaksud

mengadakan penelitian di bidang psikologi. Oleh karena itu, saya mohon dengan kerelaan Anda

untuk meluangkan waktu sejenak untuk mengisi skala ini untuk memenuhi data yang saya

perlukan. Anda dipersilahkan menunjukkan tingkat kesetujuan atau ketidaksetujuan dari setiap

pernyataan, dengan memilih salah satu dari empat pilihan jawaban. Sesuai dengan kode etik

penelitian, semua “DATA DIJAMIN KERAHASIANNYA”. Saya berharap Anda dapat

menjawab dengan jujur, terbuka dan sesuai dengan sikap Anda, bukan berdasarkan apa yang

seharusnya. Pengisian jawaban ini tidak didasarkan atas penilaian “BENAR ATAU SALAH”,

namun berdasarkan yang paling mencerminkan sikap Anda. Anda diingatkan untuk mengisi

identitas responden sebelum menjawab pernyataan-pernyataan tersebut.

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah identitas Anda dengan benar dan lengkap pada tempat yang telah disediakan.

2. Isilah semua pernyataan dalam skala ini dan jangan ada yang terlewatkan.

3. Pilihlah :

SS = Jika Anda “Sangat Setuju” dengan pernyataan tersebut.

S = Jika Anda “Setuju” dengan pernyataan tersebut.

TS = Jika Anda “Tidak Setuju” dengan pernyataan tersebut.

STS = Jika Anda “Sangat Tidak Setuju” dengan pernyataan.

4. Berilah tanda (v) pada kotak kosong alternatif pilihan jawaban yang telah disediakan.

”KAMI SANGAT MENGHARGAI KEJUJURAN DAN KETERBUKAAN ANDA SAAT

MENGISI SKALA INI”

Bantuan Anda dalam mengisi skala penelitian ini merupakan bantuan yang sangat besar

dan berarti dalam keberhasilan dan kelancaran penelitian ini. Atas kerjasamanya peneliti

mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Ratna Devy Winayanti

Identitas Responden

a. Nama : Emi P.

b. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

c. Usia

Anda : 21 tahun

d. Tempat Tinggal / Domisili

Anda : Denpasar, Bali

Pasangan : Surabaya, Jawa Timur

e. Lama Menjalani Pacaran Jarak Jauh : 1 tahun 5 bulan

f. Intensitas Interaksi

Bertemu : tidak menentu. kali per minggu/bulan/tahun*

*coret yang tidak perlu

No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya mengatakan semua yang ada dipikiran saya saat saya berbicara di telepon dengan pacar saya

v

2 Saat pacar saya kesusahan, saya akan menawarkan bantuan v

3 Saya jarang menceritakan masalah saya kepada pacar saya v

4 Saya jarang menceritakan aktivitas-aktivitas yang saya lakukan kepada pacar saya

v

5 Setiap pagi saya mengirimkan SMS pada pacar saya agar ia semangat menjalankan aktivitas

v

6 Saya jarang menelepon pacar saya untuk mengucapkan selamat atas keberhasilan yang dicapainya

v

7 Pacar saya sering membatalkan janji untuk berkunjung yang telah kami sepakati

v

8 Saya selalu memberi kabar kepada pacar saya baik melalui SMS atau telepon

v

9 Saya cenderung enggan untuk membantu pacar saya v

10 Saat saya memiliki ide baru tentang tempat yang menarik untuk dikunjungi bersama, saya menceritakannya kepada pacar saya

v

11 Saya menawarkan bantuan memesan tiket perjalanan untuk mengunjungi saya ketika pacar saya tidak sempat melakukannya

v

12 Saya tidak suka saat pacar saya berkomentar tentang suatu hal yang tidak saya tanyakan

v

13 Saya sering menolak saran-saran yang diberikan pacar saya v

14 Saya selalu berusaha mendampingi pacar saya saat ia memiliki masalah

v

15 Saya merasa cemas saat pacar saya tidak memberi kabar v

16 Saya tidak suka berbagi rahasia dengan pacar saya v

17 Saya jarang menawarkan diri untuk menelepon pacar saya ketika ia tidak memiliki pulsa

v

18 Saya tidak suka jika pasangan saya meminta bantuan saya untuk menyelesaikan masalahnya

v

19 Saya selalu mengekspresikan perasaan saya saat sedang video call dengan pacar saya, baik itu perasaan senang, sedih atau kesal.

v

20 Saya senang dapat memberikan bantuan kepada pacar saya v

21 Saya menelepon pacar saya untuk memberikan dukungan saat ia sedang menghadapi masalah

v

22 Saya senang saat pacar saya memberi saya nasehat ketika saya sedang memiliki masalah

v

23 Saya dan pacar saya merencanakan aktivitas yang akan kami lakukan saat bertemu nanti

v

24 Saya jarang memberikan pesan-pesan yang dapat membangkitkan semangat pacar saya

v

25 Pacar saya sering melewatkan janji untuk melakukan video call dengan saya

v

26 Saya terbuka dengan isu-isu yang terjadi, seperti ketika pacar saya memiliki perubahan jadwal kuliah yang membuatnya semakin jarang menghubungi saya

v

27 Saya tidak suka menceritakan apa yang saya pikirkan kepada pacar saya

v

28 Saya selalu menghargai pendapat pacar saya v

29 Pacar saya susah diajak bekerja sama untuk melakukan sesuatu v

30 Saya jarang memberi kabar kepada pacar saya v

31 Saya dan pacar saya bergantian saling menelepon v

32 Saya jarang memberi selamat atas keberhasilan yang dicapai pacar saya

v

33 Saya akan memberikan dukungan sepenuhnya kepada pacar saya ketika ia sedang menghadapi masalah

v

34 Saya menolak saat pacar saya meminta tolong saya untuk membelikannya pulsa

v

No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya bertengkar dengan pacar saya ketika ia tidak menjemput saya saat saya ingin menemuinya

v

2 Saya merasa kesal ketika pacar saya hanya diam saat ia tidak setuju dengan apa yang saya katakana

v

3 Saat pacar saya melarang saya pergi dengan teman-teman saya maka kami akan bertengkar

v

4 Saya bertengkar dengan pacar saya saat ia tidak mau video call dengan saya

v

5 Saya berdebat dengan pacar saya saat saya merasa ia lebih banyak membuat aturan dalam hubungan kami.

v

6 Saya tidak mau menerima saran-saran dari pacar saya karena saya merasa harga diri saya direndahkan

v

7 Saya marah ketika pacar saya batal mengunjungi saya v

8 Kami sering brdebat karena kami sama-sama ingin pacar kami datang mengunjungi

v

9 Saya bisa mengerti saat pacar saya melarang saya pergi ke klub malam padahal saya sudah memiliki janji dengan teman saya

v

10 Saya kesal saat pacar saya tidak menanggapi ketika saya mengatakan saya sedang sakit

v

11 Saya marah saat saya merasa pasangan saya mengatur dengan siapa saya harus berteman

v

12 Saya marah ketika pacar saya melarang saya pergi menghadiri suatu acara dengan lawan jenis.

v

13 Saat saya dan pacar saya sama-sama ingin mengobrol di telepon saya bersedia meneleponnya terlebih dahulu

v

14 Saya tidak mau meminta maaf lebih dulu karena saya merasa itu merendahkan harga diri saya

v

15 Saya tidak suka saat pacar saya melarang saya keluar malam padahal saya harus pergi ke pesta ulang tahun teman saya

v

16 Saya marah saat pacar saya mulai jarang menanyakan kabar saya v

17 Saya kesal saat saya merasa pacar saya mulai mengabaikan saya di depan teman-temannya

v

18 Saya dan pacar saya sering berdebat tentang lokasi makan siang v

19 Untuk menjaga keharmonisan , kami selalu mencoba menyelesaikan v

masalah dengan berdiskusi

20 Saat pacar saya berhasil mencapai prestasi tertentu, saya terpacu untuk mencapai hal yang sama

v

21 Saat saya dan pacar saya ingin sama-sama ingin bertemu, saya berinisiatif untuk mengunjunginya

v

22 Saya bisa menerima saat pacar saya membatalkan janjinya untuk menelepon saya

v

23 Saya marah ketika pacar saya mendahului saya untuk menceritakan masalahnya, padahal disaat yang sama saya juga ingin menceritakan masalah saya.

v

24 Saya bisa mengerti saat pacar saya tidak menuruti keinginan saya untuk pulang tepat waktu

v

25 Saya kesal saat saya merasa pacar saya jarang memanggil saya dengan panggilan kesayangan

v

26 Saya tidak marah ketika saya merasa pacar saya mulai jarang mengucapkan “I Miss You”

v

27 Saya tidak suka jika pacar saya mengomentari cara berpakaian saya v

28 Saya bertengkar dengan pacar saya saat kami sama-sama menunggu untuk di SMS terlebih dahulu

v

29 Saya kesal saat pacar saya mulai jarang memberi saya semangat v

30 Saya berusaha sabar saat pacar saya lupa memesankan tiket untuk saya padaha saya harus pergi ke luar kota segera

v

31 Saya bisa memahami saat pacar saya mulai jarang mengirimi saya SMS

v

32 Tidak masalah bagi saya untuk meminta maaf duluan kepada pacar saya saat kami bertengkar

v

33 Saya dan pacar saya sering terlibat percekcokan saat menentukan lokasi berkencan

v