Laporan Kasus

IMAM HADI KURNIANTO09.06.0021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT RSUD DR. R.SOEDJONO SELONG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AL AZHAR MATARAM

2014

Pendahuluan

• Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari seluruh radang tenggorok yang berulang.

• Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di 7 provinsi (Indonesia) pada tahun 1994-1996, prevalensi Tonsilitis Kronis 4,6% tertinggi setelah Nasofaringitis Akut (3,8%).

Identitas Pasien

• Nama : An “N”• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 11 tahun• Alamat : Selong Lombok Timur• Agama : Islam• Suku : Sasak• Pekerjaan : Pelajar• Status : Belum Kawin• No. CM : 273726• Tanggal Masuk : 10 Juli 2014• Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2014

ANAMNESA

Keluhan utama Sering nyeri menelan

RPS Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh sering

nyeri menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat. Ibu pasien mengatakan pasien ngorok saat tidur. Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran dan tidak ada sakit kepala.

RPD Pasien memiliki riwayat pilek yang cukup lama dan

hilang timbul sejak 1 bulan terakhir. Pasien telah berobat ke puskesmas dan diberi obat. 2 minggu SMRS, pasien pergi berobat ke dokter. Setelah diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan amandel. Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih memilih untuk diberi pengobatan mengurangi gejala. Seminggu yang lalu obatnya habis dan keluhan muncul lagi.

RPK Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti

ini. Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

Pemeriksaan fisik

• Status Generalis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Berat badan : 24 kg• Tinggi Badan : 125 cm• Status Gizi : Cukup

Vital

• Tanda vital • Tensi : 110/70• Nadi : 89 x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Suhu : 36,5 °C

Pemeriksaan lokalisNo. Pemeriksaan

Telinga

Telinga kanan Telinga kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam batas

normal, hematoma (-), nyeri

tarik aurikula (-)

Bentuk dan ukuran dalam batas

normal, hematoma (-), nyeri

tarik aurikula (-)

3. Liang telinga Serumen (+), hiperemis (-),

furunkel (-), edema (-), otorhea

(-)

Serumen (+), hiperemis (-),

furunkel (-), edema (-), otorhea

(-)

4. Membran timpani

Intak. Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), cone of light (+)

Intak. Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), cone of light (+)

2.3.3.1. Pemeriksaan Tenggorokan

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)

Ginggiva Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-), dalam batas normal

Uvula Bentuk normal, hiperemi (+), edema (-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-)

Tonsila palatine Kanan Kiri

Ukuran T3 T3

Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Kripte Melebar Melebar

Detritus (+) (+)

Peri Tonsil Abses (-) Abses (-)

Fossa Tonsillaris

dan Arkus Faringeus

hiperemi (+) hiperemi (+)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting Time, ureum, creatinine, SGOT, SGPT, urin lengkap

Diagnosis

Tonsilitis kronis eksaserbasi akut t3-t4

Terapi

• Obat-obatan– Cefadroxil 2x 500mg– Asam mefenamat 3x 500mg– Daxametason 3x 1mg

• Pembedahan – Tonsilektomi

KIE pasien

– Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, manis, pedas, dan lainnya yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan minuman dingin.

– Menjaga higiene mulut.– Sarankan keluarga untuk menjaga kesehatan

pasien dan mempertimbangkan untuk melakukan operasi pengangkatan amandel atau tonsilektomi jelaskan indikasi, dan komplikasinya.

Tinjauan pustaka

Anatomi

Definisi

• Tonsilitis kronis merupakan radang pada tonsila palatina yang sifatnya menahun.

Yang dimaksud kronis adalah apabila terjadi perubahan histologis pada tonsil, yaitu didapatkannya mikroabses yang diselimuti oleh dinding jaringan fibrotik dan dikelilingi oleh zona sel – sel radang yang dapat menjadi fokal infeksi bagi organ – organ lain

Etiologi

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh para ahli, bakteri yang paling banyak ditemukan pada jaringan tonsil adalah Streptococcus β hemolyticus. Beberapa jenis bakteri lain yang dapat ditemukan adalah Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus influenza, virus, jamur dan bakteri anaerob.

Patofisiologi

Kuman masuk dari

mulut/hidung

Berada dalm tonsil

inflamasi

Fokal infeksi

bakterimia atau toksemia

Gejala

Pasien dengan tonsillitis kronis akan mengeluh ada penghalang/rasa mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan pernafasan berbau. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus membesar, dan kriptus berisi detritus.

Perbesaran tonsil

• TO : tonsil masuk di dalam fossa atau sudah diangkat

• T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

• T2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

• T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

• T4 : > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

Bila tonsillitis kronis tersebut dalam keadaan eksaserbasi akut maka aka nada tanda-tanda infeksi seperti demam, infeksi saluran nafas, nyeri menelan, lesu, tidak nafsu makan, pada pemeriksaan tonsil terlihat hiperemi, membengkak, ada kripte melebar, dan detritus.

Penatalaksanaan

• Indikasi tonsilektomi menurut American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan : Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology,Head and Neck Surgery:2,9

– Indikasi absolut:• Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas,

disfagia menetap, gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar.• Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan

gangguan pertumbuhan orofacial• Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang

tidak hilang dengan pengobatan. Otitis media efusi atau otitis media supuratif.

• Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi• Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan)

– Indikasi relatif :• Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali

atau lebih dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat

• Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronis tidak responsif terhadap terapi media

• Tonsilitis kronis atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase

• Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma

– Kontra indikasi :• Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli

hematologi• Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli

bedah fasilitasnya tidak mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi

• Infeksi saluran nafas atas yang berulang• Perdarahan atau penderita dengan penyakit

sistemik yang tidak terkontrol.• Celah pada palatum

Kesimpulan

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan sulit menelan yang sebelumnya diawali oleh demam, batuk, dan pilek. Ketika dimintai keterangan lebih lanjut, pasien mengaku sejak dulu sudah sering merasa sulit menelan. Saat dilakukan pemeriksaan pada daerah tenggorok, terlihat tonsil membesar T3 (dextra) dan T3 (sinistra) dengan tampilan hiperemis, bengkak, kripte melebar, dan terlihat detritus. Keterangan tersebut dapat digunakan sebagai acuan untuk mendiagnosa pasien dengan tonsillitis kronis eksaserbasi akut. Hal ini diperkuat dengan riwayat infeksi yang sedang diderita pasien saat ini yaitu demam, batuk, dan pilek yang menandakan adanya eksaserbasi akut.

Thank youWassalamualaikm