BAB ILAPORAN KASUS

STATUS PASIEN NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASINama: Tn. SUmur: 55 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: 7 Ulu PalembangAgama: IslamMRS Tanggal: 5 Maret 2015

1.2ANAMNESA Tanggal 5 Maret 2015Pasien di rawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena sulit berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara tiba-tiba.12 jam SMRS, os mengeluh sulit berjalan yang disebabkan kelemahan tungkai kiri dan lengan kiri. Keluhan muncul tiba-tiba saat os hendak memakai celana. Keluhan muncul tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan os tidak mengeluh sakit kepala, tidak ada rasa mual dan muntah, tidak ada kejang. Os juga mengaku tidak ada rasa kesemutan, nyeri atau baal pada sisi yang terjadi kelemahan. Bicara tidak pelo. Saat serangan os tidak mengalami jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan lebih berat pada lengan kiri. Sehari-hari os bekerja menggunakan tangan kanan. Os masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Os juga dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat.Riwayat darah tinggi baru diketahui os sejak 1 minggu SMRS, os tidak pernah minum obat darah tinggi secara teratur. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat merokok 5 batang rokok perhari, riwayat konsumsi alkohol (+) saat muda.Os baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

1.3PEMERIKSAAN FISIK

Status PraesensStatus InternusKesadaran: Jantung : HR 88x/menit,gallop(-),murmur(-)Compos mentis Paru-paru:vesikuler(+),wheezing(-),ronkhi(-)(E4, M6, V5)Hepar : Tidak terabaSuhu Badan : 36,4CLien : Tidak terabaNadi : 88 x/menitGenitalia : Tidak diperiksaPernapasan : 22 x/menitTD : 170/90 mmHg

Status PsikiatrikusSikap: Kooperatif Ekspresi Muka : WajarPerhatian: Ada Kontak Psikis : Ada

Status NeurologikusKEPALABentuk: BrachiocephaliUkuran : NormocephaliSimetris: Simetris

LEHERSikap: LurusDeformitas: Tidak adaTorticolis: Tidak adaTumor: Tidak adaKaku kuduk: Tidak adaPembuluh darah:Tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAKN. OlfaktoriusKananKiriPenciumanTidak ada kelainanTidak ada kelainanAnosmiaTidak adaTidak adaHyposmiaTidak adaTidak adaParosmiaTidak adaTidak ada

N.OpticusKananKiriVisus6/606/60

Campus visi

AnopsiaTidak adaTidak ada HemianopsiaTidak adaTidak ada

Fundus Oculi Papil edemaTidak diperiksaTidak diperiksa Papil atrofiTidak diperiksaTidak diperiksa Perdarahan retinaTidak diperiksaTidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKananKiriDiplopiaTidak adaTidak adaCelah mataSimetrisSimetrisPtosisTidak adaTidak adaSikap bola mata StrabismusTidak adaTidak ada ExophtalmusTidak adaTidak ada EnophtalmusTidak adaTidak ada Deviation conjugaeTidak adaTidak adaGerakan bola mataKe segala arahKe segala arahPupil BentuknyaBulatBulat Besanya 3 mm 3 mm Isokori/anisokor Isokor Midriasis/miosismiosismiosis Refleks cahaya- LangsungAdaAda- KonsensuilAdaAda- AkomodasiAdaAda Argyl RobertsonTidak adaTidak ada

N.TrigeminusKananKiriMotorik Menggigitkuatkuat TrismusTidak adaTidak ada Refleks korneaNormalNormal Sensorik DahiNormalNormal PipiNormalNormal DaguNormalNormal

N.FacialisKananKiriMotorikMengerutkan dahi: Normal NormalMenutup mata: Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak adaMenunjukkan gigi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Lipatan nasolabialis: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Bentuk Muka Istirahat: Simetris Berbicara/bersiul:SimetrisSensorik2/3 depan lidahNormalOtonom SalivasiTidak ada kelainan LakrimasiTidak ada kelainan Chvosteks signTidak ada kelainan

N. CochlearisKananKiriSuara bisikan:TerdengarTerdengarDetik arloji:TerdengarTerdengarTes Weber:Tidak dilakukan penilaianTes Rinne:Tidak dilakukan penilaian

N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiriArcus pharingeus:Tidak ada kelainanUvula:Tidak ada kelainanGangguan menelan:Tidak ada kelainanSuara serak/sengau:Tidak ada kelainanDenyut jantung:Tidak ada kelainanRefleks Muntah:Tidak ada kelainan Batuk:Tidak ada kelainan Okulocardiac:Tidak ada kelainan Sinus carotikus:Tidak ada kelainanSensorik 1/3 belakang lidah:Tidak ada kelainanN. AccessoriusKananKiriMengangkat bahu:Bisatidak bisa Memutar kepala:Tidak ada hambatanTidak ada hambatan

N. HypoglossusKananKiriMenjulurkan lidah:Tidak ada deviasi lidah Fasikulasi:Tidak ada kelainanAtrofi papil:Tidak ada kelainanDisartria:Ada

FUNGSI MOTORIKLENGANKananKiriGerakanCukupKurangKekuatan52TonusNormalmeningkat Refleks fisiologis BicepsNormal Meningkat TricepsNormalMeningkat RadiusNormalMeningkat UlnaNormalMeningkatRefleks patologis Hoffman Ttromner NegatifTrofik Eutrofi

TUNGKAIKananKiriGerakanCukupKurangKekuatan53-4TonusNormalMeningkatKlonus PahaTidak adaTidak ada KakiTidak adaTidak adaRefleks fisiologis K P RNormalmeningkat A P RNormalmeningkatRefleks patologis BabinskyTidak adaAda ChaddockTidak adaTidak ada OppenheimTidak adaTidak ada GordonTidak adaTidak ada SchaefferTidak adaTidak ada RossolimoTidak adaTidak ada Mendel BechterewTidak adaTidak adaRefleks kulit perut AtasTidak ada kelainan TengahTidak ada kelainan BawahTidak ada kelainanTrofik Eutrofi

SENSORIKTidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIFMiksi: Tidak ada kelainanDefekasi: Tidak ada kelainanEreksi: Tidak diperiksa

KOLUMNA VERTEBRALISKyphosis: Tidak adaLordosis: Tidak adaGibbus: Tidak adaDeformitas: Tidak adaTumor: Tidak adaMeningocele: Tidak adaHematoma: Tidak adaNyeri ketok: Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEALKananKiriKaku kuduk Tidak adaKernigSignTidak adaTidak adaLasseque SignTidak adaTidak adaBrudzinsky Neck Sign Tidak ada Cheek Sign Tidak ada Symphisis Sign Tidak ada Leg I Tidak adaTidak ada Leg II Tidak adaTidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGANGaitKeseimbangan dan KoordinasiAtaxia : Belum bisa dinilai Romberg: Belum bisa dinilaiHemiplegic : Belum bisa dinilai Dysmetri: Tidak ada kelainanScissor : Belum bisa dinilai- jari-jari: Tidak ada kelainanPropulsion : Belum bisa dinilai- jari hidung: Tidak ada kelainan Histeric : Belum bisa dinilai- tumit-tumit: Tidak ada kelainanLimping: Belum bisa dinilaiSteppage: Belum bisa dinilaiTrunk Ataxia : Tidak dilakukanAstasia-Abasia: Belum bisa dinilaiLimb Ataxia : Tidak dilakukan

GERAKAN ABNORMALTremor: Tidak adaChorea: Tidak adaAthetosis: Tidak adaBallismus: Tidak adaDystoni: Tidak adaMyocloni: Tidak ada

FUNGSI LUHURAfasia motorik: Tidak adaAfasia sensorik: Tidak adaApraksia: Tidak adaAgrafia: Tidak adaAlexia: Tidak adaAfasia nominal: Tidak ada

1.4PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium DarahPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Hb13,2g/dL12-14

Leukosit6.000/ul5000-10000

Trombosit169.000/ul150.000-400.000

Hematokrit40%40-48

Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit01162306%%%%%%0-11-32-650-7020-402-8

Pemeriksaanhasilsatuannilai normal

Glukosa sewaktu94mg/dl